Urgence - ACR

URGENCES -  CARDIOLOGIE

 

ARRET CARDIO CIRCULATOIRE

P 335

 

• Points importants

-          Seul : appeler à l’aide, ventiler, masser (2 insufflations, 15 compressions), mais le bouche à bouche n’est pas obligatoire si l’on est seul

-          Priorité : libérer les voies aériennes, masser et ventiler au masque

-          Le massage se fait à 100 / min ; compter à voix haute au départ pour synchroniser les 2 insufflations pour 15 massages. Les temps de compression et relâchement sont égaux.

Arrêt + fibrillation ventriculaire ou trouble du rythme incertain : choquer. Mieux vaut 1 choc pour rien qu’un choc trop tard.

-          Le talon de la main médian, ai milieu de la moitié inférieure du sternum. Dépression sternale : 4-5 cm. Malade sur un plan dur.

-          Pour bien ventiler au masque, bien mettre le cou en légère extension et subluxer la mandibule en avant à l’aide des 3 derniers doigts, le 5^ème «étant derrière l’angle mandibulaire et insuffler lentement. Sinon vous insufflerez dans l’estomac. Si quelqu’un peut appliquer une pression antéropostérieure au cartilage cricoïde à l’insufflation (manœuvre de Sellick) cela limite l’insufflation gastrique.

-          Les médecins ne sachant pas ventiler au masque sans fuite, ni masser parfaitement, doivent apprendre l’urgence dans un service approprié.

 

• Conduite pratique

Diagnostic : pas de conscience, pas de ventilation, pas de mouvement (pas de pouls carotidien mais cette recherche = perte de temps)

-          Appelez le personnel. Faites appeler le réanimateur

-          Un pour masser, Un pour ventiler, Un pour les drogues et plus si possible (dossier, anamnèse témoins, appels téléphoniques).

 

1. 1.        Massez et ventilez, tout en donnant les ordres

Massage cardiaque externe

-          Rythme environ 100 / min ce qui est très rapide. Le sternum doit s’enfoncer d’environ 4 cm. Temps de compression = temps de relaxation.

-          Vérifiez l’efficacité au pouls fémoral.

-          Pause de 10 sec. Toutes les 5 minutes : pouls ? Tracé ECG (scope), respiration ?

Ventilation au masque

-          Libérez les voies aériennes. Tête en hyperextension.

-          Oxygénation au masque en O2 pur en attendant l’intubation. Deux insufflations pour 15 compressions sternales en 10 secondes.

 

1. 2.        Donnez des ordres

• ·          Le défibrillateur sert de scope : gel sur les palettes, les mettre en place, lire le tracé… charger à 200 J. Pas de choc sans prévenir !
• ·          Poser une voie veineuse périphérique

-          Décubitus dorsal sur du dur (brancard = OK, sinon par terre = rapide)

-          Vérifiez les pupilles. Noter l’heure mentalement.

• ·          Vérifiez que l’aspiration est prête

 

1. 3.        Scope ou tracé ECG

• ·          Fibrillation ventriculaire ou tachycardie ventriculaire sans pouls (FV-TVsp) : pronostic = précocité du choc électrique

 

Figure 1 : Fibrillation ventriculaire. Pas d’onde P, ni QRS ; ondulation désordonnée.

Figure 2 : Fibrillation ventriculaire à grandes mailles.

 

1. 4.        Suivre l’algorithme universel (cf. page suivante)

Réanimation cardiocirculatoire en effectuant des cycles rapides.

-          Le bicarbonate : en cas d’arrêt prolongé de plus de 10 mn, d’hyperkaliémie ou d’intoxication tricyclique : injection possible de 1 mEq/kg

• o    Soit 1 ml de bicarbonate molaire 84 p. 1000/kg : 60 ml en moyenne
• o    Ou 2 ml de semimolaire 42 p. 1000 / kg : 120 ml.

-          Atropine en cas de bradycardie extrême 0,5 mg à 3 mg (Intratrachéale : dose triple). Envisager entraînement électrosystolique externe. Bolus de 3 mg en cas d’asystolie.

-          Amiodarone : 300 mg IVD puis 150 mg, pas plus de 2 g/jour, en cas de TV ou FV réfractaire. Risque = collapsus, bradycardie, torsades

-          Magnésium : 1 à 2 g / IVL puis 0, 5 à 1 g / heure. En cas de torsades de pointe et hypomagnesemie supposée/avérée. Pour certains en cas de TV FV réfractaires.

 

Figure 3 : Algorithme universel de réanimation de l’arrêt cardiocirculatoire.

RCP : MCE et Ventilation au masque BAVU

Scope, électrodes ou palettes de défib

Quel est le rythme ECG ?

+/- pouls perçu ?

FV ou TV                                                               Ni FV ni TV

Cycle de défib * 3                                  RCP 3 minutes ou 1 min si post défib

RCP 1 minute

 

Pendant la RCP

Traiter les causes réversibles : Hx4 et Tx4 **

Attention aux gags : électrodes-palettes-branchements-gel-contact

Ventilation, O2, voie veineuse

Adrénaline 1 mg / 3 minutes

Envisager : cordarone, atropine, entraînement électrosystolique externe, bicar.

 

*Défib à 360 à partir de la 3^ème

**Traiter les causes réversibles : Hx4 et Tx4

-          Hypoxie

-          Hypovolémie

-          Hypo/hyperkaliémie et troubles métaboliques

-          Hypothermie

 

-          Thorax (pneumo-thorax sous tension)

-          Tamponnade

-          Toxique/iatrogène

-          Thrombose : embolie P. et corps étranger respiratoire.

 

 

• ·          Choc électrique externe
• 

En prenant votre garde, faite connaissance avec votre défibrillateur, pour repérer les boutons de réglage, de chargement, de déchargement.

Regardez si il a une fonction scope, les deux palettes faisant électrodes, et si l’électrocardiographe et le scope sont protégés (c’est probable s’ils sont récents).

1. 1.        Appuyez sur le bouton 200 joules pour le premier choc (ou 250 selon les graduations).
2. 2.        Chargez l’appareil : en général un bouton blanc accessible à votre pouce au bout du manche d’une palette. Parfois un bouton en façade sur l’appareil. On entend un sifflement et l’on observe soit des diodes lumineuses soit une aiguille qui atteignent progressivement la valeur choisie : le bouton rouge au bout du manche de l’autre palette (ou en façade) s’allume.
3. 3.        Placez les palettes largement enduites de gel (pas d’alcool !) : l’une à droite du sternum sous la clavicule, l’autre sur la ligne axillaire moyenne à hauteur du mamelon, en appuyant fermement. Attention : pas de coulée de pâte entre les deux électrodes sur la peau.
4. 4.        Faites débrancher l’électrocardiographe et le scope s’ils ne sont pas protégés, plus personne ne doit toucher le patient : criez : « Ecartez-vous ».
5. 5.        Déclenchez le choc : en général un bouton rouge allumé au bout du manche d’une palette. Lorsqu’il y a deux boutons, un sur chaque palette, ils doivent être enfoncés tous les deux, le rouge en dernier.
6. 6.        Prenez le pouls, rebranchez le scope et l’ECG, reprenez la ventilation et en cas d’échec, le massage cardiaque.

Pour vérifier que l’intubation est correcte, il faut ausculter les deux régions axillaires et pas la face antérieure. Capnographie =  mieux.

Dès que possible, charger un membre de l’équipe de se renseigner sur l’anamnèse et les antécédents : terrain vasculaire, psychiatrique, etc.

• En l’absence de voie veineuse périphérique

-          Adrénaline ou atropine intratrachéale après intubation : dose triple ou x 5 dans 10 ml de sérum physiologique injectée fort dans la sonde.

-          Ponctionner la veine fémorale : 1 cm en dedans de l’artère, 2 TD sous l’arcade crurale, cuisse en abduction + rotation externe, aiguille inclinée à 45° dans l’axe de la cuisse.

-          NB . Il faut masser pour percevoir le pouls fémoral.