IFSI - Gérontologie - Gérontopsychiatrie 12/

ELIMINATON INTESTINALE (SELLES) 

 

La constipation est un problème de santé très fréquemment rencontré chez les personnes âgées. Elle peut se définir comme l’émission de selles rares et trop dures. On admet comme transit « normal », l’émission d’une selle soit chaque jour soit touts les deux à trois jours.

 

LA CONSTIPATION RESULTE DE PLUSIEURS FACTEURS :

 

- La diminution du péristaltisme intestinal liée au vieillissement, la diminution de la musculature abdominale d’où un ralentissement du transit.

 

- Le régime alimentaire pauvre en fibres

 

- La ration hydrique quotidienne est souvent insuffisante

 

- La diminution de la marche

 

- Certains médicaments ralentissent le transit notamment la codéine, les antidépresseurs, etc.

 

- La diminution du réflexe de défécation liée au changement d’habitude de vie, à l’inconfort psychologique (chambre à 2 lits) et souvent la position inconfortable (handicaps, alitement).

 

LE RISQUE MAJEUR du ralentissement du transit est la formation d’un fécalome (accumulation de selles dures le plus souvent dans l’ampoule rectale mais pouvant être situées plus haut), les signes cliniques peuvent être trompeurs :

 

- Une douleur abdominale

 

- Des nausées avec parfois vomissements

 

- Une fausse diarrhée par réaction de la paroi intestinale à l’accumulation des selles

 

- L’apparition d’un syndrome confusionnel

 

- Une légère hypothermie.

 

Ce tableau peut aboutir à un véritable syndrome occlusif avec vomissements fecaloides.

 

CONDUITE INFIRMIERE 

 

EN PREMIER LIEU, il faut rechercher auprès du patient ou de l’entourage les éléments qui peuvent aider à prendre soin du patient :

 

- Les habitudes d’élimination intestinale

 

- Les habitudes alimentaires

 

- Le niveau d’activité

 

- Les médicaments pris.

 

NOTER LES SELLES pour évaluer précisément le rythme des émissions. Il n’est pas rare que la personne âgée oublie qu’elle est allée à la selle, d’où l’intérêt du « calendrier des selles ».

 

DANS LE CAS OU LA PERSONNE PRESENTE UNE CONSTIPATION CHRONIQUE, il faut veiller :

 

- A une alimentation riche en fibres (légumes verts, fruits) et une hydratation correcte (1,5 à 2 l/j) ;

 

- A favoriser l’exercice physique tel que la marche

 

- A donner des laxatifs naturels (pruneaux) et/ou demander la prescription de sachets de macrogol (Movicol, Forlax, Transipeg), 1 à 2 sachets / jour, laxatifs osmotiques qui augmentent le volume des liquides intra-intestinaux.

 

IL FAUT TENTER DE RETABLIR LE REFLEXE DE DEFECATION en le mettant aux toilettes chaque jour à la même heure. Lorsque les selles s’accumulent dans l’ampoule rectale, il est possible d’utiliser un suppositoire à la glycérine ou d’Eductyl qui a pour effet de déclencher le réflexe de défécation.

 

LORSQU’IL Y A SUSPICION DE FECALOME un toucher rectal permet de vérifier que l’ampoule rectale contient des selles dures. En cas de fécalome haut situé, non senti au toucher rectal, une radiographie de l’abdomen sans préparation permet de visualiser le côlon et constater ou non la présence de selles.

 

Sur prescription médicale, un lavement évacuateur est administré : 500 ml d’eau tiède avec 2 ampoules de vaseline ou 10 ml d’eau oxygénée.

 

Ce lavement est administré sans forte pression, la distension soudaine du côlon pouvant provoquer un choc. L’extraction au doigt peut être nécessaire, bien expliquer le geste à la personne, si besoin demander la prescription d’un anxiolytique au médecin car ce geste est anxiogène et peut être douloureux.

 

La prise orale de macrogol (Movicol), jusqu’à 8 sachets par jour, aide à la « vidange » intestinale. Une fois le fécalome évacué, un traitement préventif et les mesures diététiques permettront d’éviter une récidive et, au moindre doute, un toucher rectal doit être pratiqué.

 

POINTS CLES

1.1. La constipation est un des problèmes les plus fréquents en gériatrie et la plainte la plus fréquemment exprimée par les malades âgés.

2.2. Le rôle de l’infirmier est primordial, tant sur le plan de la prévention que celui de la prise en charge (surveillance des selles, stimulation, alimentation, médicaments).

 

SYNDROME DE GLISSEMENT 

 

Ce nom a été employé il y a 40 ans pour désigner une façon de mourir assez inexplicable des vieillards en hospice par un processus différent de celui qui frappe un patient atteint d’une défaillance d’un organe.

 

Puis ce syndrome a été repris par divers gérontologues pour aboutir à la définition suivante :

 

Le syndrome de glissement est une décompensation rapide de l’état général faisant suite à une affection aigue (infectieuse, traumatique, vasculaire, chirurgicale, choc psychique, etc.) qui est en voie de guérison ou qui paraît guérie.

 

La personne semble refuser consciemment de continuer à vivre.

 

Cette décompensation évolue en quelques jours ou semaines (1 mois maximum) et conduit à la mort à travers des troubles neuro-psychiques et biologiques sévères, surtout si le traitement approprié n’est pas mis en route assez tôt, mais malheureusement souvent malgré le traitement.

 

Nous sommes donc face à des personnes âgées porteuses de lourdes affections somatiques relativement stabilisées qui viennent de se remettre d’un problème aigu chirurgical ou médical et qui pourtant vont s’aggraver de manière irrévocable et irréversible.

 

La difficulté réside dans l’incertitude de l’étiologie du processus et donc de la conduite à tenir adaptée.

 

COMMENT RECONNAITRE LE SYNDROME DE GLISSEMENT 

 

signes somatiques

 

Toutes les complications du syndrome d’immobilisation peuvent apparaître et les signes somatiques les plus souvent rencontrés sont :

 

- Asthénie, anorexie, adypsie

 

- Météorisme abdominal sur constipation

 

- Rétention urinaire ou incontinence

 

- Syndrome de déshydratation extracellulaire

 

- TA abaissée

 

- Evolution vers des escarres

 

- Rechute d’un état infectieux.

 

signes psychiques

 

- Tableau confusionnel

 

- Tableau dépressif

 

- Et/ou agitation

 

- Et/ou troubles caractériels.

 

ELEMENTS DEPRESSIONIMORPHES

 

Il est important de nuancer la description car le tableau n’est pas exactement celui d’un état dépressif même si le patient s’oppose au traitement et demande qu’on le laisse tranquille pour exiger de retourner chez lui, en ayant assez de la vie.

 

A la différence du syndrome dépressif psychique pur, il n’existe pas de recherche du suicide, pas de volonté auto-agressive, pas d’idée d’indignité, pas de délire d’auto-accusation.

 

Au contraire, on découvre une hétéro-agressivité vis-à-vis de l’entourage (corps soignant et familial), le patient exige le repos, le sommeil et l’immobilité, il veut être soulagé mais ne réclame pas de mesure adaptée à son état.

 

Il refuse la rééducation, la marche et la toilette, proteste contre les piqûres, les soins infirmiers qu’il considère comme de l’acharnement thérapeutique. Il sort de sa prostration apparente pour protester, crier, réclamer.

 

ELEMENTS CONFUSIONNELS

 

En premier lieu, il faut éliminer un hématome sous-dural au scanner, une pathologie iatrogène (traitement antidépresseur, barbituriques, anxiolytiques, hypnotiques, traitement cardio-vasculaire).

A l’issue de l’épisode confusionnel, on déterminera le degré de détérioration cérébrale résiduelle.

 

DIAGNOSTIF DIFFERENTIEL

 

SYNDROME DEPRESSIF

 

Premier diagnostic à évoquer : un « syndrome dépressif » doit normalement s’exprimer de façon indéniable au cours d’un entretien attentif et adapté à l’état du sujet âgé. On ne peut se contenter d’allusions voilées au désir d’en finir avec une vieillesse interminable.

 

CAUSE SOMATIQUE

 

Il est difficile d’affirmer qu’il n’existe aucune affection latente évoluant à bas bruit, ce d’autant qu’on préfère ne pas multiplier les explorations chez un patient non coopérant qui exige qu’on le laisse mourir en paix.

 

ATTITUDES NEGATIVISTES

 

C’est une réaction caractérielle très fréquente chez le sujet âgé. Il refuse de manger, de répondre, de participer mais son état général reste satisfaisant. Au fur et à mesure, les réponses ainsi que la coopération vont s’améliorer pour ne pas mettre sa vie en danger.

 

SYNDROME DE REGRESSION PSYCHOMOTRICE

 

Le sujet âgé reste confiné au lit et redoute la verticalisation. Le patient est craintif, anxieux, phobique de tout déplacement, exige de retourner au lit où il peut récupérer son maintien et sa prestance, contrairement au syndrome de glissement.

 

SYNDROME CONFUSIONNEL

 

Il doit être mis en évidence pour faire régresser son évolution et mieux comprendre a posteriori son mécanisme. Il faut être prudent pour l’associer d’emblée à un syndrome de glissement car le syndrome confusionnel est la traduction encéphalique d’un tableau pathologique somatique endogène ou iatrogène.

 

DECOMPENSATION D’UN SYNDROME DEMENTIEL SOUS-JACENT

Il s’agit de patients dont les signes déficitaires ont été déniés ou masqués par l’entourage.

La décompensation peut se produire à l’occasion d’une maladie somatique, d’un choc traumatique ou dans les suites d’une intervention chirurgicale. Les signes principaux observés sont une agitation diurne ou nocturne, troubles sphinctériens, gestes de négativisme.

 

RECHERCHE DES CIRCONSTANCES DECLENCHANTES 

 

Cette recherche est importante pour ne pas tomber dans la facilité d’un diagnostic imprécis conforté par une étiologie incertaine.

 

MALADIE SERIEUSE, EN APPARENCE GUERIE

 

C’est la situation la plus caractéristique.

 

Le plus souvent, le syndrome de glissement va être observé après un intervalle libre de récupération et se traduire par un affaiblissement inexplicable et rapidement évolutif. Faut-il encore être certain de l’absence d’un processus sous-jacent qui affaiblirait le patient.

 

CHUTE, INTERVENTION CHIRURGICALE

Elles entraînent soit un affaiblissement physique et un renoncement psychique pouvant par un mécanisme mal connu aboutir à un syndrome de glissement, soit un syndrome de régression psychomotrice ou un tableau de névrose traumatique.

 

SURVENUE D’UN DEUIL, D’UNE SEPARATION RELATIONNELLE

 

Elles n’interviennent pas fréquemment dans l’enquête étiologique.

 

DECOMPENSATION D’UN CONFLIT CONJUGAL FAMILIAL ET INSTITUTIONNEL

 

Elle peut entraîner une attitude de régression et de négativisme.

 

HOSPITALISATION, ADMISSION DANS UNE INSTITUTION DE RETRAITE OU DE LONG SEJOUR

 

En réalité ce n’est pas l’hospitalisation en tant que décision qui est pathogène après des échecs de maintien à domicile mais plutôt des conduites inadaptées à la personne âgée ne respectant pas en particulier son rythme. Alors le patient n’a plus comme arme face à ce qu’il désapprouve que le négativisme et en particulier la clinophilie et le refuse de se nourrir.

 

THERAPEUTIQUE ET PRISE EN CHARGE 

 

Sur le plan médicamenteux, il sera institué un traitement antidépresseur dans les cas où le syndrome dépressif est réellement présent. Mais surtout, la thérapeutique la plus efficace sera guidée par une écoute attentive des plaintes du patient et de l’origine supposée de ses troubles afin d’éviter des examens paracliniques inutiles.

 

La prévention des complications du syndrome d’immobilisation induit par le syndrome de glissement est primordiale mais difficile du fait de l’opposition de la personne.

 

Le rôle infirmier va se situer dans l’écoute non seulement du patient mais aussi de la famille et des proches, à la fois pour dépister un éventuel conflit conjugal ou familial et pour limiter les conduites affectives inappropriées telles que l’infantilisation, le chantage, la froideur, la colère, les menaces ou la poursuite de vieilles querelles de famille.

 

En parallèle, un travail institutionnel devra s’effectuer au sein de l’équipe soignante. L’infirmier avec ses collègues aides soignantes, médecins (gériatres et psychiatres), psychologue, va être amené à réaliser un travail de réflexion sur les attitudes tenues à l’égard du patient conduisant à une remise en question des soignants et à une nouvelle conception de l’approche de la personne âgée atteinte du syndrome de glissement. Il s’agira tout comme la famille d’éviter les écueils que sont l’infantilisation, le manque de fermeté ou au contraire le manque de communication, la carence affective voire l’attitude de rejet.

 

CONCLUSION

 

Le syndrome de glissement est une entité encore mal définie de différenciation subtile avec le syndrome dépressif. Il exige une observation et une écoute attentives afin de mettre en œuvre rapidement les moyens appropriés pour corriger un tableau clinique dont le pronostic est le plus souvent mortel.

 

POINTS CLES

 

1.1. Le syndrome de glissement est une décompensation rapide de l’état général faisant suite à une affection aigue qui est en voie de guérison ou qui paraît guérie. La personne met sciemment sa vie en danger.

2.2. La frontière avec la dépression est floue : il n’y a pas d’idée de dévalorisation et de culpabilité ; le traitement antidépresseur est inefficace.

3.3. Le syndrome de glissement est une situation particulièrement difficile à gérer pour une équipe soignante, du fait des difficultés de communication avec le malade opposant et l’inéluctabilité du décès.

 

DEMARCHE INFIRMIERE – FACE A UN SYNDROME DE GLISSEMENT

 

Mme B. est hospitalisée à la suite d’un accident vasculaire cérébral qui provoque une hémiplégie gauche. Mme B. est âgée de 86 ans. Elle est veuve et ses deux enfants sont décédés. Sa seule famille est composée de sa belle-fille et de ses deux petits-enfants.

 

Jusqu’à son hospitalisation, Mme B. vivait seule totalement autonome.

 

Mme B. ne réalise pas son handicap et ne comprend pas que, quand elle veut aller aux toilettes, personne ne l’accompagne.

 

Sa famille ne peut se résoudre à lui expliquer qu’elle est paralysée et qu’elle ne peut se déplacer.

Un matin elle tente de se lever, tombe et à ce moment réalise son état. A partir de ce jour, elle commence à changer, refusant d’être mises au fauteuil, refusant de s’alimenter et de prendre ses médicaments. Elle ne parle quasiment plus.

 

Devant cette situation, le psychiatre consulté propose un traitement antidépresseur mais il est inefficace et l’état de Mme B. s’aggrave aboutissant à son décès au bout d’un mois. Après son décès, la famille a appris par une amie de Mme B. que celle-ci lui avait demandé des messes afin qu’elle décède plus vite…

 

LE ROLE DE L’INFIRMIERE SERA DOUBLE

 

- Vis-à-vis de la patiente :

•o Prévention secondaire des complications de décubitus (voir Syndrome d’immobilisation plus loin dans ce chapitre)

•o Ecoute attentive et compréhensive pour tenter de renouer le dialogue que la personne refuse.

 

- Vis-à-vis des membres de l’entourage :

•o Ecouter leur souffrance de façon compatissante

•o Les rassurer sur la continuité de la prise en charge

•o Les aider à participer (repas, massages, etc.), s’ils le désirent et dans la mesure où la patiente ne manifeste pas de refus évident

•o Les inviter à rencontrer le médecin pour que l’aspect sombre du pronostic soit abordé et leur permettre d’en parler.

 

MODIFICATIONS DU SOMMEIL 

 

SOMMEIL DE LA PERSONNE AGEE

 

RAPPEL PHYSIOLOGIQUE 

 

Le sommeil est un « état périodique et nécessaire de diminution de la vigilance au cours duquel on cesse d’entrer en relation avec le monde extérieur ».

 

UNE NUIT DE SOMMEIL EST COMPOSEE, en moyenne, chez l’adulte jeune, de 4 à 5 cycles de 90 minutes environ, chacun d’eux étant constitué d’une succession de différents stades tous également indispensables :

 

- Stade 1 : correspond à la phase d’endormissement et de sommeil léger

 

- Stade 2 : stade de sommeil confirmé

 

- Stade 3 : stade de transition vers le sommeil profond

 

- Stade 4, de sommeil profond : encore appelé sommeil lent. Il s’accompagne d’une réduction des principales activités physiologiques (ralentissement du rythme cardiaque et respiratoire, baisse de la température centrale, de la tension artérielle, du tonus musculaire), permettant ainsi une bonne récupération physique. La proportion relative de sommeil lent est plus importante dans la première moitié de la nuit.

 

- Stade de sommeil paradoxal : encore appelé sommeil rapide, pendant lequel l’activité onirique (les rêves) est très intense. Il s’accompagne, à l’inverse du stade 4, d’une hyperactivité végétative (irrégularités du rythme cardiaque, respiratoire, de la tension artérielle, augmentation du débit sanguin cérébral et de la consommation en oxygène). La première phase de sommeil rapide apparaît au bout de 60 à 90 minutes. Ce stade est un état de sommeil « lourd » pendant lequel il faut un stimulus de très forte intensité pour réveiller la personne. La proportion relative de sommeil rapide est plus importante dans la deuxième moitié de la nuit. 20 % de la durée totale du sommeil est du sommeil paradoxal. Le réveil se situe toujours après une phase de sommeil rapide.

 

EFFETS DU VIEILLISSEMENT SUR LE SOMMEIL

 

Les principales modifications sont une diminution de temps de sommeil nocturne, une altération de sa continuité et une modification progressive de son architecture.

 

- La réduction du temps de sommeil nocturne est en partie compensée par les « siestes » selon les individus et leur culture. La sieste n’a aucun caractère systématique lié à l’âge.

 

- L’altération de la continuité se caractérise par l’apparition d’éveils nocturnes de quelques secondes mais de plus en plus nombreux : la capacité du sujet à rester endormi diminue avec l’âge.

 

- Il y a moins de sommeil lent, donc une capacité de récupération moindre. Le sommeil lent paradoxal est également diminué.

 

TROUBLES DU SOMMEIL 

 

Dès la cinquantaine, les plaintes concernant le sommeil augmentent. Elles sont dues aux modifications vues ci-dessus qui entraînent un sommeil de moins bonne qualité, c’est-à-dire que le sujet ne se sent pas reposé après une nuit. On peut définir ainsi les « vrais » et les « faux » insomniaques.

 

- Les « faux » insomniaques sont ceux qui se plaignent de ne pas dormir ou d’avoir mal dormi et d’être en mauvaise forme le matin mais dont la durée de sommeil observée par un observateur extérieur est « normale ». Même si les plaintes sont plus fréquentes chez les femmes âgées, les hommes ont plus souvent un sommeil objectivement perturbé.

 

- Les « vrais » insomniaques sont ceux dont la durée de sommeil est très raccourcie (plus par rapport à celle qu’ils avaient que par rapport à une norme qui n’existe pas vraiment). L’insomnie est due :

•o A une difficulté ou impossibilité à s’endormir dans le contexte d’une anxiété

•o Soit à une incapacité à se rendormir après un réveil nocturne, soit à un réveil précoce, ce que l’on observe plus dans le cadre du syndrome dépressif.

 

Le choix d’un médicament pour favoriser le sommeil dépendra donc de cette analyse : hypnotique, anxiolytique ou antidépresseurs, en gardant à l’esprit toutes les règles de prescription chez la personne âgée (voir infra).

 

Fig. 4.15. Organisation du temps du sommeil. Nuit de 7 heures de sommeil normal.

 

Nuit de 22 h à 5 h

 

Eveil à 1 h ; éveil à 2h30

 

SOR sommeil à ondes rapides (sommeil paradoxal) : 23h30, 1h, 2h, 4h, 5h. Plutôt à la fin de la nuit.

 

SOL sommeil à ondes lentes (sommeil profond) : 23h, 24h, 1h30. Plutôt au début de la nuit. 

 

Fig. 4. 16. Modifications de la durée et de l’organisation du sommeil suivant l’âge.

 

Nourrisson : 1 mois : rythme polyphasique : de 2h à 6h, de 8h à 10h, de 14h à 15h, de 18h à 19h, de 21h à 24h.

 

Enfant : à partir de 3-4 ans : constitution du rythme monophasique : de 2àh à 8h, plus de 13h à 14h.

 

Adulte : rythme monophasique : de 23h à 7h

 

Vieillard : réapparition du rythme polyphasique : de 22h à 2h, de 3h à 5h, de 13h à 14h.

 

POINTS CLES :

 

1.1. Le sujet âgé dort moins longtemps la nuit et compense ce manque de sommeil par les siestes. Le sommeil est de moins bonne qualité (fréquence des éveils nocturnes et moins bonne capacité de récupération).

2.2. Les insomnies sont le plus souvent de « fausses » insomnies mais ceci est une plainte fréquente. Le choix de la thérapeutique appropriée se fera après une analyse de la plainte et du contexte du malade.