Cancérologie 23
| Partie II - Localisations Chapitre 16 - Les cancers colorectaux |
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| 16.2.1 - Lésion précancéreuse |
Auteurs : M. Gasowski, I. Brocheriou, J.C. Vaillant
16.1 Epidémiologie des cancers colorectaux
Les cancers colorectaux représentent les cancers les plus fréquents tout sexe confondu (premier cancer chez la femme = cancer du sein, premier cancer chez l'homme = cancer de la prostate).
Il existe 33 500 nouveaux cancers colorectaux par an en France dont 35 % de cancers rectaux et 65 % de cancers coliques avec une localisation préférentielle au niveau du sigmoïde (60 %). Le nombre de décès par cancers colorectaux est de 15 à 16 000 par an.
Age moyen au diagnostic = 70 ans
La France se situe parmi les régions à risque élevé de cancers colorectaux comme le sont les autres pays d'Europe de l'Ouest, les USA et l'Australie.
Le taux d'incidence des cancers colorectaux a augmenté régulièrement jusqu'en 1990 et tend actuellement à se stabiliser.
Tout stade confondu le taux de survie à 5 ans est de 40 %.
16.2 Rappel histologique
La paroi intestinale est constituée de 4 couches
- la muqueuse : l'épithélium qui s'invagine pour former les glandes de Lieberkühn et le chorion
- la sous-muqueuse : tissu conjonctif riche en vaisseaux
- la musculeuse : couche circulaire interne et couche longitudinale externe
- la sous-séreuse et la séreuse
Registre de la Côte d'Or :
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| 80 % des cancers contiennent des reliquats adénomateux |
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| 20 % des cancers se développent de novo |
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lésion précancéreuse : ADENOME = tumeur épithéliale bénigne comportant des degrés variables de dysplasie.
Filiation adénome-cancer :
- Observations épidémiologiques et cliniques
- Haute prévalence des adénomes = Haute prévalence des cancers
- Répartition colorectale des adénomes se superpose à celle des cancers
- Survenue des adénomes précède de 9 ans la survenue des cancers
- Foyers carcinomateux retrouvés dans les adénomes
- Risque de survenue d'un cancer est lié au nombre d'adénomes
- Le dépistage des adénomes et leur exérèse diminue l'incidence du cancer
- Altérations génétiques
Critères morphologiques d'un adénome influençant le risque de survenue de cancer :
- taille
- composante villeuse
- degré de dysplasie
- taille
le risque de cancer est ×6.6 chez les sujets porteurs d'un adénome > 1 cm signes de dégénérescence dans 0.3 % adénome < 1 cm, 28 % adénomes > 2 cm
25 % des adénomes ayant atteint 1cm deviendront des cancers - composante villeuse
adénome villeux pur : 40 % de cancérisation
adénome tubulo-villeux : 20 % de cancérisation - degré de dysplasie
dysplasie de degré croissant (légère, moyenne et sévère)
anomalies architecturales (adossement)
anomalies nucléaires (anisocaryose, stratification, mitoses)
anomalie cytoplasmique (perte de la mucosécrétion)
intervalle de temps moyen entre la découverte d'un adénome et le cancer = 9 ans.
effraction de la membrane basale et invasion du chorion.
adénomes plans (dysplasie sévère survient rapidement).
Risque très élevé : cancers héréditaires autosomiques
· polypose adénomateuse familiale < 1 % des cancers colorectaux
· Cancers colorectaux héréditaires sans polypose = Syndrome de Lynch (= HNPCC : hereditary non polyposis colon cancer) =1-5% des cancers colorectaux. Pour faire le diagnostic de ce syndrome il faut 3 critères :
o Au moins 3 sujets dans une famille sont atteints d'un cancer colorectal dont l'un uni aux deux autres par un lien du premier degré.
o Chez un des malades, le diagnostic est porté avant 50 ans.
o Deux générations successives sont atteintes.
Surveillance de ces patients : pour les PAF = rectosigmoïdoscopie annuelle de la puberté à l'âge de 40 ans ; pour les HNPCC = coloscopie tous les 2 ans dès l'age de 25 ans, examen gynéco avec écho endovaginale annuel après 30 ans.
Risque élevé
· Parents du 1er degré de sujets atteints d'un cancer colorectal risque ×2
· ATCD familial d'adénome colorectal > 1 cm ×2
· ATCD personnel de cancer colorectal ×2
· Rectocolite ulcérohémorragique ×14.8 pancolite ×2.8
· Maladie de Crohn controversé
· Cancers de l'ovaire, du corps utérin et du sein ×2
Surveillance de ces patients à risque élevé = coloscopie de dépistage chez tout apparenté du premier degré d'un malade atteint de cancer colorectal avant 60 ans puis tous les 5 ans. Si antécédent personnel d'adénomes > 1 cm ou à contingent villeux = coloscopie à 3 ans puis 5 ans après.
Siège des cancers colo-rectaux
· 50 % rectosigmoïde
· 15 % caecum
· 15 % colon ascendant et angle colique droit
· 13 % colon descendant et angle colique gauche
· 8 % colon transverse
dans 2-5 %, il existe une seconde localisation colique.
Taille
50 mm en moyenne
Aspect
· ulcéro-infiltrante
· ulcéro-végétante avec un gros bourrelet tumoral en périphérie
· végétante pure rare
· linite colique
Variation en fonction du siège
colon droit : tumeur volumineuse, bourgeonnante peu ulcérée
colon transverse, descendant et sigmoide : tumeur circonférentielle en virole,
sténosant, peu végétante mais très infiltrante
Complications
· sténose, perforation
· polypes associés
Adénocarcinome (= forme commune)
80 % adénocarcinome lieberkühnien en fonction de degré de ressemblance avec les glandes de lieberkuhn de la muqueuse colique normale, évaluation du degré de différenciation.
10 % adénocarcinome mucineux ou colloïde muqueux : plages étendues de mucus.
Formes histologiques particulières
· carcinome en bague à chaton
· carcinome épidermoïde
· carcinome adénosquameux
· carcinome à petites cellules
· tumeur maligne indifférenciée
cancer anal : carcinome épidermoïde
Diagnostic positif ++++
Examen d'une biopsie colique : (Il faut 3 niveaux de coupes et des colorations HES et PAS)
un adénome :
- taille
- caractère sessile ou pédiculé
- type
- degré de dysplasie
- état de l'axe du polype et de la base d'implantation
un cancer :
- type
- degré de différenciation
- mucosécrétion
- infiltration
Examen macroscopique d'une pièce opératoire
- pièce fraîche ou fixée
- taille de la pièce opératoire : longueur et circonférence
- taille de la tumeur : hauteur, largeur, épaisseur
- distance de la tumeur par rapport aux limites d'exérèse
- aspect macroscopique de la tumeur : bourgeonnant, ulcérant, infiltrant, plan
- recherche de lésions associées : adénomes, ulcération, perforation, colite inflammatoire, diverticules…
- prélèvements ganglionnaires : 8 gg minimum.
Examen histologique d'une pièce opératoire
- type histologique selon la classification de l'organisation mondiale de la santé (OMS)
- adénocarcinome avec le degré de différenciation
- carcinome colloïde muqueux (> 50 % de composante colloïde)
- degré d'infiltration pariétale
- état des limites de résection chirurgicale : longitudinales et circonférentielles
- extension ganglionnaire : nombre de ganglions examinés, siège, aspect
- envahissement vasculaire
- engainement tumoral périnerveux
- lésions associées : polypose, adénomes, diverticules, colite inflammatoire (RCH, Crohn)
Facteurs histopronostiques
- Niveau d'invasion de la tumeur dans la paroi
- Extension ganglionnaire
- Caractère complet ou non de l'exérèse chirurgicale
Intérêt dans la stratégie thérapeutique post-chirurgicale.
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| 16.3.1 - Signes cliniques |
16.3 Diagnostic
Tableau souvent peu spécifique :
Y penser devant des douleurs abdominales, des troubles du transit, des rectorragies et un syndrome rectal (pour le cancer du rectum), des complications (comme une occlusion ou une perforation sur tumeur), une anémie, une hépatomégalie…
Les 3 symptômes les plus fréquents = douleur, troubles du transit et hémorragies.
Interrogatoire : recherche d'une perte de poids, de maladies associées, d'antécédents d'adénomes, d'autres cas familiaux de cancer colorectal ou d'autres cancers
Examen clinique : le toucher rectal (pour une tumeur rectale) = permet d'évaluer sa taille, sa fixité, sa distance par rapport au sphincter.
Recherche d'adénopathies périphériques, d'une hépatomégalie.
Coloscopie pour toutes les tumeurs et rectoscopie pour les tumeurs du rectum = examen de référence, permet l'évaluation clinique de la lésion et de faire des biopsies, de rechercher des lésions associées.
Echoendoscopie rectale : indispensable dans les tumeurs rectales pour évaluer l'extension en profondeur de la tumeur et la présence d'adénopathie.
Siège des cancers colorectaux : dans 50 % des cas rectosigmoïde, 15 % caecum, 15 % colon ascendant, 12 % colon descendant et 8 % colon transverse.
Opacification colique (lavement)
« A froid » : le lavement baryté, permet (en cas d'image typique) le diagnostic d'un cancer colique chez un malade pour lequel une coloscopie est impossible ou dangereuse. Il a une valeur localisatrice parfois supérieure celle de la coloscopie.
« En urgence » (occlusion) il permet le diagnostic de la cause d'une occlusion colique et détermine le siège de la tumeur.
Dans 2 à 5 %, il existe une seconde localisation colique.
Radiographies pulmonaires, échographie abdominale + dosage de l'ACE.
16.4 Facteurs pronostiques et classification
Importance du nombre de ganglions envahis (plus il y a de ganglions envahis plus le pronostic est mauvais) et de l'envahissement en profondeur.
Classifications de DUKES et d'ASTLER COLLER (anciennes classifications encore souvent utilisées)
| DUKES |
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| Stade A | Atteint la muqueuse ± la musculeuse sans la dépasser |
| Stade B | L'atteinte dépasse la musculeuse : séreuse ou tissu périrectal |
| Stade C | Atteinte ganglionnaire |
| ASTLER COLLER |
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| Stade A | Atteint la muqueuse mais pas la musculeuse |
| Stade B | B1 = atteint la musculeuse sans la dépasser |
| Stade C | Atteinte ganglionnaire |
Classification TNM 1998 (celle recommandée actuellement)
| Tis : intra épithélial |
| T1 : envahit la sous muqueuse |
| T2 : envahit la musculeuse |
| T3 : la sous séreuse et/ou le tissu péri-rectal |
| T4 : structure de voisinage |
| N1 : 1 à 3 ganglions régionaux |
| N2 : 4 ganglions ou plus |
| M0 : pas de méta |
| M1 : présence de métastase |
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16.5 - Traitements des cancers coliques localisés
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| 16.5.1 - La chirurgie |
C'est le traitement curatif. La mortalité est inférieure à 1 % en électif (intervention à froid, avec bonne préparation), avec une morbidité spécifique (abcès, fistules) inférieure à 5 %. La chirurgie repose sur l'exérèse de la tumeur (avec des marges de colon sain), des vaisseaux et du mésocolon contenant les canaux et les ganglions lymphatiques. Le curage doit aller des ganglions épicoliques aux ganglions principaux. Il faut au moins 8 ganglions prélevés afin d'avoir une bonne évaluation du stade de la maladie.
La chirurgie doit se faire si possible sur colon préparé (régime sans résidu pendant une semaine et lavement colique). L'acte chirurgical doit être encadré par une antibioprophylaxie (risque infectieux++).
2 principes de cette chirurgie carcinologique sont à respecter :
- Les vaisseaux doivent être liés en premier avant la mobilisation de la tumeur pour prévenir le risque d'embols néoplasiques vers le foie.
- On applique le « No touch » = exclusion endoluminale et péritonéale de la tumeur (ligature de part et d'autre de la tumeur qui est entourée d'une compresse).
Le type de résection est conditionné par la vascularisation du colon et par le drainage lymphatique. Du point de vue artériel, le cadre colique est divisé en 2 colon droit vascularisé par l'artère mésentérique supérieure et le gauche par la mésentérique inférieure. La vascularisation veineuse est superposable aux artères. Pour le colon droit, les ganglions sont situés sur le bord droit de la veine mésentérique supérieure. Pour le colon gauche, il existe un pédicule lymphatique accessoire, au contact de la veine mésentérique inférieure, drainant le 1/3 supérieur du colon ascendant. Il s'agit donc suivant la localisation :
- Colectomie D : exérèse du colon droit, de la dernière anse iléale et de la moitié droite du grand épiploon et anastomose iléotransverse (curage = tous les ganglions mésocoliques jusqu'au bord droit de la veine mésentérique supérieure).
- Colectomie G : avec anastomose colorectale (curage = toutes les chaînes ganglionnaires gauches).
- Sigmoïdectomie : avec anastomose colorectale (curage = toutes les chaînes ganglionnaires du colon pelvien).
- Colectomie angulaire gauche
- Colectomie totale
Le rétablissement de continuité se fait habituellement en 1 temps sauf pour les cancers diagnostiqués devant une complication (perforation ou occlusion) où il se fait dans un second temps.
Dans environ 20 % des cas, l'acte chirurgical se fait dans un contexte d'urgence (occlusion, perforation, lésion surinfectée) révèle la tumeur. Les gestes chirurgicaux sont alors différents.
- Colostomie latérale première en amont de l'obstacle (sur baguette) dans un contexte d'occlusion. Dans un second temps il pourra y avoir résection et rétablissement de la continuité.
- Résection sans anastomose (type Hartmann) surtout faite pour les perforations sur sigmoïde.
- Colectomies segmentaires avec anastomose dans le même temps mais cela nécessite des équipes entraînées.
Elle n'a pas d'indication dans les cancers du colon.
Elle n'a pour le moment montré son efficacité en terme de survie que dans les stades C ou N1-N2 (= si envahissement ganglionnaire).
Pour les stades B (sous séreuse atteinte ou dépassée) le bénéfice de la chimiothérapies est vraisemblable. Les études sont encore en cours, mais il n'y a pas, pour le moment, de bénéfice prouvé à faire un traitement adjuvant.
La chimiothérapie de référence est une association de 5 fluorouracile et d'acide folinique par voie veineuse tous les 15 jours pendant 6 mois après la chirurgie.
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16.6 - Traitements des cancers rectaux localisés
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| 16.6.1 - La chirurgie |
Le bilan préthérapeutique doit pouvoir répondre à 2 questions : peut-on conserver le sphincter, faut il associer une radiothérapie ?
L'impératif carcinologique doit primer sur l'impératif fonctionnel (préservation de l'appareil sphinctérien anal). Même si on décide initialement d'une tentative de conservation d'organe, il faut toujours prévenir le patient du risque de stomie définitive.
Seul traitement curatif.
Même préparation que pour le cancer colique. Prise en charge par une infirmière stomathérapeute (risque de stomie définitive). La mortalité est inférieure à 5 %, le taux de morbidité spécifique (fistules, abcès) est de 5 à 15 %.
L'intervention doit retirer l'organe, le pédicule mésentérique inférieur et le tissu cellulo-lymphatique périrectal (ou « mésorectum »). Le mésorectum est limité latéralement par les lames sacro-recto-génito-pubiennes, en avant par l'aponévrose prostato-périnéale chez l'homme, le fascia recto-vaginal chez la femme, et en arrière par le fascia présacré.
Les différentes techniques sont :
- Amputation abdomino-périnéale (AAP) : résection par voie abdominale du bas sigmoïde, du rectum pelvien avec le mésorectum et par voie périnéale du canal anal, de l'appareil sphinctérien, d'une partie des releveurs de l'anus et de la peau péri-anale. La colostomie définitive est sous péritonéale.
- Résection antérieure du rectum : exérèse par voie abdominale du rectum et du mésorectum. L'anastomose est colorectale (ACR) ou coloanale (ACA).
- Intervention d'Hartmann (pas de rétablissement de continuité).
- Exérèse locale par voie transanale : réservée à quelques cas très localisés par des équipes ayant l'expérience.
Pour les résections avec ACR ou ACA on peut confectionner un réservoir colique afin de diminuer le nombre de selles et les phénomènes d'impériosité.
Le type d'exérèse dépend principalement de la distance entre le pôle inférieur de la tumeur et la marge anale, évaluée cliniquement ou à l'écho endoscopie et surtout estimée durant l'intervention. Il faut au moins 2 cm de tissus sains pour faire une chirurgie carcinologiquement correcte.
Pour des tumeurs situées à plus de 6 cm de la marge anale on peut faire une résection antérieure avec ACR.
Pour les tumeurs situées à moins de 4 cm de la marge anale (ou moins de 2 cm du bord supérieur de l'appareil sphinctérien), la conservation du sphincter n'est pas possible et il faut une amputation abdominopérinéale avec colostomie iliaque G définitive. Le pelvis est comblé par une épiplooplastie.
Entre 4 et 6 cm, la conservation sphinctérienne est possible. La radiothérapie pré-opératoire peut en faisant régresser la taille de la tumeur permettre une conservation sphinctérienne dont l'innocuité pour le moment n'est pas formellement démontrée. De toute façon c'est en per opératoire que la décision est réellement prise.
La qualité de l'exérèse chirurgicale est fondamentale pour le risque de récidive locale : on doit avoir obtenu une marge distale d'au moins 2 cm, une résection de tout le mésorectum et avoir prélevé au mois 8 ganglions.
La chirurgie est suffisante à elle seule pour les T1 et les T2 avec une survie à 5 ans de 100 à 85 %. Les taux de récidives locorégionales après traitement conservateur sont de l'ordre de 10 % pour les équipes entraînées à ce type de chirurgie (elles vont jusqu'à 20-30 % pour les équipes non entraînées). Les taux de récidives locorégionales après amputation abdomino périnéale sont également de 10 %.
Pour les tumeurs localement évoluées = T3, T4 ou, quelque soit le T en cas d'atteinte ganglionnaire à l'échoendoscopie, une radiothérapie est indiquée afin de diminuer le risque de récidive locale. Les récidives locales sont douloureuses et le plus souvent inaccessibles à tout traitement spécifique. Même les traitements antalgiques ont souvent une efficacité insuffisante. D'où l'intérêt de la radiothérapie pour réduire ce risque de récidive. Celle-ci est mieux tolérée (à court terme et à long terme) en pré opératoire qu'en post-opératoire (rectite, colite et entérite radiques). Si elle améliore la survie sans rechute son utilité pour la survie globale reste discuté, sauf si elle est associée à une chimiothérapie.
La tendance actuelle en France est de pratiquer chez ces patients ayant une tumeur localement évoluée une association de radiochimiothérapie simultanée préopératoire qui pourrait encore augmenter les chances de survie avec une meilleure tolérance qu'en post-opératoire.
La radiothérapie classique en pré-opératoire délivre 50 Gy pendant 5 semaines (2 Gy par séance) au niveau du pelvis par 3 faisceaux avec un accélérateur de haute énergie.
Les effets secondaires aigus de la radiothérapie : la dermite, la cystite, la rectite sont observés en cours d'irradiation.
A long terme, ils sont principalement représentés par des troubles du transit.
La chimiothérapie classique en cas de traitement concomitant est le 5 Fluorouracile en perfusion continue pendant tout le temps de l'irradiation.
Au total :
- Pour les T1 et les T2 : le traitement est chirurgical et le type de chirurgie dépend de la localisation initiale de la tumeur.
- Pour les T3, T4 ou N+ : on débute par une radiothérapie ou une association de radiochimiothérapie simultanée puis on opère. Le geste chirurgical dépend de la localisation par rapport à la marge anale après radiothérapie.