Urgence - Angor / IDM 2

-          IDM aux urgences, avant le passage en USIC. Il s’agit de :

-          Reperméabiliser d’urgence et au plus tôt en cas de sus-décalage de ST ou de BBG présumé nouveau en présence d’une douleur coronaro-compatible.

-          Le temps c’est du myocarde !

-          Surveiller et traiter les complications en soins intensifs.

·          Un protocole local détermine ce qui doit/peut être fait aux urgences.

·          Critères de proposition à l’USIC :

-          Douleur prolongée, angineuse, même à ECG normal (15 % des IDM)

-          ECG d’IDM récent

-          Critère à ne pas attendre : élévation de la troponine, en présence de critères cliniques ou ECG.

·          Critères de thrombolyse :

-          Douleur prolongée ou gêne thoracique, coronaro-compatible dans les 12 heures suivant le début des signes cliniques avec :

-          Sus-décalage ST > 1 mm dans >= 2 dérivations contigües

-          Ou BBG non connu comme ancien.

-          Critère à ne pas attendre : élévation de la troponine, en présence de critères cliniques ou ECG.

-          Contre-indications à la thrombolyse. Formelles : ATCD d’AVC hémorragique, AVC / AIT de moins d’un an, cancer intracrânien, saignement interne actif (ne concerne pas la menstruation), suspicion de dissection aortique.

Relatives : HTA > 180 / 110 mmHg, autres ATCD d’AVC ou d’autre pathologie intracrânienne, antivitamines K avec INR > 2-3, défaut de l’hémostase, trauma de moins de 2-4 semaines notamment avec TC, massage cardiaque > 10 min ou chirurgie majeure < 3 semaines, ponction vasculaire incompressible, saignement interne de moins de 2-4 semaines, pour streptokinase / anistreptase : exposition préalable ou allergie, grossesse, ulcère gastro-duodénal actif, ATCD d’HTA chronique sévère.

-          L’angioplastie peut être proposée en cas de contre-indication ou selon un protocole local y compris au-delà de 12 heures en cas de signes ischémiques persistants ou de choc cardiogénique.

·          Surveillance, examens comme pour l’angor instable

·          Traitement (en attente de passage en USIC) :

-          Comme pour l’angor instable sauf :

-          TNT contre-indication en cas d’IDM du VD, bradycardie < 50, hypotension < 90 mmHg

-          Héparine : en présence de critères de reperméabilisation, l’héparine est débutée ou non après discussion avec l’USIC

-          Thrombolyse aux urgences selon protocole local.

·          Le traitement des complications peut être nécessaire hors USIC :

-          Extrasystoles ventriculaires : pas de traitement

-          Fibrillation ventriculaire, ou tachycardie ventriculaire mal tolérée : CEE 200 J. TV bien tolérée (ni angor, ni hypotension < 90 mmHg, ni OAP) : Cordarone : 300 mg ou 5 mg/kg en 30 min IV, Magnésium IV 2 g en 5 min en cas de déficit connu.

-          Fibrillation auriculaire. Mal tolérée : CEE 200 J. Sinon en cas de FA rapide : digitaliques (si insuffisance gauche), ou betabloqueur IV en l’absence d’insuffisance cardiaque, sinon Tildiem (voir ch. Troubles du rythme et de la conduction) en cas d’insuffisance cardiaque, mais hors AMM en France bien que ce soit recommandé ailleurs.

-          L’IVG décompensée (auscultez les bases) : TNT IV aux doses indiquées plus haut. O2 : 10 l/min au masque à haute concentration.

-          Choc cardiogénique grave en attendant le réanimateur, Dobutrex : 5 à 20 gammas/kg/min. O2 : 10 l/min au masque à haute concentration.

-          Syndrome vagal : arrêt de la TNT, atropine en cas de bradycardie < 50 l/min : ½ à 1 mg IVD et surélever les membres inférieurs O2.

-          BAV II Mobitz I ou bradycardie sinusale symptomatique et < 50 / min, ou avec arythmie ventriculaire d’échappement, ou BAV III avec échappement à complexes fins : atropine ½ à 1 mg IV, augmenter toutes les 3-5 min jusqu’à 2,5 mg maximum. En cas d’échec : EES externe, puis EES par sonde. En cas de non-disponibilité de l’EES et de bradycardie avec bas-débit : Isuprel (voir ch. Troubles du rythme et de la conduction).

-          BAV III et bradycardie < 50 sous atropine, ou insuffisance cardiaque, ou BAV II Mobitz II : EES transcutané. Bloc de branche bilatéral (BBD-HBAG, BBD-HBPG) ou alternance BBD/BBG ou BB + BAV I : EES transcutané mis en place en veille.

-          Fibrillation ventriculaire, arrêt cardiaque : MCE 80-100/min, ventilation au masque en O2 pur, CEE 200 J si FV. Suite cf. ch. Arrêt cardio-circulatoire.

Asystolie apparente : CEE, ajouter atropine 1 mg IV.

-          Angor de Prinzmétal

-          Angor de repos, en général nocturne, caractérisé à l’ECG en crise par un sus décalage géant de ST englobant R dont la taille est augmentée : onde géante en dôme.

-          TNT en spray : 0,4 mg. Vérifiez la disparition des signes cliniques et ECG.

-          Eliminez un IDM aigu ; hospitalisez, prélèvements comme dans le syndrome de menace.

-          TNTà la seringue électrique (voir ch. Ci-dessus Angor instable et aggravé) : 0,5 puis si bien tolérée 1-3 mg/h

-          Tildiem 60 1-3 cp / jour si l’IDM est écarté

-          Scope

-          Hospitalisez en USIC.

-          Douleur de repos typique sans signe ECG

-          Proposez en USIC. Traitez comme un syndrome de menace. ECG répétés toutes les 2-6 heures, en cas de douleur (prévenez le malade qu’il doit appeler sans craindre de déranger). Troponine à HO, H4-6, H 8-12. Si élevée : USIC. Au plus tôt : avis cardiologique.

-          Douleur atypique, signes ECG non spécifiques

-          Revoyez les autres diagnostics urgents possibles de cette douleur thoracique. Avis cardiologique ; hospitalisez en unité d’hospitalisation des urgences. Pas de traitement. ECG répétés toutes les 2-6 heures, et en cas de douleur (prévenez le malade). Troponine à HO, H4 ou H6n, H8-12 ? Si élevée : USIC. Envisagez un ECG d’effort le lendemain après avis cardiologique.

-          Pour les patients non admis en USIC

-          Troponine à HO, H4 ou 6, H 8-12. Si élevée : USIC ou avis cardiologique.

-          Vérifiez que derrière le grand âge ne se cache pas une vaillance à une activité devant faire reconsidérer cette non-admission. Traitement comme en USIC ? thrombolyse exclue, sauf exception. Les IDM non-thrombolysés, ni dilatés vus avant la 6^ème heure suivant la douleur peuvent bénéficier du magnésium 2 g de MgSO4 en5 min (13 ml de MgSOA à 15 %) puis 16 g (100 ml à 15 %) en 24 heures. ECG répétées toues les 2-6 heures, et en cas de douleur (prévenir le malade qu’il doit appeler en cas de douleur). Enzymes toutes les 4-8 heures.

Lorsqu’il ne faut pas sombrer dans l’acharnement thérapeutique, le soulagement de la douleur (trinitrine, morphine) et de l’asphyxie par IVG (Lasilix, TNT, O2) ne doivent pas être bannis.