Urgence - Intubation nasotrachéale du nouveau-né

INTUBATION NASOTRACHEALE DU NOUVEAU-NE

　

INDICATIONS EN PRE-HOSPITALIER
 
a. A LA NAISSANCE
 
* Mauvaise adaptation à la vie extra utérine jugée sur des mouvements respiratoires absents ou inefficaces, une atonie musculaire, une fréquence cardiaque inférieure à 100 battements par minute au cordon, une cyanose ou un egrande pâleur

* Après stimulation, positionnement neutre de la tête, désobstruction naso et oro pharyngée, ventilation manuelle au masque sur ballon auto remplissable (geste spratiqués dans le respect des règles d'asepsie et le maintien d'une température adéquate)

* En cas d'échec d'une ventilation au masque bien conduite

* D'emblée si naissance dans un liquide méconial d'un nouveau né atone ou en détresse respiratoire ou suspicion de hernie dioaphragmatique

 　

b. EN CAS DE DETRESSE RESPIRATOIRE NEONATALE

 

* Dépend du terme, du poids de naissance, de l'étiologie, de la détresse respiratoire, de son intensité et de son évolution (score de Silvermann > 4 et FiO2 > 40 % ou dynamique d'aggravation)

--> critères à nuancer depuis l'utilisation de la VNI chez le nouveau né en transport.

　

c. EN CAS DE COLLAPSUS

 

* Chez un nouveau né sorti de la maternité (choc septique sur infection maternofoetale tardive, choc cardiogénique sur malformation...).

 　

CONTRE - INDICATIONS

 　

*L'inexpérience de l'opérateur en pratique néo natale fera préférer une intubation par voie oro trachéale. Celle i est plus facile mais présente l'içnconvénient d'une mobilité de la sonde avec un risque d'extubation accidentelle ou d'intubation sélective droite.

 　

*Inutile en cas de naissance dans un liquide méconial d'un bébé à) terme, bien vigoureux et sans détresse respiratoire.

 　

PRESENTATION DU MATERIEL

 　

*Ce matériel est adéquat au nouveau né. Il doit être vérifié avant chaque emploi.

*Deux types de laryngoscopes (prévoir 2 piles de rechange) :

- laryngoscope muni d'une source lumineuse classique avec ampoules incandescentes qui se vissent (prévor des ampoules de rechange) (photo 1a)

- laryngoscope à fibre optique (plus onéreux) , produit une lumière plus blanche, pas d'ampoule à changer ou qui risque de se détacher accidentellement lors de l'intubation

*Lames droites de différentes tailles (photo 1b) permettant de charger l'épiglotte (parmi les modèles jetables, seuls les métalliques sont à) ce jour satisfaisants) :

- Miller n° 0 pour prématuré et bébé à terme

- Miller n ° 1 pour gros bébé;

- lame d'Oxford droite et large pour les intubations difficilmes et en cas de macroglossie (n'existe pas en modèle jetable)

*Pinces de Magill, en 2 tailles (1 pour prématuré et 1 pour nouveau né ) terme) : permet de guider l'extrémité de la sonde (photo 1c)

*Sondes d'intubation sans ballonnet avec repère glottique (trait noir sur la sonde) et échelle centimétrique, à surface lisse, en PVC ou silicone, de préférence transparente permettant de voir les sécrétions et la buée qui s'y accumulent (photo 1d).
- Il en existe 3 tailles en fonction du poids du nouveau né.

 

Poids Calibre (diamètre interne)

< 2,5 kg 2,5

entre 2,5 et 4 kg 3

> = 4 kg 3,5

　

La région sous glottique est la zone la plus étroite contrairement à l'adulte. Il existe un risque d'ischémie puis de sténose trachéale si ballonnet.

- les sondes à canalicule latéral présentent un intérêt pour l'instillation de surfactant chez le prématuré, ou d'adrénaline.

　

* Raccord dit de Beaufils : tubulure reliant la sonde d'intubation au circuit du respirateur ou à l'insufflateur manuel ; utile lors d'une intubation difficile ou d'un nouveau né très oxygéno dépendant.

*Moustache de fixation (photo 1e, figure 1) : découpée en H asymétrique dans un sparadrap hypoallergénique solide, collée sur le nez de l'enfant, le petit côté qui entoure la sonde et rabattu, légèrement à on extrémité pour pouvoir retirer la moustache aisément

*Sérum physiologique

*Matériel d'aspiration : source de vide et circuit pour l'adminiostrer avec un raccord à contrôle digital de l'aspiration. Vide entre - 100 et 150 cm d'eau maximum. Sondes d'aspiration 5F, 6F (trachée), 10F et 12 F (nasobuccopharyngées).

*Equipement pour ventilation et oxygénation : insufflateur manuel néonatal avec valve de surpression, sac réservoir, masques neonataux de différentes tailles et de préférence ronds. En cas d'anoxie périnatale, l'oxygénation en oxygène pur n'est plus recommandée (toxicité des radicaux libres). Lors d'un accouchement inopiné extra hospitalier, il est licite de commencer la réanimation avec un ballon sns sac réservoir (FiO2 environ 60 %) raccordé à un débit d'O2 6 à 8 l/min. Les recommandations ILCOR et ERC 2005 précisent que le ballon doit être équipé d'un manomètre afin de mesurer les pressions insufflées (prévention du barotraumatisme). Fréquence : 40 à 60 / min.

*Echangeur hygroscopique (nez artificiel) reliant la sonde au circuit du respirateur pour réchauffer, humidifier les fluides.

*Matériel de monitorage :

- oxymètre de pouls avec capteur néonatal;

- surveillance électrocardiographique;

- si possible appareil de mesure de PO2 et PCO2 transcutanée.

　

DESCRIPTION DE LA TECHNIQUE

*Elle tient compte des particularités anatomiques. Chez le nouveau né : il existe une macroglossie relative, le larynx est en position antérieure, l'épiglotte est courte en U, mal alignée par rapport à l'axe trachéal. La partie la plus étroite des voies aériennes supérieures est sous glottique et la trachée est en U plutôt que cylindrique.
*En dehors de l'extrême urgence de l'inadaptation sévère à la vie extra utérine ou de l'ACR : instituer une prémédication (pas de consensus des néonatalogistes sur les médicaments). On peut proposer chez le nouveau né à terme et en l'absence de contre indication hémodynamique : sufentanyl (0,1 à 0,2 µg/kg IV) et midazolam (60 µg/kg IV), toujours associés à atropine (20 µg/kg) pour prévenir l'hyperréflexivité vagale du nouveau né.

*Trois personnes sont nécessaires : un opérateur et deux aides, un pour tenir le nouveau né en position neutre (tête dans l'axe du corps) et un autre pour aspirer. Désobstruction et vidange de l'estomac, hyperventilation en oxygène pur au masque (ballon + sac d'enrichissement).

*Temps successifs (figure 2) :

- introduire la sonde d'intubation dans la narine sur une longueur de 6 à 8 cm, de façon à dépasser la luette (1). Si difficultés à passer les choanes, essayer l'autre narine, ne pas forcer;

- introduire horizontalement la lame du laryngoscope à l'aide de la main gauche, abord de la bouche par la droite (2 et 3). Repousser la langue vers le haut et la gauche (4). Repérer la luette médiane et dans l'oropharynx l'extrémité de la sonde d'intubation masquant l'orifice oesophagien.

- exposer la glotte : à l'aide du manche du laryngoscope, soulever en bloc la langue et le maxillaire inférieur (pas de mouvement de bascule) et enfoncer la lame dans un plan strictement médian jusqu'à visualiser l'épiglotte (5). Charger l'épiglotte : la lame droite est abaissée, avancée et remontée en bloc afin de visualiser l'orifice glottique, triangle dans un plan sagittal avec les cordes vocales pour côtés (6). EN cas de difficultés d'exposition, l'opérateur ou un aide peut appuyer doucement avec son 5ème doigt gauche sur la face antérieure de la trachée cervicale pour abaisser la glotte. Une bonne visualisation est indispensable;

- introduire la sonde dans l'orifice glottique : glisser avec la main droite la pince de Magill dans la bouche à droite de la lame en oblique et non dans l'axe de vision (7). La pince prend la sonde à 1 cm de son extrémité, l'amène au contact de l'orifice glottique, la pousse sans forcer entre les cordes vocales en s'aidant au besoin d'une légère flexion de la tête (8). La sonde est introduite jusqu'à disparition du repère noir. La pince de Magill sert à guider la sonde, en aucun cas elle ne doit ménétrer dans les cordes vocales. En fin d'intubation, elle est retirée à la vue dans la lame du laryngoscope. En dehors de l'état de mort apparente de la buée apparaît dans la sonde à l'expiration;

- contrôler et fixer la sonde : l'opérateur bloque la sonde à la narine, l'aide ventile avec un insufflateur manuel en contrôlant les pressions. Le thorax se soulève et l'auscultation est symétrique, le SpO2 remonte et la FC s'accélère. En présence de liquide méconial, le nouveau-né est aspiré avant toute ventilation (aspiration trachéale aseptique).

*Dès que la sonde est en place, ajuster le repère centimétrique à la narine selon la formule des 7 :

7 cm + 1 cm / kg de poids (repère 10 pour un bébé de 3 kg).

Fixer la sonde à l'aide d'une moustache. Relier la sonde à un insufflateur manuel avec manomètren un Beopuff ou un respirateur réglé préalablement. Après intubation, poser une sonde gastrique en déclive au sac pour évacuer l'air de l'estomac.

　

PRECAUTION D'EMPLOI

* Fixer solidement la sonde pour éviter toute extubation

* Respecter les règles d'asepsie et lutter contre l'hypothermie (bonnet en jersey, sac en polyéthylène)

* Surveiller la SpO2 (oxymètre de pouls placé à la main droite en position sus ductale), surveiller la FC

* Assurer en permanence l'humidification (intérêt des échangeurs hygroscopiques), aspirer les sécrétions.

* En cas de difficultés, reprendre une ventilation manuelle au masque au bout de 30 secondes plutôt que de poursuivre une intubation difficile et mal supportée par l'enfant. En l'absence de liquide méconial, une ventilation manuelle adéquate sans fuites en oxygène pur (mettre le manchon réservoir) permet d'attendre un renfort plus expérimenté.

* Si, à l'auscultation, l'intensité est plus faible à gauche, l'intubation est probablement sélective dans la bronche souche droite. Remonter alors la sonde sous contrôle du stéthoscope jusqu'à résultat parfait. L'absence de soulèvement de l'épigastre confirme que la sonde n'est pas oesophagienne. Faire attention à l'extubation : en cas de doute, une vérification sous laryngoscope s'impose. Chez le prématuré, des bruits transmis peuvent à tort être pris pour le murmure vésiculaire alors que l'intubation est oesophagienne.

* En cas de sévère inadaptation à la vie extra utérine, la priorité est à la ventilation. Après intubation et ventilation sur tube, dans la majorité des cas, la FC s'accélère et l'enfant rosit. Si la FC est < 60 / min, entreprendre un massage cardiaque.

* En cas de difficulté à passer en sous glottique, prendre une sonde de calibre inférieur (2,5 au lieu de 3). Jamais de calibre < 2,5 même chez le grand prématuré en raison des résistance trop élevées qui ne permettent pas une ventilation correcte.

* Utiliser une sonde de calibre supérieur (3,5 au lieu de 3) en cas de suspicion d'inhalation de liquide méconial ou pour réintuber un enfant en hypoxie réfractaire, si il existe un pourcentage élevé de fuites mesurées à la spirométrie du respirateur.

* Cas particulier : les nouveau-nés avec syndrome de Pierre-Robin (microrétrognathisme, fente palatine, glossoptose) sont très difficiles à intuber, voire impossible en extra hospitalier. Le maintien de la liberté des voies aériennes peut être assuré par la mise en place d'une canule de Guédel oo ou o. Si besoin, une ventilation peut être assurée avec une sonde d'intubation de gros calibre (n°5) passée dans la bouche en position pharyngée.

　

COMPLICATIONS POTENTIELLES

　

DURANT LE GESTE

* Les plus fréquentes :

- hypoxie et hypercapnie. Une préoxygénation en diminue l'incidence;

- bradycardie secondaire à l'hypoxie ou par réflexe vagal, prévenue par atropine;

- autres troubles du rythme : reprendre au masque et ballon en oxygène pur;

- modifications de la PA à l'origine d'hémorragie intraventriculaire surtout chez le prématuré;

- intubation oesophagienne.

* Les plus rares :

- traumatisme du pharynx

- création de faux trajet

- dilacération de la trachée

- lésion du bourgeon dentaire inférieur.

　

LIEES A LA SONDE OU A SON MAINTIEN

* Extubation accidentelle

* Obstruction de la sonde par un bouchon

* Bradycardie par position de la sonde au niveau de la carène

* Intubation sélective droite

* Atélectasie, pneumothorax

* Bronchospasme

* Infections nocosomiales

* Echec d'extubation

* Oedème sous glottique, granulomes laryngés, synéchies des cordes vocales.

* Sténose sous glottique

　

LIEES A LA VENTILATION

* Barotraumatisme

* Bronchdysplasie des prématurés (barotraumatisme, rôle des radicaux libres...).

　

SURVEILLANCE PENDANT LE TRANSPORT

* Fixation solide de la sonde

* La SpO2 permet au mieux d'adapter la FiO2 et la PEP

* La PCO2 transcutanée permet d'adapter la pression et la fréquence du respirateur.

* La mesure du CO2 expiré n'est pas adaptée même avec un cpateur pédiatrique : espace mort trop important chez le prématuré, valeur peu fiable chez le nouveau né en présence d'une pathologie pulmonaire.

* Eviter hypoxie, hyperoxie, et hypocapnie.

　

IMPORTANT

- Utiliser des lames droites, changer l'épiglotte

- Connaître les calibres des sondes en fonction du poids et la formule de 7 (voir plus haut)

- Bien exposer l'orifice glottique avant d'introduire la sonde

- Reprendre une bonne ventilation au masque et au ballon en O2 pur en cas d'échec.

- Les deux seules contre indications à la ventilation au masque : liquide méconial et hernie diaphragmatique congénitale

- Sédation analgésie en l'absence d'extrême urgence

- Ne jamais laisser en ventilation spontanée sur tube

- Assurer une ventilation contrôlée (manuelle ou mécanique)

- Surveiller SpO2 et PCO2 transcutanée : éviter hyperoxie et hypocapnie.