Blast secouristes
Les lésions de Blast : prise en charge par les secouristes
Dr Loïc HUET
Praticien Hospitalier SAMU SMUR et Service des urgences
CHU Caen Avenue de la cote de Nacre
Médecin du Service de santé et de Secours Médical SDIS 14
I Définition : Le terme de blast est le terme générique utilisé pour désigner les lésions anatomiques et le syndrome clinique provoqué par la modification brutale de l'environnement pressionnel générée par une explosion.
Les effets néfastes d'une explosion sur l'organisme sont multifactoriels et on distingue :
- Ø le blast primaire : lésions entraînées par la modification brutale de l'environnement pressionnel;
- Ø le blast secondaire : lésions provoquées par les éclats d'une bombe et/ou par la projection de débris propulsés par l'explosion;
- Ø le blast tertiaire : lésion provoquée par la projection du corps lui-même sous l'effet du souffle et qui peut être responsable d’arrachement des membres.
Par ailleurs, une explosion peut provoquer des lésions :
- Ø par brûlures directes, liées à l'énergie thermique libérée lors de l'explosion (fIash), ou indirectes par incendies secondaires ;
- Ø par écrasement en cas d'effondrement des structures environnantes.
Mécanisme des lésions de Blast :
- •La détonation correspond à la décomposition chimique à très grande vitesse d'un explosif en un gaz à très haute pression et très haute température
- •La libération de gaz à très haute pression va constituer l'onde de choc. Elle est suivie par le déplacement d'une grande masse d'air : le souffle ou blast wind
- •C’est une onde de pression qui progresse dans le milieu environnant à une vitesse supersonique.
- •Elle est responsable d'une augmentation très brutale et très brève de la pression ambiante sans déplacement gazeux.
- •À la phase de surpression fait suite une phase de dépression, d'amplitude très faible mais de durée dix fois supérieure à celle de la phase de surpression.
- •Cette onde de choc est responsable sur l'organisme des lésions de blast primaire.
Les lésions de Blast
PROPAGATION DE L’ONDE CHOC EN FONCTION DU MILIEU
EN MILIEU GAZEUX :
- •L’amortissement est proportionnel au cube de l’éloignement entre la source et un point donné.
- •Les lésions concernent surtout les organes creux.
EN MILIEU LIQUIDE :
Les effets de l’onde de choc ne concernent que les parties immergées de l’organisme.
En raison de l’incompressibilité du milieu, la perte d’énergie est moins rapide qu’en milieu gazeux.
En pratique, la zone dangereuse autour du point d’explosion est dix fois plus étendue qu’en milieu aérien
- •et le blast est d’autant plus grave qu’il se produit en profondeur.
- •Les lésions concernent surtout les organes pleins.
EN MILIEU SOLIDE :
L’onde de choc est transmise au corps par un solide avec lequel il est en contact direct.
L’incompressibilité augmente sa vitesse et réduit l’amortissement, la rendant plus nocive.
Les lésions surtout de l’appareil locomoteur
FACTEURS DE GRAVITÉS DU BLAST: Ils dépendent du milieu et de la victime.
FACTEURS EN RAPPORT AVEC LE MILIEU :
Une enceinte close, la réverbération crée de multiples ondes dont les pressions de crêtes s’ajoutent. Le blast en milieu fermé revêt de ce fait un caractère de gravité particulier.
Au voisinage d’un obstacle, à l’arrière, il y a diminution de la pression de crête et allongement de la durée. L’onde retrouve sa structure à distance (onde de contournement). A l’avant, elle est réverbérée. Un sujet placé directement derrière un obstacle sans être à son contact est protégé de l’onde de choc. Un sujet placé à l’avant subit les ondes de choc initiale et réverbérée.
Au niveau d’un orifice étroit, l’onde de choc se comporte comme un jet et engendre des lésions graves dans sa projection.
FACTEURS EN RAPPORT AVEC LA VICTIME :
La position du sujet par rapport à l’explosion doit être prise en compte.
La gravité des lésions diminue avec l’éloignement de la source de l’explosion.
De même, un sujet couché dans l’axe du déplacement de l’onde de choc présente des lésions moins graves qu’en position debout face à l’explosion.
Le poids de la victime influe également sur la gravité des lésions, celles-ci étant d’autant moins graves que la victime est lourde
ÉTIOLOGIES
Explosifs utilisés en milieu militaire conflit, attentat terroriste ou civil (mines & carrières).
Utilisation d’autres produits explosifs :
Oxygène (risque explosif en présence d’un point chaud ou de mise en contact avec un corps gras)
Hydrogène ou hydrocarbures
Utilisation de fluides sous pression dans un cadre professionnel ou domestique :
Pistolets à air comprimé pour le gonflage de pneumatiques
Pistolets à air (pression de 8 bars) utilisés pour le séchage d’instruments chirurgicaux ou de pièces mécaniques, appareil de décapage sous pression (P de 100 bars)
Appareils ménagers utilisant de l’eau sous pression comme les nettoyants vapeur (pression de 3 bars) ou les autocuiseurs.
Présence de liquide ou de gaz dans une enceinte étanche pouvant provoquer une explosion lors d’une montée en température :
Batterie étanche lors de son chargement
Explosion d’un radiateur de véhicule automobile
bombe aérosol ou bouteille de gaz à usage domestique en ambiance surchauffée
éclatement de pneumatique, incendie survenant dans une enceinte close (silo à grain).
Une gifle ou une vague atteignant la victime dans l’axe du canal auditif externe produisent une lésion par jet et peuvent aboutir à une rupture du tympan
LÉSIONS DES ORGANES HÉTÉROGÈNES
Lésions auriculaires :L'appareil auditif est l'organe le plus sensible.
La lésion la plus fréquente est la rupture tympanique.
surpressions de 50 à 150 k Pa.
Lésion de La chaîne ossiculaire
L'atteinte tympanique après explosion = blast.
Lésions pulmonaires
surpressions de 175 k Pa
elles sont sévères pour des surpressions de 500 k Pa.
l'impaction des côtes sur le poumons.
La plèvre viscérale peut être déchirée : pneumothorax
les lésions alvéolaires sont constantes = hémorragies intra alvéolaires
Au niveau bronchiques = dilacérations et hémorragies.
Lésions digestives
Surtout lors d’explosions en milieu hydrique,aussi explosions en milieu aérien et sont le plus souvent associées à des lésions pulmonaires sévères
Les lésions digestives prédominent au niveau du côlon et de la jonction iléo-cæcal.
zones de contusion avec pétéchies, hémorragies des perforations multiples.
Les lésions de Blast
LÉSIONS DES ORGANES HOMOGÈNES
Lésions cardiaques
Des troubles du rythme transitoire fréquents.
contusion myocardique pour des explosions très puissantes.
L'atteinte cardiaque peut être indirecte par embolie gazeuse avec ischémie et nécrose myocardique.
Lésions cérébrales
Liées aux effets du blast secondaire et du blast tertiaire.
Des troubles neurologiques transitoires, de type DTS ou vertige, évoquant une commotion cérébrale, sont fréquemment observés.
L'onde de choc peut aussi être responsable de fractures des parois des sinus.
Lésions cérébrales peuvent être secondaires à une embolie gazeuse;
Lésions des organes pleins abdominaux
Le foie est l'organe intra‑abdominal le plus souvent lésé lors d'une explosion.
Les lésions observées sont des lésions à type de lacérations et de contusions.
Lésions osseuses et musculaires:
Contact avec l’explosif ou zone solide (cloison…)
Plaies arrachement de membres fractures
Les lésions de Blast
Symptomatologie :
Tout blesse par explosion = un blasté jusqu'à preuve du contraire :
Perforation tympanique à l'otoscopie,
il n'existe pas de critères diagnostiques formels, en particulier pour l'atteinte respiratoire;
l'association lésionnelle étant la règle
l'existence d'une perforation tympanique ne signifie pas toujours que les autres lésions relèvent uniquement de l'onde de choc.
Une atteinte pulmonaire ou une atteinte digestive peuvent correspondre à une lésion primaire et/ou à un traumatisme fermé par une lésion secondaire ou tertiaire
Symptômes de blast auriculaire.
Signes fonctionnels
- Ø Bruit métallique suraigu Otalgie
- Ø Perte d'audition initiale suivie d'hypoacousie Acouphènes,
- Ø vertiges transitoires
- Ø Gêne à la communication
Signes d'examen
- Ø Otorragie Perforation tympanique
Symptômes de blast pulmonaire.
Signes fonctionnels
- Ø Dyspnée Douleur rétrosternale Toux sèche Hémoptysies
Signes d'examen
- Ø Polypnée Cyanose
- Ø Emphysème sous‑cutané
- Ø Tympanisme
- Ø Râles crépitants diffus ou localisés
Symptômes de blast abdominal
Signes fonctionnels
- Ø Douleurs abdominales Nausées, vomissements
- Ø Ténesme Rectorragies, hématémèse
Signes d'examen
- Ø Météorisme
- Ø Douleur Défense Contracture
- Ø Disparition des bruits hydroaériques
Cas du polytraumatisé:
Diagnostic difficile;
Tout blesse par explosion = blast jusqu'à preuve du contraire
Lésions associées :
Brûlure
Traumatismes : fracture de membres face…
Psychologique
- •4 B : brûlé blessé blasté et bouleversé
Prise en charge d’une victime blastée :
mise au repos strict systématique:
–½ assis si dyspnée
–PLS si inconscient
–Rechercher un saignement de l’oreille, surdité
–Oxygénation au masque
Prise des constantes vitales : Fc Fr TA SPO²
Un bilan au médecin régulateur du SAMU avant tout transport
Une médicalisation est en générale nécessaire de par le contexte
Prise en charge psychologique
Triage sur le terrain :
–Urgence Absolue U1 : si détresse respiratoire ou circulatoire
–Urgence Potentielle UP : si suspicion de Blast
Le traitement des formes graves doit être précoce.
La réanimation ventilatoire :
LVAS
L’oxygénation :
–masque facial en cas de signes respiratoires modérés
–ventilation assistée (intubation orotrachéale) en cas de détresse vitale.
La réanimation circulatoire repose sur la mise en place d’une voie veineuse.
–Le choc hypovolémique est traité par remplissage.
–Le choc cardiogénique nécessite l’administration de drogues.
Un état d’agitation nécessite une sédation.
Le drainage d’un pneumothorax ou d’un hémothorax compressif ne se réalisera qu’en situation de menace vitale immédiate.
Les plaies sont nettoyées et la vaccination antitétanique contrôlée. Une antibiothérapie est souvent nécessaire.
Conclusions :
- Ø Le blessé suite à une explosion est suspect de BLAST jusqu’à preuve du contraire
- Ø Premier signe de blast : perforation du tympan
- Ø 4 B : blasté brûlé blessé et bouleversé
- Ø Gravité : lésions pulmonaires…
- Ø Contexte de catastrophe fréquent
- Ø Effets retardés : surveillance même si en apparence indemne
- Ø La prise en charge médicalisée est OBLIGATOIRE
Objectifs de l’enseignement :
* Techniques pédagogiques ou d'animation :
Exposé :
- Définition du blasté
- CAT
* Durée :
15 minutes
* Matériel :
Diaporama.
* A retenir :
- Personne avec des lésions internes suite à une explosion
- Surveillance de la victime même en absence de signes
- C'est une bombe à retardement
- La transmission des informations concernant les circonstances de l'accident est importante.
* Remarques :
Aucune.