Cancérologie 24

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16.7 Traitements des cancers colorectaux métastatiques

En phase métastatique, l'espérance de vie est de l'ordre de 2 ans et la chimiothérapie n'est que palliative.

Quand les métastases ne sont pas opérables on propose une chimiothérapie qui comportera au moins une association de 5 Fluorouracile et d'acide folinique. Afin d'augmenter les taux de réponses mais aussi la survie on y associe de l'Oxaliplatine ou de l'Irinotecan. Ces protocoles de chimiothérapie se font habituellement tous les 15 jours et on évalue la réponse tous les 3 mois.

Effets secondaires principaux de ces drogues :

16.8 Surveillance des patients traités pour un cancer colorectal

La recherche de récidives est faite systématiquement.

Les 3 premières années tous les 4 mois pour les stades C et tous les 6 mois pour les stades B avec : examen clinique en particulier TR ou examen de la cicatrice périnéale, radiographies pulmonaires F+P, écho abdomino-pelvienne et écho-endoscopie pour les tumeurs du rectum + coloscopie tous les ans pendant 3 ans, + surveillance régulière de l'ACE.

16.9 Pronostic

Quatre vingt pour cent des malades décédant d'un cancer colorectal ont des métastases hépatiques. Dans 25 à 30 % des cas, ces métastases hépatiques sont synchrones de la tumeur primitive (diagnostic simultané ou dans les 3 mois). Des métastases hépatiques métachrones apparaissent dans la même proportion le plus souvent (2 cas/3) dans les 3 premières années. Seules 10 % de ces métastases hépatiques sont résécables par hépatectomie partielle (la transplantation hépatique est contre indiquée), 25 % d'entre eux sont en vie à 5 ans après la résection hépatique.

Pour les tumeurs localement résécables mais d'emblée métastatiques avec des métastases également résécables : on propose une résection à visée curatrice du rectum plus ou moins radiothérapie, puis une phase de chimiothérapie et dans un second temps une exérèse des métastases si cela est possible.

Survie à 5 ans après résection de la tumeur primitive :

• pTis (in situ) = 100 %
• pT1 (A) et pT2N0M0 (B1) = 85 - 100 % à 5 ans (la chirurgie seule suffit)
• pT3N0M0 (B2) = 65 - 75 %
• pTx quel qu'il soit N1-2M0 (C1-C2) =

• 
  
• pTN quelqu'ils soient M1 (D) = 0 à 5 ans.
  Résécabilité métastase 10 % des cas survie à 5 ans = 25 %

Survies à 5 ans sans chirurgie (T4 et M1) : 0 à 5 ans.

16.10 - Dix points essentiels sur cancer colique

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Auteurs : Racadot Séverine, Gutierrez Maya, Mansourbakht Touraj

28/04/03

1. Epidémiologie des cancers colo-rectaux : les plus fréquents tout sexe confondu (premier cancer chez la femme : cancer du sein et chez l'homme : cancer prostate). 33 500 nouveaux cas par an en France (35 % cancers rectaux et 65 % cancers coliques) / Age moyen au diagnostic : 70 ans.
2. Lésion précancéreuse : Adénome = tumeur épithéliale bénigne comportant des degrés variables de dysplasie. La survenue d'un adénome précède de 9 ans la survenue d'un cancer. Importance de la taille de l'adénome : si > 1 cm = risque de 25 % pour qu'il devienne un cancer. Importance de la composante villeuse de l'adénome qui est associée à un risque plus élevé de cancérisation. Importance du degré de dysplasie de l'adénome.
3. Sujets à risque très élevé : cancers héréditaires autosomiques :
   Polypose adénomateuse familiale (PAF) (< 1 % cancers colo-rectaux).
   Cancers colo-rectaux sans polypes : Syndrome de Lynch (= HNPCC ou hereditary non polyposis colon cancer) (1 à 5 % cancers colo-rectaux)
   Surveillance : PAF : rectosigmoïdoscopie annuelle dès la puberté ; HNPCC : coloscopie tous les 2 ans dès 25 ans (+ examen gynéco avec échoendovaginale dès 30 ans).
4. Sujets à risque élevé : parents du premier degré atteint d'un cancer colo-rectal (×2), ATCD familial d'adénome colorectal > 1 cm (×2) ; ATCD personnel cancer colo-rectal (×2) ; rectocolique ulcéro-hémorragique (×14,8) ; pancolite (×2,8) ; cancers de l'ovaire, du corps utérin et du sein (×2). Surveillance par une coloscopie avant 60 ans si ATCD de parent du premier degré atteint, puis tous les 5 ans. Si ATCD personnel d'adénomes > 1 cm ou à contingent villeux : coloscopie à 3 ans puis tous les 5 ans.
5. Signes cliniques : troubles du transit, douleurs abdominales, rectorragies, anémie,hépatomégalie, complications (occlusion, perforation tumorale)…
6. Examens para-cliniques morphologiques : coloscopie totale, TDM abdomino-pelvien (foie, adénopathies pelviennes), RP, bilan biologique, ACE.
   Siège des cancers colo-rectaux : 50 % rectosigmoïde, 15 % caecum, 15 % colon ascendant, 12 % colon descendant, 8 % colon transverse.
   Histologie : obtenue par une biopsie : adénocarcinome lieberkünien (80 % des cas), adénocarcinome mucineux ou colloïde muqueux (10 % des cas).
7. Classification TNM (UICC 1998), avec T1 = la tumeur envahit la sous-muqueuse sans la dépasser, T2 = la tumeur envahit la musculeuse sans la dépasser, T3 = la tumeur envahit à travers la musculeuse, la sous-séreuse et le tissu péricolique non péritonéalisé ou le tissu périrectal ; T4 = la tumeur perfore le péritoine viscéral et/ou envahit les organes de voisinage, N0 = absence de métastase ganglionnaire ; N1 = métastases ganglionnaires < ou = 3 ; N2 = métastases ganglionnaires > 3 ; M0 = absence de métastases ; M1 = présence de métastases.
8. Traitement curatif = chirurgical : avec une exérèse de la tumeur (avec des marges de tissu sain), des vaisseaux et du mésocolon contenant les canaux et les ganglions lymphatiques. La chirurgie doit être carcinologique. Il faut au moins 8 ganglions prélevés. Les vaisseaux doivent être liés en premier avant la mobilisation de la tumeur pour prévenir le risque d'embols néoplasiques vers le foie. « No touch » = exclusion endoluminale et péritonéale de la tumeur (ligature de part et d'autre de la tumeur qui est entourée d'une compresse). Le type de résection est conditionné par la vascularisation du colon et par le drainage lymphatique
   Facteurs histopronostiques : niveau d'invasion de la tumeur dans la paroi, extension ganglionnaire, caractère complet ou non de l'exérèse.
   Traitement adjuvant à la chirurgie (c'est à dire après la chirurgie) : pas de radiothérapie mais chimiothérapie à base de 5 Flurouracile (5 FU) et d'acide folinique s'il y a un envahissement ganglionnaire. Une cure de chimiothérapie tous les 15 jours et pendant 6 mois.(risque de rechute 50
   Effets secondaires : diarrhée, mucite, syndrome pied-main.
9. Traitement du cancer colique métastatique : Métastases les plus fréquentes : hépatiques, puis pulmonaires. Si possible : traitement chirurgical des métastases, sinon chimiothérapie afin éventuellement de rendre ces dernières opérables. Chimiothérapie tous les 15 jours avec évaluation tous les 3 mois. Drogues utilisées : 5FU, Oxaliplatine, Irinotécan.
10. Surveillance : régulière et tous les 3 mois les 2 premières années puis tous les 6 mois pendant 3 ans et tous les ans à vie. La surveillance comprend un examen clinique (TR ou examen de la cicatrice périnéale), une RP, une échographie abdomino-pelvienne, une surveillance régulière de l'ACE et une coloscopie tous les ans pendant 3 ans.
    Survie globale tout stade confondu à 5 ans = 40 % (stade I =85 à 95 %, stade II = 60 à 80 %, stade III = 30 à 60 % )

16.11 - Dix points essentiels sur cancer du rectum non métastatique

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Auteurs : Racadot Séverine, Gutierrez Maya, Mansourbakht Touraj

28/04/03

1. Epidémiologie : cf. cancer colique
2. Signes cliniques : rectorragies, syndrome rectal, troubles du transit, douleurs abdominales, anémie, hépatomégalie, complications (occlusion)…
3. Examen clinique avec un schéma daté avec un toucher rectal recherchant la distance de la tumeur par rapport au plan des releveurs de l'anus
4. Examens para-cliniques morphologiques : rectoscopie avec biopsies (adénocarcinome rectal), échoendoscopie rectale (recherche d'adénopathies péri-rectales et du degré d'infiltration de la tumeur), coloscopie totale (recherche d'un cancer colique), TDM abdomino-pelvien (foie, adénopathies pelviennes), RP, bilan biologique.
5. Classification TNM (UICC 1998), avec T1 = la tumeur envahit la sous-muqueuse sans la dépasser, T2 = la tumeur envahit la musculeuse sans la dépasser, T3 = la tumeur envahit à travers la musculeuse, la sous-séreuse et le tissu péricolique non péritonéalisé ou le tissu périrectal ; T4 = la tumeur perfore le péritoine viscéral et/ou envahit les organes de voisinage, N0 = absence de métastase ganglionnaire ; N1 = métastases ganglionnaires < ou = 3 ; N2 = métastases ganglionnaires > 3 ; M0 = absence de métastases ; M1 = présence de métastases
6. Traitement curatif = chirurgical : l'intervention doit retirer l'organe, le pédicule mésentérique inférieur et le tissu cellulo-lymphatique périrectal (= mésorectum). La chirurgie doit être carcinologique, c'est à dire qu'il faut au moins 2 cm de tissus sains et 8 ganglions prélevés. Il faut également une exérèse de tout le mésorectum. Il s'agit si la tumeur est située à moins de 2 cm du plan des releveurs d'une amputation abdomino-périnéale avec une résection par voie abdominale du bas sigmoïde, du rectum pelvien avec le mésorectum et par voie périnéale du canal anal, de l'appareil sphinctérien, d'une partie des releveurs de l'anus et de la peau péri-rectale. Si la tumeur est située à plus de 2 cm du plan des releveurs, on réalise une résection antérieure du rectum : exérèse par voie abdominale du rectum et du mésorectum. L'anastomose est colorectale ou coloanale (conservation de l'appareil sphinctérien). S'il n'y a pas de rétablissement de la continuité, il s'agit d'une intervention de Hartmann. Quant à l'exérèse par voie transanale, elle est réservée à quelques cas très localisés. Pour les tumeurs T1 et T2, le traitement est chirurgical et le type de chirurgie dépend de la localisation initiale de la tumeur.
7. Radiothérapie pré-opératoire : elle permet de diminuer le risque de récidive locale en particulier dans la concavité présacrée. Elle est réservée aux tumeurs classées T3 / T4 ou N+.
   Radiothérapie externe pelvienne : accélérateur linéaire d'énergie de 15 MeV ou plus, volumes cibles (rectum, mésorectum, concavité présacrée) ; organes critiques (vessie, sigmoïde, grêle, tête fémorale), 4 faisceaux d'irradiation (2 latéraux et 2 antéro-postérieurs) ou 3 faisecaux d'irradiation (2 latéraux et 1 postérieur). Dose totale : 50 Gy en 25 fractions et 5 semaines (dose par fraction de 2 Gy) avec une intervention chirurgicale 6 semaines après. Autre schéma possible : 25 Gy en 5 fractions et 5 jours (dose par fraction de 5 Gy) et une intervention chirurgicale 8 jours après. Plusieurs études sont en cours concernant l'intérêt de l'association d'une chimiothérapie à la radiothérapie avant l'intervention chirurgicale.
   Complications : aiguës (diarrhée car irritation de l'intestin grêle ; irritation vésicale, dermite), tardives (atrésie vaginale, rectite, grêle, vessie radique). La radiothérapie est réalisée en pré-opératoire car elle est mieux tolérée.
8. Traitement adjuvant à la chirurgie (c'est à dire après la chirurgie) : chimiothérapie à base de 5 Flurouracile (5 FU) si les tumeurs sont classées N+. S'il n'y a pas eu de radiothérapie préopératoire : radio-chimiothérapie concomitante si tumeurs classées T3 ou T4
9. Surveillance : régulière et tous les 3 mois les 2 premières années avec un examen clinique (TR ou examen de la cicatrice périnéale), RP, échographie abdomino-pelvienne et écho-endoscopie, puis tous les 6 mois pendant 3 ans puis tous les ans à vie.
10. Survie globale à 5 ans : pTin situ = 100 % ; pT1 et pT2 N0 M0 = 85 à 100 % ; pT3 N0 M0 = 65 à 75 % ; pTx (quel qu'il soit) N1 M0 = 50 % ; pTx (quel qu'il soit) N2 M0 = 25 %.