Morsures de chien

Morsures de chien

Une estimation habituelle se situe à 250 000 morsures de chien par an en France. On compterait par an 200 morsures pour 100 000 habitants en France.

Les morsures de chien représentent 0,5 à 1 % de l'ensemble des consultations dans les services d'urgences chirurgicales hospitalières. L'hospitalisation est rarement indiquée, et liée dans ce cas à la nécessité d'une exploration de la plaie sous anesthésie générale.

La majorité des morsures sont bénignes, mais certaines d'entre elles sont très graves, du fait notamment de séquelles au visage. La face est touchée dans 75 à 85 % des cas (lèvres, joue, nez, paupières sont la "central target region" de Gonnering).

Plus de 50 % des morsures s'observent entre 0 et 18 ans, avec une nette prédominance masculine (deux pics : entre 1 et 4 ans, et entre 11 et 13 ans).

Les morsures de gros chiens donnent lieu à relativement davantage de consultations que les morsures de chiens plus petits, à cause de la force et taille des mâchoires.

L'agresseur est le chien d'un propriétaire inconnu dans 31 % des cas. Plus de 60 % des morsures ont lieu chez des enfants qui ne connaissaient pas l'animal.

Les chiens agresseurs sont le plus souvent jeunes, de moins de 5 ans, et de sexe mâle.

Conduite à tenir

Le premier geste est le lavage par irrigation abondante à haute pression.

Il s'agit dans 70 % des cas d'un enfant de moins de 12 ans, mordu à la face (65 % des cas) par un "chien loup" (50 % des cas).

Une morsure de chien est toujours septique (porteuse de microbes), car la flore dentaire canine comporte de nombreux germes anaérobie (dont Clostridium perfringens et tetani, streptocoques et pasteurelles).

Après une morsure de chien, 3 questions se posent en urgence :

1 - faut-il hospitaliser l'enfant blessé ?

2 - y a-t-il un risque de rage ou de tétanos ?

3 - quel traitement local et général proposer ?

1. Les éléments locaux de gravité qui imposent l'hospitalisation sont :

- la perte de substance motivant une greffe secondairement

- une morsure profonde nécessitant l'exploration chirurgicale

- une atteinte vasculaire, nerveuse, tendineuse, articulaire ou osseuse liée à la morsure

- une morsure de la face non superficielle.

2. Risques

* Risque de rage :

- Le propriétaire du chien doit fournir d'urgence le carnet de vaccination de l'animal, éventuellement sous la contrainte d'un dépôt de plainte.

- Le chien doit subir 3 examens successifs en 15 jours. S'il est normal au 5 ème jour, la probabilité d'une rage devient faible.

- En cas de morsure profonde au visage, ou lorsque le chien a disparu, la personne doit être orientée vers l'un des 60 centres de traitement antirabique pour y être vacciné dans un délai de 48 à 72 heures. Le protocole à 4 ou 6 injections est entrepris au moindre doute. En cas de morsure grave, multiple ou profonde à la face ou aux extrémités, des immunoglobulines spécifiques d'origine humaine sont injectées à titre complémentaire le jour même.

* Risque de tétanos :

- On procède à un rappel de vaccin antitétanique et gammaglobulines antitétaniques.

* Risque de pasteurellose :

- L'antibiothérapie est systématique, notamment si apparaissent en quelques jours des douleurs et un oedème évocateur : vibramycine après 8 ans, ampicilline avant 8 ans (du fait de la contre indication des tétracyclines avant cet âge).

3. Traitement local :

* Immédiat :

- Nettoyer la plaie à l'eau et au savon. 

- Désinfecter par application large d'un antiseptique. Choisir entre : eau oxygénée, Bétadine, Mercryl, Hibitane, ou eau de Javel diluée. Ne pas mélanger deux produits.

- Il faut laisser une plaie nette, sans débris, ni souillure, ni zone dévitalisée.

* Chirurgie  :

- Toute morsure étant infectée par une flore bactérienne anaérobie, la suture précoce est déconseillée sauf pour le visage. Les chirurgiens mettent en place sur la plaie laissée largement ouverte un pansement gras renouvelé tous les jours (Biogaze, Antibiotulle, ...). Si après 3 jours les berges de la morsure restent saines et non infectées, une suture est pratiquée.

- Pour les morsures de la face, l'œdème secondaire important empêche la suture au 3 ème jour. L'excellente vascularisation locale et la bonne immunité des enfants permet de pratiquer une petite suture fine immédiate sous couvert d'un traitement antibiotique et d'un drainage (faisceaux de crins).

- En cas de plaie importante, un parage et un nettoyage soigneux sous anesthésie générale, excisant les tissus contus, sont pratiqués. L'antibiothérapie est systématique, notamment en cas d’apparition en quelques jours de douleurs ou d’oedème : vibramycine après 8 ans, et ampicilline avant 8 ans. On procède également à un rappel de vaccin antitétanique et gammaglobulines antitétaniques.

- L'agression cutanée pose dans l'immédiat des problèmes septiques et de fermeture. Ensuite se posent des problèmes de cicatrisation. Enfin, se pose le problème esthétique, avec une éventuelle reprise en cas de morsure à la face.

Conclusion :

- La contamination rabique peut avoir lieu soit par morsure, soit par contact avec la salive virulente, sur une plaie ou une excoriation cutanée.

Après contamination, il faut :

1. Assurer les premiers soins :

- laver abondamment la plaie à l'eau et au savon

- ne pas suturer

- pratiquer un rappel de vaccination antitétanique.

2. Retrouver et isoler l'animal responsable :

- Si l'animal est indemne de rage, le traitement n'est pas entrepris.

- La Gendarmerie se charge de capturer et d'abattre l'animal si nécessaire.

3. Dans tous les cas :

- adresser le patient au centre antirabique le plus proche.

Prévention :

- Il est possible de se documenter sur les attitudes et comportements à adopter face à un chien. Cependant, à moins d'être maître-chien, toute approche d'un animal est toujours dangereuse.

- Il faut savoir que les chiens peuvent agresser sans aucune raison, d'une manière totalement imprévisible, et sans que la personne agressée n'ait cherché à s'approcher de l'animal. Un chien peut sauter sur un enfant et le jeter à terre; un adulte peut se faire mordre sans raison.