IFSI - Gérontologie - Gérontopsychiatrie 16/
CH. 10. – TROUBLES NEUROPSYCHIATRIQUES
DEMENCE
DEFINITION DE LA DEMENCE
Pathologie de l’intelligence, définie comme une diminution progressive et irréversible des fonctions supérieures, liée à une atteinte cérébrale organique et limitant les capacités sociales acquises de la personne.
Elle s’oppose aux altérations congénitales comme la débilité (les capacités sociales ont toujours été limitées) et aux déficits transitoires comme les états confusionnels.
LES CRITERES DE DEMENCE DE LA CLASSIFICATION DES MALADIES MENTALES (DSM-IV) :
- Diminution des capacités intellectuelles : retentissement sur insertion sociale et activité professionnelle
- Troubles de mémoire
- Au moins une des manifestations suivantes :
o Aphasie ou détérioration du langage
o Apraxie ou incapacité à réaliser une activité gestuelle malgré des fonctions motrices et sensorielles intactes
o Agnosie ou incapacité à reconnaître ou identifier les objets malgré des fonctions sensorielles intactes
o Perturbations des fonctions exécutives
- Absence d’obscurcissement de la conscience
- Mise en évidence d’un facteur organique et exclusion des troubles mentaux non organiques.
EPIDEMIOLOGIE
15 à 20 % de la pop âgée de 75 ans et plus, soit 770 000 personnes en France en 2004.
Prévalence : pourcentage de personnes atteintes dans une population donnée
Incidence : nombre de nouveaux cas par an.
La majorité des personnes atteintes vivent avec leur famille : 45 % avec un conjoint, 23 % avec leurs enfants
20 % vivent seuls et seulement 12 % vivent en institution.
MALADIE D’ALZHEIMER
Démence sénile de type dégénératif quel que soit l’âge du malade.
SIGNES CLINIQUES
Début insidieux et évolution progressive.
PHASE DE DEBUT
Le début est toujours retrouvé à postériori.
LES DIFFICULTES LES PLUS FREQUENTES au début :
- Troubles de mémoire des faits récents
- Difficultés voire incapacité pour de nouveaux apprentissages
- Difficultés pour des gestes usuels
- Difficultés d’assumer de nouvelles situations.
Au début, la personne masque ses difficultés à ses proches.
La conscience des troubles entraîne syndrome dépressif réactionnel qui gêne le diagnostic.
PHASE D’ETAT
AU BOUT DE PLUSIEURS MOIS apparaissent les signes permettant de poser le diagnostic :
- Troubles de mémoire, d’abord des faits récents, puis des faits anciens.
- Désorientation dans le temps et dans l’espace.
- Troubles du jugement et du raisonnement : difficultés de calcul, adaptation aux situations de danger.
- Syndrome aphasie-apraxie-agnosie :
o Aphasie : raréfaction du vocabulaire aboutissant à mutisme
o Apraxie : alimentation, toilette, habillage
o Agnosie : non-reconnaissance des lieux, objets, visages, soi-même dans la glace
- Activité motrice : hyperactivité motrice (déambulations)
PHASE TERMINALE
Dépendance totale et communication impossible.
Evolution sur 8 à 10 ans.
Les personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer sont très différentes entre elles.
PHYSIOPATHOLOGIE
SUR LE PLAN HISTOLOGIQUE
Nombreuses lésions de vieillissement cérébral.
Atrophie cérébrale + élargissement des sillons corticaux + dilatation ventriculaire.
Ces lésions existent chez le sujet âgé non dément.
ATROPHIE CORTICALE
Le poids du cerveau diminue avec l’âge, mais plus vite chez les personnes démentes.
Raréfaction des neurones de grande taille.
PLAQUES SENILES
Entre les neurones.
DEGENERESCENCE NEUROFIBRILLAIRE INTRANEURONALE
Anomalie intra-neuronale qui peut entraîner la mort neuronale.
DEGENERESCENCE GRANULO-VACUOLAIRE
Intraneuronale.
MODIFICATIONS DES SYSTEMES DE NEUROTRANSMISSION
Raréfaction des neurones cholinergiques
DIMINUTION DES AUTRES NEUROTRANSMETTEURS
Adrénergine, sérotonine, dopamine
FACTEURS DE RISQUE PROPRE A LA MALADIE D’ALZHEIMER
FACTEURS DE RISQUES CONFIRMES
- L’âge
- Les antécédents familiaux de maladie d’Alzheimer
- La trisomie 21
FACTEURS DE RISQUES POSSIBLES
- Les traumatismes crâniens
- le niveau de scolarité
- les antécédents familiaux
HYPOTHESES ETIOLOGIQUES
HYPOTHESE GENETIQUE
Dans les formes familiales précoces de la maladie, chromosome 21
AUTRES HYPOTHESES
Virale, immunologique, toxique
CLASSIFICATION DES DEMENCES
DEMENCES DEGENERATIVES
La moitié des démences
MALADIE D’ALZHEIMER
80 % des démences dégénératives
AUTRES DEMENCES DEGENERATIVES
DEMENCE FRONTO-TEMPORALE
Englobe démence de Pick à début précoce et formes survenant à un âge plus avancé.
Troubles du comportement, négligence physique, convenances sociales
DEMENCE A CORPS DE LEWY
Troubles des fonctions supérieures très fluctuants sur plusieurs mois
DEMENCE DANS LA MALADIE DE PARKINSON
Chez 20 à 30 % des patients après 10 ans d’évolution
CHOREE DE HUNINGTON
PARALYSIE SUPRANUCLEAIRE DE STEELE-RICHARDSON
DEMENCES VASCULAIRES
20 à 30 % de l’ensemble des démences
PARTICULARITES CLINIQUES
Antécédents d’accidents ischémiques cérébro-vasculaires
Début des troubles : concomitant accidents neurologiques
Evolution : concomitant accidents cardio-vasculaires
PHYSIOPATHOLOGIE
Infarctus multiples et bilatéraux (multi-infarct-dementia)
DEMENCES MIXTES
Eléments évoquant une démence dégénérative associée à des troubles vasculaires visibles : démence mixte
Le score d’ischémie modifié permet de classer ces trois types de démences (tab. 10.1)
TAB. 10.1 Score d’ischémie modifié (d’après Hachinski)
1 Début brutal 2
2 Antécédents d’AVC 1
3 Symptomes neurologiques focaux 2
4 Signes neurologiques focaux 2
5 Foyers à faible densité (scanner)
Isolés 2
Multiples 3
Score maximum : 10
Score de 0 à 2 démence dégénérative
Score de 5 à 10 démence vasculaire
Score de 3 et 4 démence mixte
PSEUDO-DEMENCES ET DEMENCES SECONDAIRES
PSEUDO-DEMENCES
Troubles de mémoire associés à des troubles de la vigilance.
Réversibilité des troubles.
MEDICAMENTEUSES
Tous les médicaments ayant une action anticholinergique peuvent être en cause : neuroleptiques, tranquillisants, antidépresseurs tricycliques, somnifères, antiépileptiques.
Devant tout trouble des fonctions supérieures d’apparition récente, il est impératif de rechercher soigneusement tous les médicaments pris prescrits (souvent par plusieurs médecins) et non prescrits.
HYDROCEPHALIE A PRESSION NORMALE
Association de troubles des fonctions supérieures, de troubles de l’équilibre et de troubles sphinctériens.
Ponction lombaire
ENDOCRINIENNES
Troubles dans dysfonctionnement de la thyroïde
METABOLIQUES
Carences en vitamine B12 et en acide folique
DEMENCES SECONDAIRES
INFECTIEUSES
Paralyse générale syphilitique exceptionnelle
Maladie de Creutzfeldt Jakob
Encéphalites herpétiques
Sida
TRAUMATIQUES
Hématomes, contusions, chez boxeurs
ALCOOLIQUES OU SYNDROME DE KORSAKOFF
Amnésie antérograde avec fabulation
TUMORALES
Destruction bilatérale du système limbique, dilatation ventriculaire due aux tumeurs
BILAN PARACLINIQUE
TESTS PSYCHOMETRIQUES
Permettent de mesurer le type et la gravité des troubles cognitifs.
Seulement aide au diagnostic
Mini-Mental Test de Folstein (MMS)
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Si pseudo-démence, afin de ne pas passer à côté d’une démence curable :
- IRM
- Dosage TSH
- Dosage vitamine B12
Permettent la classification de la démence.
TRAITEMENT
Double objectif thérapeutique :
- Améliorer le bien-être et la qualité de vie
- Tenter de rendre l’évolution inéluctable vers l’aggravation la plus lente possible
MEDICAMENTS DE LA MALADIE D’ALZHEIMER
INHIBITEURS DE LA CHOLINESTERASE (ICH)
Basé sur théorie cholinergique de la maladie
Pour limiter le déficit en acétylcholine observé, on tente d’empêcher par les ICH la destruction de l’acétylcholine produite par le sujet.
Trois molécules : pas de guérison, mais état amélioré pour un tiers, ou cessation aggravation pour un autre tiers. Dernier tiers inefficace.
Permet de reculer l’entrée en institution de deux ans.
Effets secondaires : troubles digestifs nécessitant parfois l’arrêt du tt.
Perte de poids, asthénie, vertiges, agitation.
Médecin « habilité ».
MEMANTINE (EXIBA)
Libération excessive de glutamate ds la fente synaptique : facteur de dégénérescence neuronale
La mémantine agit en régulant l’excès de glutamate.
Indiquée ds les formes modérément sévères à sévères, seule ou en association avec les ICHe.
Amélioration du fonctionnement global et effet positif sur les troubles du comportement.
Précautions d’emploi : épilepsie
LES VOIES DE RECHERCHE
ACTION SUR LES AUTRES NEUROTRANSMETTEURS
Autres déficits : sérotonine, dopamine.
Sélégiline compense perturbations dopaminergiques
LES ANTIOXYDANTS
Vitamine E et Ginkgo biloba en tt ou prévention
LES OESTROGENES
THS ménopause protecteur
LES ANTI-INFLAMMATOIRES NON STEROIDIENS
Anti-inflammatoires non-stéroidiens au long cours (pathologies rhumatismales) protecteurs
AINS curatifs
LA THERAPIE GENIQUE
Nombreux espoirs
VASODILATATEURS ET ANTI-ISCHEMIQUES
Molécules préconisées dans les troubles de mémoire, troubles liés à la sénescence : Nootropyl, Tanakan, Duxil, Hydergine, Praxilène
Pas de guérison
Vecteur de la relation médecin-malade-famille.
TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
Inhibiteurs de la cholinestérase pr tt des formes légères à modérées
Mémantine pr tt stade sévère
Tt de la démence symptomatique
TRAITEMENT DU SYNDROME DEPRESSIF ASSOCIE
Syndrome dépressif réactionnel à traiter : Améliore fonctions cognitives et recule le niveau de dépendance.
Tt antidépresseur avec peu ou pas d’effet anticholinergique pr ne pas majorer le déficit en acétylcholine : Miansérine (Athymil) : action anxiolytique et antidépressive
En cas de troubles du sommeil associés, donner la dose le soir
Si le désintérêt domine le tableau dépressif, antidépresseurs plus psychostimulants : sérotoninergiques (Prozac, Deroxat) ou viloxazine (Vivalan).
Si aucun résultat n’est observé au-delà de trois semaines, il n’y a aucun intérêt à poursuivre le tt.
TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE DES MANIFESTATIONS LIEES A LA MALADIE
Souffrance pr le malade ; angoisse et épuisement pr les aidants
Le médecin calme ces manifestations sur le plan symptomatique, en respectant trois règles :
- Pour tout psychotrope, la dose initiale doit être minime : chercher la plus petite dose efficace possible
- Recherche d’effet secondaires doit être systématique
- Durée du tt doit être la plus courte possible : à chaque renouvellement, l’indication doit être reposée
L’ERRANCE ANXIEUSE
Quête d’un objet ou d’une présence.
Anxiolytiques : Xanax, Buspar, Atarax
LES EPISODES DELIRANTS, L’AGRESSIVITE
Episodes délirants avec composante de préjudice ou des hallucinations non critiquées : neuroleptiques à très faibles doses, malgré effets anticholinergiques
Agitation, hyperactivité fébrile : Melleril
Hallucinations ou persécution : halopéridol
Correcteurs : sources de syndrome confusionnel car effet anticholinergique
L’AGITATION
Episodes de grande agitation : sédatifs par voie parentérale (Tiapridal)
Surveillance après tt : risque d’hypotension orthostatique et chute, somnolence prolongée
LES TROUBLES DU SOMMEIL
Si troubles du sommeil rattachés à un syndrome dépressif : antidépresseur
Si troubles du sommeil dus à un délire : neuroleptiques
Si réveils nocturnes : hypnotiques à durée de vie courte (Imovane, Stilnox)
PRISE EN CHARGE DU MALADE
Prise en charge beaucoup plus large que simple prescription médicamenteuse.
STIMULATION COGNITIVE
Exercices de mémorisation, d’évocation de souvenirs, de langage et d’écriture
Non pas pr faire régresser les troubles, mais stimuler les capacités restantes pr limiter le handicap
Orthophoniste à domicile
SURVEILLANCE DE L’ETAT D’HYDRATATION ET DE L’ETAT NUTRITIONNEL DU PATIENT
Le patient ne boit plus et ne mange plus car il ne sait plus comment faire.
Malgré vigilance, les patients ont tendance à maigrir.
TRAITEMENTS DES AFFECTIONS INTERCURRENTES DONT LE PATIENT NE SE PLAINT PAS
Le patient ne peut plus expliquer ce qu’il ressent.
La douleur le rend plus triste, plus agressif, ou plus agité.
Avant de majorer les doses de psychotropes, examen soigneux du patient (TR, car le fécalome est souvent responsable de cet état de fait).
EVITER AUTANT QUE POSSIBLE LES DEMENAGEMENTS
Le patient ne peut plus acquérir de nouveaux repères. Tout changement de lieu majore son angoisse.
Ne pas minimiser les conséquences d’hospitalisations ou hébergements temporaires.
PRISE EN CHARGE DE LA DEPENDANCE INDUITE
QUELQUES GENERALITES INDISPENSABLES
LES PRINCIPES DE BASE DES SOINS AUX PERSONNES AGEES S’APPLIQUENT AUSSI AUX PERSONNES AGEES ATTEINTES DE PATHOLOGIE DEMENTIELLE
Voir Ch 4, Soins aux personnes âgées
LEUR DONNER DES REPERES
- Dans le temps : garder horaires réguliers pr toilette, habillage, repas
- Dans l’espace :
o Laisser le patient ds la même chambre
o L’aider à s’orienter ds sa chambre
o Flécher toilettes, salle à manger, télévision : panneaux à hauteur des yeux, càd plus bas que normalement
o Le placer à table au même endroit
o Dans les personnes autour d’eux : se présenter, se nommer à chaque occasion. Les soignants peuvent être référents de quelques patients, ce qui permet un suivi plus personnalisé.
LEUR DONNER DES EXPLICATIONS SUR CE QU’ON LEUR DEMANDE OU LEUR FAIT
- En s’exprimant clairement, à distance correcte, de façon audible, peu de mots
- En accompagnant le geste à la parole si besoin
NE PAS OUBLIER QUE LE DEFICIT EST INTELLECTUEL ET NON AFFECTIF
- Si le patient ne comprend pas, il ressent très bien les tensions, les moqueries, la tendresse ou l’amitié. Le ton de notre voix, l’attitude de notre corps, le regard, sont autant de « bouées » auxquelles le patient se raccroche pour se sentir sécurisé.
- La « pudeur » est de l’ordre de l’affectif et reste très longtemps très forte chez ces patients, surtout pour les femmes. Plus on entre rapidement dans son champ intime, plus on est vécu par elle comme étant agressif.
DEMARCHE INFIRMIERE – COMMENT ABORDER UNE PERSONNE AGEE DEMENTE ?
Mme Yolande F., 72 ans
GESTES DE LA VIE QUOTIDIENNE
TOILETTE ET HABILLAGE
Faire faire plutôt que de faire à la place de :
- En décomposant les gestes en ordres simples
- En évitant de placer la personne en situation d’échec
La toilette : souvent vécue comme agression par la personne démente
Vêtements personnels : garder une image digne conforme au passé, et évite de stigmatiser le handicap
REPAS
Fiche de goût établie avec la famille, car la personne ne peut plus dire ce qu’elle aime.
Bannir le « plateau repas ». Le patient « joue » avec les aliments au lieu de manger.
Prothèses dentaires peuvent faire mal.
Règle d’or : pour éviter la déshydratation, faire boire la personne éventuellement en aromatisant l’eau (sirop, vin).
CONTINENCE
(voir Troubles sphinctériens)
Passage régulier aux toilettes, quitte à mettre une protection jetable.
SECURITE
Déambulation : nécessité absolue, jusqu’à fatigue, sieste.
EN INSITUTION
Les personnes marchent à la recherche d’un endroit connu ancien dont elles se souviennent plus ou moins. C’est la raison pour laquelle lorsqu’elles « fuguent », on les recherchera prioritairement à leur domicile ou un lieu qu’elles ont habité longtemps.
Le risque est qu’en déambulant, elles marchent droit devant elles, sortent et se perdent.
Surveillance des portes dangereuses. Surveillance électronique.
Pr éviter dérive sécuritaire, parler du pb au cours du projet de soins.
A DOMICILE
Organiser promenades régulières pr satisfaire ce besoin et éviter prescription de psychotropes.
ANIMATION ET ACTIVITES OCCUPATIONNELLES
Voir Ch 7 Animation
Les activités tiendront compte de leur passé et de leurs habitudes.
Eviter infantilisation.
EXEMPLE
FAIRE FACE AUX TROUBLES DU COMPORTEMENT
Sautes d’humeur et agressivité sont les réponses aux frustrations intenses des patients.
PRISE EN CHARGE DES AIDANTS
Vivre avec un parent dément est une charge physique et psychologique très lourde.
Voir paragraphe sur les aides à domicile
AIDES AU MAINTIEN A DOMICILE
Les réticences de l’entourage à demander de l’aide s’expliquent par le fait que la démence est une maladie encore entourée des tabous qui entourent les maladies mentales ou n’est pas toujours considérée comme une « vraie » maladie.
AIDES MATERIELLES
- Prise en charge à 100 % ALD
- Carte d’invalidité
- Allocation personnalisée à l’autonomie
PREPARATION A UN EVENTUEL DEPART EN INSTITUTION
Eviter le placement en situation d’urgence qui est toujours dramatique.
Pb financier.
LES INSTITUTIONS accueillant les personnes démentes :
- Les services de soins de longue durée
- Les maisons de retraite médicalisées publiques ou privées
- Des maisons de retraite privées spécialisées dans l’accueil de malades déments.
MISE EN PLACE DE SEJOURS DE « SOULAGEMENT FAMILIAL »
Lorsque l’aidant lui-même est malade ou simplement épuisé et nécessite un temps de repos, on proposera un hébergement temporaire dans un service de soins de suite malgré le risque que cela peut représenter pour la personne malade. (hôpital de jour possible, qq demi-journées par semaine)
SOUTIEN PSYCHOLOGIQUE DES AIDANTS
LA PLAINTE le plus souvent exprimée par les aidants est le sentiment d’isolement et d’exclusion dans leur propre famille.
Aider l’aidant ppal à analyser la situation, rencontrer les autres mbres de la famille, fait partie de la prise en charge.
LE SENTIMENT DE CULPABILITE est très fort pour l’aidant.
DEMARCHE INFIRMIERE – L’ENTREE EN INSTITUTION EST DIFFICILE AUSSI POUR LES FAMILLES
Mme Denise J. 92 ans
POINTS CLES
1. La maladie d’Alzheimer est la démence la plus fréquente chez les personnes âgées.
2. De début insidieux et d’évolution progressive, elle associe à des troubles de mémoire, une désorientation temporospatiale, un syndrome aphaso-apraxo-agnosique et une perturbation des fonctions exécutives
3. Le bilan clinique et paraclinique, systématiquement fait devant des troubles des fonctions supérieures d’une personne âgée, permet :
a. D’infirmer ou confirmer un diagnostic de démence
b. En cas de démence, de la classer en démence dégénérative (dont la plus fréquente est la maladie d’Alzheimer), vasculaire, mixte ou secondaire.
4. La prise en charge est basée sur le tt médicamenteux symptomatique dont l’objectif est de ralentir autant que possible l’évolution, de soulager la souffrance morale et psychique induite par la maladie. Cette prise en charge concerne le patient dans sa globalité et son entourage, tant les interactions entre les deux sont importantes.
DEPRESSION
La caractéristique de la dépression du sujet âgé est son caractère masqué.
EPIDEMIOLOGIE
La prévalence des symptômes dépressifs significatifs ds la population âgée de 65 ans et plus se situe entre 10 et 25 %, mais la prévalence de la dépression majeure est de 5 % (autant que ds la population générale).
Par contre, ce taux de dépression augmente ds les institutions pr personnes âgées puisqu’il y atteint 15 à 20 %.
SEMIOLOGIE
Eviter les risques d’erreurs par excès ou par défaut.
Triade :
- Perte d’intérêt et de plaisir
- Trouble de l’humeur
- Ralentissement psychomoteur.
PERTE D’INTERET ET DE PLAISIR
Perte d’intérêt normale ds le vieillissement (sérénité) à distinguer de la perte d’intérêt symptomatique :
- Manque d’intérêt pénible pour la personne
- Disproportionné par rapport à ses aptitudes
- S’amplifie brutalement
- Atteint le domaine de la nourriture.
TROUBLES DE L’HUMEUR
Des troubles du caractère récents peuvent inaugurer une dépression.
Il est important de se souvenir que les idées de mort ne sont pas toujours dépressives chez le sujet âgé : elles peuvent témoigner d’un souci légitime de prévoir sa disparition et ses conséquences.
RALENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
Le tableau varie de la simple asthénie, prédominant le matin, à une apathie et une inertie permanente réalisant le syndrome de glissement.
PARTICULARITES DE CERTAINS SIGNES ASSOCIES CHEZ LE SUJET AGE
Troubles somatiques associés : leur rattachement à la dépression doit être un diagnostic d’élimination
Troubles cognitifs associés : si prédominants, alors pseudo-démence
Idées délirantes associées
Angoisse rarement majeure
Insomnie
PARTICULARITES DES FORMES CLINIQUES CHEZ LE VIEILLARD
FORMES TYPIQUES
Différenciation très difficile entre dépression endogène et dépression psychogène.
DEPRESSIONS ENDOGENES
MELANCOLIE D’INVOLUTION
Après 60 ans, la dépression est majeure, inhibition ou agitation anxieuse, thèmes délirants, troubles du sommeil, risque suicidaire (refus d’alimentation).
Risque important de ne pas reconnaître ce diagnostic et de sous-estimer le risque suicidaire.
PSYCHOSE MANIACO-DEPRESSIVE
Au fur et à mesure, la bipolarité s’efface pour un tableau de dépression.
DEPRESSIONS PSYCHOGENES
DEPRESSIONS REACTIONNELLES
Secondaires à un traumatisme psychique
DEPRESSIONS D’EPUISEMENT
Trois phases :
- Hypersensibilité et irritabilité
- Phase « psychosomatique »
- Phase dépressive avec anxiété
FORMES ATYPIQUES
DEPRESSIONS MASQUEES
Symptômes physiques au premier plan : équivalent dépressif.
- Signes généraux : asthénie, anorexie, amaigrissement
- Manifestations algiques : céphalées, arthralgies, douleurs abdominales
- Troubles digestifs : constipation
Parfois : valeur hypochondriaque du symptôme.
DEPRESSIONS DELIRANTES
Délire de persécution
DEPRESSIONS PSEUDO-DEMENTIELLES
Troubles des fonctions cognitives
Diagnostic a posteriori
FORMES ASSOCIEES
DEPRESSIONS ET AFFECTIONS SOMATIQUES
Dépression symptomatique d’une pathologie somatique ou dépression réactionnelle.
Cette dépression aggrave les manifestations organiques et il faut traiter les deux. Traiter uniquement la pathologie somatique ne suffit pas pour guérir la dépression dont elle est la cause.
DEPRESSION ET DEMENCE
La différence entre dépression et démence est complexe : dépression souvent associée à démence débutante.
Traiter la dépression permet de reculer le niveau de dépendance.
PRISE EN CHARGE
Dépression souvent associée à un contexte particulier (problèmes familiaux, maladies incurables, deuils).
Tt médicamenteux + autres intervenants médico-sociaux.
BUTS DU TRAITEMENT
Le tt a pour but :
- Une rémission partielle ou totale des symptômes physiques
- L’amélioration de l’état mental, des relations sociales et des troubles cognitifs
- Réduction des récidives et de la mortalité.
LE TRAITEMENT
En ambulatoire
CEPENDANT L’HOSPITALISATION sera demandée qd risque suicidaire, patient isolé, ou tension de l’entourage.
TRAITEMENTS ANTIDEPRESSEURS
CRITERES DE CHOIX DE L’ANTIDEPRESSEUR
SI L’ANXIETE EST AU DEVANT DU TABLEAU
Miansérine (Athymil) doses minimes
Si troubles du sommeil, dose le soir pr éviter hypnotiques
A L’INVERSE, SI LE TABLEAU EST DOMINE PAR UNE GRANDE APATHIE ET UN DESINTERET
Molécule plus psychotonique : Efferox
DANS LES TABLEAUX INTERMEDIAIRES
Antidépresseurs de 2è génération : Zoloft, Prozac, Stablon, Clédial.
Si inefficaces, antidépresseurs tricycliques mais effets secondaires (sédation, troubles confusionnels) dc surveillance étroite
DEROULEMENT ET SURVEILLANCE
POUR TOUS LES ANTIDEPRESSEURS, LA DOSE EFFICACE EST INFERIEURE A CELLE DE L’ADULTE
L’EFFICACITE THERAPEUTIQUE ne peut être évaluée qu’après 15 à 21 jours de tt
APRES UN TRAITEMENT INITIAL efficace de 3 mois, tt à poursuivre sur 6 à 12 mois.
SISMOTHERAPIE (ELECTROCHOCS)
Efficacité thérapeutique et faibles risques.
PSYCHOTHERAPIES
Difficultés de déplacement
PROTOCOLE DE SOINS – SURVEILLANCE INFIRMIERE D’UN TRAITEMENT ANTIDEPRESSEUR
M. Lucien L. 88 ans
POINTS CLES
1. La dépression est fréquente chez les personnes âgées et répond à des critères diagnostiques précis. Par contre la symptomatologie est souvent différente de la dépression de l’adulte jeune :
o moins de tristesse et d’angoisse apparente
o plus grande fréquence du ralentissement idéomoteur, des troubles cognitifs
o plus grande fréquence des formes atypiques : dépressions délirantes et dépressions agressives.
2. le traitement médicamenteux est basé sur les antidépresseurs de seconde génération, efficaces et ayant moins d’effets secondaires que les antidépresseurs de référence.
3. La fréquence des effets secondaires rend cependant indispensables une adaptation posologique individuelle et une surveillance rigoureuse du patient.
TROUBLES CONFUSIONNELS
A ne pas confondre avec la démence.
Etat pathologique de la conscience, le plus souvent transitoire, dominé par l’obnubilation intellectuelle et une grande désorientation temporo-spatiale.
SEMIOLOGIE
DEBUT
Brutal, en qq heures, qq jours.
Début souvent nocturne.
PERIODE D’ETAT
Désorientation temporo-spatiale, troubles de la vigilance, contact difficile (patient absent avec regard flou, visage figé, hébétude, égarement)
Discours pauvre, incompréhensible ou mutisme.
Troubles du comportement : de l’hyperactivité désordonnée à une totale apathie. Impulsivité, dangerosité. Hallucinations visuelles ou acoustiques favorisant le passage à l’acte.
Troubles mnésiques.
Céphalées, tremblements, hypertonie musculaire.
CAS CLINIQUE
Mme Yvette X. 87 ans
TAB. 10.2. Médicaments et troubles confusionnels
PROTOCOLE DE SOINS – CONFUSION CHEZ UNE PERSONNE AGEE
ETIOLOGIE
CONFUSION IATROGENE
Plus de 50 % des causes de confusion chez le vieillard.
Nbreux médicaments peuvent être incriminés.
CAUSES METABOLIQUES ET INFECTIEUSES
- Déshydratation
- Hypoglycémie même sans diabète
- Toutes infections, en particulier pulmonaires.
AUTRE CAUSES SOMATIQUES FREQUEMMENT EN CAUSE
Globe vésical et fécalome.
Hématome sous-dural si chute récente.
Alcoolisme
Intoxication à l’oxyde de carbone (gaz)
STRESS PSYCHOAFFECTIF
Déménagement, deuil, agressions, vols, etc.
TRAITEMENT
TRAITEMENT DE LA CAUSE PREMIERE
Simple en cas de déshydratation, pathologie infectieuse, pathologie iatrogène, fécalome ou globe vésical.
TRAITEMENT DES CONSEQUENCES DE LA CONFUSION
Déshydratation parfois conséquence de la confusion car le patient a oublié de boire.
TRAITEMENT DES SYMPTOMES DE LA CONFUSION
Ne pas attendre que « ça passe »
Calmer l’angoisse : Haldol neuroleptique gouttes
EVOLUTION
Dépend de l’étiologie.
2 à 3 jours déshydratation
2 à 3 semaines cause médicamenteuse
Diagnostic difficile chez personnes démentes.
La fin du syndrome confusionnel est difficile à déterminer.
Attention à ne pas confondre syndrome confusionnel et démence (institutionnalisations abusives).
POINTS CLES
1. La confusion est toujours de début brutal, due à une cause assez facilement identifiable (métabolique, infectieuse, toxique ou neurologique). Le tt de la cause permet une régression complète des troubles.
2. Une analyse sémiologique précise permet d’éviter de confondre démence et confusion mais malheureusement, les personnes atteintes de démence débutante sont plus à risque que les autres d’avoir des syndromes confusionnels.
DELIRES AIGUS ET CHRONIQUES
Très fréquents.
SEMIOLOGIE
DELIRE DE PERSECUTION ET DE PREJUDICE
Personnes isolées parfois réellement victimes.
DELIRE DE JALOUSIE
Conjoint
DELIRE HYPOCHONDRIAQUE
DELIRE A ECTOPARASITES
La personne voit ou sent courir sur son corps des parasites de toutes sortes.
ETIOLOGIE
DEMENCE
Le délire, souvent de préjudice, sera associé à une désorientation temporo-spatiale, des troubles mnésiques, des troubles du jugement, du langage, etc.
DEPRESSION
Délire d’incurabilité
CONFUSION MENTALE
Début brutal et totalement inattendu du délire oriente vers syndrome confusionnel.
PSYCHOSE HALLUCINATOIRE CHRONIQUE
Diminution des troubles avec l’âge, tendance à la somatisation sur des plaintes hypochondriaques.