I.F.S.I. 1 - Urgences / Réanimation - Transfusion sanguine
URGENCES / REANIMATION
TRANSFUSION SANGUINE
Première partie
L’INFIRMIER(E) ET LA PRISE EN CHARGE DES URGENCES
- ORGANISATION DES SECOURS
- ACCUEIL DES URGENCES
- PRISE EN CHARGE DES PRINCIPALES PATHOLOGIES AUX URGENCES
Deuxième partie
L’INFIRMIER(E) EN REANIMATION
- PRISE EN CHARGE DES PERSONNELS INFIRMIERS ARRIVANT EN REANIMATION
- PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN REANIMATION
- PRISE EN CHARGE DES PRINCIPALES DETRESSES VITALES
- PRISE EN CHARGE DU PATIENT POLYTRAUMATISE
- LES GRANDS DESORDRES EN REANIMATION
- PATHOLOGIES INFECTIEUSES ET CIRCONSTANCIELLES
- LA VENTILATION ARTIFICIELLE
- TRANSPORTS INTRAHOSPITALIERS
Troisième partie
L’INFIRMIER(E) EN SALLE DE SURVEILLANCE POST-INTERVENTIONNELLE
- SALLE DE SURVEILLANCE POST-INTERVENTIONNELLE
Quatrième partie
L’INFIRMIER(E) ET LA DOULEUR
- PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR
Cinquième partie
TRANSFUSION SANGUINE
- TRANSFUSION SANGUINE
Sixième partie
INFIRMIERES ET VIGILANCE
- LES VIGILANCES EN REANIMATION
LISTE DES ABREVIATIONS
Ac Anticorps
ACC Arrêt cardio-circulatoire
ACCM American college of critical care medicine
ACSOS Agressions cérébrales secondaires d’origine systémique
AES Accident d’exposition au sang
AFSSAPS Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé
Ag Antigène
AI Aide inspiratoire
ALRIV Anesthésie locorégionale intraveineuse
ANAES Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé
ARH Agence régionale de l’hospitalisation
ASA American society of anesthesiology
ATNC Agent transmissible non conventionnel
BAV Bloc auriculo-ventriculaire
BMR Bactéries multirésistantes
BPCO Bronchopneumopathie chronique obstructive
BPN Bronchopneumopathie nocosomiale
Ca2+ Calcium
CCLIN Comité de coordination de lutte contre les infections nocosomiales
CCMU Classification clinique des malades aux urgences
CCNE Comité national consultatif d’éthique
CDAMU Comité départemental d’aide médicale urgente
CEE Choc électrique externe
CESU Centre d’enseignement des soins d’urgence
CGR Concentré de globules rouges
CHSCT Comité d’hygiène et de sécurité et des conditions de travail
CHV Correspondant d’hémovigilance
CHVES Correspondant d’hémovigilance des établissements de soins
CHVETS Correspondant d’hémovigilance des établissements de transfusion sanguine
CI Capacité inspiratoire exprimée en litre (L)
CIMU Classification infirmière des malades aux urgences
CIVD Coagulation intravasculaire disséminée
Cl- Chlore
CLIN Comité de lutte contre les infections nocosomiales
CME Centre médical d’évaluation
CNM Commission nationale de matériovigilance
CNP Commission nationale de pharmacovigilance
CO Monoxyde de carbone
CODIS Centre opérationnel départemental des services d’incendie
COS Commandant opérationnel des secours
CPAP Continuous positive airway pressure
CPK Créatine phosphokinase
CPK MB Fraction MB de la créatinine phosphokinase
CPT Capacité pulmonaire totale exprimée en litre (L)
CRF Capacité résiduelle fonctionnelle exprimée en litre (L)
CSP Code de santé publique
CSTH Comité de sécurité transfusionnelle et d’hémovigilance
CTIN Comité technique national des infections nocosomiales
CV Capacité vitale exprimée en litre (L)
DC Débit cardiaque exprimé en litre par minute (L/min)
DDASS Direction départementale des affaires sanitaires et sociales
DEC Déshydratation extracellulaire
DIC Déshydratation intracellulaire
DM Dispositifs médicaux
DMS Dispositifs médicaux stériles
DRASS Direction régionale des affaires sanitaires et sociales
DSC Débit sanguin cérébral exprimé en litre par minute (L/min)
DSM Directeur des secours médicaux
DT Delirium tremens
DVE Derivation ventriculaire externe
EDTA Ethylène diamine tétra acétate
EEG Electro-encéphalogramme
EFG Etablissement français des greffes
EFS Etablissement français du sang
EMMIR Element médical militaire d’intervention rapide
ES Etablissement de soins
ETS Etablissement de transfusion sanguine
EVA Echelle visuelle analogique
FAHMIR Force d’aide humanitaire militaire d’intervention rapide
Fc Fréquence cardiaque exprimée en battements par minute (b/min)
FDN Fiche de distribution nominative
FiO2 Concentration fractionnelle d’O2 dans le mélange inspiré (Vol %)
FIT Fiche d’incident transfusionnel
Fr Fréquence respiratoire exprimée en cycles par minute (c/min)
FV Fibrillation ventriculaire
GPE Gastronomie perendoscopie
Hb Hémoglobine exprimée en gramme par décilitre (G/dL)
HCO3- Bicarbonates
HD Hémorragie digestive
HDT Hospitalisation à la demande d’un tiers
HEA Hydroxy-éthyl-amidon
HEC Hyperhydratation extracellulaire
HED Hématome extradural
HLA Human leucocyte antigen
HO Hospitalisation d’office
HSD Hématome sous-dural
Hr Hématocrite (%)
HTIC Hypertension intracrânienne
IAO Infirmier d’accueil et d’orientation
IEA Intoxication éthylique aigue
IFSI Institut de formation en soins infirmiers
ILC Infection liée au cathéter
IN Infection nocosomiale
IRM Imagerie par résonnance magnétique
IV Intraveineux
IVD Intraveineuse directe
K+ Potassium
LCR Liquide céphalorachidien
MCE Massage cardiaque externe
Mg2+ Magnesium
Na+ Sodium
NEAD Nutrition entérale à domicile
NFS Numération formule sanguine
NO Monoxyde d’azote
NP Nutrition parenterale
NPAD Nutrition parenterale à domicile
O2 Oxygène
OAP Œdème aigu du poumon
OMS Organisation mondiale de la santé
ONG Organisme ou organisation non gouvernementale
ORSEC Organisation régionale des secours
PO4- Phosphore
PA Pression artérielle exprimée en mmHg
PARM Personnel d’aide à la régulation médicale
PBP Prélèvements bronchiques protégés
PCA Analgésie intraveineuse autocontrôlée par le patient
PaCO2 Pression partielle artérielle en CO2 exprimée en mmHg
PEVA Points d’embarquement par voie aérienne
PEVF Points d’embarquement par voie ferrée
PEVR Points d’embarquement par voie routière
PIC Pression intracrânienne
PIV Pression intraventriculaire
PL Ponction lombaire
PMA Poste médical avancé
PMO Prélèvement multi-organes
PNI Pression non-invasive
PPC Pression de perfusion cérébrale
PPI Plan particulier d’intervention
PRE Point de répartition des évacuations
PSE Pousse-seringue électrique
PSL Produits sanguins labiles
PSM Poste de secours mobile
PSS Plan de secours spécialisé
PTS Pediatric trauma score
PVC Pression veineuse centrale
RAE Recherche d’anticorps anti-erythrocytaire
RAI Recherche d’agglutinines irrégulières
RCH Rectocolite hémorragique
RCP Réanimation cardiopulmonaire
RVO Rupture des varices oesophagiennes
SAMU Service d’aide médicale d’urgence
SAU Service d’accueil des urgences
SDMV Syndrome de défaillance multiviscérale
SDRA Syndrome de détresse respiratoire de l’adulte
SG Serum glucosé
SjO2 Saturation de l’hémoglobine en O2 mesurée au niveau jugulaire (%)
SMUR Service mobile d’urgence et de réanimation
SNG Sonde nasogastrique
SpO2 Saturation de l’hémoglobine en O2 mesurée par oxymètre de pouls (%)
SSPI Salle de surveillance post-interventionnelle
SvO2 Saturation de l’hémoglobine en O2 dans le sang veineux mêlé
TC Traumatisme crânien
TCA Temps de céphaline activée exprimé en secondes (s)
TDM Examen tomodensitométrique : scanner
TE Temps d’exsufflation exprimé en seconde (s)
TI Temps d’insufflation exprimé en seconde (s)
TP Taux de prothrombine
TV Tachycardie ventriculaire
UISC Unité d’intervention de la sécurité civile
UMH Unité mobile hospitalière
UMS Unités militaires spécialisées
UPATU Unité de proximité d’accueil et de traitement des urgences
USI Unité de soins intensifs
VA Ventilation artificielle
VAC Ventilation assistée contrôlée
VACI Ventilation assistée contrôlée intermittente
VAS Voies aériennes supérieures
VC Ventilation contrôlée
VEMS Volume expiratoire maximum seconde exprimé en litre par seconde (L/s)
VES Volume d’éjection systolique exprimé en litre (L)
Vmin Ventilation minute exprimée en litre par minute (L/min)
VNI Ventilation non invasive
VR Volume résiduel exprimé en litres (L)
VRE Volume résiduel respiratoire exprimé en litre (L)
VRI Volume résiduel inspiratoire exprimé en litre (VRI)
VRM Véhicule radio médicalisé
VRS Virus respiratoire syncytial
VSAV Véhicule d’assistance aux victimes
VS-PEP Ventilation spontanée avec PEP
Vt Volume courant exprimé en litre (L)
VVC Voie veineuse centrale
VVP Voie veineuse périphérique
CH. 1. ORGANISATION DES SECOURS
MEDECINE D’URGENCE PREHOSPITALIERE
Le SAMU
Le SMUR
Les autres partenaires de l’urgence : médecins généralistes, pompiers
LES PLANS D’URGENCE
Le plan ORSEC
Le plan Rouge
Le plan Blanc
SITUATIONS D’EXCEPTION
Moyens
Organismes non gouvernementaux (ONG) – Organismes gouvernementaux – Armées et service de santé des armées
Organisation des secours sur le terrain
Reconnaissance – Zonage et sectorisation – Chaîne médicale
Triage
Principes du triage – Catégorisation
Conclusion
MEDECINE D’URGENCE PREHOSPITALIERE
L’urgence prend dans les sociétés occidentales une importance considérable qui résulte, en matière de santé, de quatre facteurs principaux :
- L’absence de définition médicale ou administrative du terme urgence qui, de fait, recouvre des situations hétérogènes
- L’accroissement régulier et apparemment inéluctable du nombre d’urgences ou de situations évaluées comme telles, cependant que le nombre de détresses, au sens médical, reste sensiblement constant
- L’intérêt porté par les diverses instances socio-économiques à la satisfaction de ce problème largement amplifié par les média
- L’appartition ou le développement de méthodes de soins susceptibles d’améliorer sensiblement le pronostic, si elles sont mises en œuvre précocement (arrêt cardiaque, infarctus du myocarde…), ou dans des services très spécialisés (amputations accidentelles…).
La France n’a pas échappé à ce phénomène qui concerne autant l’activité médicale libérale que l’organisation de l’accueil hospitalier, ou l’adaptation à certaines situations exceptionnelles engendrant un afflux de victimes. L’importance du problème et ses incidences économiques, ont conduit les pouvoirs publics depuis 10 ans à réorganiser les circuits de l’urgence, préhospitaliers et hospitaliers.
La loi du 6 janvier 1986 sur l’aide médicale urgente et ses décrets d’application mettent en place dans chaque département, un centre de réception et de gestion des appels médicaux urgents, le service d’aide médicale urgente (SAMU), et des moyens d’intervention pour faire face à la demande, tels les services mobiles d’urgence et de réanimation (SMUR) pour les urgences les plus graves.
C’est un central téléphonique où, 24h/24, un médecin répond aux appels urgents. Il est caractérisé par :
UN NUMERO TELEPHONIQUE SIMPLIFIE, commun à tous les SAMU, le 15.
LA PRESENCE PERMANENTE D’UN MEDECIN REGULATEUR qui analyse l’appel et fournit une solution adaptée à la demande : par exemple, un conseil, envoi d’une ambulance, d’un médecin de garde, d’une équipe de secouristes, ou, dans les cas le nécessitant, d’une ambulance médicalisée.
Selon les textes, le SAMU dispose de deux régulateurs : l’un médecin hospitalier, pour les détresses justifiant des moyens médicaux complexes (SMUR, pompiers ; catastrophe…) ; l’autre médecin généraliste, qui maîtrise l’urgence de ville, également dénommée « permanence des soins » ; ce terme recouvre toute l’activité de garde d’un médecin généraliste. Cette double régulation justifie l’appellation SAMU – centre 15.
LA TENUE A JOUR PERMANENTE DE L’ENSEMBLE DES MOYENS DE SECOURS DISPONIBLES dans la zone couverte (le département) –ambulances, médecins de garde, pompiers et lits d’accueil hospitalier – car la régulation a également pour responsabilité de « préparer l’accueil hospitalier ».
DES MOYENS TECHNIQUES ELABORES qui permettent l’enregistrement des communications téléphoniques, l’identification de l’appelant, des liaisons rapides avec les partenaires privilégiés de l’urgence mobile (ambulances, pompiers, médecins par radiotéléphone) et fixes (hôpitaux, cliniques, centres de pompiers, police…)
UN PERSONNEL D’AIDE A LA REGULATION MEDICALE (PARM). Les PARM, véritables secrétaires-téléphonistes chargés de recevoir l’appel et de recueillir les informations indispensables pour trouver le patient : adresse, numéro de téléphone…
Les SAMU sont des services médico-techniques implantés dans le centre hospitalier le plus important du département, dirigés par un médecin, le plus souvent un anesthésiste réanimateur. Leur organisation interne varie avec la population couverte (de 200 000 à 2 millions d’habitants).
Les SAMU sont également impliqués dans la gestion des situations de « crise » (plan ORSEC, plan Rouge) et dans la formation aux gestes d’urgence des médecins, infirmiers, et autres personnels de santé et secouristes ; certains SAMU sont dotés d’un centre d’enseignement des soins d’urgence individualisé (CESU) qui assure également la formation des ambulanciers.
Ce sont des unites hospitalières, rattachées au SAMU ou au service des urgences, implantées dans les principaux hôpitaux du département (il y a 2 à 6 SMUR par département). Ils sont chargés du relevage et du transfert des blessés et malades dans un état grave. Un SMUR dispose :
D’UNE OU PLUSIEURS EQUIPES MEDICALES, dotées du matériel nécessaire à la prise en charge des patients en détresse (intubation, ventilation artificielle, défibrillateur, moniteur cardiaque, solutés de remplissage…)
DE MOYENS DE TRANSPORT :
- Soit véhicule léger de type break, c’est un véhicule radio-médicalisé (VRM)
- Soit ambulance(s) spécialement équipées ou unité mobile hospitalière (UMH)
L’hélicoptère, de plus en plus utilisé, est assimilé à une UMH.
L’UMH implique la présence d’un médecin, assisté d’une infirmière diplômée d’Etat (IDE) (décret 97-620 du 30 mai 1997 sur le fonctionnement des SMUR), éventuellement spécialisé (IADE, par exemple) ou par un médecin résident. Les véhicules peuvent être conduits par des chauffeurs hospitaliers ou, après « convention », par des pompiers.
Trois évidences doivent être mentionnées : les SMUR sont des moyens médicaux puissants, mais onéreux, réservés aux patients dans un état grave ; leur implantation dans des villes grandes ou moyennes rend leur délai d’intervention dans les petites villes ou en campagne souvent incompatibles avec l’urgence ; en outre, ils ne disposent pas de moyens techniques extra-médicaux, par exemple pour extraire les passagers d’un véhicule accidenté (on parle alors de « désincarcération »).
Le législateur a donc prévu la collaboration des hôpitaux par l’intermédiaire des SAMU et des SMUR, des médecins généralistes, des sapeurs-pompiers, réunis sous l’égide du préfet dans un Comité départemental d’aide médicale urgente (CDAMU).
LES MEDECINS GENERALISTES (MG), sont tenus par leur code de déontologie de s’organiser pour assurer une « garde » permettant de faire face aux urgences médicales de la ville ou de la commune. Les tableaux de garde de toutes les communes du département sont communiqués au SAMU qui peut ainsi faire appel au praticien de garde le plus proche et disponible.
LES SAPEURS-POMPIERS sont implantés sur l’ensemble du teritoire, même dans de petites villes, ce qui permet des délais d’intervention courts. Les « centres de secours » sont dirigés sur un Centre opérationnel départemental des services d’incendie (CODIS) ; ils disposent de véhicules adaptés au transport des blessés, les véhicules de secours et d’assistance aux victimes (VSAV), armés en général par 4 pompiers secouristes. Les pompiers interviennent sur la majorité des accidents et sur certaines détresses en première intention ; ils sont activés par le CODIS (18) ou le SAMU (15) qui se tiennent mutuellement informés des opérations en cours pour adapter au mieux les moyens aux situations.
les plans d’urgence
L’histoire démontre qu’un certain nombre d’événements rares, probables mais imprévisibles, vont survenir : cataclysmes, explosions, accidents, épidémies… L’importance des dégâts, des victimes, débordera les moyens habituels de réponse. Les pouvoirs publics ont ainsi mis en place des plans d’urgence préétablis, polyvalents pour faire face à ces périls.
Organisation Régionale des SECours (ORSEC), ce plan concerne les catastrophes étendues qui affectent gravement la vie normale des populations. Déclenché et dirigé par le préfet, il permet la réquisition des moyens et des personnes nécessaires à la gestion de la crise : par exemple engins de travaux publics, véhicules de transports… mais aussi médecins, infirmiers, armée… qui ne peuvent se dérober. En fonction des situations, tout ou partie des cinq services qui composent la cellule de direction peuvent être activés :
Police, renseignements : police, gendarmes…
Secours, sauvetage : Sécurité civile, pompiers, armée…
Soins médicaux, entraide : Direction départementale de l’action sanitaire et sociale (DDASS), hôpitaux, croix rouge…
Transports, travaux : Service de l’équipement DDE, armée, EDF…
Liasons transmissions : service des transmissions, telecom…
Le plan ORSEC a été déclenché lors de la rupture du barrage de Malpassé en 1961, des inondations de Vaison-La-Romaine en 1993, de Nîmes en 1989, de l’éruption de la soufrière en Guadeloupe en 1988.
Créé par la circulaire du 28 octobre 1986, il assure l’organisation des secours pour des catastrophes limitées provoquant des victimes (>10 en général), accidents du traffic, explosions, attentats, effondrements, ou lors de risques technologiques (camion, ou wagon citerne, pollution…)
Déclenché par le préfet, le plan rouge prévoit un commandant opérationnel des secours (COS) (le directeur des services d’incendie le plus souvent) ; en présence de victimes en grand nombre, un médecin, directeur des secours médicaux (DSM), gère une organisation sanitaire préétablie et définie qui repose sur :
DES SECOURISTES ET EVENTUELLEMENT DES MEDECINS qui assurent la relève des victimes et leur transfert sur un centrede tri : c’est la petite « noria ».
UN POSTE MEDICAL AVANCE (PMA) ou centre de tri, implanté à proximité du sinistre, qui regroupe 4 secteurs animés par des médecins : SAMU, pompiers bénévoles… et infirmiers :
- Examen, tri qui répertorie les victimes
- Gros blessés ou urgences absolues (EU et U1)
- Petits blessés ou urgences relatives (U2 + U3)
- Sas d’attente, évacuation.
UNE GRANDE NORIA qui assure l’évacuation en tenant compte du degré d’urgence, de la proximité et de la saturation des établissements d’accueil, du moyen de transport : cette orientation est gérée par le SAMU.
Outre le plan rouge, il faut savoir que pour certaines entreprises industrielles « à risque » (chimie, raffinerie..), dans les aéroports, existent des plans spécifiques, plans de secours spécialisés (PPS) et plans particuliers d’intervention (PPI) mis en place par la direction de la sécurité civile en collaboration avec l’entreprise.
Créé par la circulaire du 24 décembre 1987, homologue du plan rouge au sein des hôpitaux, il relève du directeur de l’établissement et doit être approuvé par la DDASS.
Ce plan organise l’accueil des victimes si leur nombre dépasse les moyens habituels des urgences. Il est centré sur deux problèmes :
- La création d’une zone d’accueil d’exception (hall d’entrée, salle de conférence, cafeteria…) permettant l’installation de rarncards et matériels de soins.
- La mobilisation des médecins et personnels de soins à partir de listings remis régulièrement à jour, à l’initiative d’une cellule de crise préétablie.
En métropole, 15 hôpitaux sont dotés par le ministère de la santé de stocks mobilisables –les postes de secours mobiles (PSM) tous identiques, environ 6 tonnes d’équipement-, permettant soit d’amener sur le site de la catastrophe du matériel de soins polyvalents, soit de renforcer un hôpital soumis à un afflux de victimes. Ces lots sont réactualisés régulièrement.
situations d’exception
La situation d’exception, pour tout infirmier ou médecin, commence dès que il ou elle sort de sa structure habituelle de travail. L’environnement (conflit armé, catastrophe naturelle ou non, poste isolé) et les moyens sont différents.
A cette situation se surajoute habituellement une inadéquation entre les besoins sanitaires et les moyens du fait même d’une catastrophe.
En plus des moyens qui peuvent être mis en œuvre, c’est l’organisation sur le terrain et la notion de triage qui fait toute la particularité de cette situation d’exception.
Elle est souvent liée à une situation de catastrophe et, sur le plan médical, elle peut se définir comme une médecine de masse concernant les polytraumatisés, avec des moyens limités, dans un environnement défavorable.
AFFLUX MASSIF DE BLESSES. Il existe une inadéquation entre les besoins et les moyens au niveau de la médicalisation des premiers secours d’autant que les ressources médicales locales sont faibles. Le facteur temps est primordial, obligeant à faire des choix au niveau du triage, en établissant des priorités thérapeutiques, en tenant compte des moyens dont on dispose. Il faut assurer la survie des extrêmes urgences puis des urgences par la réanimation et la chirurgie, le délai d’évacuation étant toujours supérieur à 6 heures.
LES VICTIMES SONT DES POLYTRAUMATISES. Ils souffrent d’une association de lésions dont une au moins met en jeu le pronostic vital : association crâne-thorax, ou thorax-abdomen, lésions de souffle, lésion d’écrasement. Un pourcentage important va nécessiter des gestes de réanimation et de mise en condition.
LES MOYENS SONT LIMITES en personnel (absence d’équipes structurées, entraînées) et en matériel (obligeant à un choix de techniques simples, sûres, standardisées).
ENVIRONNEMENT DEFAVORABLE :
- Désorganisation locale dûe à la catastrophe aggravant un potentiel déjà faible en énergie, eau potable, possibilités de communication et transmissions. Cette désorganisation nécessite une certaine autonomie des équipes de secours provenant d’une zone située hors de la catastrophe.
- Ambiance anormale due à la catastrophe et à une agression climatique qui vont nécessiter une adaptation des techniques et de la protection du personnel.
Lorsqu’une catastrophe survient, deux phases se succèdent dans le déroulement des événements :
UNE PREMIERE PHASE qui s’étend sur plusieurs heures, voire plusieurs jours, se caractérise par :
- La paralysie des structures de commandement et des services publics qui sont surpris et dépassés par l’événement et dont les personnels sont souvent eux-mêmes sinistrés.
- La pénurie des moyens de secours, dont une partie est décimée, qui sont en tout cas submergés par la diversité, la spécificité et le nombre de missions à assumer.
- Des comportements collectifs inadaptés dont le plus fréquent est la commotion-inhibition-stupeur qui laisse la population hébétée et sans initiative (le phénomène de panique est rare).
UNE SECONDE PHASE s’étend au-delà de la première sur plusieurs jours parfois sur plusieurs semaines. Elle se distingue par :
- La mobilisation des moyens qui ne tardent pas à submerger de façon parfois anarchique la zone sinistrée et qui, en alourdissant le dispositif mis en place, nuisent à l’efficacité des opérations de secours.
- L’afflux désordonné des curieux, des sauveteurs bénévoles et des familles.
- La difficulté de coordonner l’action des différents services.
- Les exigences de la sécurité et celles du soutien logistique qui peuvent apparaître contradictoires.
Les organismes en mesure d’intervenir dans les catastrophes sont de trois types :
organismes non gouvernementaux (ONG)
Une liste de ces organismes nationaux et internationaux ne peut être proposée ici. Certains interviennent de façon ponctuelle et rapide pour une catastrophe naturelle ou technologique, d’autres agissent de façon permanente pour des événements de longue durée.
organismes gouvernementaux
La Sécurité civile dépend du ministère de l’Intérieur. Sa mission est l’organisation et la coordination des secours, en particulier lors du déclenchement du plan ORSEC et de ses variantes. Ses moyens d’action sont nombreux : les sapeurs pompiers, les unités d’intervention de la sécurité civile (UISC), les unités d’hébergement. Ces moyens peuvent être renforcés par des moyens militaires et civils, publics ou privés, dépendants de la police (CRS) et des divers ministères intéressés : santé, équipement, transport, industrie.
armees et services de sante des armees
Ils peuvent apporter un soutien important dans plusieurs domaines lorsque survient une catastrophe. Dans beaucoup de pays, c’est à eux que l’on fait immédiatement appel dans ce cas. Ils peuvent être amenés à fournir des moyens d’intervention en personnel, en matériels mais aussi des moyens de commandement.
LES MOYENS D’INTERVENTION susceptibles d’être mis en œuvre par les armées en cas de catastrophe sont :
- Des moyens de transmission radioélectriques ou filaires (réseau téléphonique)
- Des moyens de reconnaissance (hélicoptères légers)
- Des moyens de déblaiement ou de franchissement
- Des moyens de transport de personnel et de fret (véhicules de tansport routier, hélicoptères, avions, moyens maritimes)
- Des moyens hoteliers
- Des moyens médicaux, surtout.
CES DERNIERS RELEVENT DIRECTEMENT DU SERVICE DE SANTE DES ARMEES.
Il peut s’agir :
- De simples secouristes
- De lits réservés (infirmeries, hopitaux), lits spécialisés (brûlés)
- D’unités médicales spécialisées (UMS)
- D’antennes médicales ou chirurgicales
- De la Force d’aide humanitaire militaire d’intervention rapide (FAHMIR) qui comprend essentiellement :
- L’élément médical militaire d’intervention rapide (EMMIR) créé en 1964. L’objectif est d’intervenir rapidement, indépendamment des distances et du terrain, en disposant d’une autonomie générale et technique suffisante, avec une configuration adaptée au terrain. Grâce à son organisation modulaire l’EMMIR peut présenter des structures variées : hôpital médical, chirurgical ou médico-chirurgical avec si besoin des moyens de pédiatrie.
- La Bioforce : créée en 1983 elle est destinée à porter secours – sous forme d’une aide, d’un savoir-faire ou de la fourniture de produits biologiques – aux Etats qui en feraient la demande à la France pour surmonter une crise biologique survenue sur leur territoire (campagne de vaccination, etc…)
La mise en œuvre se fait en plusieurs phases. La phase immédiatement critique des premiers secours qui doit permettre :
- Une premiere estimation, même grossière du nombre des victimes
- De renseigner
- D’assurer la sécurité immédiate
- De regrouper les victimes en lieu sûr en assurant aussi le premier acte d’implantation d’un poste de secours
reconnaissance
Elle doit permettre :
- De connaître les limites et d’évaluer l’ampleur du sinistre
- De déterminer les risques d’évolution
- De répertorier les aires de pose et de regroupement possible
- D’affiner l’évaluation du nombre des victimes après le premier bilan.
zonage et sectorisation
Ils permettent de délimiter trois zones en fonction de l’événement.
LA ZONE ROUGE appelée également zone létale, contient la totalité des destructions. Soumise à un contrôle strict et complet, l’accès en est limité aux moyens de secours selon des voies à sens unique. Cette zone peut ensuite être découpée en secteurs, quartiers, etc…
LA ZONE ORANGE qui l’entoure s’étend en profondeur sur plusieurs kilomètres ou dizaines de kilomètres en fonction des circonstances. L’accès en est soumis à autorisation et la circulation se fait à sens unique. Son rôle est de permettre le stockage et l’implantation de certains moyens ou de certaine sstructures en évitant ainsi leur afflux désordonné dans la zone rouge encombrée.
LA ZONE VERTE enfin où accès et circulation sont libres. Y sont recherché en priorité les hôpitaux de l’infrastructure en mesure de recevoir la masse des victimes évacuées.
chaine medicale
La chaîne médicale s’étend de la relève de l’avant jusqu’à l’arrivée des victimes dans les hôpitaux (voir fig. 1.1.).
Hébergement Hopitaux
Eclopés Eclopés
UR Réa
Relève Noria de Tri MEC évac Petite noria Tri évac Grande noria Hopitaux
Ramassage UA d’évacuation Chir. d’évacuation
PMA DCD CME DCD
Dépôt mortuaire
ZONE ROUGE ZONE ORANGE ZONE VERTE
Fig. 1.1 Schéma d’une chaîne de secours type
MISSION DE LA CHAINE MEDICALE
Lorsque le zonage et la sectorisation sont effectués, la mission est :
- De mettre en place des structures sanitaires et de prévoir leur logistique
- De médicaliser le relevage des victimes
- D’assigner des priorités de traitement et d’évacuation en fonction des caractéristiques de la catastrophe
- D’assurer tout au long du convoyage la continuation du traitement ainsi qu’une révision du triage
- D’organiser la répartition des blessés dans les hopitaux
- Depermettre aux équipes soigantes réceptrices de connaître l’histoire de la blessure et le détail de la thérapeutique mise en œuvre
- D’établir un bilan santé constamment tenu à jour.
Le tout dans des délais compatibles avec les chances de survie du plus grand nombre possible de victimes.
Plusieurs étapes successives sont obligatoires dans la chaîne médicale qui peut s’étendre sur plusieurs centaines, voire plusieurs milliers de km. Ce sont : la relève, le poste médical avancé, le centre médical d’évacuation, et l’hôpital. Ils sont reliés par les norias.
RELEVE
La relève des victimes est faite par, ou sous le contrôle de l’équipe médicale étoffée par des sauveteurs secouristes.
Il y a la plupart du temps une intégration de l’équipe médicale dans l’équipe de secours, ce qui est le cas quand des dégagements sont prévisibles et quand des moyens spécialisés sont à utiliser.
Les sauveteurs permettent au médecin d’accéder à la victime, assurent sa sécurité et utilisent les moyens de dégagement appropriés, sur sa demande et au moment choisi par lui.
Les traitements appliqués, la réanimation entreprise, dépendent essentiellement du temps qui peut être consacré à chaque blessé ainsi que du nombre de médecins et infirmiers, du matériel et des médicaments disponibles.
POSTE MEDICAL AVANCE (PMA)
Le PMA permet, après le contrôle et la médicalisation de la relève d’effectuer :
- L’accueil des victimes
- Le triage primaire avec catégorisation en urgences absolues et en urgences relatives
- La mise en condition et le traitement (les thérapeutiques mises en œuvre ici sont simples, et il faut entreprendre celles qui peuvent bénéficier au plus grand nombre en s’abstenant de tout geste illusoire).
- La prise en compte des cadavres qui sont rassemblés. Toutes les mesures sont prises pour en faciliter l’identification.
Dix médecins et vingt paramédicaux sont nécessaires au fonctionnement du poste médical avancé. Le matériel et les médicaments de la dotation initiale doivent permettre le traitement de soixante urgences absolues ou de cent vingt urgences relatives en première intention.
Les blessés sont ensuite dirigés vers le centre médical d’évacuation. Dix véhicules sanitiares sont nécessaires pour cette noria.
CENTRE MEDICAL D’EVACUATION (CME)
- Beaucoup plus important il est situé en retrait et dispose de :
- 20 medecins, 30 paramedicaux, 50 auxiliaires techniques dont des spécialistes radio
- Véhicules de liaison et véhicules d’évacuation lourds
- Lots de réanimation, lots chirugicaux et lots médicaux.
- Ces moyens permettent :
- D’accueillir les victimes en provenance des PMA
- De vérifier le triage en reconsidérant éventuellement les priorités
- De continuer le traitement et les soins nécessités par l’état des blessés.
- Mais aussi de prendre en compte :
- La coordination des evacuations
- La demande, la repartition et l’acheminement de renforts en personnel et en matériel
- La régulation de norias.
Il peut être remplacé par un point de répartition des évacuations (PRE) qui est relié à des Points d’embarquement par voie aérienne (PEVA) routière (PEVR) et ferrée (PEVF).
ACCUEIL HOSPITALIER
Pour éviter dans la mesure du possible la saturation hospitalière, il est nécessaire :
- D’évaluer la capacité de chaque structure intéressée
- De répartir correctement les blessés dans les hopitaux en mesure de les accueillir
- De mettre en place des sas préhospitaliers
En cas de catastrophe, la capacité ne s’évalue plus en nombre de lits mais en nombre d’heures opératoires qui peuvent être assurées par l’ensemble des équipes disponibles en faisant le point périodiquement (H+6 ; H+10 ; H+24). La chirurgie pratiquée en situation critique permet de franchir un cap et ne saurait être définitive. La répartition des victimes découle de ces possibilités opératoires. Le temps nécessaire pour une intervention sur un crâne, un abdomen ou un thorax est ainsi évalué à 1 heure alors que l’on dispose de 15 minutes pour un membre.
NORIAS
Ce mot est d’origine espagnole et provient lui-même de l’arabe « Na oura » qui désigne la chaîne sans fin munie de godets, entraînée par un tambour, qui permet de tirer l’eau d’une manière continue.
On distingue classiquement une petite noria et une grande noria.
LA PETITE NORIA encore appelée noria de ramassage va du PMA au CME. Le trajet à parcourir est nécessairement court (quelques km en tout) et il est effectué à l’aide de moyens aussi divers que :
- Des hélicoptères légers ou lourds
- Des ambulances de différents types : ambulances de réanimation médicalisées, VSAV médicalisable, ambulances routières ou tout terrain non médicalisables.
LA GRANDE NORIA dont le rayon peut atteindre quelques centaines voire quelques milliers de km, permet d’assurer l’évacuation à partir du CME jusqu’à l’hôpital d’infrastructure civil ou des armées de la zone ou du territoire national. Cette rotation est effectuée par des véhicules sanitaires de grande capacité comme les cars sanitaires et les moyens aériens lourds.
FICHE MEDICALE D’EVACUATION
Cette fiche dont l’importance est capitale est destinée à être affectée à chaque victime et cela par le premier médecin qui est amené à la prendre en charge. Il n’existe pas de modèle unique. Elle doit permettre de prendre connaissance de la biographie, du diagnostic et de la catégorie d’urgence, de l’état clinique initial et de son évolution ainsi que du détail des traitements appliqués tout au long de l’évacuation.
De façon générale cette fiche est cartonnée et un lien permet de la placer au niveau du cou ou d’un membre de la victime. Elle doit être remplie très soigneusement car elle seule pourra permettre à l’équipe hospitalière soignante réceptrice située quelque fois à des centaines de km d’avoir l’ensemble des données qui lui permettent en toute connaissance d’envisager un traitement adapté à la victime.
Le triage est un acte médico-chirurgical adapté à une situation particulière : l’afflux des blessés.
PRINCIPES DU TRIAGE
Cet afflux est une caractéristique commune à de nombreuses catastrophes, qu’elles soient naturelles ou du fait des hommes. C’est au cours des guerres, catastrophes les plus couramment observées, que le triage s’impose à l’évidence et que ses règles se sont précisées. L’afflux est par définition une disproportion entre l’afflux des blessés qui se présentent et celui des équipes disponibles, à un moment donné. Dans un environnement dominé souvent par l’insécurité, la panique et la pénurie, il est nécessaire d’établir un ordre de priorité des urgences et de passer d’une médecine individuelle à une médecine de masse, avec toutes les difficultés que cela impose sur le plan de l’éthique. On ne peut pas tout traiter, tout de suite, avec des moyens limités sur place. On ne peut pas non plus évacuer tout le monde en même temps.
LA FINALITE DU TRIAGE demeure l’intervention de sauvegarde qui conduira elle-même à l’intervention définitive. Pour y parvenir, il faut au préalable évacuer des blessés mis en condition de supporter le trajet et d’arriver au bloc opératoire. Il faut les répartir par catégories selon les degrés d’urgence qu’impose leur état, ou selon les degrés de priorités qu’imposent les circonstances, afin que les plus gravement atteints, ou les plus sûrement récupérables, soient opérés au plus tôt.
LE TRIAGE PEUT CONDUIRE A UN CHOIX. Il peut conduire en situation de catastrophe à la remise en cause d’une éthique habituelle : s’attacher d’abord à ceux qui sont les plus gravement atteints ou s’attacher avant tout à ceux qui sont les plus sûrement curables.
LE TRIAGE EST UNE FONCTION CONTINUE, DYNAMIQUE, dont les décisions peuvent être reconsidérées selon l’état du blessé pendant la durée du trajet avant son arrivée à l’hôpital. Le triage est une notion spécifique de logistique médicale, admise et mise en vigueur partout en cas de nécessité. On peut noter que le terme est souvent conservé en français dans la littérature étrangère.
CATEGORISATION
En cas de guerre conventionnelle ou de grande catastrophe civile, le triage a pour but de séparer les victimes en trois grandes catégories.
URGENCES ABSOLUES
Elles regroupent les blessés dont le pronostic vital est en jeu, et qui doivent être opérés le plus vite possible sous couvert d’une réanimation peropératoire accélérée.
Elles comportent classiquement les extrêmes urgences qui présentent une détresse respiratoire ou une hémorragie externe non contrôlable par un garrot. Les conditions d’évacuation ne leur permettent pas toujours d’arriver au centre de triage. Il peut s’agir de blessés crâniaux faciaux en asphyxie, de tamponnades, de thorax soufflants, de plaies de gros vaisseaux.
Les urgences absolues comportent surtout des plaies du thorax hémorragiques, des plaies pénétrantes de l’abdomen, les membres garrottés, des plaies de l’axe aéro-digestif cervical, des fracas ouverts des membres choqués avec énormes délabrements locorégionaux, des plaies cranio-cérébrales avec apparition ou aggravation des signes neurologiques.
URGENCES POTENTIELLES
Ce sont des blessés dont les lésions supposées nécessitent une mise sous surveillance médicale avant une intervention chirurgicale possible non évidente.
Ce sont essentiellement :
- Des plaies de poitrine par balle ou éclat n’ayant pas présenté d’emblée de sémiologie asphyxique ou hémorragique aigue. Elles font l’objet d’un drainage pleural. Ce geste permet habituellement une évolution favorable. Il est exceptionnel d’avoir à réaliser une thoracotomie d’hémostase ou de décaillotage.
- Des polycriblages du tronc, des fesses, des lombes, avec une suspicion de pénétration intrapéritonéale nécessitant une surveillance abdominale pendant quelques jours.
- Des blastés, des ensevelis qui nécessitent une surveillance hémodynamique, respiratoire et rénale pendant plusieurs jours.
- Des brûlés qui nécessitent, en dehors des pansements immédiats, essentiellement des traitements de réhydratation et de prévention de l’infection.
URGENCES DIFFEREES
Elles se caractérisent par des blessés pour lesquels le geste chirurgical peut être retardé, sans mettre en jeu le pronostic vital.
Elles concernent les plaies cranio-cérébrales sans signes neurologiques, des plaies maxillo-faciales et surtout des plaies des membres peu délabrés avec ou sans fracture.
URGENCES DEPASSEES
Elles concernent les blessés dont les lésions sont trop graves ou les délais trop tardifs pour qu’une opération ait quelque chance de succès.
Une plaie par arme à feu de l’abdomen vue au troisième jour est une urgence dépassée.
La situation d’exception ne s’improvise pas. Une organisation mise en place à l’avance est la seule solution pour diminuer le nombre des pertes humaines grâce à des moyens adaptés en personnes et en matériel. Mais cela ne suffit pas toujours, la formation des personnels est primordiale – aussi bien pour les médecins, infirmiers et secouristes – afin de s’adapter plus rapidement. Cette situation nouvelle, exceptionnelle ne doit pas laisser la moindre place à l’improvisation.
POINTS CLES
- Depuis 1986 il existe dans chaque département un centre de réception et de gestion des appels médicaux urgents (centre 15), le Service d’aide médicale urgente (SAMU) et des moyens d’intervention tels les Services mobiles d’urgence et de réanimation (SMUR).
- Pour faire face à des situations exceptionnelles, plusieurs plans d’urgences ont été mis en place : le plan d’organisation régionale de secours (plan ORSEC), le Plan Rouge et le Plan Blanc, etc…
- La situation d’exception se caractérise par une inadéquation entre les besoins sanitaires et les moyens disponibles. Le triage médico-chirurgical a pour objectif de réserver les moyens à ceux qui ont le plus de chance de s’en sortir.
- En situation de catastrophe, les victimes prises en charge suivent une chaîne d’évacuation.
- La finalité du triage est de réaliser une mise en condition adaptée, voire une intervention chirurgicale de sauvetage de courte durée, pour permettre à la victime de poursuivre la chaîne d’évacuation dans les conditions les meilleures.
CH 2 – ACCUEIL DES URGENCES
ORGANISATION DE L’ACCUEIL DES URGENCES
Composantes
Organisation des urgences
Service des urgences
UNE NOUVELLE FONCTION : INFIRMIER D’ACCUEIL ET D’ORIENTATION
Rôle de l’infirmier d’accueil et d’orientation (IAO)
La fonction d’accueil – La fonction de soins – La fonction d’orientation – La fonction de gestion et d’orientation
Le profil de l’IAO
L’expérience – Les qualités humaines – Les compétence
Conclusions
L’INFIRMIER FACE A L’URGENCE. LE PROBLEME MEDICO-LEGAL
Décret
Responsabilités de l’infirmier
Responsabilité pénale – Responsabilité civile – Responsabilité administrative
Conclusion
L’angoisse des soignants dans un service d’urgence
ORGANISATION DE l’ACCUEIL DES URGENCES
L’accueil des urgences représente une fonction des hôpitaux obligatoire et très ancienne, datant de François 1er. Actuellement, « le service des urgences » doit s’adapter à des orientations médicales nouvelles et à une société qui tend à « rejeter sur lui tout ce qui l’encombre et le dérange » : bien souvent en ville lorsqu’un médecin, un infirmier, la police, les voisins, une famille… ne peuvent résoudre un problème médical, psychologique, social… les urgences de l’hôpital constituent un recours dont la gratuité (supposée) n’est pas le moindre des avantages.
Mais les urgences ne sont pas seulement une charge pour les hôpitaux, elles constituent une source de recrutement pour l’établissement dont 30 à 50 % des lits sont occupés par des malades ou blessés « issus des urgences ».
Un service d’urgence est caractérisé par une adaptation permanente :
- A un flux irrégulier d’une heure à l’autre, d’un jour à l’autre, auquel il faut adapter un personnel d’accueil aux horaires fixes chez lequel alternent ainsi les périodes de calme et de surcharge.
- A des problèmes médicaux (urgence vraie ou urgence ressentie ?) et médico-sociaux (personnes âgées, HIV+, sans abris…)
- A des exigences techniques de qualité et de précocité des soins sur certaines détresses (traumatisés, intoxiqués, insuffisances cardiaques, syndrome psychiatrique…) qui ne représentent qu’un faible pourcentage des admissions.
- A la nécessité d’un plateau médico technique de plus en plus élaboré, doté d’équipements de laboratoire et d’imagerie performants avec les personnels indispensables à son fonctionnement 24h/24.
Longtemps laissée aux initiatives locales, au dynamisme des établissements, l’organisation des urgences fait l’objet depuis 1994 de nouveaux textes. La nécessité d’une activité suffisante pour maintenir les compétences a conduit les pouvoirs publics à concentrer sur certains sites des moyens importants, répartissant les hôpitaux en deux catégories :
LES SERVICES D’ACCUEIL ET D’URGENCE (SAU) recevant plus de 10 000 urgences par an et/ou desservant plus de 200 000 habitants. Le service, individualisé, dispose 24h/24 d’un ou plusieurs médecins et de collaborateurs formés à l’urgence. L’hôpital est doté de l’ensemble des disciplines nécessaires (cardiologie, chirurgie générale et orthopédique, gynéco-obstétrique, pédiatrie, réanimation, psychiatrie, SMUR…). Quelques spécialités échappent à cette exigence – neurochirurgie, chirurgie thoracique et cardiaque… - essentiellement présentes dans les centres hospitaliers universitaires (CHU).
LES UNITES DE PROXIMITE D’ACCUEIL ET DE TRAITEMENT DES URGENCES (UPATU). Antennes d’accueil et d’orientation, ces unités, implantées dans tous les hôpitaux non SAU, accueillent les urgences courantes. Celles relevant d’un spécialiste ne lui sont pas adressées, sont évacuées sur le SAU de rattachement après mise en condition.
Cette organisation suppose à l’évidence un tri sur le site de l’urgence, rôle de la régulation du SAMU, et des moyens de transfert nombreux et particulièrement mobiles (hélicoptères).
Considéré avec raison comme une des « vitrines » de l’hôpital, ces services présentent une disposition qui varie en fonction de leur implantation dans l’établissement. Néanmoins, à quelques variantes près, le même découpage fonctionnel est retrouvé.
UNE ZONE D’ADMISSION, assurant le triage initial et le recueil des données administratives. Il faut noter qu’à l’ancienne répartition médecine / chirurgie s’est substituée la division pathologies traumatiques / autres pathologies.
UN CIRCUIT COURT pour les patients ambulatoires, regroupant une ou des pièces de consultations et des locaux permettant les sutures, plâtres et autres petits soins.
UN CIRCUIT DE DECHOCAGE p