Tumeurs intracrâniennes 1
TUMEURS INTRACRANIENNES 1
I.EPIDEMIOLOGIE
II.CARACTERES GENERAUX DES TUMEURS INTRACRANIENNES
III.SEMIOLOGIE
IV.DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
V.COMPLICATIONS DE L’EVOLUTION D’UNE TUMEUR CEREBRALE
VI.TRAITEMENT : PRINCIPES GENERAUX
VII.PRINCIPAUX TYPES DE TUMEURS PRIMITIVES INTRACRANIENNES
VIII.METASTASES CEREBRALES
IX.CONCLUSION
X.ANNEXES
OBJECTIFS PEDAGOGIQUES
Nationaux
-Diagnostiquer une tumeur intracrânienne.
-Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
Connaissances requises
-Citer les principales tumeurs intracrâniennes de l’adulte et de l’enfant.
-Connaître les localisations responsables d’un obstacle à l’écoulement du LCS.
-Connaître les symptômes et signes cliniques révélateurs d’une tumeur intracrânienne (et les caractéristiques propres à l’enfant).
-Savoir que le diagnostic est évoqué sur l’imagerie (TDM/IRM) avec injection de produit de contraste et repose sur l’examen anatomopathologique.
-Décrire succinctement la séméiologie radiologique d’un gliome malin, d’une métastase et d’un méningiome.
Objectifs pratiques
-Chez des patients réels ou simulés, réunir les arguments du diagnostic de :
-tumeur hémisphérique (bénigne ou maligne) ;
-tumeur de la fosse postérieure (y compris cervelet chez l’enfant) ;
-tumeur de l’hypophyse (chez la femme, l’homme, l’enfant).
Tous types confondus, les tumeurs intracrâniennes représentent une pathologie fréquente en neurologie, dont l’incidence suit celle des accidents vasculaires cérébraux et des démences. Leur prise en charge implique un partenariat multidisciplinaire où neuro-oncologue, neuroradiologue, anatomopathologiste, neurochirurgien, radiothérapeute, médecin généraliste ont leur place.
I.EPIDEMIOLOGIE
A.TUMEURS INTRACRANIENNES DE L’ENFANT
Les tumeurs du système nerveux central sont les plus fréquentes des tumeurs solides de l’enfant, représentant 20% des cancers et venant juste derrière es leucémies (30% des cancers). Les tumeurs les plus fréquemment rencontrées sont à l’étage sus-tentoriel les gliomes et les craniopharyngiomes, l’étage sous-tentoriel les gliomes infiltrants du tronc cérébral ainsi que les astrocytomes pilocytiques et les médulloblastomes cérébelleux.
B.TUMEURS INTRACRANIENNES DE L’ADULTE
1.TUMEURS PRIMITIVES
L’incidence des tumeurs intracrâniennes primitives de l’adulte est d’environ 10/100 000 habitants par an. Les tumeurs cérébrales malignes représentent 1 à 2% de l’ensemble des cancers. Environ 40% des tumeurs primitives intracrâniennes sont des méningiomes, 30% des gliomes et 10% des adénomes hypophysaires. Deux tiers sont « bénignes » (gliomes de bas grade, méningiomes, adénomes de l’hypophyse).
2.METASTASES
Les métastases cérébrales de cancers systémiques sont un problème fréquent, puisqu’elles compliquent 25% des cancers systémiques environ (séries autopsiques) ; cependant un tiers restent asymptomatiques. Leur incidence est variable selon les études (3 à 8/100 000 habitants/an) et elle augmente avec l’âge.
II.CARACTERES GENERAUX DES TUMEURS INTRACRANIENNES
A.NEUROPATHOLOGIE
1.TUMEURS PRIMITIVES
Le diagnostic de tumeur cérébrale primitive repose avant tout sur l’analyse histologique d’un fragment tumoral obtenu par biopsie chirurgicale stéréotaxique ou lors d’un geste d’exérèse. La classification des tumeurs cérébrales primitives utilisées actuellement est celle de l’OMS (tableau).
Tableau – Classification des tumeurs cérébrales (d’après Louis et al., 2007).
Gliomes
-tumeurs astrocytaires :
*astrocytome pilocytique (grade I)
-astrocytome diffu (grade II)
-astrocytome anaplasique (grade III)
-glioblastome (grade IV)
-tumeurs oligodendrogliales : oligodendrogliome (grade II) et oligodendrogliome anaplasique (grade III)
-gliomes mixtes : oligo-astrocytomes (grade II et III)
Autres tumeurs
-tumeurs épendymaires
-tumeurs neuronale et glioleuronales :
*gangliocytome, gangliogliome
*tumeur neuro-épithéliale dysembryoplasique (DNET)
(tumeurs pinéales
-tumeurs embryonnaires :
*médulloblastome
-tumeurs neuro-ectodermiques primitives (PNET)
Tumeurs méningées primitives
-méningiome
Lymphome primitif du système nerveux central
Tumeurs de la région sellaire
-adénome et carcinome hypophysaire
-craniopharyngiome
Métastases intracrâniennes
-cérébrales
-durales
-méningées
2.METASTASES
Les métastases cérébrales ne font pas nécessairement l’objet d’une biopsie, si le cancer systémique est connu et a fortiori s’il existe d’autres sites métastatiques. En l’absence de tumeur primitive connue, un examen histologique est nécessaire quand un bilan comprenant un examen cutané, un scanner thoraco-abdominal, une mammographie, une étude des marqueurs tumoraux ne permet pas de détecter et de faire la preuve de la néoplasie primitive.
B.TUMEURS CEREBRALES BENIGNES ET MALIGNES
Bénignité et malignité sont des notions relatives pour les tumeurs intracrâniennes primitives. En effet :
-une tumeur bénigne peut être responsable d’un effet de masse sur les structures de voisinage aboutissant à des déficits majeurs et au décès du patient ;
-une tumeur maligne ne donne qu’exceptionnellement des métastases systémiques ; le décès résulte presque toujours de l’évolution locale de la tumeur (infiltration et effet de masse).
III.SEMIOLOGIE
A.MANIFESTATIONS CLINIQUES DES TUMEURS INTRACRANIENNES
1.SYNDROME D’HYPERTENSION INTRACRANIENNE (HIC)
Lié à la croissance du processus expansif intracrânien ou consécutif à un blocage des voies d’écoulement du LCS responsable d’une hydrocéphalie (*), il est caractérisé par l’association :
-céphalées typiquement matinales, siégeant le plus souvent du côté de la tumeur ; c’est le signe le plus fréquent ; la toux, les changements de position, les efforts les accentuent ;
-nausées et vomissements dans la moitié des cas environ ;
-œdème papillaire, à rechercher au fond d’œil ; dans les formes sévères, des signes visuels (baisse de l’acuité visuelle) peuvent être présents ; en l’absence de traitement, les troubles peuvent évoluer vers la cécité avec atrophie optique ;
-une diplopie par atteinte du nerf abducens pouvant survenir, sans valeur localisatrice ;
-des troubles cognitifs et de la vigilance réalisant un tableau d’encéphalopathie diffuse pouvant évoluer vers un coma. Chez l’enfant, un fléchissement des acquisitions, avec modifications du comportement et difficultés scolaires doit attirer l’attention. La progression tumorale peut entraîner par la suite une évolution vers un engagement (voir V.C.).
Chez le nourrisson, le syndrome d’HIC comporte plusieurs signes spécifiques :
-une macrocrânie : toujours présente dans les hydrocéphalies chroniques se révélant avant l’âge de 2 ans, elle est caractérisée par un périmètre crânien > 2 DS (déviations standards) au-dessus de la normale ; souvent révélatrice, elle peut être remarquée à l’occasion d’une rupture de la courbe de croissance du périmètre crânien ;
-la tension marquée de la fontanelle antérieure et la disjonction des sutures, perceptibles à l’examen ;
-le regard « en coucher de soleil » correspondant à une déviation permanente vers le bas des globes oculaires ; la paupière supérieure est rétractée. Une baisse d’acuité visuelle pouvant conduire à la cécité par atrophie optique peut être une conséquence dramatique de l’hydrocéphalie méconnue.
2.COMITIALITE
Une crise épileptique partielle (importance de l’interrogatoire pour orienter le diagnostic de localisation) ou généralisée est révélatrice de 20 à 40% des tumeurs cérébrales. La comitialité est plus fréquente pour les tumeurs corticales et d’évolution lente (gliome de bas grade, méningiome) ; certaines tumeurs peuvent ainsi se manifester par une longue histoire d’épilepsie. La survenue d’une première crise chez un patient adulte justifie la réalisation systématique d’une IRM cérébrale sans et avec injection de gadolinium à la recherche d’un processus expansif.
3.MANIFESTATIONS DEFICITAIRES
Elles sont liées directement à la compression (méningiome, neurinome) ou à l’infiltration (gliome) du parenchyme cérébral par la tumeur. Elles sont souvent considérablement aggravées par un oedème vasogénique péritumoral en rapport avec une rupture de la barrière hémato-encéphalique au sein et au voisinage immédiat de la tumeur. Le mode d’apparition du déficit est généralement plus ou moins rapidement progressif, s’étendant en « tache d’huile ». Son type dépend de la localisation tumorale (tableau).
Tableau – Principaux signes déficitaires en fonction de la localisation tumorale
Principales localisations tumorales Principaux signes cliniques Remarques
Frontale/calleuse -Syndrome frontal avec apragmatisme ou désinhibition, troubles de l’attention et de la concentration, amnésie des faits récents, grasping
-Hémiparésie controlatérale dans les atteintes de la région prérolandique
-Syndrome d’HIC isolé Apparition des signes cliniques souvent tardive
Pariétale -Hémihypoesthésie, hémiastéréognosie, quadranopsie inférieure controlatérale
-Aphasie, apraxie (hémisphère dominant) Manifestations cliniques précoces
Temporale -Aphasie, apraxie (hémisphère dominant)
-Aphasie (hémisphère dominant)
-Troubles mnésiques
-Quadranopsie supérieure controlatérale Dans les atteintes du lobe temporal droit, la tumeur est très longtemps silencieuse
Occipitale Syndrome d’HIC isolé Manifestations précoces
Chiasmatique/sellaire -HLH controlatérale
-Hémianospie bitemporale avec évolution possible vers la cécité
-Déficits hormonaux par envahissement de la région hypothalamo-hypophysaire Manifestations précoces
Noyau gris et capsule interne -Déficit sensitivo-moteur controlatéral
-Hydrocéphalie
-Hémiparésie proportionnelle (capsule interne)
Intraventriculaire Hydrocéphalie
Cérébelleuse Syndrome cérébelleux statique (vermis) ou cinétique (hémisphères cérébelleux)
Tronc cérébral Atteinte des paires crâniennes (surtout VI et VII), nystagmus, hémi ou tétraparésie, hypoesthésie, troubles de déglutition, dysarthrie, etc.
Base du crâne Paralysie des paires crâniennes
B.DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE D’UNE TUMEUR CEREBRALE
La réalisation d’une IRM cérébrale, sans et avec injection de gadolinium, est systématique en cas de suspicion de tumeur cérébrale et a supplanté le scanner cérébral. Ces examens vont permettre de :
-localiser le processus expansif (sus-tentoriel, sous-tentoriel, intra- ou extra-parenchymateux, uni ou multifocal) ;
-préciser ses caractéristiques (est-il homogène ou hétérogène ? existe-t-il une prise de contraste ? un effet de masse sur les structures de voisinage ? un œdème périlésionnel ? des calcifications ? des plages kystiques ? des plages d’allure nécrotiques avec une prise de contraste irrégulière, « en anneau » ?) ;
-apporter des arguments pour le diagnostic différentiel (cf infra) ; dans cette perspective, les techniques de spectro-IRM couplées à l’étude IRM de la diffusion et de la perfusion sont particulièrement utiles ;
-diagnostiquer certaines complications (hémorragique, hydrocéphalie, engagement, méningite tumorale).
La répétition de l’imagerie encéphalique permettra par la suite d’apprécier l’impact du traitement sur la tumeur (réponse, stabilité ou progression) et de déceler une éventuelle progression ou récidive infraclinique précoce.
IV.DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Il dépend bien sûr du contexte, de l’âge du patient et de la localisation lésionnelle ; après réalisation de l’imagerie, les diagnostics suivants seront discutés de principe :
-un abcès cérébral, notamment devant une prise de contraste en anneau, fine et régulière ; un contexte infectieux (fièvre, endocardite, foyer ORL, dentaire, pulmonaire, urinaire, etc. sont à rechercher) ;
-une toxoplasmose (contexte d’immunosuppression, VIH, etc.) ;
-un tuberculome ; une notion de contage, l’état vaccinal du patient seront précisés ;
-une malformation artérioveineuse ; le diagnostic repose alors sur l’artériographie ;
-rarement un accident ischémique d’évolution progressive ; la lésion recouvre alors généralement un territoire vasculaire défini ; l’IRM de diffusion couplée à l’angio-IRM (ARM) trouve ici une indication de choix ;
-une forme pseudotumorale d’une pathologie inflammatoire (sclérose en plaques, neurosarcoidose, neurobehçet, etc.) ; la notion de poussées antérieures et le bilan systémique permettront souvent d’arriver au diagnostic ; l’existence d’une prise de contraste en anneau ouvert (« en croissant ») est un argument pour l’origine démyélinisante des lésions.
En l’absence d’argument formel pour une étiologie non tumorale, c’est la biopsie chirurgicale stéréotaxique qui permettra de préciser la nature du processus.
V.COMPLICATIONS DE L’EVOLUTION D’UNE TUMEUR CEREBRALE
A.HEMORRAGIE
Une hémorragie peut être responsable d’une aggravation rapide des déficits d’un patient ou de la survenue de crises comitiales. Elle est plus fréquente avec certains types de tumeurs (métastases de mélanome, de choriocarcinome ou de cancer du rein, oligodendrogliome) et peut être révélatrice.
B.HYDROCEPHALIE
Elle résulte de l’obstruction des voies d’écoulement du LCS par le processus tumoral ou par le biais d’une dissémination leptoméningée. Elle peut affecter une partie du système ventriculaire (par exemple hydrocéphalie triventriculaire par obstruction de l’aqueduc de Sylvius) ou l’ensemble de celui-ci (hydrocéphalie tétraventriculaire secondaire par exemple à une obstruction des trous de Magendie et Luschka ou à un obstacle à la résorption du LCS secondaire à une méningite tumorale).
C.ENGAGEMENT
L’engagement cérébral correspond au passage d’une partie du parenchyme cérébral à travers une structure rigide de l’encéphale (tente du cervelet, trou occipital, etc.).
1.ENGAGEMENT TEMPORAL
Il correspond au passage de l’uncus et de l’hippocampe dans la fente de Bichat, entre le bord libre de la tente du cervelet et le tronc cérébral. Il doit être suspecté devant l’apparition d’une paralysie (souvent partielle) du nerf moteur oculaire commun (III) homolatéral avec ptosis, mydriase aréactive, s’accompagnant d’une hémiparésie controlatérale à la tumeur. L’évolution sans traitement eut se faire en quelques heures vers le coma et la mort.
2.ENGAGEMENT DES AMYGDALES CEREBELLEUSES DANS LE TROU OCCIPITAL
C’est une complication gravissime des processus sous-tentoriels. Un port guindé de la tête, un torticolis doivent faire craindre sa survenue. Son risque est la compression du bulbe qui entraîne une déficience respiratoire majeure ou mort subite.
D.MENINGITE TUMORALE
Elle résulte de l’extension aux espaces sous-arachnoidiens d’une tumeur cérébrale ou correspond à une métastase méningée d’un cancer systémique (s’accompagnant ou non de localisations cérébrales). Cliniquement le diagnostic est suspecté devant une paralysie d’un ou plusieurs nerfs crâniens, des douleurs rachidiennes souvent associées à des radiculopathies et/ou une aréflexie, des troubles de la marche, des céphalées, une atteinte des fonctions cognitives. C’est surtout la combinaison de ces signes qui est évocatrice, témoignant d’un processus multifocal. En revanche la raideur méningée est plus inconstante (15% des cas). Le diagnostic repose sur la ponction lombaire, qui devra être répétée au moins deux fois en cas de négativité, et l’IRM (cérébrale et spinale) qui peut mettre en évidence des nodules tumoraux ou des prises de contraste anormales, notamment au niveau médullaire. Cette complication grève lourdement le pronostic (médiane de survie de 1 à 3 mois dans les cancers du poumon ou les mélanomes, 3 à 7 mois tous cancers confondus).
E.PATHOLOGIE THROMBOEMBOLIQUE
Favorisée par les gestes chirurgicaux et l’immobilisation, elle constitue un problème fréquent (25 à 30% des patients ayant un gliome malin présenteront une complication thomboembolique au cours de l’évolution de leur maladie). La phlébite, souvent paucisymptomatique, devra être recherchée avec attention. Le risque essentiel est l’embolie pulmonaire potentiellement fatale.
F.COMPLICATIONS INFECTIEUSES
Elles sont souvent liées à des troubles de déglutition (pneumopathie d’inhalation), aux complications du traitement (corticothérapie prolongée, agranulocytose induite par la chimiothérapie) ou à la grabatisation et peuvent entraîner le décès du patient.
VI.TRAITEMENT : PRINCIPES GENERAUX
A.CORTICOTHERAPIE
Les corticoides oraux (Médrol, Solupred, Cortancyl) ou parentéraux (Solumédrol) sont fréquemment utilisés en neuro-oncologie. Outre une action antitumorale propre (lymphome cérébral primitif), les corticoides agissent essentiellement sur l’œdème péritumoral ; par ce biais ils permettent une réduction de l’hypertension intyracrânienne et une amélioration fonctionnelle rapide (réduction des déficits et des crises comitiales).
Le problème essentiel des corticoides réside dans leurs effets indésirables (aspect cushingoide, myopathie, complications psychiatriques, diabète cortico-induit, ostéoporose, ostéonécrose aseptique des têtes fémorales ou parfois humérales, hémorragies et perforations digestives, syndrome de sevrage, etc.).
La prescription de corticoides doit donc toujours être revue de manière à ce qu’un patient donné reçoive seulement la dose minimale efficace adaptée à sa situation.
B.TRAITEMENT ANTIEPILEPTIQUE
Un traitement antiépileptique est nécessaire à titre prophylactique pendant la période périopératoire et chez les patients ayant présenté une crise inaugurale ou continuant à souffrir de crises itératives. Sauf rares exceptions (métastases de mélanome), il n’est pas indiqué au long cours chez les patients dont l’histoire ne comporte aucune crise. Le choix du traitement utilisé ne présente pas de spécificité ; les médicaments les plus fréquemment utilisés en première intention sont le lévétiracétam (Keppra), l’acide valproique (Dépakine), la lamotrigine (Lamictal) et la carbamazépine (Tégrétol) en monothérapie. Ils nécessitent une surveillance des effets indésirables.
C.AUTRES TRAITEMENTS SYMPTOMATIQUES
Divers traitements peuvent être nécessaires au cours de l’évolution d’une tumeur cérébrale maligne : antidépresseurs, anxiolytiques, anticoagulants, antalgiqes, antiémétiques, protecteurs gastriques, antioedémateux autres que les corticoides (Mannitol, Diamox).
D.CHIRURGIE
La chirurgie permet :
-d’obtenir une certitude diagnostique par biopsie stéréotaxique ou exérèse ;
-chez les patients opérables, d’effectuer une exérèse tumorale ; l’exérèse complète, si elle est possible, est indiquée dans toutes les tumeurs bénignes et dans les tumeurs malignes, à l’exception des lymphomes cérébraux primitifs ; une exérèse incomplète s’accompagne d’un pronostic plus réservé ;
-fréquemment d’obtenir une amélioration symptomatique immédiate (diminution de la fréquence des crises, réduction de la pression intracrânienne, disparition du déficit lié à la compression tumorale).
Grâce à d’importants progrès techniques de l’anesthésie et de la chirurgie (neuronavigation, stimulations électriques peropératoires, etc.), les complications (déficit postopératoire, infection, etc.) se sont considérablement réduites, avec une mortalité aujourd’hui inférieure à 5 % et une morbidité inférieure à 10 %.
E.RADIOTHERAPIE
La radiothérapie est un traitement utilisé dans la plupart des tumeurs malignes. Ses modalités varient selon le type tumoral et la localisation. On distingue :
-l’irradiation encéphalique totale : ses effets indésirables en limitent les indications ;
-la radiothérapie externe focale conventionnelle ; l’irradiation se fait généralement par plusieurs faisceaux convergeant sur la lésion ;
-la radiothérapie conformationnelle qui permet une collimation optimale de la lésion dans l’optique de limiter la dose de radiations délivrées aux structures cérébrales les plus fragiles (par exemple tronc cérébral ou voies optiques) ;
-la radiochirurgie en conditions stéréotaxiques, reposant sur l’administration en une ou plusieurs séances d’une irradiation très focalisée ; elle permet le traitement très précis de petites lésions (en général diamètre < 3 cm).
Les complications graves de la radiothérapie sont multiples (radionécrose cérébrale, démence, neuropathies touchant les nerfs crâniens, etc.), mais de plus en plus rares, grâce au respect de règles strictes de dosimétrie et d’un protocole d’administration rigoureux. Ses indications sont notamment limitées chez l’enfant et chez la personne âgée de plus de 65 ans, plus sensibles que l’adulte jeune aux conséquences cognitives de ce traitement.
F.CHIMIOTHERAPIE
La chimiothérapie repose sur l’administration systémique d’un agent cytotoxique ; ses effets indésirables dépendent du produit utilisé. Les tumeurs cérébrales primitives très chimiosensibles sont essentiellement représentées par les germinomes. Les principales autres lésions chimiosensibles sont les lymphomes, les médulloblastomes et les tumeurs oligodendrogliales. Parmi les tumeurs secondaires, les métastases de chroriocarcinome sont particulièrement chimiosensibles. A l’inverse, les glioblastomes demeurent peu sensibles aux agents actuellement utilisés.
G.NOUVELLES MODALITES THERAPEUTIQUES
En dépit d’importants efforts consentis, les nouveaux traitements antitumoraux (thérapie génique, immunothérapie, chimiothérapie interstitielle ou intra-artérielle, agents antiangiogéniques, agents différenciants, etc.) n’ont jusqu’ici pas apporté de progrès décisif. Les thérapies « ciblées » (inhibant l’angiogenèse ou les facteurs de croissance ainsi que leurs récepteurs impliqués dans la croissance tumorale) sont prometteuses et font l’objet d’expérimentations précliniques et cliniques.
H.SOINS PALLIATIFS
Dans la grande majorité des tumeurs cérébrales malignes, l’évolution se fait après un temps variable vers une détérioration aboutissant à une perte d’autonomie posant des problèmes de maintien à domicile. Le rôle du médecin traitant se poursuit à cette phase de la maladie où il importe d’offrir au patient et à sa famille un suivi aussi attentif qu’à la phase « curative », mais centré sur le confort. Un traitement symptomatique palliatif de qualité pourra être proposé au patient dans le cadre d’une hospitalisation traditionnelle ou à domicile, avec l’aide d’équipes mobiles de soins palliatifs, ou bien dans une unité spécialisée (USP : unité de soins palliatifs).
VII.PRINCIPAUX TYPES DE TUMEURS PRIMITIVES INTRACRANIENNES
A.GLIOMES
Les gliomes sont des tumeurs qui infiltrent progressivement le parenchyme cérébral et causent un effet de masse. La classification actuelle considère selon l’origine cellulaire de la prolifération les astrocytomes, les oligodendrogliomes, les tumeurs mixtes (oligo-astrocytomes). Très schématiquement, on divise les tumeurs gliales en deux grands groupes d’évolutivité différente.
D’une part, les gliomes de bas grade comprennent :
-parmi les tumeurs astrocytaires :
*les astrocytomes de grade I ou astrocytomes pilocytiques
*les astrocytomes de grade II
-oligodendrogliomes
-oligo-astricytomes.
D’autre part, les gliomes de haut grade comprennent :
-parmi les tumeurs astrocytaire :
*les astrocytomes anaplasiques (grade III)
*les glioblastomes (grade IV)
-oligodendrogliomes anaplasiques
-oligo-astrocytomes anaplasiques.
Des progrès ont été réalisés dans la compréhension du mécanisme de tumorigenèse des gliomes qui résultent d’une accumulation d’anomalies génétiques portant :
-sur des gènes suppresseurs de tumeur : délétion ou mutation d’un gène inhibant dans une cellule normale l’activation du cycle cellulaire, par exemple p53 ou RB
-sur des proto-oncogènes : modifications de l’expression, mutation ou amplification de gènes codant pour des facteurs de croissance et leurs récepteurs (PDGF platelet-derived growth factor, EGRF epidermal growth factor receptor, etc.) et impliqués dans la prolifération cellulaire.
Ces découvertes sont à l’origine du développement des thérapies « ciblées ».
Par ailleurs la délétion combinée des chromosomes 1p et 19q (correspondant à une translocation) est associée à un meilleur pronostic et à une meilleure chimiosensibilité dans les oligodendrogliomes, même si les gènes affectés par cette altération restent encore inconnus.
Dans un proche avenir, la caractérisation moléculaire des tumeurs permettant d’obtenir une véritable « carte d’identité » des altérations génétiques et épigénétiques, interviendra dans le choix du traitement.
1.GLIOMES DE BAS GRADE
Mis à part les astrocytomes pilocytiques (grade I) qui s’observent surtout chez l’enfant, les gliomes de bas grade comprennent les astrocytomes diffus, les oligodendrogliomes et les oligo-astrocytomes (tous de grade II). On considère aujourd’hui qu’un tiers environ des tumeurs gliales sont des oligodendrogliomes.
L’âge moyen de survenue est de 35 à 45 ans. La tumeur peut être longtemps asymptomatique. Chez deux tiers des patients présentant des signes cliniques en rapport avec la lésion, le gliome est découvert à la suite de crises comitiales.
a.IMAGERIE
Le scanner cérébral peut être normal ou révèle une plage hypodense souvent mal limitée. L’IRM estl’examen de référence ; il montre une lésion généralement hypo-intense en T1 et hyperintense en T2 ou en FLAIR, siégeant volontiers dans les régions frontale, temporale ou insulaire. Il n’existe généralement pas ou peu de prise de contraste ; celle-ci doit faire fortement suspecter une transformation anaplasique. Les oligodendrogliomes peuvent comporter par ailleurs des calcifications (90% des cas) périphériques, souvent gyriformes. L’œdème périlésionnel est généralement minime.
b.TRAITEMENT
La stratégie thérapeutique dans les gliomes de bas grade fait encore aujourd’hui l’objet de controverses portant sur la date optimale de mise en route des traitements et sur leur nature.
Concernant la chirurgie, il semble exister une corrélation entre l’étendue de la résection chirurgicale et la survie, surtout quand la résection est macroscopiquement complète. Cependant, malgré les progrès constants, une résection complète est souvent difficile en raison de l’infiltration de zones cérébrales fonctionnelles.
Lorsqu’un traitement complémentaire est nécessaire, la radiothérapie est le traitement classique mais des études récentes suggèrent l’intérêt de la chimiothérapie, notamment au cours des oligodendrogliomes qui présentent une codélétion 1p-19q. Des essais thérapeutiques sont en cours pour définir la place et la séquence optimale de ces différentes modalités.
c.EVOLUTION
L’évolution des gliomes de bas grade est généralement indolente pendant plusieurs années ; il est cependant aujourd’hui démontré que leur croissance est constante. Les deux risques de l’évolution sont :
-l’évolution vers une infiltration locorégionale de plus en plus étendue, finissant parfois par envahir une grande partie de l’encéphale et réalisant alors un aspect de gliomatose cérébrale secondaire
-le passage à l’anaplasie (transformation maligne de la tumeur qui devient un gliome anaplasique ou un glioblastome), qui constitue un événement grave engageant le pronostic vital à court/moyen terme. Cette évolution touche jusqu’à 50% des patients à 6 ans du diagnostic.
La survie moyenne des gliomes de bas grade est de l’ordre de 5 à 7 ans pour les astrcytomes, 12 à 16 ans pour les oligodendrogliomes et intermédiaire pour les tumeurs mixtes.
2.GLIOMES DE HAUT GRADE
a.OLIGODENDROGLIOMES ANAPLASIQUES
Ces tumeurs peuvent survenir de novo ou résulter du passage à l’anaplasie d’un oligodendrogliomes de bas grade.
IMAGERIE
Il n’existe pas d’argument spécifique pour distinguer de manière certaine oligodendrogliome de bas et de haut grade. Cependant l’existence ou a fortiori l’apparition d’une prise de contraste, corrélée à une altération de la barrière hémato-encéphalique et à la néoangiogenèse, constitue un argument de poids suggérant un grade élevé (anaplasique).
TRAITEMENT
Le traitement des oligodendrogliomes anaplasiques repose sur la chirurgie visant une exérèse macroscopiquement complète, la radiothérapie externe et la chimiothérapie par témozolomide ou PCV (combinaison de CCNU, procarbazine et vincristine). La place optimale de la radiothérapie et de la chimiothérapie n’est pas connue actuellement et fait l’objet d’études. Lors des récidives après radiothérapie, la chimiothérapie entraîne des réponses objectives dans plus de la moitié des cas.
PRONOSTIC
La survie varie beaucoup en fonction du profil d’altérations moléculaires de la tumeur. La médiane de survie est de l’ordre de 7 à 10 ans lorsqu’il existe une codélétion des chromosomes 1p-19q dans la tumeur alors qu’elle n’est que d’environ 2 ans dans les oligodendrogliomes anaplasiques qui n’ont pas de codélétion 1p-19q.
b.ASTROCYTOMES ANAPLASIQUES ET GLIOBLASTOME MULTIFORME (GMB)
Ce sont les tumeurs cérébrales primitives les plus fréquentes chez l’adulte. Les glioblastomes sont environ quatre fois plus fréquents que les astrocytomes anaplasiques et représentent environ 25% des tumeurs cérébrales primitives de l’adulte. L’âge moyen de survenue est de 40 ans pour les astrocytomes anaplasiques et de 55 ans pour les glioblastomes. La tumeur peut ici encore survenir de novo ou résulter de l’évolution d’un astrocytome de bas grade. Extrêmement agrssives, ces tumeurs ne sont pourtant pas responsables d’une dissémination métastatique systémique, et le décès survient généralement du fait des conséquences de l’extension locorégionale (par engagement notamment) ou plus rarement (10 à 20% des cas) leptoméningée (méningite tumorale, cf. supra). Environ 5% des tumeurs sont multifocales au diagnostic.
IMAGERIE
Les astrocytomes de haut grade se présentent au scanner et à l’IRM comme des lésions mal limitées, hétérogènes, se rehaussent après injection et entourées d’un œdème péritumoral souvent important. La présence d’une zone de prise de contraste irrégulière en anneau entourant des foyers d’allure nécrotique plaide en faveur du diagnostic de glioblastome.
TRAITEMENT
Par chirurgie, une exérèse aussi complète que possible sera proposée dans tous les cas possibles. Elle sera également discutée à la récidive.
La radiothérapie améliore significativement la survie.
En chimiothérapie, le traitement par témozolomide administré pendant (chimiothérapie concomitante) et au décours de la radiothérapie (chimiothérapie adjuvante) améliore la survie.
PRONOSTIC
Les résultats du traitement demeurent très décevants. La médiane de survie ne dépasse guère 3 ans pour les astrocytomes anaplasiques et 1,5 an pour les glioblastomes.
B.MENINGIOMES
Les méningiomes sont plus fréquents chez la femme (sex ratio 2/1) et leur incidence augmente avec l’âge.
1.LOCALISATION ET PARTICULARITES CLINIQUES
Les méningiomes, sus-tentoriels dans 90% des cas chez l’adulte et 65% des cas chez l’enfant, sont souvent asymptomatiques et de découverte fortuite. S’ils sont cliniquement parlants, le tableau est variable selon la localisation de la tumeur ; on retiendra principalement :
-les méningiomes de la convexité qui peuvent entraîner une hémiparésie ou des troubles sensitifs hémicorporels, dépendant de la localisation tumorale ; des crises d’épilepsie peuvent également survenir ;
-les méningiomes du sinus caverneux associant généralement des atteintes des paires crâniennes (atteinte du V et des nerfs oculomoteurs).
2.IMAGERIE
Au scanner un méningiome apparaît comme une lésion isodense bien limitée, se rehaussant de manière homogène et massive après injection de produit de contraste. Il peut exister un épaississement de l’os en regard, bien mis en évidence sur les coupes en fenêtre osseuse. L’IRM permet de préciser les limites de la tumeur ; la lésion présente un signal hypo- ou iso-intense en T1, iso-intense en T2, avec là encore un rehaussement franc et diffus après injection de gadolinium avec prise de contraste durale. L’œdème péritumoral est souvent modéré, sauf dans les tumeurs décrétantes ou volumineuses.
3.TRAITEMENT
Une simple surveillance clinique et radiologique peut être préconisée. Lorsqu’un traitement est nécessaire, la prise en charge des méningiomes repose avant tout sur l’exérèse chirurgicale. La radiothérapie est parfois utilisée dans les formes symptomatiques inopérables ou récidivantes.
C.LYMPHOMES CEREBRAUX PRIMITIFS
Le lymphome du sujet immunocompétent, seul envisagé ici, peut survenir à tout âge, mais avec un pic de fréquence autour de 60 ans, alors que l’âge moyen de survenue chez l’immunodéprimé se situe vers 30 ans. Dans 80 à 90% des cas, le lymphome est de type B à grandes cellules.
1.IMAGERIE
Scanner et IRM montrent typiquement une ou des lésions périventriculaires se rehaussant de manière dense et homogène après injection de produit de contraste, d’aspect « cotonneux ». Le lymphome peut disparaître après une prise de corticoides, même minime. Pour cette raison, la prescription de corticoides doit être évitée si possible avant la biopsie.
2.TRAITEMENT
a.CORTICOIDES
Ils possèdent une action antitumorale qui peut être spectaculaire, mais transitoire.
b.TRAITEMENT SPECIFIQUE
Il repose sur l’administration d’une chimiothérapie systémique à base de méthotrexate intraveineux à hautes doses suivie d’une radiothérapie de l’encéphale in toto. Ce traitement est cependant responsable chez les patients âgés d’une toxicité à long terme sévère, essentiellement sous la forme de troubles cognitifs, sphinctériens et de la marche associés à une leucoencéphalopathie. Les études actuelles visent donc à éviter la radiothérapie initiale chez les sujets âgés et à évaluer le rôle des chimiothérapies intensives chez les sujets jeunes.
c.PRONOSTIC
Les lymphomes rechutent très fréquemment et la survie à 5 ans ne dépasse guère 20 à 30% des cas.
D.TUMEURS HYPOPHYSAIRES (CF MODULE D’ENDOCRINOLOGIE)
1.ADENOMES HYPOPHYSAIRES
Ces tumeurs sont fréquentes. Elles représentent 10% des tumeurs cérébrales primitives de l’adulte, mais sont probablement largement sous-diagnostiquées. On classe les adénomes hypophysaires en adénomes non sécrétants (un quart des cas) et en adénomes sécrétants. Ils sont également divisés selon l’hormone synthétisée : prolactine, hormone de croissance (adénome somatotrope), LH et FSH (gonadotrope), ACTH (corticotrope), TSH (thyréotrope).
a.PARTICULARITES CLINIQUES
Les signes cliniques suivants, parfois associés, doivent faire rechercher une lésion hypophysaire :
-un syndrome d’hypersécrétion hormonale, par exemple aménorrhée-galactorrhée, ou d’hyposécrétion hormonale ; dans quelques rares cas, celle-ci peut être aigue et menacer le pronostic vital, par la décompensation d’une insuffisance surrénalienne.
-des signes neurologiques (hypertension intracrânienne, hémianopsie bitemporale, atteinte des paires crâniennes par envahissement du sinus caverneux, etc.).
b.DIAGNOSTIC
BILAN HORMONAL (CF ENSEIGNEMENT D’ENDOCRINOLOGIE)
Le bilan hormonal recherchera, en fonction du tableau clinique et de la taille de l’adénome, une hypersécrétion hormonale et/ou une insuffisance antéhypophysaire. On ne cherche pas à réduire la tumeur mais à savoir si elle sécrète ou pas.
IMAGERIE
Le diagnostic repose sur une IRM comportant des coupes millimétriques centrées sur la selle turcique dans les différents plans de l’espace (sagittal, coronal) avec injections de gadolinium. L’examen permet de visualiser la tumeur (généralement en iso-signal T1, hypersignal T2 se rehaussant après injection) et surtout ses rapports avec les structures de voisinage, en particulier chiasma optique, sinus caverneux et artères carotides. Ces indications sont capitales en vue d’un geste chirurgical. Un examen ophtalmologique avec champ visuel sera systématiquement demandé.
TRAITEMENT
Le traitement dépend du type de l’adénome. Globalement il est chirurgical en première intention sauf pour l’dénome à prolactine pour lequel un traitement médical par agoniste dopaminergique (bromocriptine : Parlodel, cabergoline : Dostinex, etc.) est d’abord proposé.
Les déficits endocriniens associés sont traités par hormonothérapie substitutive adaptée à chaque cas.
2.CRANIOPHARYNGIOME
Dérivant de l’épithélium pharyngé de la poche de Rathke (vestige du tractus pharyngo-hypophysaire primitif) (pharyngo: thyroide ?), cette tumeur est essentiellement représentée chez l’enfant. A l’imagerie, elle est suspectée devant une lésion suprasellaire (**) calcifiée (trop de lait).
VIII.METASTASES CEREBRALES
A.CANCERS RESPONSABLES
Les métastases cérébrales ont pour origine un cancer primitif bronchopulmonaire dans un tiers des cas et du sein dans un quart des cas. Un cancer digestif, du rein ou un mélanome est retrouvé respectivement dans 7% des cas environ. Le cancer primitif n’est pas retrouvé dans 10-20% des cas (données autopsiques). Quand les métastases cérébrales sont révélatrices, la tumeur primitive est très souvent un cancer du poumon.
B.DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE
Le scanner sans injection met en évidence une ou plusieurs lésions hypo-, iso- ou hyper-denses se rehaussant après injection de produit de contraste dans 90% des cas. Les métastases sont fréquemment entourées d’un volumineux œdème péritumoral.
L’IRM est plus sensible que le scanner : 10 à 20% des patients ayant une métastase unique au scanner présentent d’autres localisations à l’IRM. Les lésions apparaissent généralement hypo-intenses en T2, entourées d’un œdème hyperintense, et se rehaussent sur les séquences T1 après injection de gadolinium.
C.TRAITEMENT
Le traitement des métastases cérébrales a pour objectif l’amélioration de la survie mais cet objectif est difficile à atteindre (médiane de survie est de 3 à 6 mois) car la cause du décès est souvent liée à l’extension systémique du cancer et aux métastases extracrâniennes très fréquemment associées. En revanche le traitement spécifique est important pour la qualité de vie puisqu’il permet souvent d’éviter les déficits neurologiques.
1.CHIRURGIE
Elle est indiquée chez les patients présentant une lésion accessible sans risque fonctionnel. En cas de métastases multiples (3 ou moins), un geste chirurgical est parfois envisagé.
2.RADIOTHERAPIE CONVENTIONNELLE
Une radiothérapie conventionnelle, qui peut être administrée sur le lit tumoral ou plus souvent sur l’ensemble de l’encéphale, améliore le taux de contrôle local et la survie chez les patients opérés. La radiothérapie de l’ensemble de l’encéphale constitue aussi le traitement standard des patients présentant des métastases multiples non opérables. Elle est par ailleurs prescrite à titre prophylactique dans certains cancers (cancer pulmonaire à petites cellules par exemple).
3.RADIOCHIRURGIE
Ce traitement constitue une alternative valide à la chirurgie pour les petites lésions (3 cm ou moins), notamment chez des patients âgés ou présentant un état général médiocre. Il peut être combiné à la chirurgie. Il a l’avantage d’être atraumatique et de pouvoir éventuellement être répété.
4.CHIMIOTHERAPIE
Elle constitue un axe thérapeutique utile dans la mesure où elle agit sur l’ensemble des sites tumoraux et présente un intérêt dans les choriocarcinomes (70% de réponse), mais aussi dans les cancers à petites cellules du poumon ou les cancers du sein (respectivement 70 et 50% de réponse).
IX.CONCLUSION
Bien des défis restent à relever afin de mieux comprendre et de parvenir à traiter efficacement les tumeurs cérébrales. Des progrès ont cependant été accomplis aussi bien sur le plan chirurgical (amélioration de l’efficacité et de la sécurité des interventions) que sur le plan médical (développement de la radiochirurgie, mise en évidence de la chimiosensibilité de certaines tumeurs comme les oligodendrogliomes, les lymphomes ou les tumeurs germinales (***)). Ces progrès permettent d’améliorer la durée et la qualité de vie des patients ; cette dernière constitue d’ailleurs aujourd’hui une partie importante de l’évaluation des traitements. Comme pour les autres cancers, il importe que chaque patient puisse bénéficier de décisions thérapeutiques collégiales adaptées à son cas et permettant si possible son inclusion dans des protocoles d’étude clinique. C’est ainsi que pourront être garantis à la fois le choix d’un traitement individuel adapté et le recueil de données scientifiquement valides.
POINTS CLES
-Les principales tumeurs intracrâniennes sont les gliomes, les méningiomes, les adénomes hypophysaires et les métastases cérébrales.
-Leurs circonstances de découverte sont les suivantes : hypertension intracrânienne, crise d’épilepsie, déficit neurologique ou examen d’imagerie systématique.
-Le diagnostic est suspecté sur les données de l’imagerie (scanner ou IRM sans et avec injection).
-Le diagnostic de certitude repose sur un examen histologique (biopsie ou exérèse).
-La prise en charge, multidisciplinaire, comprend généralement un traitement symptomatique et un traitement étiologique comportant la chirurgie, la radiothérapie, la chimiothérapie ou une combinaison des trois modalités en fonction du type histologique de la tumeur.
X.ANNEXES
A.ANNEXE 1 : TUMEUR GLIALE DE BAS GRADE FONTALE GAUCHE (ASTROCYTOME)
-TDM sans et après injection sodée.
Lésion intracérébrale frontocingulaire gauche, expansive et infiltrante, assez mal limitée, spontanément hypodense et non rehaussée après injection iodée. Effet de masse modéré sur les structures médianes antérieures (déviation controlatérale de la faux).
A.TDM sans injection
Coupe axiale d’un crâne avec du noir en X et une tache sur la branche droite
B.TDM après injection
Idem
-IRM en séquences sagittale T1, axiale FLAIR, axiales T1 sans et après injection de gadolinium.
A.Sagittal T1
Interdit
B.Axial FLAIR
Coupe axiale d’un crâne grosse tache blanche
C.Axial T1 sans injection
Coupe axiale d’un crâne plus claire grosse tache noire
D.Axial T1 après injection
Coupe axiale d’un crâne plus ponctuée grosse tache noire
B.ANNEXE 2 : TUMEUR GLIALE DE HAUT GRADE TEMPORO-OCCIPITALE DROITE (GLIOBLASTOME)
-TDM sans et après injection iodée.
Lésion intracérébrale infiltrante temporo-occipitale droite (gauche), mal limitée, spontanément hypodense.
Après injection, rehaussement annulaire irrégulier et épais. Nécrose centrale, œdème périlésionnel et effet de masse important sur le carrefour ventriculaire droit dévié en avant (déplacement de la calcification du plexus choroide) et partiellement effacé.
A.TDM sans injection
Coupe axiale d’un crâne tache noire allongée à gauche près de la boîte crânienne
B.TDM après injection
Coupe axiale d’un crâne tache noire allongée à gauche près de la boîte crânienne
-IRM en séquences axiales T2 et T1 axiale, sagittale et coronale après injection de gadolinium.
Lésion infiltrante hypersignale en T2 entourée d’œdème, nécrosée en son centre (nécrose=hypersignal T2 et hyposignal T1). Après injection, rehaussement annulaire, épais et rrégulier.
A.Axial T2
Coupe axiale d’un crâne avec les deux globules des yeux grosse tache blanche dans l’hémisphère gauche vers l’arrière du crâne
B.Axial T1 après injection
Coupe axiale du crâne avec les deux trous orbitaux tache blanche avec du noir en son centre et allongée du côté de l’hémisphère gauche
C.Sagittal T1 après injection
Interdit
D.Frontal (dorsal) T1 après injection
Interdit
C.ANNEXE 3 : MENINGIOME DE LA CONVEXITE FRONTOTEMPORALE DROITE
-IRM, séquence axiale T1 après injection de gadolinium.
Lésion extra-cérébrale, refoulant l’hémisphère, bien limitée, à base d’implantation large sur la convexité, prenant le contraste de manière intense et homogène (flèche en gras). Prise de contraste de la dure-mère adjacente (petite flèche) correspondant à la languette d’insertion dure-mérienne du méningiome (image en « queue de comète »).
Coupe axiale d’un crâne avec une grosse tache très blanche à gauche contre la boîte crânienne avec une queue de comète
D.ANNEXE 4 : MICRO-ADENOME (<1 CM) HYPOPHYSAIRE
-IRM, séquence T1 dans le plan frontal, avant et après injection de gadolinium.
Signes directs : lésion intrasellaire focale arrondie, infracentimétrique développée dans l’aileron hypophysaire gauche, hyposignal avant injection et restant hyposignal après injection (rehaussement beaucoup moins rapide que l’hypophyse normale).
Signes indirects : surélévation modérée du diaphragme sellaire à gauche et déviation controlatérale de la tige pituitaire.
A.T1 frontal sans injection
Image de l’hypophyse grise avec un point à droite gris
B.T1 frontal après injection
Image de l’hypophyse blanche avec un point à droite ayant un centre noir
E.ANNEXE 5 : MACRO-ADENOME (>1 CM) HYPOPHYSAIRE
-Exemple 1
Lésion à développement intrasellaire et à extension supra sellaire, en forme de « bonhomme de neige » ou de « 8 » (forme liée à la constriction du diaphragme sellaire), prenant le contraste de manière homogène. La tige pituitaire n’est plus visible. Important refoulement du chiasma optique (flèche). Pas d’envahissement des loges caverneuses.
IRM, séquence frontale T1 après injection
Interdit
-Exemple 2
Macroadénome invasif, à développement intra- et supra- et infra-sellaire. Envahissement de la loge caverneuse droite et du sinus sphénoidal. Prise de contraste hétérogène, avec remaniements nécrotiques centraux (zones en hyposignal).
IRM, séquence frontale T1 après injection
Interdit modifié
F.ANNEXE 6 : METASTASES CERERBALES
-Présence de deux lésions intracérébrales hémisphériques droites, bien limitées et arrondies, développées respectivement dans la région frontale antérieure et au niveau du lobule paracentral (région centrale interne), en hyposignal T1 et en hypersignal T2 et entourées d’un œdème important. Effet de masse sur le ventricule latéral droit avec effacement partiel des cornes frontale et occipitale. Après injection, important rehaussement des deux lésions permettant de les distinguer de l’œdème.
A.T1 sagittal
Interdit
B.T1 axial
Coupe axiale d’un crâne avec un grand X blanc au milieu et deux taches blanches, une du côté du front gauche très large et très blanche, et une vers le centre à l’arrière à gauche juste en dessous de la branche inférieure du X
C.T1 axial après injection
Coupe axiale d’un crâne avec un pseudo X noir au milieu et une tumeur du côté gauche très près de la boîte crânienne sans oedème
D.T1 axial après injection
Coupe axiale d’un crâne sans X avec une tumeur du côté gauche vers l’arrière centre très proche de l'aqueduc de Sylvius avec un léger oedème
E.T1 sagittal après injection
Interdit avec deux tumeurs qui ne sont pas à la même hauteur. La deuxième tumeur à l'arrière est entourée d'un oedème surtout en-dessous
G.ANNEXE 7 : LYMPHOME CEREBRAL PRIMITIF
-Lésions intracérébrales généralement paraventriculaires ou près des espaces sous-arachnoidiens) (sic), prenant fortement le contraste de manière homogène. Les lymphomes sont très sensibles à la corticothérapie et les images peuvent «disparaître» en délai bref (1 ou 2 semaines), rendant difficile le repérage stéréotaxique, mais aussi l’interprétation anatomopathologique.
Exemple 1
IRM, séquence axiale T1 après injection
Coupe axiale d’un crâne avec un X noir au milieu et deux taches blanches, une en plein milieu du X à droite
Exemple 2
IRM, séquence axiale T1 après injection
Coupe axiale d’un crâne avec un X noir au milieu et une grosse tache blanche à droite du pied du X en trois morceaux.
Images interdites : on sent que c’est liquide, visqueux et interdit.