Urgence - Bronchiolite

BRONCHIOLITE

Définition

- Infection virale à virus respiratoire syncitial (70 % des cas), adénovirus ou virus para influenzae

- Diagnostic du virus pr immuno fluorescence à partir de sécrétions trachéo bronchiques.

- Le virus provoque une hypersécrétion au niveau des petites bronchioles --> risque d'obstructions par encombrement +++

DIAGNOSTIC

Contexte

- Automne, hiver

- Nourrisson de 5 mois

- Rhinite fébrile depuis 48 h

- Facteurs aggravants :

- prématuré, ATCD de maladie de membranes hyalines, dysplasie broncho-pulmonaire

- petit poids de naissance, cardiopathie congénitale

Signes fonctionnels depuis 24 h

- Toux, dyspnée : polypnée ou bradypnée avec pauses respiratoires

- Difficultés ou refus d'alimentation

Examen clinique

- Dyspnée avec polypnée > 60 /min

- "Creux" quand il respire "entonnoir syphoidien"

- Tirage intercostal, battement des ailes du nez

- Cyanose péribuccale et des extrémités/pâleur/grisâtre

- Sueurs

- Encombrement +++ lié à l'hypersécrétion

- HTA (hypercapnie)

Monitoring

- Scope : tachycardie sinusale > 180/min

- SpO2 : < 80 % à l'air

L'association de signes dans ces 4 rubriques fait hautement suspecter le diagnostic positif. A noter 2 formes cliniques particulières.

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Formes cliniques

- Bronchiolite du nourrisson < 3 mois

. Peut se résumer à des pauses respiratoires pouvant expliquer quelques cas de mort subite au berceau

- Bronchiolite du nourrisson de 8-10 mois

.Famille d'atopiques : eczéma, asthme, allergie chez les parents, fratrie

.Sifflante, spastique (wheezing) et sibilants à l'auscultation

TRAITEMENT

- Critères d'intubation :

- FR > 70 / min; pauses respiratoires: baisse SpO2 + cyanose malgré O2

- Signes de lutte : battement des ailes du nez, tirage, balancement thoraco-badominal

- Signes d'épuisement : troubles de conscience, hypotonie, hyporéactivité.

- Conduite à tenir :

- Désobstruction oropharyngée et gastrique

- Billot sous les épaules

- O2 nasal ou Hood 6-7 l/min

- VVP pour hydratation : B 27 (5 ml/kg/h)

- Prémédication : Valium (0,5 mg/kg) ou Hypnovel (60 mcg/kg) IV + Atropine (20 mcg/kg) IVD (risque d'ACR lors de l'intubation)

- Intubation naotrachéale avec raccord de Beaufils *

- Aspiration trachéale +++ dès l'intubation car encombrement +++ (souvent "Geyser")

- Ventilation contrôlée : FR = 60/min (lutte contre acidose respiratoire), FiO2 = 100 %, pression moyenne = 20-22 cm H2O; PEP = 2 cm H2O

- Entretien : Hypnovel (60 mcg/kg/h) ou Fentanyl (0,5-1 mcg/kg/h) en IVSE

- Contention manuelle pour éviter l'extubation

- Forme spastique

- Aérosol de Ventoline à 0,5 % pendant 20 min : 0,03 ml/kg dans 4 ml de NaCl 0,9 % + O2 = 6 l/min

- Ne pas renouveler si inefficace.

STRATEGIE DE TRANSPORT :

- Transport médicalisé vers une réanimation pédiatrique pour poursuivre du traitement en kinésithérapie respiratoire.

SURVEILLANCE PENDANT LE TRANSPORT

- PA, FC, auscultation pulmonaire (aspirations répétées car risque de bouchons danc de pneumothorax), constantes du respirateur, SpO2, ou TcPaO2, TcPaCO2

IMPORTANT

- * Le raccord de Beaufils permet d'inutber sous O2

- Si bronchiolite débutante chez nourrisson < 3 mois

- Hospitalisation d'indication large vu le risque de pause respiratoire et donc de mort subite

- La désobstruction est fondamentale ; donc un système d'aspiration fonctionnel est capital, avant, pendant, et après l'intubation. La kinésithérapie respiratoire est le traitement symptomatique de base en pédiatrie comme en réanimation pédiatrique.

- L'intubation d'un nourrisson présentant une bronchiolite est toujours délicate, souvent à faire vec un raccord de Beaufils, surout si enfant épuisé, très hypoxique. Le risque d'ACR impose la prémédication

- Nouveauté dans la prise en charge préhospitalière (surtout pour les formes apnéisantes du petiti nourrisson) : la VNI. Elle permet d'appliquer une CPAP, sans sédation, et donc une kinésithérapie active.