Urgences - Douleurs thoraciques
URGENCES MEDICALES – CARDIOLOGIE
DOULEUR THORACIQUE
P 270
· Points importants
- La plupart des patients hospitalisés pour suspicion d’ischémie aigue n’en ont pas. Ce n’est pas déshonorant, c’est comme ça.
- En l’absence d’ECG typique, l’évocation du diagnostic repose sur l’interrogatoire verbal et …visuel (comment la douleur est-elle représentée ?)
- La recherche de facteurs de risque coronaire et de maladie thromboembolique est capitale
- Une douleur atroce évoque d’abord une dissection aortique, puis un infarctus du myocarde.
- Les « enzymes » et l’ECG normaux n’éliminent pas le diagnostic d’angor instable ou d’IDM aux urgences. Le dosage de la troponine Lc (Tic) à l’arrivée et 4 à 6 heures après l’arrivée permet de classer les syndromes coronariens aigus en angor instable et IDM à risque élevé (Tic+) et (suspiçion d’) angor instable à faible risque ne nécessitant pas l’hospitalisation en USIC (Tic-), mas une évaluation cardiologique en hospitalisation ou programmée ambulatoire.
- NB : 2 à 8 % des IDM sont méconnus au service d’urgence et non-admis mais c’est aux USA…
- L’inefficacité de la TNT n’élimine pas l’IDM !
- Pas d’intramusculaire, pas de ponction artérielle avant d’avoir un interrogatoire et un ECG non évocateurs d’un IDM
- Une douleur pariétale n’élimine pas un IDM ou un angor, surtout chez un vieillard polyalgique
- Palpez les pouls et recherchez un souffle diastolique d’IA. La dissection aortique se complique parfois d’IDM et peut le mimer cliniquement. On ne trouve une HTA que dans 70 % des cas. Mais l’absence d’anomalie des pouls n’exclut pas la dissection, c’est un signe tardif.
- Soulager le patient est une urgence : en cas de résistance à la trinitrine : morphine (1 mg par 10 kg IVD, soit pour 60 kg : 6 mg. La voie IV lente est la moins dangereuse (voir ch. Douleurs)
- Ne vous laissez pas emporter par une première impression (exaspérée) que le patient « en rajoute ». Beaucoup paniquent parce que c’est simplement très douloureux, angoissant et inhabituel.
· Les douleurs thoraciques, causes principales
- 5 grandes urgences
o Angor instable – IDM
o Embolie pulmonaire
o Dissection aortique
o Péricardite avec tamponnade
o Rupture d’œsophage
- 7 moyennes urgences
o Pleurésies, pneumonies
o Pneumothorax
o Péricardites
o Pancréatites aigue
o Ulcère gastrique compliqué atypique
o Cholécystite
o Douleur radiculaire
- Pas d’urgence vitale mais urgence à rassurer et soulager
o Douleurs pariétales, rachis inclus
o Douleurs dites psychosomatiques
o Spasme oesophagien
o Colique hépatique
o Colopathie
o Syndrome de Munchhausen
o Zona avant l’éruption
· Données fondamentales à recueillir (check-list)
- Histoire de la maladie parfaitement recueillie, façon détective : c’est le plus important. Description en détail de la douleur (chez un angineux : la même que celle de l’angor ou de l’IDM passés ?)
- Facteurs de risque vasculaire, de maladie thromboembolique
- ATCD
- Température, fréquence respiratoire : souvent négligées
- Pi, PA, marbrures
- Examen des mollets, de l’abdomen
- Pouls radiaux, fémoraux et distaux
- Auscultation prolongée : recherche d’un souffle diastolique au bord gauche du sternum (IA : suspicion de dissection aortique) ; galop, frottement (péricardite, dissection aortique, IDM), RA, IM, arythmie.
- Signes d’IVD (embolie, péricardite, IVG)
- Palpation et compression du thorax. Palpation –percussion des vertèbres. Mobilisation du tronc en rotation.
- Percussion – auscultation et palpation (VV) : épanchement gazeux ? liquide ?
· Comment faire l’ECG ? (voir ch. ECG)
- Un ECG mal lisible doit impérativement être refait.L’obligation de moyens que la loi et le juge exigent impose que l’ECG soit de qualité. Un diagnostic peut être retardé par un ECG mal fait.
- Ecrivez « douleur » ou « pas de douleur » sur le tracé(pensez à ceux qui prennent votre relais).
- Refaites-le toujours, 4-5 minutes après trinitrine : valeur de la normalisation comme de l’apparition de signes ischémiques (l’ischémie peut normaliser un tracé de base ischémique). Mais seulement si la PA est supérieure à 100 mmHg.
- Quand faire des dérivations postérieures V7-9 et des dérivations droites V3R-V4R ?
o En cas de douleur évocatrice d’insuffisance coronaire sans argument ECG sur le tracé de base.
o Si R > S en V2.
o En cas de signes droits.
· Ce que vous apporte l’ECG
- L’ECG initial est typique dans 15 % des infarctus et normal dans 25 % des angors instables et infarctus sans onde Q !
- Négatif, il n’élimine pas un IDM ! surtout dans les premières heures (les enzymes non plus). Il doit faire rechercher la péricardite, la dissection aortique, l’embolie…
- Il peut affirmer l’origine coronarienne. Le sus-décalage dans des dérivations concordantes lors d’une douleur est une indication urgente à la reperméabilisation. Attendre les « enzymes » est criminel. Le BBG pendant une douleur coronarienne est aussi une indication.
- Normal pendant une douleur typique, il ne permet pas de conclure.
- Toute variation rapide (minutes, heures, dizaines d’heures) de ST ou T fait suspecter une insuffisance coronaire aigue, si les raisons métaboliques sont écartées et qu’il n’apparaît pas de bloc, qui peut causer des troubles dits secondaires de repolarisation.
- Les anomalies avec image en miroir sont coronariennes.
- Tentez de récupérer un ECG antérieur : Un ECG, ça se faxe !
- Valeur du regroupement des signes en >= 2 dérivations concordantes selon un territoire coronarien, de la présence de signes en miroir, des modifications aux ECG successifs en quelques heures ou jours (voir ch. Urgence coronarienne).
- En l’absence d’ECG antérieur et de bloc de branche avec ST-T atypiques en rapport, toute anomalie de ST-T doit être considérée comme coronarienne.
- Ne confondez pas les critères pour la thrombolyse (ST sus-décalé >= 1 mm), et un sus-décalage de ST < 1 mm qui peut être le premier signe d’un IDM, s’il est noté dans des dérivations concordantes.
- Critères en faveur d’un IDM, en cas de BBG :
o ST sus décalé (>= 1 mm) avec QRS électro positif, ou
o ST sous décalé (>= 1 mm) en V1, V2, ou V3, ou
o ST sus décalé (>= 5 mm) avec QRS « électronégatif ».
La probabilité de l’IDM est de 16 % avec 0 critère, et de 100 % avec les 3.
- L’ECG vous paraît normal ?
o Vérifiez bien les ST-T en D2, D3, VF, D1
o Si R > S en V2, faites des dérivations postérieures
o N’y a-t-il pas un sous décalage de PR ?
· Recherche clinique de la cause
- Insuffisance coronaire : cf. chapitre suivant
- Péricardite : douleur inspiratoire, avec facteur positionnel, ou frottement ou signes droits ou signes ECG (cf. ch. Péricardite).
- Dissection aortique :
Début brutal, d’intensité très vite maximale comme une déchirure. Siège médian rétrosternal et/ou médiane dorsale, interscapulaire. Elle migre suivant l’extension de la dissection. Dure des heures et nécessite force antalgiques pour être atténuée. Elle n’est pas modifiée par les changements de position. S’accompagne de sueurs. Dyspnée, syncope (9 % des cas) sont possibles. HTA connue chez 70 % des patients. PA aux urgences : tout est possible mais PA normale dans 20 % des cas (hypotension diastolique évocatrice d’IA). A l’examen : disparition ou asymétrie des pouls radiaux ou fémoraux (signe très tardif 50-60 % des cas), souffle diastolique d’IA au bord gauche du sternum (20-30 % des cas). Tamponnade ou frottement péricardique est possible. Manifestation ischémiques cérébrales évocatrices (16 % des cas), et parfois syndrome de Claude Bernard – Horner. Troubles de conscience dans 20 % des cas. Hémorragie digestive dans 3 % des cas. Le diagnostic repose sur le scanner thoracique ou l’échocardiographie trans-oesophagienne. La normalité de l’un des examens, en cas de forte suspicion clinique, impose de recourir à l’autre, voire à l’artériographie. Traitement : hypotenseur (voir ch. HTA) et transfert en réanimation ou chirurgie thoracique.
- Embolie pulmonaire (voir ch. Embolie pulmonaire) :
Diagnostic très difficile : tout peut être normal. Ce qui est décisif pour poursuivre les investigations, c’est la présence de facteurs de risque ou l’absence de diagnostic de rechange devant un symptôme même unique, évocateur d’EP, surtout en présence de facteurs de risque (voir ch. Embolie). Le dosage (ELISA ou LIA-test) des D-Dimères permet d’écarter le diagnostic, en l’absence de forte probabilité clinique. Seule l’angiographie ou la scintigraphie complètement normale éliminent l’EP. La scintigraphie de faible probabilité ne l’élimine pas !
- Pleurésie :
Douleur prédominant à l’inspiration, qu’elle limite. Signes cliniques classiques (QS) parfois discrets dans les petits épanchements (les plus douloureux, les autres sont dyspnéisants). Fièvre selon la cause. Toute pleurésie fébrile ou associée à une dyspnée doit être ponctionnée en urgence, et évacuée en cas de dyspnée.
- Pneumonie :
Fièvre (absente dans 30 % des cas chez le vieillard), toux et expectoration purulente ou couleur de rouille. Frissons vrais (visibles). Foyer de crépitants et matité. Souffle tubaire rare mais pathognomonique +- bouquet d’herpès labial.
- Pneumothorax :
Voir ch. Pneumothorax. Pas de cliché en expiration forcée systématique !
- Douleurs pariétales :
Il faut que la douleur provoquée soit identique à la douleur spontanée. Palpez avec la main puis les doigts. Notamment aux jonctions chondrocostales et chondrosternales. Une tuméfaction palpable et douloureuse du cartilage costal est un syndrome de Tietze (AINS). Comprimez le thorax en appuyant sur le sternum, puis sur les deux bases latérales. Une douleur reproduite à distance évoque une cause pariétale. Mais méfiance, certains, surtout des vieillards, ont une douleur viscérale et une ou des douleurs pariétales spontanées ou à la pression. Ils ne font pas forcément bien la part des deux. La radio du « gril » costal ne s’impose que pour éliminer une cause viscérale si vous avez un doute, ou une lésion maligne en cas de fracture sans traumatisme. Le diagnostic d’une fracture typique est clinique. La radio de thorax recherche une complication.
- Rupture de l’œsophage :
Elle est exceptionnelle, mais le patient a une chance de survie en cas de chirurgie très précoce. Elle est évoquée en cas de vomissements violents précédant la douleur, qui est atroce. Dyspnée, épanchement gazeux et/ou liquide, médiastinal et pleural. Diagnostic au scanner.
- Causes digestives :
Elles sont évoquées en cas d’arrêt du transit (à rechercher !), d’irradiation ou de début abdominal, d’ATCD (ulcère, alcoolisme, lithiase, artérite), d’hémorragie extériorisée, de vomissements (pas rares toutefois dans l’IDM…°. L’origine oesophagienne est évoquée en cas de pyrosis, de régurgitation de liquide acide ou amer, etc.
· Quels autres examens aux urgences ?
- Radio de thorax debout
Sauf si le diagnostic d’IDM ou d’angor instable est déjà porté (et jamais en expiration avant d’avoir vu le cliché en inspiration). Etudiez méthodiquement :
1. Ce pourquoi le cliché n’a pas été demandé :
a. Squelette thoraco-scapulaire : fractures, métastases
b. Un emphysème sous cutané (attention aux cheveux longs, nattes et coiffures « rasta » : fausses images)
2. La plèvre : cul-de-sac, niveau liquide, pleurésie, pneumothorax
3. Le médiastin : élargi (l’impression du clinicien serait le meilleur critère)
Signe de double contour du bouton aortique, association à un épanchement liquide gauche évoquant la dissection (en cas d’insuffisance aortique), pneumomédiastin ; cardiomégalie de la péricardite ou autre.
4. Les coupoles : surélévation dans l’embolie, l’épanchement sous-pulmonaire, certaines pneumopathies, la paralysie phrénique ; le pneumopéritoine.
5. Le parenchyme en dernier : normal, il n’élimine pas une affection pulmonaire à 100 % (pneumonie vue très tôt, EP).
- Un syndrome coronarien aigu est cliniquement suspecté :
- Biologie : le dosage de la troponine Ic (Tic) à l’arrivée et 4 à 6 heures après l’arrivée classe les syndromes coronariens en angor instable et IDM à risque élevé (Tic+) et (suspicion d’) angor instable à faible risque ne nécessitant pas l’USIC (Tic-), voir algorithme à la fin de ce chapitre, mais une évaluation cardiologique en hospitalisation ou programmées ambulatoire (3,4). La Tic, spécifique, augmente en cas de lésion du myocarde : micronécroses de l’angor instable, infarctus. La myoglobine, plus précoce, non spécifique, n’est pas décisionnelle.
Marqueur Ascension en Signification Spécificité Normalisation en
Myoglobine 2-3 h IDM non 24 h
Troponines 4 h IDM, oui 7-10 j pour la Tic
Menace 10-14 j pour la TTC
CK 6-8 h IDM non 3-4 j
Des marqueurs normaux n’éliminent pas un infarctus récent au début, ni un angor instable à faible risque (3, 4).
- Un algorithme a été posé par Hamm et Braunwald (3, 4) : voir fin de ce chapitre.
- Selon les cas : ASP, cliché centré sur les coupoles, lipase, échographie abdominale, investigation d’EP.
· Renvoyer le patient ? Oui, mais avec des précautions !
- Après avoir vérifié et noté au moment du départ les éléments suivants :
o La douleur est non-évocatrice de syndrome coronaire, DA ou EP.
o ECG normal (per et post-critique et après TNT)
o FR < 20 / minute
o Pi < 80 / minute
o Pas de marbrures (regardez les genoux)
o Tas < 160 mmHg et > = 100 mmHg et non abaissée de plus de 20 mmHg par rapport aux chiffres habituels.
o TAd < 110 mmHg.
- Il s’agit de critères de sécurité empiriques non validés, dont la seule présence ne suffit pas à garantir une sortie sans risque ; tout dépend du contexte. L’absence de l’un de ces critères, non expliquée par une cause identifiée et bénigne, me paraît contre-indiquer le retour au domicile
- Soyez paranoiaques en cas de présence de facteurs de risque artériel ou de maladie thrombo-embolique
- Jamais de renvoi sous seul prétexte d’anxiété (l’embolie, l’IDM, c’est angoissant !), d’hystérie (ce n’est pas cardioprotecteur).
- Certains pneumothorax, certaines péricardites prouvées, coliques hépatiques sans complication, n’obligent pas à hospitaliser
- Jamais de renvoi sous seul prétexte d’ECG et marqueurs normaux
- Jamais de renvoi sous seul prétexte de douleur pariétale provoquée, alors que la description de la douleur évoque une souffrance viscérale
- Méfiez vous des sujets coronariens connus, des insuffisants cardiaques, des douleurs thoraciques avec malaise vagal
- Jamais de renvoi sans consigne écrite sur l’ordonnance (double à garder ou le noter sur le dossier) de consulter en urgence (téléphoner au centre 15) en cas de problème. Organisez ou prescrivez par écrit une consultation avec le médecin traitant (le lendemain le plus souvent ; en ‘absence de diagnostic, le lendemain).
- Donnez au patient une photocopie des ECG pendant/après douleur, avant/après TNT, pour comparaison ultérieure en cas de récidive. D’où l’intérêt de tracés bien faits, bien lus… Gardez l’original.
- L’interrogatoire et l’ECG répétés des patients sont parfois surprenants par leurs variations. N’hésitez pas à prendre l’avis d’un clinicien plus expérimenté ou d’un cardiologue.
· Qui hospitaliser à coup sûr ?
- Au moindre doute et en l’absence d’avis spécialisé : hospitalisez24 h, refaites des ECG, des enzymes ; au pire, le patient sortira après avoir été revu par un spécialiste.
- Douleur réveillant le patient : ce n’est pas anorganique, c’est exceptionnellement pariétal.
- FR >= 24
- Fièvre ou fébricule inexpliquée autrement
- PA syst. < 100 mmHg ou abaissée de 20 mmHg par rapport à l’habituelle
PA diast. >= 110 mmHg ou PA syst. >= 180 ne cédant pas au repos et aux bonnes paroles
Pi > 80, sauf s’il est expliqué par la fièvre d’une pneumonie non grave ou une autre cause identifiée
Histoire évocatrice ou compatible avec une douleur coronarienne quel que soit l’ECG, sauf angor simple d’effort connu et survenant pour le même effort qu’habituellement.
Signes d’IVG ou IVD
Anémie < 10 g/dl (adaptez ce critère à la situation clinique parfois complexe)
Trouble du rythme avec angor fonctionnel
Parfois certains sujets anxieux et isolés
Douleur intense et non soulagée.
Algorithme de Hamm et Braunwald (Adapté pour ce qui concerne l’orientation)
Les patients ayant un angor instable de classe III (angor de repos dans les 48 dernières heures) à la troponine normale ont un risque de mort cardiaque à un mois de moins de 2 %. Avec une troponine élevée le risque est de 15 – 20 %.
Le dosage de troponine peut être répété au-delà des délais indiqués dans le schéma si la clinique est évocatrice d syndrome coronaire aigu ou en cas d’anomalie de ST-T autres qu’un sus décalage de ST : par exemple à H8-12.
La négativité de la troponine n’exclut pas une cause coronaire, mais seulement une situation à haut risque.
Douleur thoracique aigue
!
ECG
! !
Sus décalage ST Pas de sus décalage
Angor instable ou IDM* Syndrome coronarien à faible risque ou autre diag.**
!
Troponine
! !
Tic élevée Tic normale
Angor instable ou IDM* Syndrome coronarien à faible risque ou autre diag.**
!
Troponine 4-6 h après l’arrivée
! !
Tic élevée Tic normale
Angor instable ou IDM* Syndrome coronarien à faible risque ouautre diag.**
*USIC (haut risque) pour reperméabilisation en urgence
**Faible risque : UHCD ou sortie après avis cardiologique, suivi programmé et consignes. Chercher les « autres diag » (EP, dissection).