Urgence - Polytraumatisé

URGENCES VITALES

 

P 178

 

POLYTRAUMATISE

 

Ne pas oublier

-           Oxygène, oxymètre de pouls, ETCO2

-           Aspirateur à mucosités, respirateur

-           Seringue électrique

-           Scope défibrillateur

-           Kit intubation difficile

-           Kit autotransfusion hémothorax

-           Hémocue

-           Thermomètre hypotherme

-           Couverture de survie

-           Minerve, attelles

-           Pantalon antichoc

 

Définition

-           Blessé grave présentant plusieurs lésions dont une met en jeu le pronostic vital à court terme.

  

Signes de gravité généraux

 

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Gestes d’urgence

  

-           Neurologique : coma (Glasgow), pupilles (état, symétrie, réactivité)

notion de trauma crânien associé

 

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LVA, ventilation assistée et/ou contrôlée au masque + ballon autoremplisseur * puis, après rapide bilan sensitivo-moteur (recherche signes de localisation) : intubation +- anesthésie, ventilation contrôlée, sonde gastrique

   

-           Détresse respiratoire : FR, sueurs, cyanose, tirage

 

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O2 + SpO2 voire intubation + ventilation contrôlée si détresse primitive non traitable (contusion, inhalation, hémoptysie, notion de Blast)**

   

-           Hypertension intracrânienne, signes d’engagement (hypertonie en flexion ou en extension, HTA, troubles du rythme, myosis ou mydriase aréactive, bâillements)

 

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Surélévation de la tête, furosémide : 20 mg IVD voire Mannitol 20 % 0,25 – 2 g/kg

   

-           Hémodynamique : collapsus, pâleur, tachycardie ou bradycardie

 

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2 VVP de gros calibre dont une avec blood pump + macromolécules pour obtenir une PAS max à 80 mmHg. Préparer pantalon antichoc si hémorragie sous – diaphragmatique

 

Signes de gravité spécifiques

 

-           Rachis (douleur épineuse, baisse sensibilité et motricité)***

 

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Minerve, planche à olivier, remplissage

   

-           Saignement actif extériorisé

 

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Pansement compressif, point de compression, suture, ligature artériole

   

-           Emphysème sous-cutané, auscultation asymétrique

 

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Exsufflation

   

-           Fracture des membres (troubles vasculo-nerveux d’aval)

 

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Anesthésie locorégionale, réduction, attelle

   

-           Crush syndrom

 

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Noter l’heure. Remplissage par macromolécules. Analgésie/sédation.

   

-           Amputation d’un membre

 

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Garrot (noter heure), mettre membre dans un champ, le placer dans un sac plastique déposé sur la glace contenue dans un 2^ème sac plastique

   

Pas de signe de gravité

ou patient stabilisé

après gestes d’urgence

 

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Contexte

-           Circonstances : violence du choc (décélération, sol dur, vitesse, distance de projection)

-           Casque sanglé, ceinture, choc latéral ou frontal

-           ATCD : surtout allergiques

-           Traitement habituel : médicaments, ordonnance, carte

-           Intoxication (alcool, médicaments)

 

Signes fonctionnels

-           Douleur spontanée

-           Dyspnée

-           Agitation

 

Examen clinique

-           Crâne : plaie, hématome, embarrure

-           Face : fracture (malaire), hématome en lunette, écoulement nasal ou auriculaire (séreux, sanglant)

-           Thorax : inspection (ampliation, symétrie, emphysème sous cutané, hématome), palpation (emphysème sous cutané, fractures de côtes, volet), auscultation (râles, symétrie), percussion (matité, tympanisme)

-           PA aux 2 bras, FC

-           Abdomen : inspection (respiration, gonflement, hématome), palpation (douleur, tension)

-           Bassin : pression des ailes iliaques

-           Rachis : douleur exquise ou déviation d’axe lors de palpation des épineuses

-           Membres : déformation, hématome (notamment cuisse ****), effraction cutanée, troubles sensitivo-moteurs d’aval

-           Rechercher hématurie à la miction spontanée

 

Monitoring

-           SpO2, scope (ECG : contusion myocardique)

-           Température

-           Hémocue ou micro hématocrite systématique

-           ETCO2 (si ventilé)

-           PA sanglante (si cela ne retarde pas le transport).

 

L’association de signes dans ces 4 rubriques peut orienter vers une localisation particulière ou tout au moins une suspicion diagnostique afin de transporter rapidement le patient vers le milieu le plus adapté.

 

IMPORTANT

-           *Pas d’hyperextension en cas de suspicion de rachis : subluxation maxilaire inférieure

-           **La détresse respiratoire peut être secondaire à un coma (à intubation + ventilation contrôlée) ou à un choc (àremplissage préalable)

-           ***Tout traumatisé comateux est suspect de lésion rachidienne jusqu’à preuve du contraire (scanner).

-           ****Une fracture de fémur peut saigner jusqu’à 2 000 ml

-           Dans la majorité des cas, une hypotension artérielle est une hémorragie

-           Pas d’Atropine si bradycardie paradoxale

-           Pantalon antichoc à ne gonfler qu’après remplissage. Gonfler à 80 mmHg aux membres inférieurs et 60 mmHg sur l’abdomen, après intubation et pose d’une sonde gastrique

-           Si patient doit être intubé pour autre chose qu’un coma : faire interrogatoire succinct avant (neurologique, ATCD, troubles sensitivo-moteurs distaux si fracture)

-           Une lésion peut en cacher une autre. 2 lésions peuvent s’aggraver mutuellement.

-           Les hématomes ou plaies peuvent orienter vers une lésion interne.