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L’appareil respiratoire a pour rôle de fournir de l’oxygène (O2) au sang et d’expulser du corps les déchets gazeux, constitués principalement par le dioxyde de carbone (CO2). Les structures supérieures de l’appareil respiratoire sont communes aux organes sensoriels de l’odorat et du goût (dans la cavité nasale et dans la bouche) et à l’appareil digestif (de la cavité buccale au pharynx).
Pneumologie Discipline médicale qui se consacre à l’étude des poumons et à celle de leur fonctionnement ainsi que de leur pathologie.
4.2.1. ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE
APPAREIL RESPIRATOIRE
*LES VOIES AERIENNES SUPERIEURES VAS
Les voies aériennes supérieures se composent des fosses nasales (A2), de la bouche, du pharynx et du larynx et de la trachée (A6 et B2).
Le pharynx est le carrefour entre les voies aériennes (de la cavité nasale au larynx) et les voies digestives (de la cavité orale ou bouche à l’œsophage).
- Les poils des fosses nasales ont pour fonction de filtrer l’air, l’humidifier et le réchauffer.
- L’épiglotte (A5) est un petit couvercle mobile qui vient boucher la trachée au moment de la déglutition lors du passage des aliments solides et liquides vers l’œsophage. En cas de mauvaise commande de l’épiglotte, les aliments peuvent gagner les voies aériennes et entraîner des conséquences respiratoires graves (infection, noyade des voies aériennes inférieures…).
*LES VOIES AERIENNES INFERIEURES
Les voies aériennes inférieures se composent de deux bronches souches, qui vont se ramifier en bronches (B5) et bronchioles (B7). Les bronchioles se terminent par les alvéoles pulmonaires, petite sacs dans lesquels l’air et le sang vont réaliser les échanges gazeux (O2 et CO2).
Les bronches et bronchioles produisent en permanence une substance collante, le mucus qui englue les éventuelles impuretés qui ont pu pénétrer avec l’air inspiré. Propulsé par des cils microscopiques répartis le long de la paroi bronchique, le mucus évacue son chargement vers les voies aériennes supérieures pour être soit craché (expectoré), soit avalé (dégluti). En cas d’irritation des voies aériennes, la toux assure un complément d’épuration.
*LES POUMONS
Ils sont insérés dans la cage thoracique, enveloppés par la plèvre (B3) et comprennent les voies aériennes inférieures. La base des poumons s’appuie sur le diaphragme. (B8).
Le poumon droit (B4) est composé de 3 lobes, contre 2 pour le poumon gauche (B6) (le cœur est placé entre les deux poumons).
Poids : 1,2 kg.
Composition : 500 millions d’alvéoles (dépliées : 200 m2 : un tatami de judo).
Contenance totale : 5 litres d’air.
Rôle : échange gazeux.
Schéma A : 1. Sinus frontal
2.Fosses nasales
3.Luette
4.Langue
5.Epiglotte
6.Larynx
7.Oesophage
8.Trachée
Schéma B : 1.Larynx
2.Trachée
3.Plèvre
4.Poumon droit
5.Bronches
6.Poumon gauche
7.Bronchioles
8.Diaphragme
MECANISME VENTILATOIRE
Le volume pulmonaire augmente à chaque pénétration de l’air (ou inspiration) et diminue à chaque rejet (ou expiration). L’alternance régulière des mouvements d’inspiration et d’expiration définit le rythme ventilatoire.
1 cycle ventilatoire = 1 phase inspiratoire + 1 phase expiratoire.
L’inspiration : phénomène actif qui met en jeu des muscles (diaphragme et intercostaux) et crée une dépression intra-thoracique.
L’expiration : phénomène passif qui résulte des forces élastiques du poumon. Elle peut être forcée par les muscles abdominaux.
En fon d’expiration normale, on peut encore « chasser en plus » 1 litre d’air : on effectue alors une expiration forcée. En fion d’expiration forcée, il reste encore 1,5 litres d’air dans les poumons ; on ne peut donc jamais les vider complètement.
INSPIRATION
Mouvement actif
EXPIRATION
Mouvement passif
4.2.2. IDENTIFICATION DES ANOMALIES AU REGARD DES PARAMETRES HABITUELS LIES AUX AGES DE LA VIE
PARTICULARITES PHYSIOLOGIQUES EN FONCTION DE L’AGE
La cavité thoracique diminue de volume et se rigidifie. Les côtes se déplacent vers le bas et vers l’avant. La force des muscles respiratoires et l’élasticité des poumons diminuent, il en résulte une baisse de la capacité ventilatoire avec une respiration plus rapide et moins ample. Le sujet s’essouffle plus vite. La muqueuse nasale ne purifie plus l’air inspiré de ses impuretés, la personne âgée respire plus par la bouche, ce qui amène une déshydratation de tout l’arbre bronchique. La distension des alvéoles due à leur perte d’élasticité entraîne une diminution de la tolérance à l’effort.
Le nourrisson inférieur à 6 mois a une respiration exclusivement nasale (ceci lui permet de téter et de respirer en même temps). Le volume de la cage thoracique et du poumon est plus petit ce qui est compensé par une ventilation plus rapide. Le diamètre de la trachée et des bronches est réduit donc l’obstruction par des sécrétions est fréquente et entraîne rapidement des signes respiratoires.
4.2.3. EVALUATION DES PARAMETRES VITAUX EN UTILISANT LES OUTILS SPECIFIQUES ET IDENTIFICATION DE LEURS ANOMALIES
2.4. LA FREQUENCE VENTILATOIRE (T)
Indication
Apprécier la qualité de la ventilation, déceler une éventuelle dyspnée (difficulté respiratoire).
Justification
L’évaluation de la qualité des mouvements ventilatoires est un élément d’appréciation de la qualité de la respiration.
Matériel
Une montre
Technique
Dégrafer cravate, col et ceinture
Evaluer visuellement les mouvements ventilatoires. (Si ces derniers ne sont pas flagrants poser la main à la jonction thoraco-abdominale afin de percevoir le mouvement)
Apprécier les trois critères : fréquence, amplitude et régularité (A).
FREQUENCE
Nombre de mouvements ventilatoires par minute.
- Apnée = arrêt complet, plus ou moins prolongé, volontaire ou non de la ventilation
- Tachypnée ou Polypnée = augmentation de la fréquence
- Bradypnée = ralentissement de la ventilation au dessous du seuil minimal lié à l’âge.
Amplitude
- Ample : soulèvement suffisant et expiration complète
- Superficielle : mouvements inspiratoires insuffisants et/ou expiration incomplète.
Régularité
- Régulière : rythme régulier
- Irrégulière : existence de pauses, c’est-à-dire d’arrêts momentanés de la ventilation.
NB : si le patient est
- Sous oxygène en inhalation les mouvements des valves et/ou du sac réserve peuvent permettre d’évaluer la ventilation
- Monitorité (3 brins) la fréquence ventilatoire est indiquée (B).
Valeurs
Nouveau-né 1/12 mois 1/6 ans 7/12 ans > 13 ans Pathologique
30 à 60 24 à 40 20 à30 16 à 20 12 à 16 Bradypnée et polypnée par rapport aux valeurs.
Photo A : Main droite sur le thorax, main gauche tient la montre
Photo B : Monitorage de la fréquence ventilatoire 3 brins.
2.5. LA SATUROMETRIE (T)
Indication
Toute personne présentant une gène ou une détresse respiratoire
Justification
L’oxygène capté dans les poumons est délivré aux tissus par l’intermédiaire du système circulatoire. Cet oxygène est soit sous forme dissoute, soit pour la plus grande partie fixé sur l’hémoglobine au niveau des globules rouges (hématies). L’oxymétrie mesure donc par voie transcutanée la saturation en oxygène (spO2) de cette hémoglobine qui se traduit alors par un pourcentage.
Matériel
- La prise de la mesure se fait par l’intermédiaire d’un oxymètre de pouls (A), un capteur en forme de ponce (B).
Parfois l’empreinte d’un doigt est gravée sur le saturomètre, afin de ne pas se tromper pour positionner sur le doigt ©.
En pédiatrie, le capteur est associé à un ruban adhésif qui se colle au bout du doigt de l’enfant (D).
Technique
- Placer le capteur au bout du doigt, lumière sur le dessus de l’ongle ou au lobe de l’oreille (la lumière et le capteur doivent être en regard) (B).
- Allumer l’appareil, deux chiffres s’affichent alors sur l’écran, la saturation (spO2) et le pouls (bpm) (E).
Risques et accidents
Attention, elle n’est pas fiable dans certaines situations :
- mauvaise vascularisation périphérique (anomalie de la fréquence cardiaque)
- intoxications au gaz, notamment le monoxyde de carbone (CO).
S’assurer de l’absence de vernis à l’ongle qui pourrait fausser le résultat ou rendre la mesure impossible (il peut être alors intéressant d’avoir avec le saturomètre un produit pour enlever le vernis).
On évitera de prendre une saturométrie sur des doigts lésés, ce qui outre de rendre la mesure non fiable, aggraverait les blessures.
De même, on ne posera pas le capteur sur les doigts de la main du côté où est prise la tension, le gonflage du tensiomètre interrompant la circulation, aura pour effet de stopper la prise de la saturation.
Valeurs
Normalement, le sang artériel est presque totalement saturé, les pourcentages oscillent donc entre 95 % et 100 %
Pour information, le sang veineux est, lui, saturé entre 65 % et 75 %.
Photo A : Oxymètre de pouls
Photo B : Capteur en forme de pince
Photo C : Empreinte d’un doigt sur le saturomètre
Photo D : En pédiatrie, on associe le capteur à un ruban adhésif.
Photo E : Sur l’écran, saturation et pouls.
2.6. LE DEBIT EXPIRATOIRE DE POINTE (PEAK FLOW) (T)
Ce n’est pas un acte qui relève de la compétence d’un ambulancier. Il sera réalisé par le patient lui-même dans le cadre d’un asthme connu, sur demande de l’autorité médicale.
Définition
Le débit expiratoire de pointe, « Peak flow » en anglais, est le débit maximum instantané que l’on peut obtenir en soufflant le plus fort et le plus vite possible dans un appareil appelé débit mètre de pointe. Il s’exprime en litres par minute.
Indication
Tous les asthmatiques adultes et enfants à partir de l’âge de 5 ans (il est difficile d’imposer cette mesure en dessous de cet âge).
Justification
Surtout utile avant qu’une crise d’asthme apparaisse car on sait qu’il diminue avant qu’elle ne survienne. Néanmoins, il peut être utile de le mesurer au cours de la crise. Chez un asthmatique la mesure régulière permet donc de prédire la survenue prochaine d’une crise, et de prendre les mesures pour l’éviter.
Matériel (A)
- embout carton à usage unique (A1)
- curseur du débitmètre (A2)
- débitmètre (A3)
Technique
Avant la mesure Pendant la mesure Après la mesure
-Mettre le curseur en bas de l’échelle graduée -Prendre l’appareil horizontalement Recommencer l’opération trois fois et noter
-Se tenir, de préférence, debout -Gonfler la poitrine au maximum, la valeur la plus élevée et la transmettre au médecin
-Bien vérifier que le patient n’a pas les doigts bouche ouverte régulateur
sur le curseur -Introduire l’embout dans la bouche
-Fermer les lèvres autour
-Souffler d’un seul coup, le plus fort
et le plus vite possible
Valeurs
La valeur indiquée par le curseur est à transmettre à l’autorité médicale.
Photo A : Débit mètre de pointe : Tube blanc avec un embout et une graduation.
A1 : Embout carton à usage unique
A2 : Curseur du débitmètre
A3 : Débitmètre
4.2.4.IDENTIFICATION DES RISQUES LIES A L’ETAT DU PATIENT, A LA PATHOLOGIE ANNONCEE ET SUSPECTEE ET A LA SITUATION DU PATIENT
PRINCIPALES CAUSES DE DETRESSE RESPIRATOIRE
Médicales -Spasme bronchique (asthme…)
-Infections respiratoires (pneumonie, pleurésie…)
-Réaction allergique et/ou inflammatoire (œdème…)
-Maladies à évolution chronique (tabagisme, emphysème…)
-Autres maladies (tumeurs…)
Traumatiques -Obstruction des voies aériennes supérieures (cf. module 1)
(cf. appareil traumatique) -Atteintes de la paroi thoracique (plaie soufflante, pneumothorax, hémothorax…)
-Atteintes de la cage thoracique (fracture, volet costal…)
-Atteintes du poumon (contusions pulmonaires, blast…)
Toxiques -Modification de l’atmosphère inhalée (fumées d’incendie, CO, gaz…)
-Intoxications volontaires : alcool/médicament/stupéfiant…
Retentissement d’une autre détresse vitale.
SIGNES D’ALERTE ET DE DETRESSE
2.16. LA RECHERCHE DES SIGNES D’ALERTE ET DE DETRESSE RESPIRATOIRE (A)
Troubles de la ventilation Modification de la fréquence, de l’amplitude et de la régularité
Saturation Inférieure à 95 %
Tirage Efforts à l’inspiration et/ou à l’expiration obligeant l’utilisation des muscles accessoires de la ventilation (muscles du cou et muscles intercostaux), afin d’aider à améliorer celle-ci.
-Tirage inspiratoire : sus sternal, sous xiphoidien, sus claviculaire et intercostal
-Tirage expiratoire : contraction des muscles abdominaux (creusement de l’abdomen)
Bruits anormaux -Crépitement, grésillement
-Sifflement
-Gargouillement
-Ronflement
-Toux
Parole Difficultés pour parler
Position Spontanée assise ou demi-assise
Cyanose (signe de gravité) Notamment des muqueuses (lèvres). La coloration de la peau et des muqueuses est liée à la qualité de la circulation et du sang transporté. Un globule rouge bien oxygéné est rouge vif, ce qui donne, dans les parties claires de l’individu, une coloration rosée caractéristique. Les globules rouges mal oxygénés deviennent plus foncés, ce qui confère une coloration bleutée de la peau, appelée cyanose, visible d’abord au niveau des extrémités (ongles, face interne des lèvres…). Chez les gens de couleur la cyanose est à rechercher sur les muqueuses.
Sueurs (signes de gravité) L’apparition de sueurs, dans ce contexte, signale pour sa part une mauvaise épuration du sang en dioxyde de carbone (déchet respiratoire des cellules).
Signes plus spécifiques à la pédiatrie -Bruits respiratoires
-Tirage
-Balancement thoraco-abdominal (thorax et abdomen ne se gonflent plus simultanément, mais l’un après l’autre).
-Battement des ailes du nez (les narines semblent se dilater à l’inspiration).
PRINCIPAUX TROUBLES
ARRET VENTILATOIRE (cf module 1)
OBSTRUCTION DES VOIES AERIENNES (cf module 1)
ASTHME
Maladie respiratoire caractérisée par des crises de dyspnée aigue dues à une brusque diminution du diamètre des bronchioles par un spasme et/ou une hypersécrétion bronchique.
2.17. LE BILAN ET L’ATTITUDE FACE A UNE CRISE D’ASTHME (A)
Signes -Signes de détresse respiratoire
-Ventilation bruyante et difficile, sifflements à l’expiration (c’est une gêne expiratoire)
Eléments à rechercher -Constantes dont saturométrie et Peak Flow (sur avis du 15 et si le malade est capable)
-Antécédents d’hospitalisation en service de réanimation
-Exposition brutale à un allergène.
-Appel rapide de la régulation médicale (car, parfois transport en réanimation)
-Installer en position de confort (assis ou demi-assis)
-Aider à la prise des médicaments habituels (Ventoline ®…) sur avis du 15
-Oxygénothérapie en inhalation au masque à haute concentration
-Constantes et surveillance
-Rassurer et calmer le malade.
INSUFFISANCE RESPIRATOIRE
-Aigue : due à une détresse respiratoire (Œdème Aigu Pulmonaire (OAP), embolie pulmonaire, pneumopathie, décompensation de Bronchopneumopathie Chronique Obstructive (BPCO)…)
-Chronique (IRC) : gêne respiratoire chronique consécutive à une incapacité de l’appareil respiratoire à apporter la quantité d’O2 nécessaire et/ou incapacité à éliminer le CO2 (BPCO).
2.18. LE BILAN ET ATTITUDE FACE A UN PATIENT INSUFFISANT RESPIRATOIRE (A)
Signes -Signes de détresse respiratoire
Eléments à rechercher -Constantes dont saturométrie
-Insuffisance respiratoire aigue ou chronique
-Antécédents et traitement
-Si IRC est-il sous oxygène en permanence à domicile ? si oui à quel débit ? son matériel fonctionne-t-il correctement ? (bouteille, raccords…)
Actions à entreprendre -Position assis ou demi-assis
-Oxygénothérapie en inhalation au masque à haute concentration (sauf IRC)
-Transmission de bilan à la régulation médicale
-Constantes et surveillance
-Rassurer
Chez un patient Insuffisant Respiratoire Chronique, le débit d’oxygène est prescrit, il ne doit être modifié qu’après un avis médical (sauf si le patient est en arrêt respiratoire).
OEDEME AIGU DU POUMON (OAP)
Présence de liquide dans les alvéoles pulmonaires qui altère les échanges O2 / CO2.
OAP d’origine : cardiogénique (hypertension artérielle HTA, maladies cardiaques, non respect d’un régime sans sel) ou lésionnel (infection, toxique, noyade).
2.19. LE BILAN ET L’ATTITUDE FACE A UN OAP (A)
Signes -Troubles respiratoires : tachypnée, ventilation superficielle, bruyante avec crépitements ou grésillements
-Troubles circulatoires : tachycardie, HTA
-Toux accompagnée parfois d’une mousse rosée aux lèvres, angoisse importante, sensation d’étouffement.
Eléments à rechercher -Antécédents : problèmes cardio-vasculaires, régime sans sel, hypertension artérielle
-Ecart de régime
Actions à entreprendre -Installer en position de confort : demi-assis ou assis les jambes pendantes
-LVA avec aspiration des mucosités si nécessaire
-Oxygénothérapie en inhalation au masque à haute concentration
-Transmission de bilan à la régulation médicale
-Constantes et surveillance
-Rassurer et calmer le malade.