Urgence - HTA
URGENCES MEDICALES – CARDIOLOGIE
L’HTA AUX URGENCES ET L’HTA A TRAITER D’URGENCE
P 258
Il est le plus souvent urgent de le pas traiter en urgence. Point final ou presque.
Il est inadmissible de voir asséner à de pauvres malades de dangereux hypotenseurs, même sublinguaux alors qu’ils n’en ont pas besoin ! Le malade ne va pas exploser…Le traitement « cosmétique » de l’HTA par l’Adalate démontre le pouvoir magique du médecin (la tension baisse) d’être dangereux tout en restant inutile. Primum non nocere.
La douleur et la peur sont une cause fréquente de découverte de chiffres tensionnels élevés au service d’urgence. On a trop vite fait de parler de céphalées de l’hypertension devant une migraine sévère : traitez la douleur et rassurez.
Rengainez votre antihypertenseur, même sublingual et respirez…
- Points importants
- Devant un chiffre élevé de pression artérielle, posez-vous 3 questions :
- o Ce chiffre est-il vraiment élevé ? 19/10, c’est peu. Reportez vous aux définitions plus loin.
- o La mesure a-t-elle été correcte et répétée après repos ? Même aux urgences : on ne fonde pas une thérapeutique dangereuse comme un hypotenseur sur un diagnostic à la va vite.
- o Existe-t-il un retentissement sur les organes cibles ? Avec un corollaire : ne prenez pas l’HTA pour cause de tous les maux. Constatée au cours d’un OAP, elle n’en est pas forcément la cause, cherchez autre chose, elle est fréquente lors des AVC dont elle est en règle la conséquence innocente voire salutaire.
Par exemple, « une vieille dame émotive », qui ne se plaint de rien et a une pression artérielle de 250 :150 doit être mise au repos et en confiance. Après quelques dizaines de minutes il est habituel de constater une baisse de la pression artérielle.
- Epistaxis, acouphènes et céphalées ne sont pas plus fréquents chez les hypertendus que chez les normotendus, contrairement à une rumeur étonnamment persistante (sauf peut-être pour les céphalées et une PA diastolique > 130 mmHg. Les mouches volantes et autres acouphènes sont à oublier. En revanche l’épistaxis ou la céphalée, surtout s’ils amènent le patient aux urgences sont souvent à l’origine d’une PA augmentée par l’émotion, le stress, la douleur !
Epistaxis, acouphènes et céphalées ne sont pas à aux seuls une indication au traitement hypotenseur d’urgence !
- En effet, faire baisser une pression artérielle élevée peut entraîner une hémiplégie, une thrombose de l’artère rénale, un infarctus du myocarde.
- Ne soignez pas des chiffres de pression artérielle mais des malades. Ce qui compte, c’est le retentissement de l’HTA aigue sur l’aorte, le rein, le cœur, le cerveau (et sa fenêtre la rétine) et le fœtus.
- La technique de mesure de la pression artérielle est…délicate et précise. Un rappel des grands principes s’impose car vous le verrez, cette mesure est le plus souvent très mal faite…
- o Sujet assis ou couché, si possible rassénéré.
- o Utilisez un tensiomètre à colonne de Hg.
- o Ne retroussez pas la manche, faites ôter les vêtements.
- o S’il est réellement impossible de disposer d’un lot de brassards de tailles différentes, un brassard trop petit pour un trop gros bras (le ballon ne couvre pas 80 % de la circonférence) sera posé à l’avant bras. Auscultez alors l’artère radiale.
- o Purgez méticuleusement le ballon du brassard de son air avant la pose.
Procédez à la mise à zéro du manomètre. - o Serrez le brassard suffisamment car s’il reste du mou, le ballon se soulèvera et les chiffres lus seront erronés.
- o Faites décontracter le patient, à la fois les muscles du bras et ceux de l’épaule ; dites lui que c’est vous qui tenez tout son bras et son épaule, de les laisser tomber. Le bras doit être à la hauteur du cœur.
- o Posez délicatement le pavillon du stéthoscope sur l’artère humérale ou radiale sans le glisser sous le brassard.
- o Un velcro qui se décroche au gonflage annule les mesures. Vous êtes en droit d’exiger un matériel en ordre de marche.
- o Répétez la mesure lorsqu’elle indique des chiffres anormaux, d’une part immédiatement en vérifiant la qualité de la technique de mesure, d’autre part, après au moins dix minutes de repos. N’hésitez pas à mentir froidement (et provisoirement) et annoncez des chiffres non inquiétants au patient ; cela devrait favoriser la baisse de la pression avant la deuxième mesure.
- o Attention à vos mimiques : pas de sourcil inquiétant, de « houlala ! », etc. Cela va de soi, mais pourtant…
Classification manométrique de l’HTA
Stade Type d’HTA Systolique (mmHg) Diastolique (mmHg) Délai de prise en charge
Stade 1 Légère 140-159 90-99 >= 1 semaine
Stade 2 Modérée 160-179 100-109 1 semaine
Stade 3 Sévère 180-209 110-119 1 semaine. FO impératif.
Stade 4 Très sévère 210 >= 120 le jour même. FO impératif.
On parle parfois de crise hypertensive devant une HTA sévère sans retentissement et d’urgence hypertensive s’il s’y associe une souffrance viscérale.
- · Cause des crises hypertensives et des urgences hypertensives.
- 1. Causes fréquentes
- o Poussée d’HTA sans cause particulière chez un hypertendu
- o Sevrage d’antihypertenseurs (centraux, beta-bloqueurs)
- 2. Causes rares
- o Ingestion de sympathomimétiques (amphétamines, LSD, cocaine), d’antidépresseurs tricycliques
- o Maladies rénales ou réno-vasculaires, dont la glomuléronéphrite aigue
- o Traumatisme crânien
- o (pré-) éclampsie, phéochromocytome, tumeur à rénine et autres raretés.
- Conduite à tenir après la découverte d’une HTA sévère aux urgences
- Traitez les facteurs aggravants : douleur (paracetamol 1 g ou 2 g de Prodafalgan IV en 15 minutes, etc), anxiété (rassurez, expliquez +- Lexomil 1 :2 cp sublingual).
- Vérifiez la PA dans de bonnes conditions techniques et psychologiques.
- Si la PAD est > 110 mmHg ou la PAS >= 180 mmHg, c’est une HTA sévère…
- L’idéal est de pouvoir coucher ces malades dans une unité d’hospitalisation des urgences pendant quelques heures, en sachant que l’hospitalisation n’est pas systématique, le patient pouvant sortir après quelques heures d’observation et éventuellement de traitement. Ce milieu est plus propice à la baisse de la PA que le secteur d ‘accueil des urgences.
- Les patients sans ressource devront bénéficier de l’organisation de leur prise en charge au service d’urgence, pour qu’ils ne sortent, pour qu’ils ne sortent pas du circuit de soins. L’hospitalisation sera plus large si besoin, mais le contact avec l’assistante sociale et la prise de rendez-vous de consultation, la fourniture de lettres, peuvent s’y substituer.
- Premier examen clinique
- Ancienneté de l’HTA, traitement, observance.
- Examen général
- Existe-t-il un retentissement sur les organes cibles ? (cœur, cerveau, rétine, rein).
Sinon, c’est une … hypertension sévère (cf. 1 infra)
Si oui c’est une … urgence hypertensive à traiter d’urgence (cf. 2 infra)
- o Examen clinique (poumons, cœur, aorte et pouls, neuro, urines).
- o Bandelette urinaire : hématurie, protéinurie (NB : Un pH >=7 donne des faux positifs de protéinurie), dans le cadre d’une glomérulonéphrite aigue.
- o ECG. Ionogramme, créatinine, urée, numération globulaire + plaquettes.
- o Si les chiffres persistent > 210 (PAS) et/ou > 120 (PAD), un « fond de l’œil » (FO) en urgence est indiqué qui permettra d’orienter le patient : hospitalisation ou retour à domicile.
- o Recherchez médicaments et toxiques responsables d’HTA ou susceptibles de l’aggraver (cf. tableau ci-dessous modifié d’après 4ème conférence de consensus en médecine d’urgence. Réan. Urg. 1994 ; 3 : 493-503))
Alcools éthylique en cas d’intoxication aigue, éthylène glycol
Anorexigènes amphétaminiques, ordonnances « homéopathiques »…
Tricycliques, IMAO
AINS
Cocaïne, amphétamines, systématiquement évoqués en cas de toxicomanie.
LSD, phencyclidine, ecstasy
Contraceptifs oraux
Corticoïdes dont les infiltrations de corticoïdes retard
Ciclosporine
Décongestionnants nasaux composant adrénergique
Erythropoiétine
Glycirrhizine réglisse, Zan, Antésite (boisson), pastis sans alcool.
- 1. L’hypertension sévère, cas le plus fréquent
- Remesurez personnellement la PA après 30 minutes de repos au calme
- El mieux est d’utiliser un appareil pour mesure continue dans blouse blanche visible, comme le Dinapam, pendant 1 heure. Expliquez qu’il est nécessaire de prendre du temps avant toute décision.
- Faites un examen des urines avec une bandelette.
1.1. PAS < 210 mmHg, après repos
- Hospitalisez ou prenez un avis spécialisé en as de suspicion de :
- o Ingestion de sympathicomimétiques (amphétamines, LSD, cocaine), d’antidépresseurs tricycliques
- o Maladies rénales ou réno-vasculaires, dont la glomuléronéphrite aigue (bandelette U)
- o Traumatisme crânien
- o (pré-éclampsie, phéochromocytome, tumeur à rénine et autres raretés.
- Si PAS entre 180 et 209 mmHg ou PAD entre 110 et 119 (HTA stade 3) :
- o Faire aux urgences : ionogramme, urée, créatinine et protides.
- o FO impératif d’après la conférence de consensus (cf. référence supra)
En cas de FO stade II ou III de Kirkendall : (outre l’habituel rétrécissement artériel diffus : des hémorragies et nodules dysoriques-cotonneux) : consultation spécialisée le jour même ou, à défaut, hospitalisation.
Traitement comme une HTA de stade 4 cf. paragraphes 1.2.)
En cas de FO stade I, donc sans hémorragies ni exsudats : retour à domicile et consultation du médecin traitant dans la semaine.
- Si PAS < 180 et PAD < 110 mmHg (HTA stades 1-2) :
- o Consultation sans urgence du médecin traitant
- o Le patient recevra aux urgences son traitement antihypertenseur s’il était en rupture de traitement.
1.2. La PAS reste >= 210 mmHg ou la PAD >= 120 mmHg après repos (stade 4)
But du traitement : baisse progressive de 20 % de PAD ou PAD < 120.
- · Cas du sujet non sevré des antihypertenseurs, non traité ; la PAD reste >= 120 mmHg ou la PAS >= 210 mmHg.
- o Loxen 20 mg ou Mediate,syl = Eupressil (urapidil) 1 cp. But du traitement : baisse de 20 % de PAD ou PAD < 120 mmHg. Pas d’Adalate !
- o Faites un FO en urgence ou à défaut, hospitalisez le patient : en cas de rétinopathie des stades II et III de Kirkendal il est conseillé d’hospitaliser le patient. Traitez par Loxen ou urapidil en perfusion continue, si la voie orale est insuffisante.
- o Si le but est atteint et le FO normal ou au stade I, et sans effet indésirable après 120‘, en particulier pas d’hypotension orthostatique symptomatique ou dépassant 30 mmHg de différentiel), prescrivez le médicament choisi aux doses d’entretien. Consultation médicale dès le lendemain pour vérification et ajustement, et début du « bilan » d’hypertension.
- o Si le but n’est pas atteint en 120’, et que le FO est au stade I, ajoutez Catapressan ½ cp. Si le but n’est pas atteint en 120’ supplémentaires, toujours sans effet indésirable (et que la technique de mesure est bonne), hospitalisez et donnez Loxen 20 : 2-3 cp/j ou urapidil 2 cp/j. Le traitement par la suite n’est pas schématisable. Il n’y a pas de retentissement sur les organes cibles : ne soyez pas nocifs avec un traitement excessif.
- · Cas du sujet sevré des antihypertenseurs
- o Administrez immédiatement au patient son traitement habituel ; mais s’il s’agit d’un diurétique il faut faire comme ci-dessus.
- o Le patient est libéré à la 6ème heure si le but du traitement a été atteint. Sinon : hospitalisation avec traitement usuel + Loxen 20 : 2-3 cp/j ou urapidil 2 cp / j.
- 2. Les très rares urgences hypertensives
Hospitalisation. Avis du réanimateur de garde. Hospitalisation souvent en soins intensifs. Traitement selon le type d’urgence.
2.1. Encéphalopathie hypertensive, hypertension artérielle maligne ou accélérée : très rares.
- · Diagnostic :
- L’HTA maligne ou accélérée se définti apr une PAD > = 130 mmHg et un FO stade II (hémorragies et exsudats) ou III (idem + œdème capillaire)
Il s’y associe une insuffisance rénale, parfois une encéphalopathie hypertensive. Asthénie intense, amaigrissement récent. Une dizaine de cas au plus par an dans les services d’HTA de l’hôpital Broussais. C’est dire si c’est rare !
- Encéphalopatie hypertensive :
- o Céphalée intense, nausée, vomissements ; troubles visuels : scotomes divers, baisse de l’acuité visuelle ;
- o Troubles de conscience de la confusion au coma ; déficits neurologiques focaux, crises comitiales, nystagmus ;
- o Fond de l’œil (FO) : œdème papillaire, hémorragies et exsudats cotonneux.
- · Diagnostic différentiel :
- Tentez d’exclure l’AVC avec HTA secondaire, l’état de mal convulsif, le traumatisme crânien (examinez le scalp) une hémorragie méningée avec HTA secondaire, encéphalites, tumeurs cérébrales, vascularites en poussée.
C’est difficile. La plupart des patients victimes d’urgences hypertensives ont une rétinopathie hypertensive.
Dans l’HTA maligne ou accélérée, qui est maintenant exceptionnelle, on note en plus une asthénie marquée depuis plusieurs jours, une soif et une déshydratation avec amaigrissement, une insuffisance rénale. Insistons sur la valeur du FO !
- · But du traitement ?
- Il tient compte de la difficulté du diagnostic différentiel (la baisse de la PA améliore l’encéphalopathie hypertensive mais peut aggraver ce avec quoi on la confond).
- Dans la 1ere heure, réduire :
- o Soit PAD < 100 mmHg
- o Soit PA moyenne de 20 à 25 % (PAM = PAD + 1/3 (PAS-PAD))
- Si les signes neurologiques s’aggravent : arrêt du traitement antihypertenseur. Laissez remonter la PA. Réduction plus progressive ultérieurement.
Le patient doit être confié à un service spécialisé ou en réanimation, car le traitement comporte maintenant en cas d’hypertension maligne ou accélérée une hydratation avec du sérum physiologique et une relance de diurèse par Lasilix.
2.2. Infarctus cérébral
- · But :
- Traitement hypotenseur seulement si PAD > 130 mmHg ou PAS > 230 mmHg. Visez une réduction progressive de 20 – 25 % de la PAD dans les premières heures sans passer au-dessous de 110 mmHg.
Les chiffres de PA visés sont de 105-110 de diastolique «et 180-185 de systolique chez l’hypertendu chronique. Il est dangereux de faire baisser la pression artérielle en dehors des indications, car les hypertendus règlent leur pression de perfusion cérébrale plus haut que les normotendus ; il s supportent des PA élevées et la baisse de pression artérielle entraîne une baisse de la perfusion cérébrale. Danger d’aggravation imprévisible avec l’Adalate qui est donc proscrit.
- · Médicament :
- Loxen ou urapidil IV en continu. Pas de dose de charge.
2.3. Hémorragie cérébrale
- Comme pour l’infarctus cérébral. Il est dangereux de faire baisser la pression artérielle en dehors des indications et objectifs indiquées ci-dessus.
- Pour les hémorragies méningées spontanées (sous-archnoidiennes) : en l’absence d’hydrocéphalie aigue ou d’hématome intracérébral, vous pouvez abaisser la PA autour de 160/100 mmHg. Nimotop après accord du neurochirurgien ; le but est la prévention du spasme et de l’ischémie. Si un antihypertenseur reste nécessaire malgré le traitement antalgique et le Nomotop : Loxen sans dose de charge ou urapidil IV sous surveillance étroite. Veillez à une bonne hydratation de ces patients, même avec du sérum salé.
2.4. Insuffisance coronaire aigue (Avis du réanimateur de garde)
- Obtenir une réduction progressive jusqu’à disparition des symptômes ou PAD <= 100 mmHg
- Début du traitement aux urgences par TNT sublinguales puis IV en commençant à 0,5 mg/h ; la suite a lieu en réanimation ; TNT en paliers de 0,5 mg/h toutes les 15 min. Aussi utilisable : Trandate. Adalate ou Loxen pourraient aggraver l’ischémie.
2.5. IVG décompensée (Avis du réanimateur de garde)
- Galop gauche, râles crépitants ou sous – crépitants ou sibilants bilatéraux, orthopnée +- cardiomégalie +- opacités pulmonaires non systématisées en général bilatérales.
- But : disparition des symptômes, réduction de PAD à 100 mmHg
- TNT sublinguale ou IV et Lasilix 20-80 mg IVD +- Loxen IV ultérieurement
2.6. Dissection aortique (Avis du réanimateur de garde)
- Douleur thoracique, ou dorsale ou lombaire ou abdominale (diagnostic différentiel : IDM, crise de phéochromocytome), sévère et brutale habituellement et pouvant migrer vers le bas, ce qui est très évocateur.
- Asymétrie des pouls, de la pression artérielle, sont des signes tardifs dont l’absence ne peut exclure le diagnostic.
- Souffle diastolique d’insuffisance aortique (au bord gauche du sternum)
- Signes neurologiques déficitaires dans un territoire artériel
- Rx de thorax : élargissement médiastinal, épanchement pleural gauche
- Confirmation par échographie transoesophagienne ou scanner
- Traiter la douleur par morphine, cela peut suffire à abaisser la pression artérielle. D’emblée aux urgences, sans attendre conformation du diagnostic, réduire la PAD < 100 mmHg et PAS <= 120 mmHg
- Loxen IV (puis en réanimation : Loxen ou Nitroprussiate ou Trandate ou Brévibloc IV)
- Transférer en centre médicochirurgical spécialisé.
2.7. Eclampsie, pré-éclampsie (Avis du réanimateur de garde)
- PA > 140/90 après la 20 ème semaine de grossesse ; mesurez la PA au bras droit en position assise, ou en DLG. Vérifiez le chiffre en rassurant, mais sans trop attendre (10-20’)
- Œdèmes
- Protéinurie à la BDU (si pH urinaire > = 7 la bandelette donne des faux + : dosage rapide après acidification en biochimie : expliquez l’urgence au biochimiste par un coup de téléphone personnel).
- Crises convulsives (= éclampsie)
- Vérifiez les BDC fœtaux
- D’abord, décubitus latéral gauche pour améliorer la perfusion placentaire
- Si PA > 160 / 110 ou PAM > = 140, ou convulsions : traitement urgent sur place : réduisez la PA de 25 % ou maintenez la entre 90 et 110 mmHg, puis transférez en obstétrique par le SAMU.
- Si PA entre 150/100 et 160/110 : repos + benzodiazepines sur place, puis avis obstétrical.
- Si PA entre 140 / 90 et 150 / 100, sans proteinurie ni oedèmes, mouvements fœtaux perçus : repos à domicile et consultation obstétricale. Avis obstétrical si toutes les conditions ne sont pas remplies.
- · Médicaments :
- Loxen (nicardipine) 1-6 mg/h. Pas d’association magnésium – Loxen du fait du risque de dépression neuromusculaire grave. Si PAM > 140 mmHg, titrer par 0,5 mg IVD. Si PAM reste > 120 mmHg : ajouter Trandate (labétalol) 10-20 mg/h .
- Trandate ou en cas de contre-indication : dihydralazine (Népressol) en bolus IV puis SE. Pas d’Adalate ni autre inhibiteur calcique.
Et en cas de convulsions : Valium 5-10 mg ou Rivotril 1 mg IVD puis magnésium IV : Mg SO4 : 4 g (= 30 ml à 15 % ) en 15’ , puis 1 g / heure (ou si > 70 kg : 6 g et 2 g/h). Le magnésium impose de suivre FR et réflexes. Gluconate de Ca++ prêt comme antidote.
2.8. Insuffisance rénale (Avis du réanimateur de garde)
- Cause ou conséquence d’HTA rapidement progressive
- But : réduire les résistances périphériques sans réduire la filtration glomérulaire.
- Nipride, Trandate, Adalate, Loxen ; aux urgences, ce sera Loxen IV en attendant la prise en charge en USI.
2.9. Drogues illicites sympathomimétiques (Avis du réanimateur de garde)
- Cocaïne, LSD, amphétamines
- Réduire la PAM de 25 % ou la PAD à 100-110 progressivement
- (PAM = PAD + 1/3 (PAS-PAD))
- Trandate, Brévibloc, Cocaine : pas de beta bloqueur (voir ch. Intoxication liées à l’environnement)
2.10.Pheochromocytome (Avis du réanimateur de garde)
- Réduire la PAM de 25 % ou la PAD à 100 – 110 progressivement
(PAM = PAD + 1/3 (PAS-PAD))
- Trandate. Pensez à minimiser les stimulations des dermatomes sous lésionnels.
2.11.HTA d’origine médullaire (Avis du réanimateur de garde)
- Réduire la PAM de 25 % ou la PAD à 100 – 110 progressivement
(PAM = PAD + 1/3 (PAS – PAD))
Trandate . Pensez à minimiser les stimulations des dermatomes sous lésionnels
2.12.Anémie hémolytique micro angiopathique (Avis du réanimateur de garde)
- Réduire la PAM de 25 % ou la PAD à 100 – 110 progressivement
(PAM = PAD + 1/3 (PAS – PAD))
Loxen ou Trandate. Pas de beta bloqueur.
2.13.Syndrome de sevrage des antihypertenseurs centraux (Avis du réanimateur de garde)
- Hypertension, sueurs nausées, anxiété, douleur abdominale
- CAT : réduire rapidement l’HTA avec Trandate ou Nipride ou Régitine et reprendre le traitement interrompu.
- Les antihypertenseurs de l’urgence
Le médecin aux urgences peut traiter l’immense majorité de ses HTA urgentes avec les bonnes paroles, le Loxen IV, l’Urapidil, parfois le Catapressan. Pour les autres produits, administrez la première dose après examen clinique et après mûre réflexion, en cas d’extrême urgence seulement (éclampsie) et appelez le réanimateur au téléphone pour décider ensemble de la suite. Les produits *** ne doivent en principe être utilisés qu’en réanimation, et surtout après avoir vérifié que l’on est bien en présence d’une urgence hypertensive (cf. plus haut).
Attention : avant d’appliquer les thérapeutiques dangereuses ci-dessous, revoyez plus haut les indications et le but du traitement. Vous ne devez pas forcément faire baisser ce chiffre, même 230/120 !
- Les antalgiques suffisent parfois, rappelons le : infarctus, dissection, hémorragie méningée… et fausse HTA des douleurs et état de stress si fréquent aux urgences.
- Loxen (nicardipine) :
Inhibiteur calcique. 1 mg IVD par minute, renouvelable jusqu’à 10 mg,puis perfusion de 0,5 mg/h, dilution en G5 % , éventuellement jusqu’à 15 mg / h par paliers de 15 minutes et de 0, 5 mg / h. Début d’action à 5-10’’ et pic à 15-30 minutes, durée de 1 à 2 heures. Pas de dose de charge en cas d’AVC ou d’hémorragie méningée.
Inconvénients : tachycardie, céphalées, hypotension, nausée, vomissements. Pas de Valium ni Lasilix dans la même perfusion ou tubulure. Peut être prescrit par os : Loxen 20 1-3 cp/j. Contre indiqué en cas d’ischémie myocardique aigue.
- Eupressyl ou Médiatensyl (urapidil) :
EN IV : 25 mg en bolus puis 10-30 mg / h . Délai d’action : 5 à 15 minutes. Pic à 200 minutes, durée : 4-6 heures. Pas de dose de charge an cas d’AVC ou d’hémorragie méningée.
- Trandate (labétalol) :
Alpha et beta bloqueur. Contre indications des beta-bloqueurs (asthme, ECG)
Bolus en IV en 1 minute : 20 mg aux urgences en cas d’éclampsie si possible après avis du réanimateur. 40 puis 80 mg si nécessaire à 10 minutes d’intervalle puis 40 à 80 toutes les 10 minutes jusqu’au contrôle ou jusqu’à 300 mg cumulés. Puis perfusion de 30-120 mg/heure. Début d’effet à 5-10 minutes pic à 5-10 minutes, durée d’action de 8 à 12 heures
Autre possibilité = per os : 200 – 400 mg 1-2 cp. Début d’action en 30 minutes, durée de 3-4 heures.
Inconvénients : bloc de conduction, hypotension, IVG, bronchospasme, vomissements, picotement au scalp, hypertension paradoxale, inefficacité chez patient traité par alpha ou beta bloqueurs.
- Catapressan (clonidine)
Action centrale alpha 2 agoniste. A n’utiliser que per os : ½ cp puis ½ cp apr heure jusqu’à 4 cp maximum. Pas plus de 2 cp aux urgences. Début d’action à 30-60 minutes. Durée = 8 à 12 heures.
Inconvénients : sécheresse buccale, somnolence, hypotension, bradycardie. A éviter si maladie du sinus, BAV II ou III, bradycardie. Utile en cas de contre indication ou d’indisponibilité des autres traitements.
- Adalate (nifédipine)
Assez de ce rituel irréfléchi ! Il est au pire nuisible, au mieux inefficace, le plus souvent inutile. L’absorption n’est pas sublinguale, mais intestinale. Son effet individuel est imprévisible. Prenez un Tranxène mais ne donnez pas d’Adalate à votre malade. Il n’y a pas d’urgence à faire chuter sa tension de 0 à 30 % (imprévisible). Début d’action : 5-15 minutes. Durée = 3-5 heures.
- Nipride (nitroprussiate) *** :
Vasodilatateur mixte. Sous contrôle du réanimateur seulement. Perfusion de 0,5 / kg/minute (NB : Eclampsie et insuffisance rénale : 0,25 µg / kg/ minute initialement), puis adaptez entre 0,5 et 10 µg/kg/minute, 3 µg / kg / minute en moyenne. Début d’action immédiat, pic à 1-2 minutes, durée d’action 2-3 minutes (danger des changements de seringue électrique en milieu non expérimenté).
Inconvénients : hypotension, vomissements, intoxication cyanhydrique si prolongé, ou si insuffisance hépatique ou rénale. Garder à l’abri de la lumière.
- Népressol (dihydralazine) :
Vasodilatateur artériel. Equivalent dose pour dose de l’hydralazine des Américains. Dans l’éclampsie : 5 mg IVD puis si besoin 5-10 mg toutes les 20-30 minutes, pas plus de 20 mg –(changez de produit alors : Trandate ou Hyperstat). Renouvelable toutes les 3-6 heures. Début d’action à 10 – 20 minutes, pic à 20 – 40 minutes. Durée = 3 à 6 heures.
Inconvénients ; tachycardie, hypotension, céphalée, vomissement, veinite de perfusion, (changer de veine toutes les 12 heures), détresse fœtale possible. Contre indiqué si insuffisance coronaire, dissection aortique.
- Trinitrine IV continue :
Dans l’insuffisance coronaire aigue ou l’OAP avec HTA : 0,3 à 6 mg/h. Début d’action en 2 à 5 minutes, pic en 5-10 minutes, durée : 10 – 15 minutes.
- Lasilix et apparentés :
Interdits. Sauf dans l’OAP (et dans la prise en charge de l’HTA accélérée en réanimation, après remplissage, ce qui est affaire de spécialiste !)
- IEC : LOPRIL :
Laissez l’indication au spécialiste. Un demi ou 1 cp de Lopril 25 per os est efficace mais dangereux parce que ces patients sont souvent hypovolémiques. Sans compter les hypotensions à la première dose et les sténoses artérielles rénales. C’est le seul IEC d’action rapide per os donc utilisable surtout en reprise d’un traitement au long cours dont le patient s’est sevré. Donnez alors 12,5 – 25 mg, le début d’action se fait en 15-30 minutes, le pic est à 60-90 minutes, la durée est de 4 à 6 heures.