Déshydratation aigue du nourrisson

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MALAISE GRAVE ET DESHYDRATATION AIGUE DU NOURRISSON

MALAISE GRAVE DU NOURRISSON

I.POUR BIEN COMPRENDRE

II.DIAGNOSTIQUER UN MALAISE GRAVE DU NOURRISSON

III.PLANIFIER LA PRISE EN CHARGE

ITEM ET OBJECTIF

POUR BIEN COMMENCER

I.POUR BIEN COMPRENDRE

II.DIAGNOSTIQUER UN MALAISE DU NOURRISSON

A.IDENTIFIER UN MALAISE

B.EVALUER SA GRAVITE

1.GENERALITES

2.EVALUATION CLINIQUE

3.EVALUATION PARACLINIQUE

III.PLANIFIER LA PRISE EN CHARGE

A.ORIENTATION

B.ENQUETE ETIOLOGIQUE

1.CAUSES DE MALAISE

2.ENQUETE CLINIQUE

3.ENQUETE PARACLINIQUE

4.SYNTHESE DE LA CONDUITE DIAGNOSTIQUE

C.MESURES PREVENTIVES

POINT DE VUE DE LEXPERT

ACTUALITES POUR LE FUTUR

REFERENCES

DIARRHEE AIGUE ET DESHYDRATATION AIGUE CHEZ L’ENFANT

I.POUR BIEN COMPRENDRE

II.DIARRHEES AIGUES LIQUIDIENNES DESHYDRATATION AIGUE

III.DIARRHEES AIGUES INVASIVES BACTERIENNES

ITEMS ET OBJECTIFS

Diarrhée aigue et déshydratation chez le nourrisson et chez l’enfant

-Diagnostiquer une diarrhée aigue chez le nourrisson et chez l’enfant

-Diagnostiquer une déshydratation aigue chez le nourrisson et chez l’enfant

-Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge

Etat de choc

-Diagnostiquer un état de choc

-Prise en charge immédiate.

POUR BIEN COMMENCER

ENCADRE TRES IMPORTANT A MEMORISER

Le plan du chapitre est adapté aux situations cliniques rencontrées :

-diarrhées aigues liquidiennes avant tout virales :

*diagnostic et gravité : diarrhée aigue  déshydratation aigue  hypovolémie

*prise en charge : réhydratation orale ou IV, renutrition précoce à H4-H6

-diarrhées aigues glairosanglantes invasives bactériennes :

*diagnostic et gravité : dissémination systémique

*prise en charge : antibiothérapie selon les cas.

I.POUR BIEN COMPRENDRE

La diarrhée aigue résulte principalement de l’interruption du cycle entérosystémique de l’eau et d’un dérèglement des processus d’absorption et/ou de sécrétion des électrolytes (sodium avant tout).

La diarrhée aigue liquidienne est la plus fréquente.

Elle est habituellement d’origine virale. Elle est responsable d’un tableau en général modérément fébrile, associé à des vomissements alimentaires.

Son principal risque est la déshydratation aigue. Sa prévention repose sur la compensation des pertes hydroélectrolytiques par la prescription de solutés de réhydratation orale (SRO) ou d’une réhydratation IV (en cas de sévérité clinique ou d’échec de la réhydratation orale).

Son risque secondaire est la dénutrition. Elle justifie le choix d’une renutrition précoce.

La diarrhée aigue glairosanglante est plus rare.

Elle est majoritairement d’origine bactérienne. Elle est souvent très fébrile.

Son principal risque est la dissémination bactérienne systémique. Une antibiothérapie est parfois prescrite selon le terrain, la symptomatologie et le germe identifié à la coproculture.

II.DIARRHEES AIGUES LIQUIDIENNES DESHYDRATATION AIGUE

A.GENERALITES

1.EPIDEMIOLOGIE

Les diarrhées aigues liquidiennes représentent 7 à 10% des hospitalisations des nourrissons.

La mortalité par diarrhée aigue représenterait une cinquantaine de décès par an d’enfants âgés de moins de 5 ans en France.

Le pronostic de la diarrhée aigue liquidienne est lié avant tout au risque de déshydratation aigue sévère, ainsi qu’à l’hypovolémie qu’elle est susceptible d’induire.

Les causes de diarhées aigues liquidiennes de l’enfant sont le plus souvent virales.

Le rotavirus est l’agent infectieux le plus fréquemment responsable chez le jeune nourrisson.

La contagion se fait par l’eau, les selles ou les mains souillées. L’enfant gardé en collectivité est particulièrement exposé à ces modes de contamination.

Fréquence de la diarrhée aigue liquidienne à rotavirus chez le jeune nourrisson.

2.PHYSIOPATHOLOGIE

a.DIARRHEE AIGUE

Le transfert de l’eau à travers la muqueuse intestinale est un phénomène passif.

L’absorption intestinale a lieu au niveau des villosités grâce au sodium. Le glucose est également nécessaire à ces échanges osmotiques.

Le cotransport glucose/sodium est à la base des modalités thérapeutiques de réhydratation orale par les solutions hydroglucoélectrolytiques.

Les mécanismes impliqués au cours d’une diarrhée aigue liquidienne sont :

-la non-absorption proximale des hydrates de carbone induisant une fuite hydrique osmotique

-l’hypersécrétion par activation toxinique de l’adénylcyclase entraînant la sécrétion de chlore.

b.DESHYDRATATION AIGUE

La déshydratation aigue est consécutive à un déficit de la balance hydroélectrolytique d’installation rapide.

Les situations de déshydratation aigues peuvent se décliner en :

-déshydratation globale (cas le plus fréquent) : perte d’eau et de sodium (diarrhée aigue)

-déshydratation extracellulaire : bilan sodé négatif (origine rénale ou surrénalienne)

-déshydratation intracellulaire : perte prédominante d’eau (coup de chaleur).

Le nourrisson a un métabolisme hydroélectrolytique spécifique.

L’enfant à cet âge est dépendant de ses parents pour la couverture de ses besoins hydriques quotidiens, proportionnellement plus élevés que chez l’enfant plus âgé (100-120 ml/kg/j).

Le secteur hydrique est plus élevé que chez l’adulte, avec une composante extracellulaire prédominante ; d’où un risque, en cas de balance hydrique négative, de retentissement rapide sur la volémie. Le doublement des pertes (s’il n’est pas compensé) aboutit à une déshydratation aigue de 10% en 24 heures (contre 3% chez l’adulte).

SRO : correction des pertes en eau et en électrolytes  maintien de la balance hydrosodée.

B.PORTER LE DIAGNOSTIC ET IDENTIFIER LES SITUATIONS D’URGENCE

1.DIARRHEE AIGUE

a.DIAGNOSTIF POSITIF

Seule la perte de poids permet de confirmer le caractère pathologique des selles.

L’anamnèse doit recueillir certaines données essentielles :

-antécédents

-caractéristiques de l’enfant

-mode de vie, carnet de santé

-caractéristiques des selles

-signes d’accompagnement :

*fièvre

*vomissements, capacité à boire au domicile (sans vomissements consécutifs)

*anorexie, algies abdominales, éruption cutanée, convulsion.

L’examen physique doit apprécier les signes suivants :

-signes de déshydratation aigue (voir infra)

-examen abdominopelvien rigoureux :

*ballonnement abdominal, défense abdominale, orifices herniaires

*irritation du siège (liée à la macération dans la couche ou à des selles trop acides)

-examen complet à la recherche d’un foyer infectieux extradigestif.

Perte de poids (en %), vomissements associés, capacité à boire, fièvre, terrain.

b.DIAGNOSTIC DE GRAVITE

La déshydratation aigue constitue la situation d’urgence d’une diarrhée aigue liquidienne.

Comme dans toute pathologie aigue de l’enfant, la gravité potentielle d’une étiologie est liée à la sévérité clinique, mais aussi au terrain de l’enfant ainsi qu’aux capacités de surveillance de l’entourage.

Les données cliniques laissant craindre la survenue d’une déshydratation aigue sont les suivantes :

-nombre quotidien de selles important, allure évolutive péjorative

-existence de vomissements associés, incapacité d’une réhydratation orale

-fièvre élevée.

Les autres éléments à prendre en compte sont également :

-le terrain :

*âge < 3 mois, prématurité, immunodéprimé

-RCIU, pathologies chroniques (mucoviscidose, MICI)

-les capacités de surveillance par l’entourage :

*mauvaise compréhension et risque d’erreur dans la conduite du traitement

*difficultés de surveillance, accès restreint à un recours médical libéral ou hospitalier.

Diarrhée  risque de déshydratation

c.DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

Les causes des diarrhées aigues liquidiennes de l’enfant sont avant tout infectieuses :

-diarrhées virales (surtout) :

*à rotavirus

*à adénovirus ou entérovirus

-diarrhées bactériennes (parfois reliées à une situation de TIAC).

Les autres causes de diarrhées aigues liquidiennes sont plus rares :

-accélération du transit liée à une infection extradigestive (ORL ou urinaire)

-diarrhées reliées à une cause chirurgicale

-diarrhées d’origine allergique (APVL) ou liées à l’apport d’aliments hyperosmotiques

-diarrhées sous antibiothérapie (amoxicilline + acide clavulanique).

2.DESHYDRATATION AIGUE

a.DIAGNOSTIC POSITIF

Le critère théorique le plus adapté à l’évaluation d’une déshydratation aigue est la perte de poids.

Le calcul du % de perte de poids est parfois approximatif. De manière théorique, le degré de déshydratation aigue atteint serait a posteriori évalué par le niveau de reprise pondérale obtenu après réhydratation adaptée.

Un examen clinique attentif doit pouvoir repérer les signes de déshydratation aigue chez l’enfant.

Il est possible d’apprécier le type de déshydratation aigue selon les signes cliniques classiques reliés :

-une déshydratation extra-cellulaire :

*cernes périoculaires, fontanelle déprimée, pli cutané

*hypovolémie

-à une déshydratation intracellulaire :

*soif

*sécheresse des muqueuses (face intérieure de langue).

Des situations pièges sont possibles.

Un nourrisson nourri au lait de mère émet habituellement 6-8 selles/j de consistance liquidienne et couleur jaune-ocre, mais sa prise de poids est régulière hors situation pathologique intercurrente. A l’inverse, la survenue d’un 3ème secteur dans certaines pathologies digestives aigues peut être responsable d’une hypovolémie sans perte de poids.

Le pli cutané abdominal est parfois difficile à apprécier chez un nourrisson ayant un pédicule adipeux épais (« gros bébé »).

Il convient de préciser l’ensemble des données cliniques observées (poids, signes cliniques de déshydratation aigue) dans tous les documents retranscrivant les conclusions de l’examen clinique initial (dossier de consultation médicale libérale, dossier hospitalier d’urgence).

b.DIAGNOSTIC DE GRAVITE

L’hypovolémie constitue la situation d’urgence majeure d’une déshydratation aigue.

Comme dans toute pathologie aigue de l’enfant, la gravité potentielle d’une étiologie est liée à la sévérité clinique, mais aussi au terrain de l’enfant ainsi qu’aux capacités de surveillance de l’entourage.

La sévérité symptomatique est traduite par les signes suivants :

-accélération de la fréquence cardiaque (non expliquée par la fièvre)

-TRC allongé (>= 3 s), extrémités froides (marbrures)

-pouls périphériques mal perçus, diminution de la PA (tardif chez l’enfant)

-réduction de la diurèse

-troubles de conscience.

En pratique, on peut évaluer cliniquement le degré de déshydratation aigue :

-un signe de déshydratation (cernes, sécheresse des muqueuses) = perte de poids > 5%

-pli cutané persistant = perte de poids > 10%

-signes d’hypovolémie = déshydratation > 15%.

Diarrhée aigue  risque de déshydratation aigue  risque d’hypovolémie et de choc.

c.DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

Les diarrhées aigues infectieuses, notamment virales, sont les premières causes de déshydratation aigue.

Il convient de connaître cependant les autres étiologies de déshydratation aigue :

-causes digestives : vomissements, 3ème secteur

-pertes extradigestives accrues de sodium :

*diabète sucré, diabète insipide (syndrome polyuro-polydipsique)

*insuffisance surrénalienne

-causes cutanées (par perte d’eau) : coup de chaleur.

Le choix des examens paracliniques ciblés peut permettre de confirmer ces hypothèses diagnostiques.

C.ARGUMENTER LA REALISATION D’UNE ENQUETE PARACLINIQUE ET ORIENTER L’ENFANT

1.REALISATION D’UNE ENQUETE PARACLINIQUE

a.DIARRHEE LIQUIDIENNE SANS SIGNE DE DESHYDRATATION

Aucun examen complémentaire n’est habituellement nécessaire.

b.DIARRHEE AIGUE LIQUIDIENNE COMPLIQUEE DE DESHYDRATATION AIGUE

Certains examens complémentaires sont utiles en cas de diarrhée aigue liquidienne avec déshydratation aigue sévère, conduisant à une hospitalisation pour réhydratation IV.

Ils ont pour objectifs d’évaluer l’importance du retentissement hydroélectrolytique et d’adapter la composition des solutés de perfusion et notamment celle des apports sodés.

Les examens biologiques alors prescrits sont :

-un ionogramme sanguin (avec urée et créatinémie)

-+- un ionogramme urinaire sur les premières urines recueillies

D’autres examens sont d’un intérêt limité ou nul dans ce contexte :

-examen virologique des selles (intérêt épidémiologique)

-coproculture (seulement en cas de retour de voyage en zone endémique ou immunosuppression)

-CRP, hémocultures.

Pas d’ionogramme sanguin pour une diarrhée aigue avec déshydratation modérée (<10%).

2.ORIENTATION DE L’ENFANT

Les critères d’hospitalisation correspondent aux critères de gravité de la diarrhée :

-sévérité symptomatique laissant craindre une déshydratation aigue importante

-terrain à risque de l’enfant

-capacité de surveillance par l’entourage difficilement assurée.

La conduite à tenir peut être schématisée selon le % estimé de la perte de poids corporel :

-<5% (cas le plus fréquent) : prise en charge ambulatoire

-entre 5-10% : essai de SRO (en ambulatoire ou aux urgences) et réévaluation clinique

->= 10% (signes de gravité) : hospitalisation pour réhydratation IV.

La prise en charge ambulatoire concerne la majorité des enfants.

En cas de non-hospitalisation, il est indispensable d’évaluer la capacité de l’entourage à assurer le traitement et la surveillance de l’enfant, ainsi que sa connaissance des signes d’alerte devant conduire à une nouvelle consultation médicale (libérale ou hospitalière).

Hospitalisation en cas de déshydratation aigue sévère ou d’échec d’une réhydratation orale.

D.PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

1.OBJECTIFS COMMUNS

Fig. Prise en charge d’une diarrhée aigue liquidienne chez l’enfant

Diarrhée aigue liquidienne

Déshydratation aigue ?

NON= perte pondérale < 5%  Retour à domicile SRO+consignes de surveillance

OUI=perte pondérale >= 5%

Perte pondérale = 5-10%  Essai SRO (sur lieu de consultation) succès/échec

Succèsretour à domicile SRO+consignes de surveillance

Echechospitalisation+examens biologiques perfusion IV + surveillance rapprochée (FC, TA, diurèse)

Perte pondérale >=10%(=sévérité)Signes d’hypovolémie ? non/oui

Nonhospitalisation + examens biologiques perfusion IV + surveillance rapprochée (FC, TA, diurèse)

Ouiremplissage vasculairehospitalisation + examens biologiques perfusion IV + surveillance rapprochée (FC, TA, diurèse)

Hospitalisation + etc.  succès/échec

Succèsrelais SRO

Echec poursuite IV.

SRO solutés de réhydratation orale

Objectifs = réhydratation (orale ou IV) exclusive initiale, renutrition précoce, surveillance

2.REHYDRATATION ORALE OU IV

a.REHYDRATATION ORALE=SOLUTES DE REHYDRATATION ORALE (SRO)

b.REHYDRATATION PARENTERALE=PERFUSION IV

c.TRAITEMENT DE L’HYPOVOLEMIE=REMPLISSAGE VASCULAIRE

3.RENUTRITION PRECOCE

4.AUTRES TRAITEMENTS

a.TRAITEMENTS ANTIDIARRHEIQUES

b.TRAITEMENT ANTIPYRETIQUE

c.ANTIBIOTHERAPIE

5.PRECRIPTION TYPE

E.SUIVI DE L’ENFANT

1.SUIVI IMMEDIAT

2.COMPLICATIONS

3.MESURES PREVENTIVES

III.DIARRHEES AIGUES INVASIVES BACTERIENNES

A.GENERALITES

B.PORTER LE DIAGNOSTIC ET IDENTIFIER LES SITUATIONS D’URGENCE

1.ENQUETE CLINIQUE

a.ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

b.DIAGNOSTIC DE GRAVITE

2.ENUETE PARACLINIQUE

C.PRISE EN CHARGE ET SUIVI DE L’ENFANT

1.ORIENTATION ET MESURES URGENTES

2.ANTIBIOTHERAPIE

a.GENERALITES

b.RECOMMANDATIONS

c.MODALITES

3.MESURES ASSOCIEES

POINT DE VUE DE L’EXPERT

ACTUALITES POUR LE FUTUR

REFERENCES

Mouterde O. Solutions de réhydratation orale : état des lieux. Arch Pediatr 2007 ; 14 : 165-8.



DESHYDRATATION AIGUE DU NOURRISSON

Mardi 18 décembre 2012218/12/Déc/201223:12

Bientôt

En attendant:

Déshydratation aiguë du nourrisson

État résultant d'une diminution importante et rapide des quantités d'eau dans l'organisme d'un enfant de moins de 2 ans.

La fréquence des déshydratations aiguës s'est considérablement réduite dans les pays développés du fait de la prise en charge familiale et médicale des causes possibles de ce trouble (diarrhées, fièvres). En revanche, les déshydratations aiguës demeurent très fréquentes dans les pays en développement, où elles constituent la première cause de mortalité des enfants de moins de 5 ans. La déshydratation aiguë est particulièrement grave pour les nourrissons, chez lesquels la concentration en eau de l'organisme est proportionnellement plus élevée que chez le grand enfant ou chez l'adulte, les pertes étant donc proportionnellement plus abondantes. Ainsi, les entrées ou sorties quotidiennes d'eau constituent, chez le nourrisson, plus du tiers de son volume d'eau extracellulaire, alors que cette proportion n'est que de 1/6 chez le grand enfant.

Causes

La cause majeure des déshydratations aiguës du nourrisson est la diarrhée, d'origine surtout infectieuse, éventuellement associée à des vomissements. Il faut y ajouter la fièvre, quelle que soit son origine. Dans une petite minorité de cas, les pertes sont urinaires (anomalie rénale congénitale, diabète, insuffisance surrénalienne) ou font suite à un coup de chaleur (exposition prolongée à une chaleur excessive).

Symptômes et signes

La perte de poids est un signe primordial, qui aide au diagnostic de déshydratation et permet d'en évaluer la gravité.

— Les formes bénignes sont définies par une perte de poids inférieure à 5 % et ne s'accompagnent d'aucun autre signe.

— Les formes moyennes se caractérisent par une perte de poids de 5 à 10 %. On observe en outre une hypotonie des globes oculaires (yeux creux, enfoncés dans les orbites), une dépression de la fontanelle (petite zone non ossifiée du crâne), un pli cutané, provoqué par un pincement de la peau sur l'abdomen, qui ne s'efface pas assez rapidement, une soif intense, une sécheresse des muqueuses (langue, joues), une fièvre.

— Les formes graves correspondent à une perte de poids supérieure à 10 % et mènent au collapsus cardiovasculaire (effondrement de la tension artérielle avec pouls imperceptible, peau froide, pâleur), aux convulsions puis au coma.

Les signes biologiques consistent en différentes anomalies des électrolytes sanguins : diminution ou augmentation de la natrémie (concentration du sodium) ou de la kaliémie (concentration du potassium), acidose (augmentation des substances acides).

Diagnostic et évolution

Le diagnostic repose sur le seul examen clinique de l'enfant. Des examens complémentaires peuvent le confirmer après hospitalisation en urgence du nourrisson. Quand la cause persiste, l'évolution de la forme la plus bénigne vers la forme la plus grave peut se faire en quelques heures. Des complications apparaissent parfois, notamment rénales (insuffisance aiguë) et neurologiques (hématome sous-dural).

Traitement

Le traitement des déshydratations vise à supprimer la cause quand cela est possible, à réhydrater en apportant de l'eau, à corriger les désordres électrolytiques et les complications éventuelles. Les enfants souffrant d'une forme bénigne sont réhydratés par voie orale à l'aide de solutions contenant des électrolytes, prêtes à l'emploi, données en petites quantités et de façon répétée au biberon. Cela peut être fait à domicile pour les cas les plus bénins. Dans les formes les plus graves, la réhydratation a lieu par perfusion intraveineuse à l'hôpital.

Prévention

La prévention, simple, consiste à bien hydrater et à surveiller l'enfant en cas de diarrhée et/ou de fièvre. En période de chaleur, il est nécessaire de faire boire les bébés régulièrement. L'information des parents est très importante afin qu'ils puissent eux-mêmes prendre en charge les cas les plus simples et demander une aide médicale éventuelle au bon moment.

Des systèmes de prévention et de traitement, mis en place depuis des années dans les pays en développement, portent sur deux points principaux : l'information des mères et la mise à la disposition des populations de solutions de réhydratation orale.

http://www.larousse.fr/archives/medical/page/273

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