Valvulopathies

RETRECISSEMENT TRICUSPIDIEN

Le rétrécissement tricuspidien (RT) est un rétrécissement de l’orifice tricuspide qui obstrue le flux venant de l’oreillette droite vers le ventricule droit. Presque tous les cas résultent de rhumatisme articulaire aigu. Les symptômes comprennent une gêne dans le cou, la fatigue, une peau froide, et une gêne dans l’hypocondre droit. Le pouls jugulaire est ample, un souffle présystolique est souvent entendu au bord gauche du sternum dans le quatrième espace intercostal, il est accentué par l’inspiration. Le diagnostic est échocardiographique. Le RT est généralement bénin et ne nécessite pas de traitement spécifique, mais le patient symptomatique tire bénéfice de la chirurgie.

Le RT est presque toujours dû à un rhumatisme articulaire aigu ; l’insuffisance tricuspidienne est presque toujours présente, lorsqu’elle est due à une atteinte de la valvule mitrale (généralement, une sténose mitrale). Des causes rares de RT comprennent le LED, le syndrome carcinoide, le myxome de l’oreillette droite (OD), les malformations congénitales, les tumeurs primitives ou métastatiques et la péricardite constrictive localisée. L’OD s’hypertrophie et se dilate, les séquelles de maladie du cœur droit peuvent induire une insuffisance cardiaque sans dysfonction du VD ; le VD reçoit un faible volume sanguin et reste petit. Exceptionnellement, une fibrillation auriculaire se produit.

Symptomatologie

Les seuls symptômes des RT sévères sont une gène dans le cou (causée par les ondes alpha géantes du pouls jugulaire), la fatigue et la froideur cutanée (dues au faible débit cardiaque) ou une gêne au niveau de l’hypocondre droit (due à une hépatomégalie).

Le premier signe visible est une onde alpha géante associée à une descente y progressive au niveau des veines jugulaires. En cas de fibrillation auriculaire, une onde V sera au premier plan dans le pouls jugulaire. Une distension veineuse jugulaire peut être observée, elle augmente avec l’inspiration (signe de Kussmaul). La face peut devenir brunâtre et les veines du cuir chevelu se dilater lorsque le patient est en décubitus (signe de suffusion). Un pouls hépatique peut être palpable juste avant la systole. Un œdème périphérique est fréquent.

A l’auscultation, le RT peut entraîner un doux claquement d’ouverture. Un roulement mésodiastolique est rare. Le RT entraîne un souffle présystolique court, rugueux, crescendo-décrescendo mieux entendu par le diaphragme du stéthoscope au niveau des quatrième ou cinquième espaces gauches parasternaux ou à l’épigastre lorsque le patient est en position assise et penché en avant (pressant le cœur contre une paroi thoracique) ou en décubitus latéral droit (augmentant le débit dans la valve). Le souffle est plus intense et plus long avec les manœuvres qui augmentent le retour veineux (position debout, manœuvre de Valsalva).

Les signes de RT coexistent souvent avec ceux de la sténose mitrale, mais sont moins au premier plan. Les souffles peuvent être distingués cliniquement. (v. Tab. 76-1).

Diagnostic

Le diagnostic est suspecté sur la base de l’anamnèse et de l’examen clinique. Il est confirmé par l’échographie Doppler montrant un gradient de pression de plus de 2 mmHg dans la valve tricuspide avec un flux turbulent de haute vélocité et un remplissage atrial lent. L’échographie bidimentionnelle peut montrer la dilatation de l’OD. Un ECG et une rx du thorax peut montrer une dilatation de la veine cave supérieure et de l’OD, traduit par un élargissement du bord droit du cœur. Les enzymes hépatiques sont élevées du fait de la congestion passive du foie.

Le cathétérisme (v. p. 589) est rarement indiqué pour le bilan du RT. Lorsqu’un cathétérisme est réalisé (p. ex. afin d’évaluer l’anatomie coronaire), il montre également des pressions élevées dans l’OD associées à une baisse en début de diastole et un gradient de pression diastolique dans la valve tricuspide.

Traitement

Il existe peu de données pour guider le traitement. Pour le patient symptomatique, le traitement doit comprendre un régime alimentaire pauvre en sel, des diurétiques et des inhibiteurs de l’IEC. Le patient ayant un gradient de pression transvalvulaire aussi bas que 3 mmHg et une surface valvulaire de moins de 1,5 cm2 nécessite une intervention. Les options comprennent la valvulotomie au ballonnet, et, chez le patient ayant une mauvaise réponse qui peut supporter une intervention chirurgicale, la réparation ou le remplacement chirurgical de la valve. Il n’existe pas d’étude comparant les résultats de ces différentes techniques. La correction du RT sans le traitement d’une sténose mitrale coexistante peut précipiter une insuffisance cardiaque gauche.

(Source : Manuel Merck)

Tableau 76-1.

Distinction entre souffles tricuspidiens et sténose mitrale

Caractéristiques – Sténose tricuspidienne – Sténose mitrale

Sonorité –             Rugueuse –                   Râpeuse, de basse tonalité

Durée –                Courte –                        Longue

Chronologie –       Démarre en prodiastole et n’augmente pas jusqu’au B1 –

                                                                 Augmente durant la diastole

Facteur favorisant – Inspiration –               Effort

Localisation –        En bas à droite en parasternal gauche –

                                                                 Pointe cardiaque avec patient en décubitus latéral gauche