Urgence - OAP cardiogénique

OAP CARDIOGENIQUE

 

P 252 Urgences médicales

　

POINTS IMPORTANTS

　

- Une "crise d'asthme" à plus de 65 ans est presque toujours un OAP. L'OAP siffle souvent. Le bronchospasme dans l'OAP ("asthme cardiaque") peut céder à la Ventoline, mais c'est quand même un OAP.

  

- L'absence d'orthopnée dans l'OAP est un signe d'extrême gravité, comme le silence auscultatoire.

 

- La fièvre n'élimine pas le diagnostic d'OAP. Elle yy est fréquente, modérée.

 

- Trop de prétendues bronchites ou pneumonies sont des IVG en décompensation (OAP en constitution) et qui traînent. Cette bronchite ne crache pas ou crache propre, s'accompagne d'orthopnée, de grésillement laryngé, de reflux hépatojugulaire. Et l'OAP peut à lui seul être fébrile...

 

- Les images radiologiques peuvent être asymétriques, parfois unilatérales. Chaque fois que possible demandez un cliché debout, au pire assis. Valeur de la cardiomégalie, du syndrome interstitiel avec redistribution vers les sommets (sauf couché), des lignes de Kerley B.

 

- Des OAP ou IVG décompensés sont pris pour et traités comme des pneumonies, "surinfections" bronchiques, asthmes, et parfois avec un relatif succès lié aux traitements non spécifiques comme l'O2, aux vertus inotropes de la théophylline ou des beta 2 mimétiques, à la vasodilatation procurée par les beta 2 mimétiques, à la résistance du patient; ce succès ne doit pas tromper.

 

- Les crépitants. Trop souvent, on affuble de prétendus crépitants des malades qui n'en ont pas et notamment les personnes âgées, longtemps alitées, ou obèses, qui ont une respiration peu ample et donc des crépitants limités aux bases. Faites ventiler fort, faites tousser, si le patient le peut, et auscultez à nouveau, ils disparaissent ou diminuent nettement.

 　

- L'absence de cardiomégalie n'élimine pas un OAP (surtout lors d'un IDM).

　

- La cause la plus fréquente de décompensation est l'insuffisance coronaire aigue : 47 % des cas, suivie de l'aggravation progressive de l'insuffisance cardiaque (25 %).

　

- Pas de digitaliques aux urgences... le plus souvent. Même en cas d'ACFA, responsable de 8,5 % des OAP. L'essentiel est la déplétion, la vasodilatation, et l'oxygénation; les digitaliques sont dangereux et inutilisables en urgence puisque le ionogramme préalable est impératif. Pour ralentir l'AC il faut traiter l'OAP. Jamais de digitaliques chez un patient hémodynamiquement instable. Si une ACFA très rapide > 130 / min très mal tolérée arrive aux urgences : choc électrique externe avec courte anesthésie par l'anesthésiste ou après Valium 10 ou Hypnovel IV, en présence du réanimateur de garde.

Pour les ACFA persistantes très rapides > 130, après oxygénation à haut débit : 8-10 l/min, et vérification du ionogramme : 1 amp. de Cédilanide : l'effet est obtenu en 15' (cf. ch. Troubles du rythme et de la conduction). Si l'OAP est asphyxique malgré le traitement, la Cédilanide ne sauvera pas le patient, c'est la ventilation mécanique qui le fera.

  　

DIAGNOSTIC (cf. aussi ch. Dyspnée)

 

- Début brutal ou installation progressive, souvent pseudobronchitique : toux nocturne, expectoration initialement propre, sommeil difficile et orthopnée à retrouver par l'interrogatoire non suggestif.

 

- Polypnée (notez la FR), avec dyspnée, souvent tirage. Orthopnée quasi constante.
 

- Cyanose, sueurs, agitation anxieuse, sont des signes de gravité

 

- Expectoration propre parfois mousseuse : grave, pre mortem si la mousse est rosée (aspect de tarama).

 

- Crépitants bilatéraux, souvent sibilants, parfois ronchi (et l'on parle d' "encombrement bronchique")

 

- Signes d'IVG : galop gauche inconstant et noyé dans les râles, mais presque pathognomonique de l'insuffisance cardiaque décompensée.

 

- Autres signes d'IVG : turgescence des jugulaires, ou reflux, hépatalgie à la pression ou spontanée : ces signes classiquement droits sont en fait aussi et surtout gauches (3-5), et le reflux hépatojugulaire est corrélé à la pression capillaire pulmonaire, donc à la fonction gauche (4,5). Les oedèmes sont aussi signes d'IVG : l'hypoperfusion rénale engendre la rétention hydrosodée.

 

- Fébricule fréquente

 

- Signes de la cause déclenchante : douleur thoracique, pneumopathie, HTA (stress), arythmie rapide, souffles et anomalies des bruits.

 

- Une cause de cardiopathie est en faveur du diagnostic (ischémie, HTA, valvulopathie, etc.)

 

- Signes de gravité : prévenir le réanimateur.

o impossibilité de parler

o bradypnée

o marbrures, PA systolique < 100

o cyanose marquée ou résistant à l'O2

o torpeur

SaO2 < 85 % , PaCO2 > 42 mmHg

o expectoration mousseuse

 

- Eliminez cliniquement dans un premier temps (cf. ch. Dyspnée) : Insuffisance respiratoire chronique décompensée (diagnostic souvent difficile).

Le fait de prendre des bronchodilatateurs n'est pas un critère de diagnostic de BPCO ! Les signes "droits" n'opnt pas de valeur car aussi gauches (3-5). Distension thoracique, respiration lèvres pincées, hippocratisme digital (en cas de DDB associée ou de cancer), absence de crépitants suggèrent une BPCO. Une hypercapnie due uniquement à un OAP se voit chez des patients en état grave. L'existence d'une hypercapnie n'écarte pas le diagnostic d'OAP et chez un bronchopathe, les signes radiologiques de l'OAP sont discrets alor que son retentissement clinique est marqu; il faut remarquer la redistribution vasculaire vers les sommets, de discrètes lignes de Kerley B. Inversement, toute insuffisance respiratoire chronique ne s'accompagne pas d'hypercapnie. C'est un diagnostic souvent difficile même pour des cliniciens confirmés.
En cas de doute, hâtez la radiographie. L'échographie cardiaque en urgence peut permettre de trancher les cas difficiles. La ponction d'un éventuel épanchement pleural permet de le rattacher à une insuffisance cardiaque si le rapport protides pleuraux/plasmatiques est < 1/2.

　  

TRAITEMENT

 

- OAP sans hypotension ni marbrures

- positioàn assise, jambes pendantes si le brancrd le permet.

- O2 nasal : 6-10 l/min selon la sévérité (ne pas mollir !). En cas de dyspnée sévère : O2 au masque à hauite concentration (à ballon) : 8-10 l/min

- Natispray - fort (0,30 mg/bouffées sublinguales

- ABord veineux 500 cc G5/j

- ECG

- ionogramme, calcémie, urée créatinnémie, hémostatse, NFS, CK

- Lasilix 40 mg (en 5') à 80 mg ( en 30') en IVD. En cas d'insuffisance rénale chronique connue, des doses de 100 à 250 mg de Lasilix peuvent être nécessaires, selon la créatininémie (avis du réanimateur), en attendant la dialyse.

- Radiographie de thorax aux urgences en brancard. Si le patient est amélioré par le traitement ou présente une forme mineure d'OAP sans insuffisance coronaire aigue : cliché en radiologie, assis, sous O2 pour le transport.

- En cas d'échec : après 15 minutes ou d'emblée en cas de forme grave :

SI la PA le permet (>11 de syst.) :

- Lasilix : 2 * dose initiale IV lente.

- TNT IV : Lénitral 1 mg IVD (1 amp de 3 mg ( = 2 ml) + 8 ml de G5 : injectez 3 ml de la solution)

- Mettez en route une perfusion IV continue de TNT : 1 mg/h, si la PA >=11. Entre 10 et 11 : 0,5 à 1 mg/h. Surveillance de la PA au Dinamap. L'avantage de la TNT IV est sa maniabilité. T 1/2 = 4 minutes. Vous pouvez adapêtr la dose à l'effet et à l'hypotension. Risordan IV : 2 mg équivalent à 1 mg de TNT, mais 1/2 vie = 30-90 min

- En cas d'échec, le traitement à discuter est la ventilation artificielle (CPAP) ou l'aide inspiratoire au masque :

- appelez le réanimateur

- récupérez ionogramme, Ca, créatinine : en cas d'insuffisance rénale chronique (ATCD, hyperkaliémie, anémie, bicarbonates effondrés) : Lasilix 100-250 mg en 15-20 minutes.

- Surveillance : coloration, FR, SaO2, diurèse, pouls et PA.

  

- OAP avec signes de choc.

- Un OAP avec signes de choc doit être transféré en réanimation médicale pour évaluation et traitement par Dopamine + Dobutrex (5 à 7,5 µg/kg/min de chaque au départ) ou Dobutrex 5 puis 10 µg/kg/min +- ventilation artificielle.

　

- RADIOGRAPHIE ET ECHOGRAPHIE DE L'OAP

 

- La radiographie confirme le diagnotic : cardiomégalie (son absence est possible et évoque un infarctus du myocarde). Opaités alvéolaires bilatérales, parfois asymétriques. Redistribution vasculaire vers les sommets, lignes de Kerley B périphériques, parfois épanchement. Parfois épanchement des scissures (ce que l'on appelle abusivement "scissurite" est la visibilité de la petite scissure sous forme linéaire lorsque les rayons lui sont parallèles; cet aspect est normal). L'épanchement de la petite scissure donne une image de plage opaque plus ou moins ovoide, voire arrondie. Peu de signes radiologiques en cas d'association à une BPCO.

 

- L'échocardiographie est rarement indispensable, le plus souvent non réalisable en urgence: il faut savoir insister aux heures ouvrables. Elle est indispensable au diagnostic des formes non typiques surtout chez les personnes âgées; elle est nécessaire en cas d'absence d'amélioration. Elle recherche une zone ischémique. Faute d'échocardiographie, on se trouve réduit à un diagnostic empirique sur la conjonction radio-clinique et l'effet d'un traitement diurétique et veinodilatateur.

 

- Traitement d'entretien des formes habituelles dans les 48 h :

- A adapter selon le traitement réel du patient avant, et le facteur déclenchant;

- O2 nasal 2 à 6 litres par minute;

- Régime sans sel;

- Corvasal 4 mg : 1 cp toutes les 6 heures ou dans les formes sévères : Risordan IV 1 à 2 mg/h ou Lénitral IV 0,5 à 1 mg/h. Si inefficace, augmenter par paliers de 0,5 mg/h après 15 minutes. Si PA < 10 : arrêt du Lénitral, reprendre à 1/2 dose après 10 minutes;

- Lasilix 40 mg per os ou IV toutes les 8 à 12 heures;

- Chlorure de potassium pour maintenir la kaliémie entre 3 et 4 mmol/l. Diffu-K 1-3 caps/jour. A la demande si le patient est sous IEC;

- Héparine à dose isocoagulante d'emblée. Héparine standard à dose isocoagulante en cas d'AFCA ou d'insuffisance coronaire aigue ou de cardiomégalie très marquée.

NB : Beaucoup de patients sont améliorés par des doses moindres : le traitement doit être adapté de façon pluriquotidienne pour éviter d'assécher les patients : FR, pouls, PA, diurèse, urée et créatinine, pesée.

　

PRECISEZ ET TRAITEZ LA CAUSE DECLENCHANTE

 

- Le piège est de s'arrêter, content, à la première cause potentielle retrouvée. Souvent, des causes apparentes n'en sont pas :

- Bronchite ou "surinfection bronchique" (?) alors que l'expectoration propre et la toux, qui peuvent traîner des jours ou semaines avant d'en arriver à l'OAP, sont des manifestations d'oedème pulmonaire; l'erreur est fréquente et tient au fait que l'on oublie de se faire préciser la nature de l'expectoration;

- Pneumonie, alors qu'une opacité dense très asymétrique est souvent le fait de l'OAP. Il est rare d'entendre un souffle tubaire qui signe la pneumonie. Chez les sujets âgés, il est possible d'observer des pneumonies sans fièvre ni expectoration purulente; c'est alors le syndrome inflammatoire (CRP> 50 mg/l) et surtout l'absence de nettoyage radiologique en 1-2 jours qui permettront de dire d'une opacité qu'elle n'est pas de l'eodème pulmonaire.

- ACFA, faux coupable tout désigné, simple complice souvent;

- "poussée d'HTA" alors que souvent l'HTA n'est que le témoin ou la conséquence de l'OAP et du stress qu'il représente.

　 

- Vous rechercherez donc systématiquement et de façon répétée une autre cause, plus grave et de traitement sépcifique, en particulier l'insuffisance coronaire aigue.

　 

- Nécrose myocardique récente (26 %), insuffisance coronaire aigue (21%) ou fonctionnelle sur arythmie, soit 47 % des cas d'origine coronarienne. après même en l'absence de douleur, plus précocement encore en l'bsence d'autre cuse de décompensation, à reprélever les CK.

Pensez à refaire l'ECG 4 et 8 heures

　

- L'expectoration propre est un signe d'OAP, pas d bronchite ! La bronchite ou la pneumonie seront suspectées en cas de frissons vrais, d'epectoration purulente ou d'images franchement systématisées à la radiographie. Un souffle tubire, une matité localisée sans abolition des viobvrations vocales, sont en faveur d'ue pneumonie. Toute infection peut dé&compenser une IVG, même urinaire; mais la bactériurie dite asymptomatique est fréquente chez le sujet âgé, et l'on ne doit incriminer l'infection urinaire que prudemment et faute d'autre coupable.

　

- L'anémie est aussi une cause déclenchante, parfois dès 10 g/dl. La transfusion ne se fera qu'après stabilisation.

　 

- HTA (cause ? conséquence ?) : si la TNT ne suffit pas (c'est rare) : Loxen IV = le plus maniable à la seringue électrique et relais rapide per os. L'urapidil (Médiatensil, Eupressil) est aussi utilisable. Modalités : cf. ch. HTA. Jamais d'Adalate de résorption variable, avec risque d'hypotension mal contrôlable.

　

- Insuffisance cardiaque connue d'évolution progressive (25% des cas), écart de régime, arrêt de traitement (7%), perfusion massive.

　

- Troubles du rythme (9% des cas). Ralentissez une ACFA rapide (cf. ch. Troubles du rythme) ne cédant pas au traitement de l'OAP, après contrôle du ionogramme, correction de la kaliémie, oxygénation (SaO2 > 92 %). Cédilanide : 1/2 ampoule renouvelable 1 fois à 20 minutes, puis 1/2 ampoule 2-3 fois dans les premières heures.

　

- Equivalence Burinex (Bumétanide) et Lasilix. Certains malades sont traités en ville par du Burninex, diurétique de l'anse équivalent au Laslix :

1 mg de Burinex = environ 45 mg de Lasilix

Burinex ampoules à 0?5 - 2 - 5 mg et cp à 1 et 5 mg.

Lasilix, amp. à 20 et 250 mg.