Urgence - Asthme aigu
ASTHME AIGU
DIAGNOSTIC POSITIF
Contexte :
- ATCD d'asthme, d'allergie ou d'atopie, traitement spécifique
- Facteurs déclenchants : infection (surinfection trachéo-bronchique, sinusite, infection virale), médicaments (b-bloquants, AINS, antibiotiques, aspirine), reflux gastro oesophagien, stress, exercice, arrêt du traitement de fond
- Asthmatique à risque (hausse mortalité) : ATCD de crises sévères, hospitalisation pour crise dans l'année, milieu défavorisé, ATCD d'intubation pour crise d'asthme, mauvaise compliance au traitement, sexe masculin, tabac, abus de sédatifs, hypnotiques ou stupéfiants, corticothérapie dans les 3 mois précédents pour crise d'asthme.
Signes fonctionnels
- Polypnée expiratoire +- orthopnée
- Difficulté à tousser, à parler
- Troubles de conscience
Examen clinique
- Inspection : thorax distendu, sueurs, cyanose, tirage
- Auscultation : sibilants bilatéraux +- ronchi de foyer systématisé, silence
- Tachycardie, noter RF
- Pouls paradoxal, signes cardiaques droits (turgescence jugulaire)
Monitoring
- SpO2
- ECG
- DEP comparé à la valeur maximale théorique (cf. Mémoscores Pneumologie)
- T°
DIAGNOSTIC DE GRAVITE
(1)
- Pauses respiratoires
- Troubles de conscience
- Collapsus, bradycardie
- Silence auscultatoire
- SpO2 < 90 %
- PaCO2 >= 50 mmHg
-->
Asthme suraigu
(2)
- Orthopnée, DEP < 150 l/min ou impossible ou > 30 % de valeur maximale théorique
- Respiration paradoxale, FR > 30 / min, tirage
- Tachycardie > 120 / min, troubles du rythme
- Cyanose, agitation, sueurs profuses, impossibilité de parler, crise "inhabituelle"
- Echec du traitement, normo ou hypercapnie
-->
Asthme aigu grave
(3)
- Râles sibilants dans les deux champs
- DEP> 200 l/min, pouls paradoxal < 20 mmHg
- Tachycardie < 120 / min, FR < 20 / min
- Cyanose = 0, traitement rapidement efficace
-->
Crise d'asthme banal
TRAITEMENT
SYMPTOMATIQUE
ASTHME SURAIGU
- Intubation/ventilation
- Adrénaline IVSE (débuter par 0,5 mg/h)
- Remplissage vasculaire
ASTHME AIGU GRAVE
- O2 : indication formelle à un débit > = 6-8 l/min au masque nébulisateur, position demi assise, pour SpO2 >=90 %
- beta-2 agonistes nébulisés (même en cas d'obstruction bronchique majeure ou de trouble de conscience débutants) : salbutamol unidose 5-10 mg ou terbutaline unidose 5-10 mg + bronure d'ipratropium 500 mcg au masque nébulisateur, avec un débit de 6-8 l/min, pendant une durée de 10-15 min et répétées / 20 min pendant la première heure, et/ou adrénaline 2 ;g dans 3 ml de NaCl 0.9 % éventuellement.
- Si échec : continuer nébulisations en continu ou /20 min, + SO4Mg 1-2 g IV PSE sur 20 min
- Si échec ou collapsus associé : Adrénaline (commencer par 0,5 mg/h) IVSE
- Si echec : salbutamol IVSE en débutant à environ 0,25-0,5 mg/h (posologie < 5 mg/h). Chez l'enfant, augmentation des doses par palier de 0,2 mcg/kg/min en débutant à 0,5 mcg/kg/min (0,1 mcg/kg/min pour terbutaline).
CRISE SIMPLE
- Beta mimétiques en spray ou nébulisation
- Corticoides per os ou IV
- Salbutamol ou terbutaline (0,5 mg) ou Adrenaline (0,25-0,5 mg chez l'adulte et 10 mcg/kg chez l'enfant) en sous cutané en attendant la voie veineuse si besoin
- Inhalation dans une chambre de mélange : adulte 2-4 bouffées de 100 mcg de salbutamol/5-10 min si besoin. Chez l'enfant, 5-10 bouffées de 100 mcg de salbutamol, à renouveler
ASSOCIE
- Asthme suraigu ou aigu grave :
o hémisuccinate d'hydrocortisone (200 mg IVD) ou méthylprédnisolone : 1 mg/kg IVD
- Si intubation : kétamine 1-3 mg/kg ou étomisate 0,3-0,5 mg/kg IV + succinylcholine 1 mg/kg IV
- Ventilation assistée en hypercapnie permissive (Vt 6-8 ml/kg, Fr 6-10/min PEP = 0)
- Sédation continue profonde selon hémodynamique : midazolam 0,05 - 0,1 mg/kg/h et sufentanyl 1-2 mcg/kg/h IVPSE +/- curarisation
- Réhydratation : NaCl 0,9 %
ETIOLOGIQUE
- Antibiothérapie en cas de surinfection bronchique.
STRATEGIE DE TRANSPORT :
- Crise simple s'améliorant (DEP > 80 %, sibilants = 0, FR normale) --> laisser sur place (contacter médecin traitant) et appel du Samu, tel. au 15 au moindre doute si aggravation
- Amélioration modérée (60 % < DEP < 80 %) --> nouvelle nébulisation de beta agoniste + bromure d'ipratropium : transport aux urgences organisé par le Samu
- Pas d'amélioration (DEP < 50 % , confusion, sibilants) --> transport direct en réanimation régulé par le Samu
SURVEILLANCE PENDANT LE TRANSPORT
- Evolution des sibilants, FR, SpO2, PA, FC, conscience, qualité de la nébulisation, mesure du DEP
IMPORTANT
- Les corticoides sont indiqués en urgence mais n'agissent qu'en quelques heures
- Une crise d'asthme mal traitée ou résistante au traitement habituel peut évoluer rapidement vers l'asthme suraigu avec risque de décès en moins d'un heure.
- Le meilleur DEP de référence est la meilleure valeur personnelle hors crise. Sinon on le détermine par des abaques (cf. Mémoscores Pneumologie)
- On peut utiliser une chambre d'inhalation (2-3 bouffées de beta 2 simultanées) au lieu de la nébulisation
- Chez l'enfant : salbutamol 0,5 % : 0,03 ml/kg + NaCl 0,9 % + Atrovent 0,25 mg ou 0,2-0,3 bouffée/kg de salbutamol en chambre d'inhalation.