Urgence - Paludisme

URGENCES – INFECTIONS

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PALUDISME

 

·         Points importants

-          Toute fièvre dans les 6 mois après séjour en pays d’endémie de P. falciparum est à traiter comme tel si le frottis est positif, même si un autre Plasmodium est identifié : des associations sont possibles.

-          Paludisme = impossibilité avant le 7eme jour d’un séjour tropical

-          Un frottis négatif n’élimine rien : le renouveler lors d’un pic fébrile.

-          40 % de la population africaine vit en zone urbaine, n’a pas une bonne prémunition et est exposée aux formes graves. La drépanocyose ne protège pas contre le paludisme !

 

·          Le frottis sanguin en urgence (+- hémoculture)

-          Parfois difficile à interpréter, résultat en 60 min. IL existe un immunodiagnostic rapide fiable (falciparum). En cas de doute ou de discordance laboratoire – clinique, renouvelez le frottis au cours d’un pic fébrile. Prélevez aussi : NFS, ionogramme, glycémie, créatininémie, hémostase, +- groupe sanguin.

 

·         Recherche de signes de gravité : tableau 1

-          La thrombopénie , habituelle, n’est pas un critère de gravité

Tableau 1 : critères de gravité 2000 de l’OMS du paludisme

Hospitaliser + quinine IV

-          Ictère (clinique)

-          Hyperparasitémie

-          > 4 % sujet non immun

-          > 20 % chez le sujet immun

-          La parasitémie > 5 % n’est pas à elle seule un critère d’hospitalisation selon un consensus mais elle ne l’interdit pas… et certains en font un critère d’hospitalisation

Admission en réanimation

-          Troubles de conscience, prostration, convulsions

-          Syndrome de détresse respiratoire

-          Hémoglobinurie macroscopique

-          Insuffisance rénale : diurèse < 400 mL/kg/24 h  ou créatininémie > 265 %mol / l , enfant : diurèse < 12 ml/kg/24 h

-          Hémorragie anormale

-          Collapsus (TAS < 50 mmHg avant 5 ans, TAS < 80 mmHg après 5 ans)

-          Acidose métabolique (bicarbonates < 15 mmol/L)

-          Anémie grave (Hb < 5 g / dl ou Ht < 15 %)

-          Hypoglycémie (< 2,2 mmol/l))

-          Œdème pulmonaire (radiologique)

40 % des Africains vivent en zone urbaine et sont non-immuns.

·         Orientation et traitement

-          Le sujet peut être soigné à domicile sous ces conditions :

Diagnostic parasitologique le jour même ; forme simple, sans signe de gravité, absence de troubles digestifs ; parasitémie inférieure à 5 % ; pas de facteurs socioculturels compromettant la bonne observance ; pas de facteur de risque : grand âge, splénectomie, grossesse, pathologie sous jacente notamment cardiologique, personnes vivant seules ; proximité d’un établissement hospitalier ; médicaments disponibles en pharmacie (Malarone) ou fournis au patient pour une prise immédiate ; consultations à J3 et J7.

-          Indications de la réanimation : tableau 1

-          Commencez le traitement si le résultat du frottis n’est pas immédiatement disponible ou s’il est négatif avec une suspicionclinique suffisamment forte. Sans perdre de vue qu’il peut s’agir d’une autre cause.

-          En fonction de la chimioprophylaxie : l’échec d’une prophylaxie par la méfloquine impose de ne pas l’utiliser en curatif. Si traitement préalable par méfloquine ou quinine per os : le traitement par quinine IV devient plus cardio-toxique : monitorage cardiaque et pas de dose de charge de quinine.

-          Pas de suspicion de résistance à la chloroquine (zone 1), et accès non grave ou plasmodium non falciparum, > - mois après le retour : chloroquine 600 mg en 1 prise d’emblée, puis 300 mg en 1 prise à la sixième heure puis 300 mg en 1 prise à J2 et J3, soit 1,5 g en 3 jours ; quinine IV si vomissements.

-          Suspicion de résistance à la chloroquine (zones 2 et 3), accès non grave et absence de vomissements : atovaquone – proguanil (Malarone) (2, 5, 6) : 4 comprimés (A/P = 250 / 100 mg) par jour en une prise pendant 3 jours. Enfants > 12 ans : voir Vidal. Si contre – indication à l’atovaquone – proguanil (prophylaxie faite avec) : quinine ou méfloquine :

o    Adulte (ou poids d’adulte) compliant : quinine 8 mg / kg de quinine base 3 fois par jour. Cinchonisme quasi constant : acouphènes, hypoacousie (aigus) , nausées, vomissements , réversible : prévenez le patient

o    Adulteou poids d’adulte, susceptible de ne pas se soumettre à la quinine (amer) : méfloquine 25 mg/kg en 2 ou 3 prises à 6 ou 12 heures d’intervalle en ambulatoire si le malade peut être ramené en cas de complication neuropsyhciatrique, sinon hospitaliser.

-          Vomissements (zones 2, 3 et accès non grave). Quinine en perfusion lente, ECG préalable : QT ? QT = long si QT corrigé > 460 ms. Surveillance ECG continue, ECG-papier à H3 et H6. Apports sucrés. Traitement symptomatique. Eviter ou surveiller les antiémétiques : le métoclopramide peut allonger QT = potentiel d’interaction avec quinine et méfloquine

-          Grossesse (zones 2, 3 et accès non grave) : atovaquone-proguanil, ou quinine – base ; 8 mg / kg / 8 h per os ou IV selon l’état digestif (hypoglycémie ++). Prévenir : goût amer, effets secondaires qui cèdent à l’arrêt du traitement.

-          Retour de la région frontalière Thailande Cambodge ou Thailande Birmanie ou zones forestières d’Amazonie et accès non grave : atovaquone-proguanil ou quinine per os. Le risque de multirésitance pourrait conduire à prescrire 7 jours de quinine et 200 mg/jour de doxycycline en 2 prises sauf si grossesse ou enfant< 8 ans (remplacer doxycycline par clindamycine : 5 mg / kg / 8 h ou 10 mg/kg/12 h).

 

-          Accès grave : traitement par quinine IV (5 à 7 jours)

·          Traitement par quinine IV (5 à 7 jours) : tableau 3

-          Dose de charge de quinine base de 17 mg/kg en perfusion de 4 heures (sous scope), sauf si traitement préalable par méfloquine ou quinine ou quinidinique ou allongement de QT). Relayer 4 h après la fin de la dose de charge : 8 mg quinine-base / kg / 8 h (pas plus de 1,8 g/j) en 4 heures dans G 5% ou G 10 %. Apport glucosé, salé, sans hyper hydrater (risque d’OAP).

-          En cas de retour de la région frontalière Thailande Cambodge Laos Birmanie, ou des zones forestières d’Amazonie : ajouter 100 mg de doxycycline IV / 12 h ou clinamycine 10 mg/kg/8h chez la femme enceinte

-          Certains pays ajoutent doxycycline ou clindamycine (6, 7) dans tous les cas d’accès grave : à suivre ! Ce n’est pas encore la règle ne France.

-          L’artéméther n’est utilisé qu’ne cas de contre-indication formelle à la quinine.

-          Effets secondaires de la quinine : cinchonisme (voir plus haut). Hypotension orthostatique, allongement de QT. Troubles visuels (spasme de l’ACR), veinites. Hypoglycémie.

-          Quinine IM proscrite (nécroses). Si non-évitable : dilution d’au moins 100 mg / ml, une demi dose dans chaque cuisse (face antérieure.

-          Surveillance : ECG, glycémie

-          Transfusions : si Hb < 6 à 7 g/dl. Attention à l’OAP.

Tableau 2 : Les zones de chloroquinorésistance (2004)

                Groupe I                                Groupe II                                                               Groupe III

                Chloroquine                            Chloroquine + proguanil                         méfloquine ou

                                                               Ou atovaquone + proguanil                     atovaquone-proguanil

                                                                                                                              ou doxycycline

Afrique   Cap Vert, (Sao Tiago)             Burkina Faso, Côte d’Ivoire                    Afrique du Sud (nord est ailleurs pas de prophylaxie

                                                               Gambie, Guinée                                      Angola, Benin, Botswana, Burundi, Cameroun

                                                               Guinée Bissau, Libéria                            Comores, Congo, Djibouti, Erythrée, Ethiopie, Gabon, Ghana,

                                                               Madagascar, Mali, Mauritanie                 Guinée équatoriale, Kenya, Malawi, Mayotte, Mozambique, Nigeria

                                                               Namibie, Niger, Sénégal                          Ouganda, République centrafricaine, République démocratique du Congo

                                                               Sierra Leone, Tchad                                               (ex Zaire) , Rwanda, Sao Tomé, et Principe, Somalie, Soudan,

                                                                                                                              Swaziland, Tanzanie, Togo, Zambie, Zimbabwé

Amérique                Argentine (nord), Belize,         Colombie (hors Amazonie)                     Bolivie (Amazonie), Brésil et Colombie (Amazonie)

                Bolivie, (hors Amazonie)                                                                      ailleurs pas de prophyl., Guyana,  Guyane Française

                Costa Rica, Equateur (Ouest)                                                                 (fleuve mais pas zones côtières), Panama (Est)

                Guatemala, Haiti, Honduras                                                                   Pérou (Amazonie)

                Mexique, Nicaragua                                                                                              Surinam, Venezuela (Amazonie)

                Panama (ouest), Paraguay

                (Est), Pérou, (hors Amazonie)

                République Dominicaine

                El Salvador, Venezuela

                (hors Amazonie)

Asie Océanie           Arménie ,                                Afghanistan, Bangladesh                        Bangladesh, Cambodge, Chine (Yunnan et Hainan)

Azerbaidlan (Koura                (hors sud est), Bouthan, Inde,                                Indonésie (Irian-Jawa)

                Et Araxe), Chine (Nord Est)   Indonésie (sauf Bali : pas de palu           Laos, Malaisie

                                                               Et Irian-Jawa =3), Ile Salomon                               (Sabah, Sarawak)

                                                               Malaisie (hors Sabah et Sarawak)           Myanmar (= Birmanie)

                                                               Nepal (Terai)                                          Papouasie Nouvelle Guinée

                                                               Pakistan, Philippines                                              Thailande (zones frontalières avec Laos, Cambodge

                                                               Salomon, Sri Lanka                                et Myanmar), Vietnam (sauf bandes cotières et delta).

                                                               Tadjikistan, Thailande Sud Ouest

                                                               (Cente : pas de palu), Vanuatu

Moyen Orient         Iran (sauf sud est),  Arabie Saoudite (ouest),

Iraq                                         Iran (sud est), Yémen.

 

 

·         Surveillance et sortie

-          Défervescence en 1-3 jours. La parasitémie peut rester stable 24 heures et doit disparaître au 3 – 5 ème jour, inutile de la vérifier si la fièvre tombe. Consultation de suivi nécessaire à J3 et J7. Guérison en 3 jours pour Vivax, Ovale, Malariae, en 30-72 h pour Falciparum

-          Aucun traitement d’entretien n’est nécessaire. Déclaration obligatoire du seul paludisme autochtone, exceptionnel.