Urgence - Angor

URGENCES VITALES

 

p 22

 

ANGOR

 

 

Définition

Douleur thoracique reflétant une ischémie myocardique secondaire à un déséquilibre entre apports (insuffisants : anémie, hypoxie, sténose ou spasme coronaire, RAC...) et besoins en O2 (augmentés : crise hypertensive, tachycardie, effort...). L'angor instable est généralement dû à une rupture de plaque d'athérome à l'origine de la formation d'un thrombus non occlusif + vasospasme associé.

 

 

Contexte

- souvent homme > 40 ans

- facteurs de risque : HTA, diabète, cholestérol, triglycérides, tabac, familiax, stress, obésité, sédentatrité, syndrome métabolique

- ATCD coronariens, d'IDM

- Traitement usuel

- Facteurs favorisants : TDR, état de choc, anémie, hypoxémie, RA, cardiomyopathie hypertrophique

 

 

Signes fonctionnels

- Douleur typique : rétrosternale, constrictive, médiane, irradiant aux mâchoires, bras, dos, épaules, poignets, survenant à l'effort ou au repos. Début brutal, violente, < 15 min, sensible à la TNT en sublingual. Du même type que lors d'anciens épisodes d'angor.

- Douleur atypique : simple oppression, pesanteur, brûlure, picotement, ectopique, simples irradiations.

 

 

Examen clinique

- PA normale symétrique

- Auscultation cardio-pulmonaire normale

- Pouls symétriques

 

 

Paraclinique

- ECG avant TNT : fréquence, rythme, troubles de repolarisation : comparé à un ECG antérieur +++

- SpO2 normale

 

L'association de signes dans ces 4 rubriques fit hautement suspecter le diagnostic positif.

 

 

DIAGNOSTIC DE GRAVITE

 

 

1 er cas : PAS D'ATCD CORONARIEN

ANGOR D'EFFORT (1) ANGOR SPONTANE (2)

 

2ème cas : CORONARIEN CONNU

ANGOR D'EFFORT (3) ANGOR SPONTANE (4)

 

(1), (2), (3), (4) ECG per critique

- Toujours normal : ondes T négatives ou sous-décalage de ST localisé à un territoire coronarien (au moins 2 dérivations contigues)

 

ECG post critique

- (1) : non modifié --> ANGOR D'EFFORT INAUGURAL (2)

- (2) : non modifié ou onde T < 0 dans un territoire coronarien --> ANGOR SPONTANE INAUGURAL (2)

- (3), (4) : à comparer aux précédents tracés : valeur d'une modification récente de l'onde T localisée à un territoire coronarien

--> (3) : ANGOR INSTABLE si :

- effort inhabituel ou efforts de + en + faibles

- augmentation de la fréquence des crises

- douleurs moins sensibles

--> (4) : SIGNES DE GRAVITE :

- 1ere crise spontanée et/ou douleur prolongée et/ou TNT sensible- troponine augmente

- sous décélage de ST

 

 

TRAITEMENT

(1)

- repos

- Kardegic : 160 mg per os

(2)

- repos

- aspegic : 250 mg per os ou IV

- Plavix : 300 mg per os en dose de charge

- Tenormine : 50 à 100 mg per os en l'absence de Cl.

(3)

- repos

- aspegic : 250 mg per os ou IV

- Plavix : 300 mg per os

- Tenormine : 50 à 100 mg per os en l'absence de Cl

(4)

- repos

- VVP : G 5 %

- Aspégic : 250 mg per os ou IV

- Plavix : 300 mg per os en dose de charge

- TNT en spray (1 bouffée) puis en IVSE (1 mg / h si PAS > = 100 mmHg)

- Tenromine : 50 à 100 mg/jour per os en l'absence de Cl

- Sitransport prolongé > = 1 h

- Héparine : 5 000 UI en bolus IV

- Ou enoxaparine : 1 mg/kg SC

 

 

STRATEGIE DE TRANSPORT

(1)

- Bilan en cardiologie par ambulance simple

(2)

- Transport en USIC, médicalisé si signes ECG

(3)

- Transport en USIC, médicalisé si signes ECG

(4)

- Transport médicalisé en USIC

 

 

SURVEILLANCE PENDANT LE TRANSPORT : Evolution de la douleur, conscience, FC, PA, scope (tracé si modification électrique), SpO2.

 

 

IMPORTANT

- Surtout s'il existe une augmentation de la troponine (facteur reconnu de pronostic défavorable)

- Ne pas hésiter à faire hospitaliser un patient décrivant une douleur angineuse même si à votre arrivée la douleur a disparu et si l'ECG est redevenu normal

- Seulement 30 % des accès ischémiques s'accompagnent de douleur

- Dans plus de 50 % des cas un IDM est précédé d'un angor instable sous estimé et non hospitalisé

- L'ECG post critique peut être normal en cas d'angor instable --> valeur de l'interrogatoire

- ATTENTION à l'habituelle automédication par la TNT chez le coronarien : vérifier la PA++

- Une douleur angineuse spontanée est toujours instable

- Dans l'angor instable les CK-MB et la troponine sont normales; elles sont élevées dans l'IDM

- Toujours faire ECG post critique et post TNT

- L'angor de Prinzmétal est un angor spastique pur réalisnt un syndrome d'occlusion coronaire aigue transitoire le plus souvent TNT sensible (le diagnostic ne peut être affirmé que sur la constatation de coronaires saines)

- L'angor stable et l'angor instable font partie des syndromes coronariens aigus sans sus décalage du segment ST.