DEA 37
DEA 37
1. RECUEILLIR LES ELEMENTS D’UN BILAN
Observer, apprécier, rechercher, écouter, interroger, palper puis analyser. Voilà une série de verbes qui représentent ce que l’ambulancier doit être capable de mettre en pratique afin de pouvoir élaborer le bilan qu’il aura à passer au centre 15.
Il existe deux grands types de bilans auxquels l’ambulancier peut être confronté, le bilan médical et le bilan traumatique.
Cet examen se fera notamment devant tout malaise.
Malaise Sensation pénible perçue par le patient et/ ou son entourage comme une modification de son état antérieur, traduisant un trouble du fonctionnement de l’organisme, sans que le sujet qui l’éprouve ou son entourage puissent en identifier obligatoirement l’origine.
BILAN MEDICAL
Paramètres à prendre en compte Eléments à rechercher
Circonstances - date et heure
. - contexte de survenue : activité du patient à ce moment là
. - facteurs déclenchants
. - signes précédant le malaise
Cause Les causes peuvent être uniques ou multiples, associées, qui se combinent et/ou interagissent.
Signes du malaise et les éléments associés Rechercher à l’aide d’OPQRST (cf. module 1)
. - répétition du malaise (première fois ?)
. - durée du malaise
. - signes constatés, recherchés et/ou ressentis et leur évolution
. - douleur
. - nutrition : à jeun ? Fréquence des repas ? Type d’aliments ? Quantité ?
. - Hydratation : type de boisson ? Quantité ? Fréquence ?
. - Elimination : sueur ? Urines ? Selles : diarrhée, constipation, gaz ?
Examen des fonctions vitales Interaction et constantes
Conscience / ventilation / pouls radiaux / Pression artérielle / température si nécessaire…
Antécédents médicaux et chirurgicaux Rechercher à l’aide de MHTA (cf. module 1)
. - antécédents connus personnels et familiaux
. - examens, soins ou interventions chirurgicales récentes, prévues ou programmées.
Traitements - Un médicament a-t-il été pris avant l’arrivée des ambulanciers ?
. - Si oui, lequel ? Quand ? En quelle quantité ? Est-il issu du traitement habituel ?
. - Quel médicament ? Posologie ? Posologie modifiée en cours de traitement ?
. - Depuis quand ? Suivi régulier ou non ?
. - Prescription et/ou auto médication
. - Premier traitement ou renouvellement
. - Sevrage, suspension ou arrêt.
Le contexte de prise en charge peut nécessiter la recherche d’éléments spécifiques qui seront nécessaires lors de la transmission du bilan au médecin régulateur (cf. Module 7), quelques éléments de conduite à tenir spécifiques sont également détaillés.
5.3.1. INTOXICATIONS
Les intoxications ont pour particularité d’entraîner principalement des troubles de la conscience, cependant il ne faut pas oublier leur retentissement par extension sur le système respiratoire. Il ne peut être détaillé tous les types d’intoxications, seuls les principaux sont abordés ici.
INTOXICATION MEDICAMENTEUSE
Accidentelle ou dans un but volontaire (souvent dans un but suicidaire).
2.49. LE BILAN GENERAL D’UNE INTOXICATION MEDICAMENTEUSE (A)
Signes - Répercussions sur les fonctions vitales
Eléments à rechercher - Nom des médicaments absorbés : attention aujourd’hui un même médicament peut avoir deux noms différents : un nom commercial et son nom en tant que médicament générique.
. - Nombre : penser à fouiller les poubelles. Si l’on ne peut pas déterminer exactement la quantité ingérée on partira sur un nombre maximum ainsi pour une boîte déjà entamée avant la prise, la dose considérée sera celle correspondant à l’ensemble des comprimés manquants.
. - Dosage à voir sur la boîte
. - Pour qui : est-ce le traitement de la victime ? D’un tiers ?
. - Délai d’absorption : à quand remonte la prise ?
. - Prise associée d’alcool ou d’autres toxiques ?
. - Vomissements : spontané ? Provoquée ? Délai ?
. - Antécédents : y a –t-il des antécédents de passages à l’acte identiques ? Existe-t-il un suivi psy en cours, ou une pathologie en rapport (dépression) ?
Actions à entreprendre - Si trouble de la conscience : PLS et oxygénothérapie en inhalation au masque à haute concentration.
. - Transmission de bilan à la régulation médicale.
INTOXICATION PAR ABUS DE SUBSTANCES INHALEES
Accidentelle ou dans un but volontaire de recherche d’état euphorisant, la gravité est variable, l’intoxication pouvant être mortelle. Les substances inhalées s’accumulent rapidement dans le SNC avec effet presque immédiat pour les « sniffeurs ».
- Liquides : colle, essence, laques, produits de nettoyage à sec.
- Aérosols : peintures, aérosols de cuisine, gaz butane, cosmétiques, produits de parfumerie.
2.50. LE BILAN ET L’ATTITUDE FACE A UNE INTOXICATION PAR INHALATION ET /OU « SNIFF » (A)
Signes - Troubles du comportement : euphorie, excitation, étourdissements, stupeur ou hébétement…
. - Troubles sensoriels : vision trouble, sensibilité à la lumière, manque de coordination…
. - Troubles de la conscience : difficultés d’élocution, convulsions, perte de connaissance, coma…
. - Troubles circulatoires : pouls rapide et/ou irrégulier, hypotension
. - Autres troubles : nausées, salivation, fantasmes saisissants, crampes…
Eléments à rechercher : - Produit en cause ?
. - Inhalation accidentelle ou volontaire ?
. - Si volontaire : habituel ou première fois ? (y penser chez le sujet jeune et préadolescent).
. - Inhalation associée à d’autres toxiques : alcool, cocaïne.
Actions à entreprendre : - PLS et oxygénothérapie en inhalation au masque à haute concentration en cas de troubles de la conscience
. - Transmission de bilan à la régulation médicale
. - Constantes et surveillance.
INTOXICATION PAR PRODUITS STUPEFIANTS (OVERDOSE)
Coma par surdosage de produits stupéfiants (héroïne, cocaïne, ecstasy…) qui peut entraîner la mort et dont les symptômes varient suivant le produit utilisé, dépresseur ou stimulant (héroïne, cocaïne, crack…)
2.51. LE BILAN ET L’ATTITUDE FACE A UNE INTOXICATION PAR PRODUITS STUPEFIANTS (A)
Signes principaux (peuvent varier selon les produits)
- Troubles de la conscience : difficultés d’élocution, convulsions, perte de connaissance, coma…
- Troubles respiratoires : bradypnée pouvant conduire à l’arrêt cardiaque anoxique ; pneumopathie d’inhalation (la victime inhale le contenu de son estomac dans ses poumons).
- Troubles circulatoires : troubles du rythme, hypotension, collapsus, choc cardiogénique, OAP
- Troubles du comportement : agitation angoisse.
- Troubles sensoriels : hallucinations auditives et visuelles…
- Autres signes : myosis serré en « tête d’épingle » (pupilles ponctiformes), hypothermie.
Eléments à rechercher
- Produit en cause ? (parfois mélange de produits)
- Mode d’absorption (oral ou intraveineux) et dosage
- Sexe, taille, poids du consommateur et l’état de santé du consommateur
- Matériel à proximité : seringue, garrot, petite cuiller…
Actions à entreprendre
- PLS et oxygénothérapie en inhalation au masque à haute concentration en cas de troubles de la conscience
- Transmission de bilan à la régulation médicale.
- Constantes et surveillance
Se rappeler que le risque de surdosage est plus grand : après une période d’abstinence ; chez les utilisateurs occasionnels ; lorsqu’un produit plus concentré est mis sur le marché.
Dans le cas d’une intoxication par injection : attention aux risques d’AES par piqure avec une seringue usagée.
INTOXICATION ALCOOLIQUE (cf. 2.5., 2.6.)
Ingestion massive de l’alcool qui induit une excitation motrice pouvant être associée à des activités délirantes et hallucinatoires. La désinhibition avec libération d’une agressivité, très importante, entraîne un risque majeur : dangerosité imminente ou actes suicidaires. L’amnésie consécutive est fréquente. Son évolution sur 24 h se termine habituellement par un coma.
2.52. LE BILAN ET L’ATTITUDE FACE A UNE INTOXICATION ALCOOLIQUE (A)
Signes
- La consommation se mesure en nombre de verres, quel que soit l’alcool.
- Attention : les signes sont variables d’un individu à l’autre.
- Rentre en ligne de compte : son sexes, son poids, sa taille, son accoutumance…
Phases Signes
< 1 g/l Pas de manifestation visible à part les sujets hypersensibles ou baisse des capacités.
Excitation psychomotrice Excitation intellectuelle et motrice, sensation d’euphorie, d’optimisme, de facilité, diminution du contrôle de soi et de la
Alcoolémie : > 1 et < 2 g/l vigilance, loquacité des propos inconsidérés, humeur labile oscillant entre expansivité et tristesse, voire agressivité.
Ebriété ou incoordination Démarche instable, gestes incoordonnés et dissymétriques, parole bredouillante, signes végétatifs (nausées, vomissements,
Alcoolémie : > 2 g/l diarrhée). Accentuation des troubles de la pensée, avec dans l’ordre : incohérence de la pensée, véritable confusion, altération de la vigilance, somnolence puis torpeur. Démarche avec incoordination motrice, ébrieuse et tremblements.
Dépression Grande fatigue avec endormissement fréquent et évolution comateuse, avec insensibilité à toutes les excitations motrices ou sensorielles, coma profond, mydriase aréactive, hypotonie, réflexes ostéo-tendineux abolis, baisse du pouls, respiration difficile et stertoreuse (caractérisé par le ronflement, le râle). Attention : hypothermie grave et évolution vers un collapsus cardio-vasculaire mortel possible.
Alcoolémie : > 3 g/l
Eléments à rechercher - Prise de constantes dont glycémie capillaire et température
. - Evaluer la quantité absorbée.
Actions à entreprendre - PLS en cas de troubles de la conscience, nausées et vomissements
. - Oxygénothérapie en inhalation au masque à haute concentration
. - Transmission de bilan à la régulation médicale
. - Constantes et surveillance.
INTOXICATION PAR MONOXYDE DE CARBONE
Gaz incolore, sans saveur, très diffusible (traverse les parois à peine poreuses), de même poids que l’air (à autant en hauteur qu’au sol), explosif. Le CO se fixe à 85 % sur l’hémoglobine pour laquelle son affinité est 230 fois supérieure à celle de l’oxygène à hypoxie aigue par anomalie de transport de l’O2.
Organes cibles : cerveau, myocarde mais aussi fœtus.
Il est produit principalement par :
- Combustion incomplète : incendie, appareils de chauffage défectueux, moteurs mal réglés ;
- Fermentations : travaux dans les égouts, champignonnières, cuves à vin, silos ;
- Production industrielle : fours et fonderies, industrie chimique.
2.53. LE BILAN ET L’ATTITUDE FACE A UNE INTOXICATION AU MONOXYDE DE CARBONE (A)
Signes principaux
- Les signes dépendent de la quantité inhalée, de l’activité de la victime et de sa sensibilité
- Troubles de la conscience : troubles de la conscience et de la mémorisation, vertiges, coma hypertonique le plus souvent + trismus et convulsions
- Troubles neurologiques : céphalées, nausées, vomissements
- Troubles respiratoires : pauses respiratoires, sueurs
- Troubles circulatoires : tachycardie, hypertension, OAP
- Troubles du comportement : agitation, prostration…
- Autres signes : hyperthermie, teinte cochenille (rare et grave) avec placards érythémateux
Attention : au début les signes peuvent être confondus avec ceux d’une intoxication alimentaire.
- Facteurs aggravants : polytraumatismes associés, intoxication aux fumées d’incendie, âge extrême, femme enceinte.
Toxicité
Toxicité directe sur les muscles et les cellules
Ppm = parties par millions
< 100 ppm sans danger, céphalées
200 ppm nausées
500 ppm vomissements, PC brève
1 000 ppm intoxications graves, coma
2 000 ppm mortel en 4-5 heures
5 000 ppm mortel en 20 minutes
Mesures réalisées par les sapeurs pompiers.
Eléments à rechercher
- Rechercher l’origine de l’émanation
- Evaluer le retentissement sur l’état général : étude des fonctions vitales
Attention : la saturométrie peut être faussement rassurante et ne dépend pas de l’HbCO.
Actions à entreprendre
- Dégagement d’urgence (cf. 1.4.)
- Alerte précoce des sapeurs pompiers et de la régulation médicale
- Oxygénation au masque à haute concentration à fort débit, pour toutes les personnes intoxiquées et impliquées
- Constantes et surveillance
- Repos strict.
Victime suspendue par le cou. La pendaison peut être volontaire (tentative de suicide), criminelle (homicide) ou accidentelle.
2.54. LE BILAN ET L’ATTITUDE FACE A UN PENDU (A)
Signes
- Atteinte des fonctions vitales (pouvant aller de la détresse vitale à l’ACR)
- Recherche de traumatismes (notamment cervicaux)
Eléments à rechercher
- Type de pendaison : corps en appui = incomplète / corps suspendu = complète
- Suspicion de suicide, de crime ou d’accident
- Temps de pendaison
- Le lien et son noeud
- o Lien coulissant ou fixe, simple ou comportant plusieurs tours
- o Nœud : position par rapport au cou (derrière, sur le côté, …)
- o Sillon (marque laissée par le lien) : profondeur, largeur, coloration de la peau.
Actions à entreprendre
Pendaison ancienne
!
Signes évidents de mort (raideur cadavérique, putréfaction, etc)
!
Personne laissée en l’état. Appel de la Police.
Pendaison récente
! !
ACR Pendaison manquée (victime découverte à temps / s’est ravisée / le lien a cassé, etc)
! !
La victime est dépendue Victime vivante
! !
Manœuvres de réanimation Bilan
- Pour libérer la victime ne jamais défaire le nœud, mais couper le lien à distance.
- Sachant que ce type d’intervention, peut donner lieu à une enquête de police (notamment pour savoir si homicide maquillé en suicide), l’ambulancier veillera à préserver un maximum d’indices (éviter le déplacement d’objets, du lien et du nœud).
- En cas de pendaison manquée, ne pas crier victoire trop vite car même si la victime paraît hors de danger, elle reste néanmoins très souvent instable et risque de décompenser rapidement à rester vigilant et assurer une surveillance constante. Même devant quelqu’un qui va bien suite à une pendaison manquée, faire systématiquement appel à un service de secours médicalisé.
Inhalation d’eau dans les voies respiratoires. Les causes peuvent être accidentelles : épuisement d’un nageur, chute d’un enfant dans une piscine… ou volontaire, tentative de suicide.
2.55. LE BILAN ET L’ATTITUDE FACE A UN NOYE (A)
Signes
Tout dépend du moment où l’in intervient dans la noyade
- Atteinte des fonctions vitales (pouvant aller de la détresse vitale à l’ACR)
- Hypothermie
- Lésions traumatiques
Eléments à rechercher
- Nature de l’eau :
- o Eaux stagnantes : piscine, baignoire, étang
- o Eaux vives : rivière, mer
- o Eau douce
- o Eau saline
- o Notion de pollution
- o Température de l’eau : brûlures (malaise dans une baignoire) ou au contraire hypothermie (eaux vives).
- Age
- Acte volontaire ou accidentel
- Recherche de malaise
- Antécédents psychiatrique, traitement en cours
- Temps d’immersion
- Intoxications associées (médicamenteuse, alcoolique…)
Actions à entreprendre
- Outre l’appel de la régulation médicale, appel des forces de police en fonction des circonstances (agression) et appel de moyens de renfort (plongeurs…)
- Eviter le refroidissement (sécher et couvrir)
- Oxygénothérapie en inhalation ou en insufflation selon le bilan vital.
- Constantes et surveillance
En cas d’ACR la mise en œuvre du DAE sera précédée de 5 insufflations.
Face à un suicide dans une baignoire, considérer que la personne a pu chercher à s’électrocuter (sèche cheveux branché dans l’eau) à penser au risque de sur-accident
Suite à un plongeon, assurer la contention du rachis cervical.
La surveillance de la face est certainement la partie, pour l’ambulancier, la plus importante de la victime. Car outre de favoriser le contact par la parole et le regard, la majorité des indicateurs des trois grandes fonctions vitales peuvent être surveillées à partir de là.
ELEMENTS DE SURVEILLANCE DES FONCTIONS VITALES AU NIVEAU DE LA FACE
Neurologique Respiratoire Circulatoire
Front Sueurs Pâleurs, sueurs
Nez Ecoulement Pincement des ailes du nez Ecoulement de sang
Bouche Troubles de la parole Cyanose des lèvres Pâleur des lèvres, écoulement de sang
Vomissements Bruits : ronflement, gargouillis, sifflements
Oreille Troubles d’audition Cyanose des lobes Ecoulement de sang
Saignement ou écoulement
Cou Signes de tirage Pulsations
Yeux Mouvements, Pâleur des conjonctives
Réflexes pupillaires
Concernant la parole ou l’audition, l’ambulancier, avant de partir du principe que celles-ci puissent être altérées, s’assurera déjà que la victime n’est pas sourde et muette. Pareil pour les victimes ne parlant pas ou comprenant mal le Français.