Urgence - Céphalées

Publié le 28 septembre 2010 par ***

URGENCES – NEUROLOGIE

P 129

CEPHALEES ET DOULEURS DE LA FACE

Points importants

- Un patient consultant aux urgences pour une céphalée est à prendre très au sérieux surtout la nuit.

- Le diagnostic d’une céphalée se fait à 95 % en interrogeant le patient.

- Le patient sera d’autant plus facile à interroger et à examiner que vous aurez rapidement prescrit un antalgique (exemple : Prodafalgan, 2 g IV lente sur 10’, Dafalgan ou Di-Antalvic 1 suppositoire) et si nécessaire un antiémétique (Primpéran 1 ampoule IVD, 1 suppositoire). Il est inadmissible de faire attendre le patient, même au scanner sans antalgique.

- Toute céphalée brutale (« comme un éclatement », « une explosion » sont des termes particulièrement évocateurs) dont on peut préciser l’heure de début fait rechercher une hémorragie méningée. La raideur de la nuque et les autres signes méningés sont inconstants dans les méningites et hémorragies méningées.

- Un patient peut consulter debout et plusieurs jours après l’installation d’une hémorragie méningée.

- L’air anxieux, l’abord opposant ne prouvent pas une cause psychologique.

- Il n’est pas grave de faire une PL et un scanner à une première crise de migraine un peu atypique, à condition de soulager la douleur au plus vite.
Un œil roue unilatéral et une baisse de l’acuité visuelle indiquent un glaucome aigu où la céphalée et l’agitation peuvent prendre le premier plan.

- Des malades ont tellement mal qu’ils en oublient de dire spontanément leur passé migraineux : recherchez-le toujours en les soulageant avec patience.

- Les hypertendus n’ont pas plus de céphalées que les normotendus.

L’HTA n’est pas une explication satisfaisante de la céphalée, et le plus souvent, elle en est la conséquence comme pour toute autre douleur. « Il n’existe pas de céphalée hypertensive ».

Toute céphalée même chronique fera rechercher des arguments en faveur d’une intoxication au CO et doser l’HbCO au moindre doute. (voir ch. Intoxication oxycarbonée).

· Vos préoccupations (adapté d’après Said G. Tchobroutsky G. Arnette Paris 1989)

- La vie du patient :

o Méningite, hémorragie méningée
o Hypertension intracrânienne
o Intoxication au CO
o Dissection vaisseaux du cou
o Thrombophlébite cérébrale

- Sa vue :

o Hypertension intracrânienne
o Glaucome aigu à angle fermé
o Horton

- Sa souffrance :

o Le traitement antalgique doit être précoce et vigoureux

Déterminez le cadre du diagnostic

- S’agit-il d’un accès de céphalée aigue (des heures, des jours) ou d’une céphalée récente (des jours, des semaines) chez un sujet sans passé de céphalées significatives ?

- Le patient a-t-il un passé de crises de céphalées significatives ?

o Tentez de mettre en évidence leur nature migraineuse (voir plus loin)
o La céphalée actuelle est-elle comme les précédentes ? A priori non, sinon il ne serait pas aux urgences…Est-ce la même douleur que d’habitude mais pire ou plus prolongée, ou une douleur différente ?

- Quelles sont :

o Les circonstances déclenchantes :
o Les signes d’accompagnement : fièvre, syndrome méningé, nausées et vomissements, déficit neurologique, asthénie, anorexie ou amaigrissement

- Quel est le contexte pathologique : cancer, anticoagulants…

Examen clinique

- Les principaux éléments à vérifier et à faire figurer dans l’observation sont :

o Température rectale, PA, pouls, fréquence respiratoire
o Etat de conscience
o Déficit moteur et sensitif. ROT, RCP
o Signes méningés
o Paires crâniennes avec l’oculomotricité, pupilles
o Syndromes cérébelleux : membres supérieurs et inférieurs
o Marche et station debout
o Vision : champ visuel, acuité visuelle, en masquant un œil puis l’autre
o Œil rouge ? Pouls temporaux ?
o Examen général rapide

Céphalée récente à début précis

Elle dure depuis des minutes, des heures, des jours, le malade peut en dire l’heure ou préciser son activité à ce moment.

S’il s’agit d’un migraineux, il s’agit d’une douleur différente de ses migraines (le croire !).

Comment rechercher la raideur méningée. Il est fréquent de trouver une « raideur méningée » si l’on ne prend pas le temps d’amadouer le patient et sa nuque en mobilisant d’abord doucement sa tête en rotation douce de gauche à droite, puis en flexion, en lui demandant de ne pas aider le mouvement. Il est clair que le doute doit mener à la PL.

- On évoque d’abord hémorragie méningée et méningite, même si la céphalée est isolée, sans signe méningé ni fièvre. « Comme un éclatement », une « explosion »…sont des termes très évocateurs d’hémorragie.

- En l’absence de fièvre > 38 °, de contexte infectieux, scanner cérébral sans injection en urgence pour démontrer l’hémorragie méningée. Soulagez le patient par une injection IV lente de 2 g de Prodafalgan. Si nécessaire, la morphine IV peut être utilisée (cf. Douleur aigue) car elle a des effets myotiques ou sédatifs avec le Narcan. Et le scanner ne peut être réalisé que sur un malade calme. Si le scanner est normal : PL en urgence et hospitalisez. NB : Les hémorragies méningées peuvent être fébriles, mais sans vrais frissons. En cas de céphalée explosive, en coup de tonnerre (« Thunderclap headache »), si le scanner et la PL sont normaux, une IRM est recommandée secondairement à la recherche d’un anévrisme >= 5 mm.

- En présence de fièvre avec céphalée isolée ou syndrome méningé : PL en urgence. S’il existe en plus des signes neurologiques de localisation. (voir ch. Syndrome méningé fébrile). Si possible, mais cela ne doit en rien retarder, vérifiez dans un deuxième temps le FO à la recherche d’un œdème papillaire qui, en l’absence de processus tumoral fait évoquer une thrombophlébite cérébrale. Notez qu’une cause non rare de céphalée fébrile de la femme jeune est la pyélonéphrite que la bandelette urinaire révélera.

- En présence de signes neurologiques de localisation sans fièvre, faites un scanner. Son urgence dépend du contexte, de la présence de signes infectieux (c’est urgent) et du pronostic global du patient. Il recherche un AVC ischémique ou hémorragique, une hémorragie compliquant une tumeur, un abcès, des signes de thrombophlébite. Il faut demander que le scanner soit fait sans et avec contraste en urgence en cas de signes infectieux ou de suspicion de tumeur.

- Une ophtalmoplégie douloureuse évoque d’abord une hémorragie méningée : scanner, puis s’il est négatif, PL.

- Une céphalée touchant la région oculaire ou orbitaire avec baisse de l’acuité visuelle évoque une névrite optique ou rétrobulbaire. Le FO peut être normal dans cette dernière. La pupille se dilate paradoxalement lorsque l’on porte la lumière de l’œil sain à l’œil atteint. Un œil rouge unilatéral avec cercle périkératique et baisse de l’acuité visuelle (faible à totale), semi mydriase aréactive, cornée trouble, signe la crise de glaucome aigu (voir ch. Glaucome).

- Si la douleur survient électivement ou est soulagée dans certaines positions, on évoque une hypertension intracrânienne aigue par tumeur faisant clapet su les voies de circulation du LCR : scanner en urgence.

- Il peut toutefois s’agir d’une migraine révélée par cette première céphalée. C’est le lot (justifié) pour ces malades que de subir PL et scanners normaux en urgence, à moins que la clinique ne soit typique de migraine. C’est souvent a posteriori que l’interrogatoire enfin réalisé au calme ou après soulagement retrouve les précédentes crises migraineuses, l’aura.

- La dissection d’une artère cervicale (voir ch. AVC), déficits focaux transitoires ou constitués, mais parfois cervicalgie et/ou céphalées isolées : valeur d’un syndrome de Claude Bernard Horner (carotide), d’une notion de traumatisme cervical.

- Les sinusites douleurs de la face (pas toujours), que la pression des sinus maxillaires exacerbe. Il s’y associe en règle fièvre, rhinorrhée purulente, obstruction nasale, catarrhe des voies aériennes supérieures. La radiographie est justifiée en urgence en cas de clinique incomplète : elle sert à prouver un diagnostic difficile et rend les diagnostics plus inquiétants moins probables. Les sinusites ethmoidales ou sphénoidales très douloureuses donnent peu ou pas de signes ORL et ne se voient bien qu’au scanner ; la forme ethmoidale peut s’accompagner d’œdème palpébral ou orbitaire. Traitez par Augmentin ou Pyostacine et antalgiques, ces derniers IV s’il le faut. Rocéphine IV et hospitalisation le plus souvent ou surveillance ambulatoire étroite en cas de sinusite sphéno ou ethmoidale.

- Distinguez céphalées et cervicalgies hautes qui font mal dans la région cervico occipitale. Les mouvements de flexion, rotation et surtout extension les exacerbent, comme la palpation des épineuses et des muscles cervicaux. Traitement difficile : aux urgences : paracétamol ; AINS, Valium 2 mg.

- Céphalée d’effort, à la toux, per ou post coitale.

o Méfiance ! 22 % des céphalées d’effort et à la toux sont le fait de lésions neurologiques ; la céphalée à la toux est le fait de tumeurs et malformations de la charnière dans 20 – 25 % des cas.
o Certaines céphalées bénignes surviennent progressivement lors du coit, d’autres de façon explosive à l’orgasme, pulsatiles ; elles durent en règle générale moins de 15 minutes, pouvant laisser un fond douloureux 48 h. Une durée plus prolongée évoque un anévrisme à rechercher après PL et TDM par une IRM : taille >= 5 mm dans ce cas ;
o Parmi les causes préoccupantes aux urgences : l’hémorragie méningée ou cérébrale, diverses causes d’hypertension intracrânienne, le phéochromocytome ;
o Un premier épisode justifie un scanner en urgence (bien étudier la fosse postérieure et la charnière cervico-occipitale) +- une PL ensuite. En l’absence de signe neurologique, s’ils sont normaux, le sujet peut rentrer chez lui avec un rendez vous de consultation neurologique. En cas de persistance pendant plusieurs heures ou de nausées et vomissements : scanner puis PL.
o En cas de récidive d’une céphalée d’effort, à la tous ou coitale, l’ancienneté est rassurante pour l‘urgence, mais nécessite un scanner sans et avec injection en externe et un rendez vous de consultation neurologique : il peut s’agir d’une tumeur, d’un phéochromocytome, d’une malformation vasculaire. S’il s’agit d’un épisode inhabituel par sa sévérité ou sa durée, un scanner et une PL sont indiqués en urgence. S’ils sont normaux, sortie et consultation. La PL en soi ne justifie pas d’hospitalisation.
o Céphalée à la toux et per coitale se traitent par le Chrono Indocid, 75 mg / j.

- Une HTA associée à une tachycardie, des palpitations, des sueurs profuses, une pâleur parfois suivie de flush, de l’anxiété, parfois des douleurs abdominales ou thoraciques font évoquer un exceptionnel phéochromocytome.

Céphalée récente à début progressif

Elle dure depuis des jours, rarement des semaines ou des mois, son début est récent mais imprécis.

- Eliminez l’intoxication au CO très souvent méconnue : La présence d’un appareil à combustion (chauffe eau) n’est pas toujours évidente (émanations provenant d’autres locaux via des circuits d’aération, des fissures dans les constructions…). Pensez y en cas de correspondance entre la céphalée et la présence en un lieu donné, en cas de malaises, de fatigue intense ou ralentissement intellectuel, de notion d’autres personnes sujettes aux symptômes évocateurs. Le dosage sur sang veineux doit être fait au plus tôt après exposition (< 2-3 h en labsence d’oxygénation). En cas de dosage inexploitable et de suspicion raisonnable, demandez une mesure à domicile par les services de la mairie ou de la DDASS, à défaut par les pompiers, et faites arrêter les appareils suspects jusque là.

- Thrombophlébite cérébrale, sinusite (voir plus haut ; voir ch. AVC).

- Suspectez une masse intracérébrale, une méningite chronique ou subaigue (tuberculose, carcinose…). L’évolution progressive vers l’aggravation, des vomissements ou nausées matinaux, des antécédents traumatiques crâniens ou de chute simple (vieillard) dans les semaines précédentes, un traitement anti coagulant, l’alcoolisme, font rechercher tumeurs, abcès (souvent apyrétiques) et hématomes par un scanner en urgence. Le sujet sera transporté en position demi assise. Les signes neurologiques de localisation, les troubles de la marche ou de la vision sont un moyen d’en mieux convaincre le radiologue. On recherche une masse ou une hydrocéphalie de cause obstructive. Un scanner sans contraste suffit en urgence, mais un examen avec contraste permettra, s’il est normal, et si la PL l’est aussi, de laisser repartir chez eux quelques malades supplémentaires.

- La rare hypertension intracrânienne dite bénigne menace en fait la vue :on la suspecte chez une femme jeune et obèse ayant des anomalies des cycles menstruels ; la céphalée peut y être très intense, il peut se produire une perte de vision transitoire, un œdème au FO. Le scanner y est normal. La PL améliore la céphalée.

- La maladie de Horton est évoquée après 60 ans, (exceptionnellement possible avant). Clinique : douleur unilatérale temporale mais pas toujours, exacerbée par le passage du peigne, le contact avec la branche des lunettes.

La claudication intermittente de la mâchoire, avec des crampes massétérines ou temporales à la mastication, une amaurose transitoire ou une altération progressive ou par a coups de la vision sont évocatrices. Fièvre modérée fréquente, ainsi qu’asthénie, anorexie, amaigrissement. Evocateur : les douleurs inflammatoires ou mixtes des ceintures pelvienne et scapulaire correspondent à un rhumatisme proximal (PPR). Rhumatisme distal possible. Abolition ou faiblesse d’un pouls temporal (inconstant). La caresse du scalp peut être ressentie comme désagréable. Parfois les artères temporales sont dures et inflammatoires. Une cholestase anictérique est fréquente. Demandez, en expliquant la raison au téléphone, une VS en urgence (ou une CRP), on ne peut vous les refuser, car la vue est menacée, et 60 mg de Cortancyl, ce n’est pas rien. Si la VS est supérieure à 40 mm à 1 h et la clinique compatible, donnez immédiatement 1 mg/ kg de Cortancyl. Le soulagement est spectaculaire en quelques heures (le lendemain matin) et la biopsie ne s’en trouve pas perturbée si elle est faite dans les 2 jours. Ajoutes du potassium et un régime désodé, attention au diabète éventuel : glycémies capillaires répétées, surveillance tensionnelle.

- Les sujets VIH – séropositifs sont exposés au risque de toxoplasmose, de lymphomes, si leurs lymphocytes T4 sont nettement < 200 / mm. L’hypertension intracrânienne peut être isolée. Les sinusites sont plus fréquentes chez eux et parfois torpides. Si le scanner (fait sans et avec contraste chez eux) est normal, les VIH séropositifs auront une PL en urgence avec 6 tubes : 1. Cytobactériologie BK, avec encre de chine quelle que soit la numération, 2. Chimie en urgence ; 3.4. TPHA – VDRL (+4°) et antigènes solubles cryptococciques (+4°) à envoyer le lendemain ; 5. Cytologie anatomo pathologie (+4°) à envoyer en cas de cellularité > 10 / mm3. 6. Tube supplémentaire. On recherche surtout les méningites cryptococciques, tuberculeuses.

- Rarement, c’est un état de mal migraineux révélateur de la maladie migraineuse (cf. infra).

NB : une migraine sévère, un état de mal migraineux, peuvent expliquer, si la clinique est cohérente avec ce diagnostic, un œdème cérébral hémisphérique diffus, et même une hyperprotéinorachie modérée.

- Si le traitement symptomatique nécessite la voie veineuse, hospitalisez. Il est alors souvent indiqué de faire scanner puis PL à la recherche dune méningite subaigue ou chronique, puis dès que possible un fond de l’œil. Sinon, et si l’examen neurologique et général est normal, et que les hypothèses précédentes sont écartées, envisagez la sortie du patient avec un rendez vous en neurologie pour confirmer le diagnostic de céphalée de tension.

Céphalées ou douleurs faciales anciennes persistantes ou par crises

Le patient vient pour sa céphalée, habituelle dans son type, inhabituelle par sa durée, son intensité, sa résistance au traitement.

- Céphalées permanentes : cas rare comme motif de consultation aux urgences : pensez au CO (cf. plus haut). La céphalée de tension n’est pas sévère.

- Crises de céphalées pulsatiles durant des heures, avec photophobie et phonophobie, des signes visuels ou digestifs, ou signes neurologiques focaux : évoquez une migraine.

- Douleurs faciales unilatérales très sévères avec larmoiement, survenant par périodes de 10-21 jours, évoquez une algie vasculaire.

- Douleurs faciales atroces fulgurantes de quelques secondes : névralgie faciale (trigéminées).

- Céphalées d’effort ou per coitales : elles nécessitent une exploration lors du premier épisode (voir plus haut).

- Céphalées permanentes

o Distinguez-les des cervicalgies hautes qui font mal au cou dans la région cervico occipitale. Les mouvements de flexion, rotation et surtout extension les exacerbent, comme la palpation des épineuses et des muscles cervicaux.

Traitement difficile ; aux urgences : paracétamol, AINS, Valium 2 mg.

o Méfiez vous des céphalées qui réveillent le patient la nuit. Elles ne sont pas psychogènes. L’intoxication au CO peut être chronique.
o Les céphalées localisées, notamment au vertex, sont en règle psychogènes. Sortie si l’examen clinique est normal, en l’absence d’autre point d’appel. Une radiographie simple avec clichés tangentiels est nécessaire en externe si le point douloureux est très précis et chronique, voire reproduit à la pression.
o Les céphalées « de tension » épisodiques sont en règle peu sévères, bilatérales, non pulsatiles sans phono- ni photo- phobie, ce qui est aussi le cas de certaines migraines. La flexion cervicale y est douloureuse, mais la rotation aussi (menton – épaule). Une part de céphalée de tension accompagne souvent une migraine. Elles durent 30 min à 7 jours, sont très fréquentes, souvent présentes « tous les jours » pendant des semaines. Rarement vues aux urgences, elles ont le diagnostic qui reste lorsque les autres sont écartés cliniquement, parfois après PL et scanner, dont l’indication n’est pas schématisable. Elles seront traitées comme une migraine.
o Les sinusites chroniques engendrent des signes ORL, des douleurs de la face, pas des céphalées.
o Une tumeur n’est pas exclue, mais il est difficile de justifier un scanner « en urgence » en l’absence de signes neurologiques ou d’hypertension intracrânienne.

- Migraines et état de mal migraineux

Les céphalées sont ou non précédées d’aura. L’aura typique est très en faveur du diagnostic de migraine.

o L’aura dure des minutes, une dizaine en général : il s’agit de signes neurologiques déficitaires (moteurs, sensitifs, sensoriels) ou d’hallucinations visuelles élémentaires (cf. Encadré) et suivent une extension progressive ou « marche migraineuse ». L’évolution peut se faire par vagues successives : un territoire se libère lorsqu’un autre est atteint. Par exemple : paresthésies péribuccales cédant la place à des paresthésies de la main, aphasie incomplète remplacée par un déficit du membre supérieur droit. Ils sont suivis après un intervalle libre ou une phase de décroissance de l’aura par les céphalées et nausées ou vomissements. La céphalée, si elle est unilatérale, est du côté cohérent avec l’aura (à droite pour des paresthésies à gauche). NB : L’aura peut être isolée, sans céphalée pour la conclure.
o Ce qui ressemble à une aura :
- § Les AIT : pas d’extension progressive : les signes sont subits et maximaux d’emblée. Le terrain n’est pas un argument formel. La céphalée y est très rare.
- § Les crises épileptiques partielles. Très fréquentes. Elles sont rarement suivies de céphalées comme dans la migraine. La céphalée évoque alors une hémorragie, une ischémie, une tumeur, une infection, responsables de l’épilepsie. Le mode de présentation est différent de celui de la migraine : les signes neurologiques y suivent une « marche épileptique très rapide » (des secondes ou moins de 2 minutes) qui reste presque toujours unilatérale, alors que aura migraineuses peuvent être bilatérales ou alternantes. Le diagnostic est plus difficile en cas d’état de mal épileptique partiel où les signes neurologiques sont plus prolongés ou suivis de déficit post critique. Il faut alors saisir de fugaces phénomènes cloniques ou myocloniques des membres, des racines ou de la face en observant longuement le patient dénudé, en se plaçant à 2 mètres, remarquer des activités automatiques, un mâchonnement. L’EEG de surface bien interprété et tenant compte de la clinique au cours de l’enregistrement permet le diagnostic, mais l’absence apparente de « signes comitiaux » n’en écarte pas le diagnostic si la clinique est compatible.
- § L’hypoglycémie peut donner tous les déficits neurologiques, mais l’on n’y trouve pas l’ordre de la marche migraineuse. La céphalée, qui est possible, est au second plan. Le diagnostic est à évoquer de principe chez un sujet prenant des hypoglycémiants.
- § L’intoxication au CO : des signes neurologiques focalisés et répétitifs sont possibles, là encore sans la « marche migraineuse ». Evoquez-la et dosez le CO au moindre doute.
- § Tout ce qui n’est pas franchement compatible avec une aura migraineuse est considéré comme non migraineux aux urgences. Scanner puis PL. Hospitalisez et prenez un avis neurologique.

- Questions pour rechercher la nature migraineuse de céphalées fréquentes

o Pour chaque réponse, il faut faire préciser autant que nécessaire…
- § Avez-vous souvent mal à la tête ? Plusieurs fois par an ? Par semaine ? etc.
- § Avez-vous plus de crises si vous avez des contrariétés ? le week end ? au moment des règles ?
- § Quand vous avez mal à la tête, est ce que cela dure longtemps ? Toute la journée ? Est-ce que le mal de tête vient tout d’uncoup ou progressivement en 10 – 60 minutes ?
- § Etes vous obligé d’aller vous coucher ? Dans l’obscurité ? Est-ce que le bruit est insupportable ? La lumière ?
- § Est-ce que vous avez des nausées après ?
- § Avez-vous des visions (plusieurs minutes) de choses lumineuses avant ? Est-ce que vous sentez venir la migraine ? Qu’est ce qui vous la fait prévoir ?
- § Est-ce que ca tape (bat) dans la tête ?
- § Est ce que ça fait mal des deux côtés à la fois ? Un seul côté ? Une fois un côté, une fois l’autre ? Plutôt d’un côté ?
- § Est-ce que vos parents, frères et sœurs ont souvent mal à la tête ? Est-ce qu’ils sont obligés de se coucher quand ça leur arrive ? Dans le noir ? Est-ce que ça les fait vomir ? Est-ce que cela dure des heures ?

- Signes visuels des migraines

o Comme toutes les aura migraineuses, ils durent des minutes, une dizaine en général, et suivent une extension progressive. Ils sont suivis de céphalées et nausées ou vomissements. Ils se distinguent des signes visuels des AIT qui sont subits et d’emblée maximaux, et de ceux des épilepsies partielles qui sont d’extension beaucoup plus rapide : des secondes ou dizaines de secondes.
o Phosphènes : hallucinations visuelles élémentaires : taches, images en créneau ou zig zag, éclair, étoiles, lumineuses, colorées, scintillantes.
o Scotome scintillant : points lumineux scintillants, qui s’étendent vers la périphérie du champ visuel et laissent place à un scotome (trou noir).
o Phénomènes déficitaires : vision floue, hémianopsies, cécité monoculaire, scotome.

Ne pas confondre avec l’éclipse visuelle de l’hypertension intracrânienne : perte soudaine de la vue complète ou profonde, durant plusieurs minutes.

- La céphalée de la migraine

o Le caractère unilatéral ou de prédominance unilatérale est inconstant. L’hémicrânie, surtout si elle est alternante d’une crise à l’autre, est très évocatrice.
o Elle s’installe souvent le matin au réveil. Elle peut être annoncée par des sensations connues du patient : trouble digestif ou de l’humeur, faim, fatigue.
o Elle dure de 2 heures à plusieurs jours. Sévère et accompagnée de photophobie et phonophobie, elle oblige souvent à se coucher dans l’obscurité au calme. Les efforts l’augmentent.
o La douleur est pulsatile le plus souvent. Elle est le plus souvent sévère.
o Les nausées et vomissements, comme la photophobie, sont communes avec le syndrome méningé. Il n’est pas rare de trouver la nuque un peu raide ou douloureuse. C’est dire qu’au moindre doute sur le reste de la clinique, il faudra éliminer une affection méningée.

- Migraines particulières dites compliquées

o Exceptionnellement : ramollissement cérébral.
o Migraine basilaire : à considérer comme un diagnostic d’élimination. Il s’agit d’une céphalée précédée de signes neurologiques vertébro basilaires : vertiges ou sensations vertigineuses, dysarthrie, syndrome cérébelleux, hémianopsies ou cécité corticale, paresthésies bilatérales, obnubilation, confusion. Des syncopes sont possibles (NB : La céphalée peut être absente et la migraine basilaire peut se présenter comme un vertige ou un syndrome cérébelleux avec vomissements…). Scanner, puis PL en urgence, sont nécessaire au diagnostic différentiel. Discutez aussi une dissection vertébrale. Hospitalisez et prenez un avis neurologique. Traitez comme une migraine. Le diagnostic différentiel ne justifie pas d’attendre pour donner des antalgiques, du Primpéran, une hydratation par voie veineuse, en gardant le patient au calme avec des propos rassurants.
o Migraine avec épilepsie : Idem.
o Migraine ophtalmoplégique

Diagnostic interdit aux urgences. Le plus souvent c’est une atteinte du III, après la céphalée. Autant dire que le risque est grand de la confondre avec une hémorragie méningée et diverses tumeurs ou inflammations régionales, d’autant qu’il peut s’agir d’un anévrisme en voie de fissuration avec PL normale. Le scanner sans et avec contraste doit être fait en urgence en demandant en plus une étude des orbites, puis on fait une PL. Hospitalisez le patient et prenez un avis neurologique. Horton possible.

o Etat de mal migraineux (crise de plus de 72 heures, par définition).

C’est une forme fréquente de migraine aux urgences (les migraines communes sont soignées à la maison). Il survient chez des sujets sous ou mal traités, souvent avec une histoire migraineuse non identifiée jusqu’alors. C’est parfois une migraine identifiée, mais il y eu surdosage de dérivés de l’ergot de seigle en quelques heures ou jours. Une aura est fréquente et l’ordre de succession des symptômes n’est pas toujours typique. Les vomissements sont habituels, responsables de déshydratation, hypokaliémie (ECG) et de l’inefficacité du traitement. Si l’histoire migraineuse typique ne peut être reconstituée, une PL et/ou un scanner sont difficilement évitables. En l’absence d’avis neurologique rapide ; ils doivent être réalisés au moindre doute. Ils peuvent cependant montrer un œdème cérébral diffus ou hémisphérique, et une hyperprotéinorachie modérée qui ne doit pas inquiéter si elle est isolée et si le scanner ne montre pas de tumeur. Il faut hospitaliser ces patients et prendre un avis neurologique.

- Critères de diagnostic de la migraine (International Headache Society)

Toutes les crises de migraines ne répondent pas à ces critères…hélas.

Migraine sans aura

A Au moins 5 crises répondant aux critères B à D.

B Crises de céphalées durant 4-72 heures sans traitement.

C Au moins 2 des critères suivants :

1. Céphalée unilatérale

2. Pulsatile

3. Modérée ou sévère

4. Aggravée par l’activité physique banale (escaliers).

D Pendant la céphalée, au moins un des critères suivants :

1. Nausées ou vomissements

2. photophobie + phonophobie.

Migraine avec aura

Au moins 4 des critères suivants :

1. Un ou plusieurs symptômes de l’aura, totalement réversibles et indiquant une perturbation corticale focale ou une perturbation du tronc cérébral.
2. Le symptôme de l’aura se développe progressivement sur plus de 4 minutes et en cas de 2 ou plusieurs symptômes, ils se succèdent.
3. Chaque symptôme de l’aura dure moins de 60 minutes. S’il y en a plusieurs augmenter la durée en conséquence.
4. La céphalée fait suite à l’aura après un intervalle libre de moins de 60 minutes, mais peut parfois commencer avant l’aura ou être contemporaine.

- Pièges de la migraine ou pseudo migraine

o Début d’une migraine après 40 ans : méfiance. Après 60 : attention à la maladie de Horton et aux hémorragies, tumeurs et hématomes.
o En cas de début en pleine nuit : méfiance : si c’est une fois, et brutal : hémorragie. Si c’est répété : éliminez une hypertension intracrânienne.

- Traitement de la crise de migraine simple

- Tenez compte des médicaments déjà pris/ La voie IV est plus rapidement efficace et peut rassurer le patient. Elle peut permettre de raccourcir la durée de séjour du patient aux urgences avant le retour au domicile.

- Paracétamol per os 1 g ou aspirine 1 g Indocid 50 mg ou Apranax 550 mg per os avec Primpéran 1 cp ou suppositoire ou 5-10 mg IM ou IV, pour en accélérer l’absorption. Autre possibilité : un suppositoire d’AINS. Pas d’AINS ni aspirine s’il existe un doute avec une hémorragie méningée ou une méningite. Autre possibilité : Gynergène cp ou suppos (cf. Vidal).

- Perfusion de Prodafalgan : 2 g en 10-15 minutes. Associez Primpéran 5-10 mg IV lente en cas de signes digestifs. Autre possibilité : Profénid 1 ampoule IM ou IVL associé au Primpéran.

- En l’absence de prise préalable de Gynergène ou Migwell ou de Sumatriptan : Dihydroergotamine (DHE) 1 ampoule de1 mg IM ou IV lente en 5 minutes + Primpéran + - paracétamol. Autre solution : Gynergène caféiné ou Migwell : 1 comprimé à croquer ou un suppostitoire, à renouveler éventuellement après 30 minutes. Contre indication des vasoconstricteurs : grossesse, antibiothérapie par macrolide, artérite, insuffisance coronaire, syndrome de Raynaud sévère. La DHE et le tartrate d’ergotamine sont contre indiqués au cours de la phase d’aura ou en cas de déficit neurologique persistant. Le Sumatriptan (6 mg SC) n’est pas disponible à l’hôpital en général, et reste réservé à l’indication par le neurologue, pour les migraines. Sa supériorité sur les autres traitements, effets secondaires et récidive précoce compris, n’est pas évidente.

- Si le malade rentre chez lui, donnez-lui une ordonnance pour le traitement de la prochaine crise. Si les crises sont fréquentes ou résistantes, il lui faut consulter son médecin ou un neurologue pour un traitement de fond (efficacité à juger après deux mois, il doit en être prévenu).

- Traitement de l’état de mal migraineux

- Eliminez une urgence vitale. Hospitalisez et mettez le patient au repos à l’obscurité. Rassurez le sur la bénignité de la maladie en laissant bien comprendre que vous savez qu’elle est très douloureuse.

- DHE IV lente (5 min) renouvelable après ½ ou 1 h. On peut associer, en l’absence de contre indication, un traitement par Prodafalgan +- AINS. Primpéran 1 ampoule IV lente 8 h. Réhydratation.

- Largactil si échec : 0,1 mg/kg en 10 à 30 min de perfusion, avec remplissage : 500 ml de sérum physiologique en 30 minutes.

- La corticothérapie est indiquée dans les formes sévères : 30 mg de Cortancyl, ou 100 mg d’hémisuccinate d’hydrocortisone. Morphine en dernier recours (voir ch. Douleurs)

- Certains de ces traitements imposent donc d’avoir assuré le diagnostic différentiel. L’hospitalisation est le plus souvent nécessaire.

- Chez la femme enceinte

- Pas d’ergot. Paracétamol et Primpéran en cas de crise simple. Le dictionnaire Vidal contre indique l’Indocid, mais selon la FDA il peut éventuellement être prescrit (risque minime : pas de donnée indiquant un risque mais pas d’étude contrôlée) sauf au 3^ème trimestre. L’état de mal est traité par Primpéran IV et le Cortancyl per os plutôt les formes IV.

- Ergotisme

- Paresthésies des extrémités, ischémie des extrémités, syndrome de Raynaud, douleur coronarienne, nausées et vomissements, signes neurologiques déficitaires, hypotension, coma, convulsions.

- En cas de signes de gravité : réanimation.

- Faites un ECG : en cas de signes ischémiques non régressifs immédiatement sous traitement, contactez le réanimateur.

- Lavage gastrique en l’absence de trouble de conscience ou cardiaque, si le patient est vu dans l’heure, sinon : 1 dose de charbon activé

- Mesures symptomatiques en cas de coma, convulsions. Remplissage (sérum salé) en cas d’hypotension.

- Traitement non codifié : prenez l’avis du centre anti poison. Héparine IV (cf. Anticoagulants) s’il s’agit bien d’une migraine (et pas d’une lésion cérébrale la simulant). Arrêt des dérivés de l’ergot et d’éventuels autres vasoconstricteurs. Vasodilatateurs IV (Fonzylane) et TNT en cas d’ischémie coronaire.

- Algie vasculaire de la face

o Diagnostic facile en 2 minutes permettant de traiter aussitôt le patient. Il est pourtant très souvent méconnu. Des diagnostics dentaires, temporomaxillaires, sinusiens sont souvent portés à tort.
- § Douleur péri-orbitaire, sévère, comme un broiement, une brûlure souvent atroce, à sauter par la fenêtre. C’est un patient qui trépigne en salle d’attente en se comprimant l’œil ou la tempe.
- § Survient 1-3 fois par jour, souvent la nuit, pendant des périodes de plusieurs semaines (cluster headache).
- § Dure 30 à 180 minutes.
- § Atteint unilatéralement la région orbitaire irradie vers le fond, la tempe, la région malaire, la gencive supérieure. Irradie parfois à l’hémiface entière, voire à l’oreille, l’hémicrâne, au cou. Parfois elle est maximale à la tempe.
- § Quasi constamment on note de façon homolatérale un larmoiement, une conjonctive rouge, une narine bouchée, ou un écoulement nasal, une rougeur de l’hémiface, une saillie ou douleur de l’artère temporale, une hyperesthésie cutanée.
- § Un syndrome de Claude Bernard Horner est présent une fois sur trois et peut persister entre les cirse. Pas d’autre atteintedes oculomoters, réflexe cornéen présent ; l’acuité visuelle est conservée, contrairement au glaucome aigu. Pas d’hypoesthésie du V.
- § Une variante dite hémicrânie chronique paroxystique est faite de 10 à 20 crises quotidiennes de 3-46 minutes et résiste souvent au traitement de l’algie vasculaire. Elle est prévenue par l’Indocid, 75 mg / j.
- o Traitement de l’algie vasculaire faciale
  - § O2 au masque à haute concentration, 7 l/min pendant 20 minutes, patient assis et penché en avant. Efficacité en 10 minutes. Peut être utilisé en ambulatoire (par minitel, chercher à la rubrique d’activité professionnelle « oxygénothérapie »). Délivrance possible le jour même, sans accord préalable de la sécurité sociale, noter « urgent » et le diagnostic sur l’ordonnance.
  - § En cas d’inefficacité : DHE comme dans la migraine. Commencez un traitement de fond dès le passage aux urgences : Isoptine 120 mg 3 fois par jour. La morphine (IV, pas SC) est parfois nécessaire.
  - § En cas de notion d’inefficacité des dérivés usuels de l’ergot lors de précédentes crises, et si le patient n’en a pas pris dans les 24 heures précédentes (ni d’IMAO) : le Sumatriptan (Imiject) peut être prescrit. Si l’hôpital n’en dispose pas, le sujet ou un proche peut s’en procurer à la pharmacie la plus proche (avant del’y envoyer, assurez vous par téléphone qu’il y en a en stock) pour 60 euros (remboursement à 65 % dans cette indication). Injection SC de 6 mg. Les contre indications sont celles de l’ergot en général (cf. plus haut) et notamment l’insuffisance coronaire (cf. Vidal). Une sensation de brûlure, rétrosternale non coronarienne, des signes neurologiques, sont possibles. La première prise doit se faire devant vous.

- Névralgie du trijumeau

§ Douleur unilatérale dans le territoire du V
§ Douleur très brève de quelques secondes à quelques minutes mais épouvantable (« à se suicider ! »).
§ Elle se répète par salves pendant quelques heures. Entre les douleurs, le malade ne souffre pas ? C’est ce qui est difficile mais crucial à mettre en évidence à l’interrogatoire, car le malade dit souffrir pendant des heures : insistez patiemment et avec délicatesse.
§ Parfois la stimulation d’une zone « gâchette » ou le fait de mange, baîller, se raser la provoque.
§ Pas d’hypoesthésie de la face, cornéen présent. Pas d’éruption vésiculeuse du conduit auditif (zona). Aucune autre anomalie neurologique. Au moindre doute diagnostique, demandez un avis neurologique (névralgies symptomatiques de tumeurs ou anomalies vasculaires).
o Traitement de la névralgie du V
- § Il nécessitera une prise en charge neurologique. Commencez en période de salves, par le Tégrétol suspension :200 mg puis Tégrétol LP 200 mg 1 cp et augmentez d’1 cp / 1-2 jours jusqu’à 4 cp (cf. Vidal : interactions). Aux urgences, administrez de la morphine IV pour attendre l’effet du Tégrétol. Certains ont proposé, à la place du Tégrétol, le Dilantin 2>5 mg / min en perfusion (15 mg/ kg) sous monitorage ECG.
- § Un patient ayant une névralgie du V correctement traitée mais rebelle doit être confié à un neurochirurgien expérimenté, ou à un centre de traitement de la douleur. Trop souvent ces patients sont sous traités pendant des années.

- Douleur post zostérienne (voir ch. Zona)

- Céphalées à la toux, d’effort, per coitales (voir plus haut)

- Céphalées post ponction lombaire (voir ch. PL)

- Avez-vous éliminé une intoxication au CO ?