Urgence - Choc septique
CHOC SEPTIQUE
Définition
- Sepsis : réponse inflammatoire systématique + infection présumée ou identifiée
- Sepsis grave : dysfonction d'organe (une seule suffit)
o respiratoire : PaO2 / FlO2 < 300
o rénale : créatininémie > 176 µmol / l
o hépatique : INR > 4, bilirubine > 78 µmol/l
o fonctions supérieures : GCS < 13
- Choc septique : sepsis grave + hypotension artérielle malgré le remplissage vasculaire 20-40 ml/kg
DIAGNOSTIC POSITIF
Contexte
- ATCD récent : intervention chirurgicale, acocuchement
- Infection connue en cours, hyper ou hypo thermie.
- Terrain : immunodéprimé, diabétique, cirrhotique, chambre implantable, hémodialyse...
Signes fonctionnels
- Frissons
- Tachypnée (> 20 / min)
- Torpeur, agitation, confusion, délire, coma
Examen clinique
- Temps de recoloration cutanée, marbrures (genoux, extrémités)
- Rechercher purpura
- Rechercher rideur méningée
- FC > 90 min
- Hypotension rtérielle < 90 mmHg ou baisse de la PAS > 40 mmHg par rapport aux valeurs habituelles, parfois HTA
- Pas de signe d'insuffisance cardiaque droit ni gauche
- Autres signes en rapport avec le foyer infectieux +++ (pneumonie, pyélonéphrite, cellulite, péritonite, thrombophlébite...)
Monitoring
- T-35°>348° ou < 36°
- SpO2
- ECG : tachycardie sinusale, tachycardie supra ventriculaire
- Bandelette urinaire
- 2 voies veineuses de gros calibre
L'association de signes dans ces 4 rubriques et l'absence d'éléments en faveur d'une autre cause de choc (ECG, pas de cardiomégalie, pas de syndrome hémorragiqu) font hautement suspecter le diagnostic positif. Il faut rechercher une étiologie.
Diriger rpidement le patient, en débutant immédiatement un remplissage vasculaire.
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
(1)
- signes de choc
- Purpura extensif pétéchial ou ecchymotique
- Syndrome méningé ou coma
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- Purpura fulminans (méningocoque, pneumocoque)
(2)
- Signes de choc
- Eruption scarlatiforme générlisée ou palmo-plantaire
- Sigbnes de défaillance cardiaque type myocardique
- Foyer (génital) à staphylocoque aureus ouu streptocoque.
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- Toxic shock syndrome
(3)
- Signes urinaires
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- Pyélonéphrite
(4)
- Signes abdominaux
- Ictère
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- Péritonite
- voies biliaires
(5)
- Signes endovasculaires
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- Voies veineuses
- Cathéter central
- Fistule artério veineuse
- Endocardite
(6)
- Crépitations ^érinéales, au niveau d'une plaie
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- Cellulite
(7)
- Toux + expectoration
- Foyer auscultatoire
-->
- Pneumonie
TRAITEMENT
SYMPTOMATIQUE
- 2 voies veineuses périphériques
- Remplissage par cristalloides isotoniques : 500 ml en 15 min. Ces séquences doivent être répétées jusqu'à ibtention d'une PAM > 65 mmHg en l'bsence de signes d'oedème pulmonaire. Si l'objectif de PAM n'est as atteint, le recours aux amines vasopressives est indiqué (noradrénaline en IVSE sur cathéter central : débuter par 0,5 mg/h)
- Si choc non contrôlé, troubles de conscience, détresse repsiratoire : anesthésie + ventilation contrôlée (cf. ch. Sédation)
ETIOLOGIQUE
- Purpura fulminans : traitement symptomatique + antibiothérapie par Clamoxyl 2 g IVL
- Traitement de la porte d'entrée + antibiothérapie après prélèvements en milieu de chirurgie et de réanimation.
ASSOCIE
- Oxygénothérapie
- Position demi assise, jambes surélevées.
SRATEGIE DE TRANSPORT :
- Systématiquement médicalisé vers une réanimation ou une salle de réveil
SURVEILLANCE PENDANT LE TRANSPORT :
- Conscience, FC, PA, FR, Scope, SpO2.