Psychiatrie/2
Parmi les TROUBLES THYMIQUES,
le TROUBLE CYCLOTHYMIQUE
Le trouble cyclothymique est caractérisé par des périodes d'hypomanie et de minidépression qui durent quelques jours, ont une évolution irrégulière et sont moins graves qu’en cas de trouble bipolaire. Le diagnostic est clinique et fondé sur l’anamnèse. La prise en charge comprend principalement l’information, bien que certains patients qui présentent une altération fonctionnelle nécessitent un traitement médicamenteux.
Le trouble cyclothymique est généralement un précurseur du trouble bipolaire de type II. Cependant il peut également se présenter sous la forme d’une extrême instabilité de l’humeur, sans devenir un trouble majeur de l’humeur. Dans une forme clinique rare, l’hypomanie chronique, les périodes d’exaltation prédominent associées à un raccourcissement habituel du sommeil à moins de 6 heures par nuit. Le patient présentant cette forme est constamment très enthousiaste, sûr de lui, plein d’énergie et de projets, prodigue, très occupé et se mêle de tout ce qui ne le regarde pas ; il court sans repos et s’adresse facilement aux autres.
Pour certains patients, les caractères cyclothymique et hypomaniaque chronique contribuent au succès dans les affaires, à l’aptitude à diriger, à la réalisation personnelle, à la créativité artistique ; cependant, ils sont le plus souvent de graves résultats interpersonnels et sociaux. Les résultats comprennent souvent instabilité, associée à des antécédents scolaires et professionnels inégaux, changements impulsifs et fréquents de résidence, ruptures sentimentales ou divorces à répétition, abus d’alcool et de médicaments intermittents.
Traitement
Il faut apprendre au patient comment vivre avec les extrêmes de son tempérament ; cependant, vivre avec le trouble cyclothymique n’est pas facile, car les relations interpersonnelles sont souvent orageuses. Des travaux avec des horaires flexibles sont préconisés. Le patient ayant une inclination artistique doit être encouragé à mettre ses occupations artistiques en avant, puisque les excès et la fragilité de la cyclothymie peuvent être mieux tolérés dans un milieu artistique.
La décision d’utiliser un stabilisant de l’humeur dépend de l’équilibre entre l’atteinte fonctionnelle et les avantages sociaux ou les accès de créativité que le patient peut vivre. Le valproate à des doses de 500-1000 mg/jour est souvent mieux toléré que des doses équivalentes de lithium. Les antidépresseurs doivent être évités, à moins que les symptômes dépressifs soient sévères et prolongés, du fait du risque de changement d’humeur et d’installation d’une forme à cycles rapides.
Parmi les TROUBLES DE LA PERSONNALITE,
Au sein du groupe C du DSM IV (anxieux/peureux),
Ce patient a tendance à être nerveux et passif, ou rigide et préoccupé.
La personnalité cyclothymique (voir aussi ci-dessus) est une alternance entre gaieté exubérante, tristesse et pessimisme ; ces états d’humeur durent des semaines ou plus. De manière caractéristique les changements de l’humeur sont réguliers, survenant sans cause externe justifiable. Lorsque ces caractéristiques ne perturbent pas l’adaptation sociale, la cyclothymie est considérée comme un tempérament et est présente chez nombre de personnes créatives et douées.
TROUBLES ANXIEUX
Tout le monde connaît périodiquement la peur et l’anxiété. La peur est une réponse émotionnelle, physique, comportementale à la perception immédiate d’une menace externe (par exemple un intrus, une automobile qui échappe au contrôle). L’anxiété est un état émotionnel pénible et désagréable de nervosité et d’inquiétude ; ses causes sont moins claires. L’anxiété est moins liée au moment exact d’une menace ; elle peut se déclencher avant une menace, elle peut persister après que la menace est passée ou encore survenir sans menace identifiable. L’anxiété s’accompagne souvent de modifications physiques et comportementales, semblables à celles causées par la peur.
Il est possible du supporter une certaine dose d’anxiété ; cela contribue à préparer, entraîner et faire répéter les patients, afin d’améliorer leurs réactions, et les aide à se montrer suffisamment prudents dans des situations potentiellement dangereuses. Cependant, au-delà d’un certain seuil, l’anxiété entraîne un dysfonctionnement et une souffrance excessive. A ce stade elle est inadaptée et considérée comme une maladie.
L’anxiété se manifeste dans un grand nombre de pathologies psychiatriques et mentales, mais elle est le symptôme prédominant de plusieurs d’entre elles. Les pathologies anxieuses sont les plus fréquentes des troubles psychiatriques. Cependant, ils sont souvent non identifiés et par conséquent non traités. L’anxiété non traitée, chronique et inadéquate, peut contrarier le traitement de certaines maladies somatiques ou interférer avec lui.
Etiologie
Les causes des pathologies anxieuses ne sont pas totalement connues, mais des facteurs à la fois mentaux et physiques sont impliqués. Beaucoup de patients développent des pathologies anxieuses sans qu’aucun élément médiateur ne soit retrouvé. L’anxiété peut être une réponse à des stress environnementaux (comme la perte d’un membre de sa famille ou des circonstances engageant le pronostic vital). Certains troubles physiques, tels que l’hyperthyroidie, le pheochromocytome, l’hypercorticisme, l’insuffisance cardiaque, les arythmies, l’asthme et la BPCO, peuvent à eux seuls générer de l’anxiété. Certaines substances, par exemple les corticoides, la cocaine, les amphétamines et même la caféine peuvent entraîner des pathologies anxieuses. De même le sevrage d’alcool, de sédatifs et de certaines drogues illicites.
Symptomatologie et diagnostic
L’anxiété peut apparaître soudainement, telle une panique, ou bien progressivement sur plusieurs minutes, heures ou même jours. Elle peut durer de quelques secondes à des années ; une durée prolongée est davantage caractéristique des pathologies anxieuses. L’anxiété peut aller de malaises tout juste perceptibles à l’attaque de panique. La capacité à tolérer un taux d’anxiété donné varie d’une personne à l’autre.
Les pathologies anxieuses peuvent être épuisantes et destructrices au point de déclencher une dépression. Un trouble anxieux et un trouble dépressif peuvent coexister, ou alors une dépression peut apparaître en premier et les symptômes anxieux plus tard.
Le moment où l’anxiété devient pathologique dépend de nombreuses variables ; et les avis médicaux diffèrent sur l’instant précis du diagnostic. Les médecins doivent tout d’abord déterminer, par l’anamnèse, l’examen clinique et des examens de laboratoire appropriés, si l’anxiété est due à un trouble physique ou à la prise d’une substance toxique. Ils doivent également chercher si l’anxiété s’explique mieux par l’existence d’un autre trouble psychique. Si aucune autre cause n’est retrouvée et si l’anxiété est très profonde, handicapante, qu’elle ne régresse pas spontanément, en quelques jours, alors il existe un trouble anxieux qui nécessite un traitement.
Le diagnostic d’un trouble anxieux simple est fondé sur une symptomatologie caractéristique. Les antécédents familiaux des pathologies anxieuses (à l’exception de l’état de stress aigu et post-traumatique) sont une aide pour le diagnostic, puisque certains patients semblent hériter d’une prédisposition aux mêmes troubles anxieux que certains membres de leur famille, ainsi qu’une vulnérabilité générale vis-à-vis d’autres troubles anxieux. Par ailleurs, certains patients peuvent sembler atteints des mêmes pathologies que leurs parents de par un comportement appris.
TROUBLE ANXIEUX GENERALISE
Le trouble anxieux généralisé est caractérisé par une anxiété ou angoisse excessive, presque journalière, et ce, pendant plus de 6 mois, concernant beaucoup d’activités ou d’événements. La cause reste inconnue, même si on retrouve souvent un alcoolisme, une dépression majeure ou un trouble panique. Le diagnostic est fondé sur l’anamnèse et l’examen clinique. Le traitement consiste en une psychothérapie, un traitement médicamenteux, ou les deux.
Le trouble anxieux généralisé (TAG) est fréquent, puisqu’il touche près de 3 % de la population sur 1 an. Les femmes sont deux fois plus atteintes que les hommes. Le trouble débute souvent à l’enfance ou l’adolescence, mais peut survenir à tout âge.
Symptomatologie
La spécificité de l’angoisse n’est pas définie, comme dans d’autres pathologies psychiatriques (par exemple attaques de panique, gêne en public ou peur d’être contaminé) ; le patient a de multiples inquiétudes, qui se modifient souvent avec le temps. Les plus fréquentes concernent le travail, l’argent, la santé, la sécurité, les réparations de voitures et les travaux domestiques. Pour satisfaire aux critères du Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4ème édition (DSM-IV), une personne doit également présenter plus de 3 des symptômes suivants : agitation, fatigue inhabituelle, difficultés de concentration, irritabilité, tension musculaire ou troubles du sommeil. L’évolution est généralement fluctuante et chronique, aggravée par le stress. La plupart des patients qui présentent un TAG ont un ou plusieurs autres troubles psychiatriques associés, dont la dépression majeure, phobie spécifique, phobies sociale et attaques de panique.
Traitement
Les antidépresseurs, dont les ISRS (par exemple paroxétine, à une dose initiale de 20 mg 1 fois / jour), les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline, (par exemple venlafaxine à libération prolongée à dose initiale de 37,5 mg 1 fois / jour) sont efficaces mais seulement après plusieurs semaines. Enfin, bien que leur utilisation prolongée créée généralement une dépendance physique, les benzodiazépines (anxiolytiques, voit Tab. 196-1), de faibles à moyennes doses, sont souvent également efficaces. Une stratégie consiste à débuter par l’utilisation conjointe d’une benzodiazépine et d’un antidépresseur. Quand l’antidépresseur devient efficace, la dose de benzodiazépine est diminuée.
La buspirone est efficace à une posologie initiale de 5 mg 2 ou 3 fois / jour. Mais la buspirone peut mettre au moins 2 semaines avant de commencer à agir.
La psychothérapie (généralement cognitivo-comportementale), peut être à la fois de soutien et ciblée. La relaxation et le biofeedback peuvent être utiles, bien qu’il existe peu d’études prouvant leur efficacité.
(Manuel Merck)
TABLEAU 196-1. BENZODIAZEPINES
MEDICAMENTS – DOSE ORALE INITIALE – DOSE ORALE D’ENTRETIEN – DEBUT/DUREE
Alprazolam
- 0,25 mg 2 fois / jour ; formulation XR 0,5 mg 1 fois / jour.
- 1 mg 3 fois/jour ; formulation XR, 3 mg 1 fois / jour
- Intermédiaire/intermédiaire
Chlordiazépoxyde (*)
- 5 mg 3 fois / jour
- 25 mg 3 fois/jour
- Intermédiaire/long
Clonazepam
- 0,25 mg 1 fois / jour
- 1 mg 3 fois / jour
- Intermédiaire (+) / long
Clorazepate (*)
- 7,5 mg 2 fois / jour
- 7,5 mg 3 fois/jour ou 15 mg 2 fois / jour ; formulation SD, 22,5 mg 1 fois/jour après stabilisation par 7,5 mg 3 fois / jour.
- Rapide / long
Diazépam (*)
– 2 mg 3 fois / jour
- 5 mg 3 fois / jour
- rapide/long
Lorazepam
- 0,5 mg 3 fois / jour
– 1 mg 3 fois/ jour
– Intermédiaire/ court
Oxazepam
- 10 mg 3 fois/ jour
– 15 mg 4 fois / jour
– lent/court.
XR = formulation à libération prolongée ; SD = dose quotidienne unique (formulation à libération prolongée).
* généralement déconseillée aux personnes âgées en raison d’une augmentation substantielle de la demi-vie.
+ Un comprimé à délitement oral rapide (forme orodispersible).
TROUBLE OBSESSIONNEL COMPULSIF (TOC)
Le trouble obsessionnel compulsif est caractérisé par des idées, des images et des impulsions (obsessions) provoquant l’anxiété, et par le besoin (compulsions) de faire quelque chose qui diminuera cette anxiété. La cause est inconnue. Le diagnostic est fondé sur l’anamnèse. Le traitement comporte psychothérapie, traitement médicamenteux ou, dans les cas sévères, les deux.
Le trouble obsessionnel compulsif n’est pas sexe-dépendant et touche près de 2 % de la population.
Symptomatologie
Le thème dominant des pensées obsessionnelles peut être le préjudice, le danger ou la contamination, le doute, la perte ou l’agressivité. Habituellement, les patients atteints se sentent poussés à effectuer des actes répétitifs et sans finalités appelés rituels, pour contrebalancer leurs obsessions (par exemple les lavages contrebalancent la contamination ; les vérifications, le doute ; l’accumulation, la perte). Ils cherchent à éviter les personnes dont ils craignent l’agressivité. La majeure partie des rituels tels que le lavage des mains ou le contrôle des serrures, est observable, mais certains d’entre eux sont invisibles, comme le calcul mental ou les phrases murmurées.
D’une certaine façon, les patients souffrant de TOC reconnaissent que leurs obsessions ne comportent pas de risques réels, et que les comportements qu’ils adoptent pour apaiser leurs inquiétudes sont peu réalistes (peu utiles ?) et excessifs. Le contact avec la réalité, bien que parfois ténu, différencie le trouble obsessionnel compulsif des troubles psychotiques, pour lesquels la perception de la réalité n’existe plus.
Comme ces patients éprouvent de la gène ou craignent la stigmatisation, ils dissimulent souvent leurs obsessions et leurs rituels, qui peuvent les occuper de nombreuses heures chaque jour. Les relations sociales se détériorent souvent, et les performances scolaires ou professionnelles peuvent décliner. La dépression est une particularité secondaire fréquente.
Diagnostic et traitement
Le diagnostic est clinique et fondé sur les critères du Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4ème édition (DSM-IV).
Le traitement préventif par exposition et rituel est efficace ; son élément essentiel est l’exposition à des situations ou à des personnes qui déclenchent l’anxiété provoquant obsessions et rituels. Après l’exposition, le patient renonce aux rituels, l’anxiété déclenchée par l’exposition diminue grâce à une adaptation progressive. L’amélioration continue souvent pendant des années, en particulier chez le patient qui maîtrise bien l’approche et qui l’utilise même après la fin du traitement formel. Cependant, certains patients obtiennent des résultats incomplets.
Nombre d’experts pensent que combiner une psychothérapie et un traitement médicamenteux est plus efficace, en particulier pour les cas graves. Les ISRS (voir p. 1708) et la clomipramine (un antidépresseur tricyclique aux effets sérotoninergiques puissants) sont efficaces. Pour la majeure partie des ISRS, de faibles posologies (par exemple fluoxétine 20 mg 1 fois / jour, fluvoxamine 100 mg 1 fois / jour, sertraline 50 mg 1 fois / jour, paroxétine 40 mg 1 fois / jour) sont souvent aussi efficaces que des posologies plus élevées.
CRISE DE PANIQUE ET TROUBLE DE PANIQUE
Une crise de panique débute soudain après une discrète et brève période de gène ou après une peur intense, accompagnée de symptômes somatiques ou cognitifs. Le trouble panique est l’existence de crises de panique répétées, généralement accompagnées de craintes concernant de futures crises ou des modifications du comportement pour éviter les situations prédisposant aux crises. Le diagnostic est clinique. Les accès de panique isolés peuvent ne pas nécessiter de traitement. Le syndrome de panique est soigné par traitement pharmacologique, psychothérapie (par exemple thérapie d’immersion, thérapie comportementale et cognitive) ou les deux.
Les attaques de panique sont fréquentes, puisqu’elles ne touchent pas moins de 10 % de la population par an. La plupart des patients guérissent sans traitement ; une minorité développe un trouble panique. Le trouble panique est rare, puisqu’il touche 2-3 % de la population sur une période de 1 an. Il apparaît généralement en fin d’adolescence ou chez le jeune adulte, et touche 2-3 fois plus souvent les femmes que les hommes.
Symptomatologie et diagnostic
Une attaque de panique comprend l’apparition soudaine d’au moins 4 des 13 symptômes listés dans le Tab. 196-2. Les symptômes atteignent généralement leur maximum en 10 minutes et disparaissent, ne laissant que peu de chose à observer. Bien qu’elles soient parfois extrêmement désagréables, de telles crises ne sont pas médicalement dangereuses.
Les attaques de panique peuvent survenir dans tous les troubles anxieux, souvent accolés au trouble principal (par exemple une personne ayant une phobie des serpents peut paniquer à la vue d’un serpent). Cependant, en cas de trouble panique pur, certaines crises surviennent spontanément.
La plupart des patients qui présentent un trouble panique anticipent, craignent une autre crise (anxiété anticipatrice) et évitent les endroits et situations où elles ont paniqué antérieurement. Les patients pensent souvent avoir une grave maladie cardiaque, pulmonaire ou cérébrale, et consultent fréquemment leur médecin traitant ou les services d’urgence. Malheureusement, dans ces cas-là, l’attention est focalisée sur les symptômes physiques, et le bon diagnostic n’est pas toujours fait. Beaucoup de patients ont également les symptômes d’une dépression majeure.
Le diagnostic du trouble panique est fait après élimination des pathologies physiques pouvant reproduire une anxiété et quand les symptômes correspondent aux critères diagnostiques stipulés dans le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4ème édition (DSM-IV).
Traitement
Certains patients guérissent spontanément, surtout s’ils continuent à affronter les situations dans lesquelles les crises se sont produites. Pour d’autres, surtout s’ils ne sont pas traités, le trouble panique suit une évolution chronique, en dents de scie.
Le patient doit être averti que le traitement aide généralement à contrôler les symptômes. Si des comportements d’évitement ne se sont pas développés, le soutien psychologique, l’information à propos de l’anxiété et l’encouragement à revenir et à rester dans les endroits où les crises de panique se sont produites, peuvent constituer le seul traitement nécessaire. Cependant, dans le cas d’une pathologie ancienne avec crises fréquentes et comportement d’évitement, le traitement pourra nécessiter un traitement médicamenteux associé à une psychothérapie plus intensive.
De nombreux de médicaments peuvent prévenir ou réduire significativement l’anxiété anticipatrice, les conduites d’évitement, la fréquence et l’intensité des attaques de panique. Les différents types d’anti-dépresseurs – ISRS, inhibiteurs de recapture de la sérotonine-norépinéphrine (ISRSN), modulateurs de la sérotonine, tricycliques (ATC) et inhibiteurs de la monoamine-oxydase (IMAO) – sont tout aussi efficaces. Cependant, les ISRS et les ISRSN présentent l’avantage potentiel de comporter moins d’effets indésirables que les autres. Les benzodiazépines (anxiolytiques (voir Tab. 196-1) agissent plus rapidement que les antidépresseurs mais sont plus susceptibles d’induire une dépendance physique et des effets indésirables, tels que la somnolence, l’ataxie et des troubles de la mémoire. Les antidépresseurs et les benzodiazépines sont parfois utilisés initialement en association, avec des doses de benzodiazépine en lente diminution, le temps que l’antidépresseur devienne efficace.
Les crises de panique récidivent souvent lorsque le traitement est interrompu.
Différentes formes de psychothérapies sont efficaces. La thérapie d’immersion, au cours de laquelle le patient se confronte à ses peurs, permet de diminuer la peur et les complications provoquées par l’évitement craintif. On demande par exemple aux patients qui ont peur de s’évanouir de tourner sur une chaise ou d’hyper ventiler jusqu’à ce qu’ils aient l’impression de s’évanouir ; ils apprennent ainsi qu’ils ne s’évanouiront pas lorsqu’ils présenteront ce symptôme. La thérapie cognitivo-comportementale implique d’apprendre au patient à reconnaître et contrôler ses pensées déformées et ses fausses croyances, ainsi qu’à modifier son comportement. Par exemple, le patient qui décrit l’accélération de sa fréquence cardiaque ou un essoufflement dans certaines situations ou dans certains endroits, et la peur d’être en train de faire une crise cardiaque, se voit expliquer que ses inquiétudes sont infondées et qu’il doit plutôt réagir en ayant recours à une respiration lente et contrôlée où à d’autres méthodes favorisant la relaxation.
TAB. 196-2. SYMPTOMATOLOGIE D’UNE CRISE DE PANIQUE
Cognitive
- Peur de la mort
- Peur de devenir fou ou de perdre le contrôle de soi
- Sentiment d’irréalité, d’étrangeté, ou de détachement vis-à-vis de l’environnement
Somatique
- Douleur ou gêne thoracique
- Sensation de vertige, d’instabilité ou d’évanouissement
- Impression d’étouffement
- Bouffées de chaleur ou frissons
- Nausées ou douleurs abdominales
- Paresthésies ou sensations d’engourdissement
- Palpitations ou fréquence cardiaque accélérée
- Sensations de souffle coupé ou d’étouffement
- Transpiration
- Tremblements ou convulsions.
TROUBLES PHOBIQUES
Les troubles phobiques sont des peurs persistantes, déraisonnables et intenses (phobies) de situations, de circonstances ou bien d’objets. La peur déclenche l’anxiété et l’évitement. Les troubles phobiques sont classés en généraux (agoraphobie et phobie sociale) ou spécifiques. Les causes des phobies sont inconnues. Les troubles phobiques sont diagnostiqués par l’anamnèse. Les traitements de l’agoraphobie et la phobie sociale sont les traitements médicamenteux, la psychothérapie (par exemple thérapie d’immersion, thérapie comportementale et cognitive) ou les deux. Certaines phobies sont traitées principalement par la thérapie d’immersion.
Catégories
Agoraphobie : l’agoraphobie est la peur d’une anxiété anticipatrice d’être piégé dans des situations ou des endroits sans moyen de s’échapper facilement et sans aide si une anxiété intense se développe. Les situations sont évitées ou peuvent être supportées mais au prix d’une anxiété importante. L’agoraphobie peut être observée seule ou faisant partie d’un trouble panique.
L’agoraphobie sans trouble panique, touche près de 4 % des femmes et 2 % des hommes sur une période de 12 mois. Le pic d’apparition de ce trouble se situe aux alentours des 20 ans ; une première attaque au-delà de 40 ans est rare. Des exemples fréquents de situations ou de lieux provoquant peur ou anxiété pour les personnes agoraphobes sont : faire la queue dans une banque ou aux caisses d’un supermarché, s’asseoir au milieu d’une longue rangée de places dans un théâtre ou à l’école, utiliser les transports en commun tels que l’autobus ou l’avion. Certains patients deviennent agoraphobes après une attaque de panique survenue au cours d’une situation agoraphobe caractéristique. D’autres se sentent simplement mal à l’aise dans une telle situation et peuvent ne jamais, ou seulement bien plus tard, avoir une attaque de panique. L’agoraphobie perturbe souvent les activités de la vie quotidienne et, lorsqu’elle est assez grave, peut conduire au confinement de la personne chez elle.
Phobie sociale : La phobie sociale est la peur concernant le fait d’être exposé à certaines situations sociales ou de représentation. Ces situations sont bien évitées ou alors vécues avec une anxiété substantielle. Le patient reconnaît que sa peur est déraisonnable et excessive.
La phobie sociale touche près de 9 % des femmes et 7 % des hommes sur une période de 12 mois, mais la prépondérance au cours de la vie peut être d’au moins 13 %. Les hommes présentent une probabilité supérieure à celle des femmes d’être atteints d’une forme plus sévère d’anxiété sociale, à l’exception des troubles de la personnalité (voir p ; 1720).
La peur et l’anxiété chez le patient qui présente une phobie sociale reposent souvent sur le fait d’être embarrassé ou humilié en cas d’échec à satisfaire les attentes des autres. Souvent sa préoccupation est que son anxiété soit visible sous forme de sudation, d’érythème, de vomissements ou de tremblements (parfois sous forme de trémulations de al voix), ou bien de la perte de la capacité à garder le fil de ses pensées ou à trouver les mots pour s’exprimer. Généralement, la même activité réalisée seul n’entraîne pas d’anxiété. Les situations dans lesquelles la phobie sociale est fréquente sont : parler en public, jouer dans une pièce de théâtre, jouer d’un instrument de musique. D’autres situations potentielles incluent le fait de manger avec un tiers, de signer devant témoin, ou d’utiliser les toilettes publiques. Un type plus généralisé de phobie sociale entraîne de l’anxiété dans de nombreuses situations sociales.
Phobies particulières : Une phobie spécifique est la peur et l’anxiété face à une situation ou un objet donné. La situation ou l’objet est généralement évitée quand cela est possible, mais si l’exposition se produit, l’anxiété se développe rapidement. L’anxiété peut s’intensifier jusqu’à devenir une cirse de panique. Le patient reconnaît généralement que sa peur est déraisonnable et excessive.
Les phobies spécifiques sont les pathologies anxieuses les plus fréquentes. Parmi elles, on retrouve la peur des animaux (zoophobie), du vide (acrophobie), et de l’orage (astraphobie, brontophobie). Sur une période de 12 mois, les phobies particulières touchent près de 13 % des femmes et 4 % des hommes. Certaines entraînent des désagréments mineurs (par exemple peur des serpents (ophidiophobie)) chez une personne qui habite en ville, à moins qu’elle ne soit invitée à une excursion dans une région où l’on, trouve des serpents. Cependant, d’autres perturbent gravement les activités de la vie quotidienne (claustrophobie), tels que les ascenseurs, chez une personne qui doit travailler à un étage élevé d’une tour. La phobie du sang (hémophobie), des injections et des aiguilles (trypanophobie, bélonéphobie), ou des plaies (traumatophobie) apparaissent à des degrés variables chez moins de 5 % de la population. Le patient qui présente une phobie du sang, des aiguilles ou des plaies, à la différence de celui qui a une phobie d’un autre type ou une pathologie anxieuse, peut effectivement s’évanouir du fait d’un réflexe vasovagal exagéré entraînant une bradycardie et une hypotension orthostatique.
Diagnostic
Le diagnostic est clinique et fondé sur les critères du Diagnostic ou Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV).
Traitement et diagnostic
Si elle n’est pas traitée, l’agoraphobie augmente puis diminue généralement en intensité. L’agoraphobie peut disparaître sans traitement spécifique, car certains patients touchés dirigent leur propre forme de thérapie d’exposition. Mais si l’agoraphobie perturbe le fonctionnement, un traitement est nécessaire. La phobie sociale est presque toujours chronique, et un traitement est nécessaire. Le pronostic pour la phobie sociale est plus variable lorsqu’elle n’est pas traitée en fonction de la possibilité d’éviter ou pas la situation ou l’objet phobogène.
Comme de nombreuses phobies impliquent des conduites d’évitement, le traitement de choix est l’immersion, une forme de psychothérapie. Méthodiquement et avec le soutien d’un médecin, le patient recherche, affronte, et reste face à ce qu’il craint et fuit, jusqu’à ce que, par le biais d’un mécanisme appelé « adaptation progressive », son anxiété s’estompe peu à peu. La thérapie d’immersion aide plus de 90 % de ceux qui la suivent fidèlement et est presque toujours le seul traitement nécessaire pour les phobies spécifiques. La thérapie comportementale et cognitive est efficace pour l’agoraphobie et la phobie sociale. La thérapie comportementale et cognitive implique d’apprendre au patient à reconnaître et contrôler ses pensées déformées et ses fausses convictions ainsi que de l’informer sur la thérapie d’immersion. Par exemple, le patient qui décrit l’accélération de sa fréquence cardiaque ou son essoufflement dans certaines situations ou endroits, apprend que sa peur d’avoir une crise cardiaque est infondée ; il est entraîné à utiliser une respiration lente et contrôlée ou à employer d’autres méthodes qui favorisent la relaxation.
Un traitement à très court terme par benzodiazépine (par exemple lorazépam 0,5-1,0 mg PO) ou un beta-bloquant (le propanolol est généralement préféré – 10-40 mg PO), idéalement près de 1-2 heures avant l’exposition, est occasionnellement utile lorsqu’une exposition à un objet ou à une situation n epeut être évitée (par exemple lorsqu’une personne qui souffre d’une phobie de l’avion doit le prendre en ayant été prévenu peu de temps auparavant) ; ou alors quand la thérapie comportementale et cognitive est indésirable ou a été tentée sans succès.
Beaucoup de patients souffrant d’agoraphobie présentent également un trouble panique, et bon nombre d’entre eux tirent bénéfice d’un traitement médicamenteux avec un autre ISRS. Les ISS et les benzodiazépines sont efficaces pour la phobie sociale, pais les ISRS sont généralement préférables, car contrairement aux benzodiazépines, ils ne risquent pas d’interférer avec la thérapie comportementale et cognitive. Les beta-bloquants sont utiles pour les phobies de performances.
TROUBLES DU STRESS
Les troubles du stress peuvent prendre la forme d’un trouble de stress aigu ou d’un trouble de stress post-traumatique.
ETAT DE STRESS AIGU
L’état de stress aigu est une brève période de souvenirs intrusifs survenant très peu de temps après avoir été témoin ou avoir fait l’expérience d’un événement traumatisant insupportable.
En cas de stress aigu, le patient a subi un traumatisme, le revit, évite les stimuli qui le remémorent et augmente ses réactions d’alerte. Les symptômes débutent au cours des 4 semaines suivant le traumatisme et durent 2 jours minimum, mais, contrairement aux états de stress post-traumatique, ne durent pas plus de 4 semaines. Un patient souffrant de ce trouble présente 3 ou plus des symptômes suivants : sentiment de torpeur, de détachement ou absence de réactivité émotionnelle, réduction de la conscience de son environnement (par exemple stupeur) ; impression que les choses sont irréelles ; sentiment d’irréalité ; amnésie d’une part importante du traumatisme.
Nombre de patients guérissent quand ils sont éloignés de la situation traumatique, quand on leur témoigne compréhension, empathie, et qu’on leur donne la possibilité d’expliquer ce qui s’est passé ainsi que leur réaction. Certains experts recommandent des discussions systématiques pour aider le patient impliqué ou ayant assisté à un événement traumatisant, lorsqu’ils analysent les événements qui ont eu lieu et réfléchissent aux conséquences. Dans une approche de débriefing, l’événement est considéré comme un incident critique, et on se réfère au débriefing comme au débriefing d’un événement critique et stressant. D’autres experts pensent que ce débriefing n’est pas aussi utile que les entretiens empathiques visant à soutenir la personne et qu’il peut se révéler être trop stressant pour certains patients.
Les hypnotiques peuvent être utiles ; d’autres médicaments ne sont généralement pas nécessaires.
TROUBLE DE STRESS POST-TRAUMATIQUE
Les troubles liés à un stress post-traumatique sont des souvenirs récurrents et intrusifs d’un événement traumatique insupportable. La physiopathologie du trouble n’est pas complètement comprise. La symptomatologie comprend également une conduite d’évitement des stimuli associés à l’événement traumatisant, cauchemars et flash-back. Le diagnostic est fait sur l’anamnèse. Le traitement comporte de la thérapie d’immersion et un traitement médicamenteux.
Quand des choses terrible se produisent, nombre de patients restent affectés durablement ; chez certains d’entre eux, les effets sont si persistants et sévères qu’ils sont débilitants et constituent un trouble. Généralement, les événements qui sont susceptibles de susciter un état de stress post-traumatique (ESPT) sont ceux qui associent des sentiments de peur, d’impuissance ou d’horreur. Ainsi, le fait de souffrir de lésions graves, a menace de la mort ou le fait de voir un tiers se faire blesser sérieusement, se faire menacer de mort ou être à l’agonie.
La prépondérance dans le temps avoisine 8 %, et 5 % sur près de 12 mois.
Symptomatologie et diagnostic
La plupart du temps, le patient présente des souvenirs fréquents et indésirables rejouant l’événement déclenchant. Les cauchemars relatifs à l’événement sont fréquents. Les états dissociés passagers de la conscience, dans lesquels les événements sont à nouveau vécus comme s’ils étaient en train de se produire (flash-back) sont beaucoup plus rares, poussant parfois le patient à réagir comme dans la situation d’origine (par exemple des bruits fracassants comme un feu d’artifice pourraient déclencher un flash-back sur une situation de combat, qui à son tour peut pousser une personne à chercher un abri ou à se prostrer afin de se protéger).
Le patient évite les stimuli associés au traumatisme et se sent souvent engourdi émotionnellement et désintéressé au cours de ses activités journalières. Parfois, le début des symptômes est retardé, apparaissant plusieurs mois ou années après l’événement traumatisant. Un ESPT est considéré comme chronique s’il dure plus de 3 mois. La dépression, les autres pathologies anxieuses et l’abus de substances sont fréquentes chez le patient présentant un ESPT chronique.
En plus d’une anxiété traumatique spécifique, le patient peut se sentir coupable du fait de ses réactions au cours de l’événement ou parce qu’il a survécu alors que ce n’est pas le cas de tout le monde.
Le diagnostic est clinique et fondé sur les critères décrits dans le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4ème édition (DSM-IV).
Traitement
Même non traité, le stress post-traumatique s’améliore sans disparaître ; néanmoins, certains patients restent gravement handicapés. La première forme de psychothérapie utilisée, le traitement par l’exposition, prévoit l’exposition à des situations que le patient évite parce qu’elles peuvent déclencher la reviviscence du traumatisme. L’exposition répétée à des projections imaginaires relatives à l’expérience traumatique réduit généralement la souffrance, après une augmentation initiale du malaise. Arrêter certains comportements ritualisés, tels que les lavages excessifs pour se sentir propre après une agression sexuelle, aide également.
Le traitement médicamenteux est efficace, en particulier les ISRS (voir p. 1708). Les régulateurs de l’humeur, tels que valproate, carbamazépine, et topiramate, peuvent être proposés pour réduire la stimulation, les cauchemars et les réminiscences.
Puisque l’anxiété est souvent intense, la psychothérapie de soutien a un rôle important. Les thérapeutes doivent avoir une attitude ouvertement empathique et compréhensive, en reconnaissant et en prenant en compte la douleur morale du patient et la réalité du traumatisme. Les thérapeutes doivent également encourager le patient à faire face à ses souvenirs par une désensibilisation comportementale et par l’apprentissage de techniques visant à contrôler l’anxiété. Destinée aux survivants, une psychothérapie de la culpabilité, avec pour objectif d’aider les patients à comprendre et modifier leurs attitudes autocritiques et punitives, peut s’avérer utile.
(Manuel Merck)
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TROUBLES DISSOCIATIFS
Tout le monde connaît parfois une défaillance de l’intégration normale et automatique des souvenirs, des perceptions, de l’identité et de la conscience. C’est ainsi qu’une personne peut se rendre quelque part en voiture, puis s’apercevoir qu’elle ne se rappelle plus les détails du voyage qu’elle vient de faire en raison d’une préoccupation personnelle, d’une émission de radio, ou d’une conversation avec le passager. Une telle défaillance considérée comme une dissociation, ne bouleverse généralement pas les activités quotidiennes.
Le patient qui présente un trouble dissociatif peut oublier totalement une série d’activités usuelles ayant duré de quelques minutes à quelques heures, et peut avoir un sentiment d’oubli d’une période temporelle dans sa journée. La dissociation interrompt donc la continuité dans le temps personnel et le rappel des événements de la vie ; quand un souvenir immédiat n’est pas enregistré, on retrouve une amnésie dissociative. Quand l’identité personnelle est fragmentée dans la mémoire, on retrouve la fugue dissociative ou un trouble dissociatif de l’identité. Quand l’expérience et la perception de soi sont affectées, on retrouve le trouble de dépersonnalisation.
Les troubles dissociatifs sont généralement attribués à un stress insupportable. Un tel stress peut être dû à des événements traumatisants ou à un conflit interne intolérable.
TROUBLE DE DEPERSONNALISATION
Le trouble de dépersonnalisation consiste en une expérience prolongée ou récurrente de détachement de son propre corps ou de son fonctionnement mental, généralement avec l’impression d’être devenu un observateur extérieur de sa propre existence. Cela est souvent déclenché par un stress sévère. Le diagnostic est obtenu par l’anamnèse. Le traitement fait souvent appel à une psychothérapie.
L’expérience de la dépersonnalisation est fréquente et se produit souvent en lien avec une situation de danger potentiellement fatal, telle que les accidents, les agressions, les maladies et blessures graves ; on le retrouve comme symptôme dans de nombreuses autres pathologies psychiatriques et dans les crises épileptiques. Lorsque la dépersonnalisation se manifeste indépendamment de tout autre trouble mental ou physique et qu’elle est persistante ou récidivante, on parle de trouble de dépersonnalisation. Selon les estimations, il se produit chez près de 2 % de la population globale.
Symptomatologie et diagnostic
Le patient a une perception altérée de lui-même, de son corps et de sa vie, ce qui peut le mettre profondément mal à l’aise. Le patient peut avoir une impression d’irréalité, comme d’être un automate ou en train de rêver. Souvent les symptômes sont transitoires et s’accompagnent d’anxiété, de panique ou d’éléments phobiques. Cependant, les symptômes peuvent se chroniciser.
Le patient a souvent de grandes difficultés à décrire ses symptômes, et peut craindre ou croire qu’il devient fou. Le patient sait toujours que son vécu d’ « irréalité » n’est pas une vraie expérience mais représente une construction de l’esprit, donc il critique toujours son état.
Le diagnostic repose sur les symptômes après avoir éliminé les maladies somatiques, l’abus de substances et d’autres pathologies psychiatriques générales (en particulier l’anxiété et la dépression) et d’autres troubles dissociatifs. Les tests psychologiques et les échelles de dissociation spécifiques sont utiles.
Traitement et pronostic
Le sentiment de dépersonnalisation est souvent transitoire et se résout spontanément. Même lorsqu’il persiste ou est récidivant, certains patients ont un handicap minime s’ils parviennent à supprimer le sentiment de dépersonnalisation en se concentrant sur d’autres pensées. D’autres patients deviennent handicapés par un sentiment chronique d’étrangeté ou par l’anxiété ou par la dépression qui l’accompagne.
Une guérison complète est possible pour beaucoup de patients, surtout ceux dont les symptômes se manifestent en rapport avec un stress décelable, qui peut être géré avec le traitement, et ceux dont les symptômes ne se prolongent pas. Certains patients s’améliorent progressivement sans intervention. Certains peuvent aller jusqu’à une dépersonnalisation plus chronique et réfractaire.
Le traitement doit rechercher tous les facteurs de stress en relation avec le début de la maladie ainsi que les facteurs de stress antérieurs, tels qu’un abus ou une maltraitance émotionnelle pendant l’enfance, qui a prédisposé le patient à des agressions mentales ultérieures qui déclenchent le début de la dépersonnalisation. Différentes psychothérapies (par exemple psychothérapie d’inspiration psychanalytique, thérapie cognitivo-comportementale, hypnose) sont efficaces pour certains patients. Les approches cognitives permettent de bloquer la pensée compulsive concernant le vécu d’irréalité. Les techniques comportementales peuvent aider le patient à s’engager dans des tâches qui le détournent de la dépersonnalisation. Des techniques de base peuvent aider les patients à se sentir plus « les pieds sur terre » et réels dans l’instant.
D’autres pathologies psychiatriques, souvent associées ou déclenchées par la dépersonnalisation, doivent être traitées. Les anxiolytiques et les antidépresseurs aident certains patients, principalement pour ceux qui présentent une anxiété ou une dépression accentuant la dépersonnalisation.
AMNESIE DISSOCIATIVE
L’amnésie dissociative est l’incapacité de se rappeler d’importantes informations personnelles, suffisamment essentielles pour que ça puisse s’expliquer par un oubli normal. La cause est généralement un traumatisme ou un stress sévère. Le diagnostic est fondé sur l’anamnèse après l’élimination des autres causes. Le traitement consiste en une psychothérapie, parfois associée à l’hypnose ou des entretiens en « état second », facilités par les sédatifs.
L’information perdue ferait normalement partie de la conscience permanente qui pourrait être définie comme la mémoire autobiographique – par exemple qui nous sommes ; ce que nous avons fait ; où nous sommes allés ; à qui nous avons parlé ; ce qui a été dit, pensé, vécu et ressenti. Les informations oubliées continuent parfois à influencer le comportement.
L’incidence n’est pas connue, mais l’amnésie dissociative est plus fréquemment diagnostiquée chez le jeune adulte. L’amnésie semble causée par le fait d’avoir vécu ou assisté à des expériences stressantes ou traumatisantes (par exemple des sévices sexuels ou physiques, viol, bagarre, situation de perte durant une catastrophe naturelle, mort d’une personne aimée, imprévus financiers) ou conflit interne terrible (par exemple provoqué par un vécu de culpabilité, difficultés interpersonnelles apparemment insolubles, actes criminels).
Symptomatologie et diagnostic
Le symptôme principal est la perte de mémoire. Généralement, un ou plusieurs épisodes sont vécues, dans lesquels certains patients oublient certains détails, pais pas tous, des événements qui sont survenus sur une période de temps ; d’autres ne peuvent rien se rappeler de l’information reçue. Ces périodes, ou trous de mémoire, peuvent ne représenter que quelques heures ou peuvent englober des années, voire toute la vie. Généralement la période de temps oubliée est clairement délimitée. Le patient observé juste après le début de l’amnésie peut apparaître confus et déprimé. Certains sont très troublés par les symptômes, tandis que d’autres semblent indifférents.
Le diagnostic nécessite un examen mental et psychiatrique, comprenant des analyses sanguines et urinaires pour exclure une origine toxique, telle que la prise de substances illicites. Un EEG permet d’éliminer une origine comitiale. Les tests psychologiques peuvent être proposés pour caractériser d’une manière dimensionnelle les expériences dissociatives.
Traitement et pronostic
La plupart des patients récupèrent leurs souvenirs oubliés et guérissent spontanément. Cependant, certains ne seront jamais en mesure de reconstituer leur passé oublié. Le pronostic est déterminé principalement par le contexte de vie du patient, en particulier les événements stressants et les conflits internes associés à l’amnésie, et par la capacité d’adaptation mentale globale du patient.
Si la perte de mémoire est d’une très courte durée, un traitement centré seulement sur l’intervention symptomatique et active peut suffire, en particulier si la nécessité ou le bienfait de retrouver le souvenir de certains événements douloureux n’est pas évidente. Le traitement d’une perte de mémoire plus sévère débute par la mise en place d’un environnement sûr et rassurant. Cette seule mesure permet souvent une récupération progressive de souvenirs oubliés. Quand cela ne suffit pas ou quand le besoin de remémoration est urgent, interroger le patient sous hypnose ou, de façon rare, dans un état de semi-vigilance pharmaco-induit (méthohexital) donne souvent de bons résultats. Ces techniques sont mises en œuvre avec délicatesse, car les circonstances qui ont favorisé la perte de mémoire seront probablement rappelées, et peuvent être très invalidantes. Le thérapeute doit faire attention à formuler les questions de manière à ce qu’elles n’évoquent pas l’existence d’un événement car il y a risque de créer un faux souvenir. La fiabilité des souvenirs récupérés grâce à ces stratégies peut être déterminée à l’aide de confirmations externes. Cependant, sans tenir compte du degré d’exactitude des souvenirs, remplir les vides autant que possible est souvent utilisé d’une façon thérapeutique, afin de reconstituer la continuité de l’identité et du sens interne du patient, et de créer un passé cohérent. Une fois l’amnésie supprimée, le traitement aide à donner un sens au traumatisme ou au conflit sous-jacent et à résoudre les problèmes associés à l’épisode amnésique.
FUGUE DISSOCIATIVE
La fugue dissociative est représentée par un plusieurs épisodes d’amnésie pour lesquels on retrouve une incapacité à se rappeler une partie ou la totalité de son propre passé ; elle est associée soit à la perte de sa propre identité ; soit à l’adoption d’une nouvelle identité. Les épisodes appelés fugues sont le résultat d’un traumatisme ou d’un stress. La fugue dissociative se manifeste souvent sous la forme d’un voyage loin du domicile, voyage soudain, inattendu et intentionnel. Le diagnostic est fondé sur les éléments d’anamnèse après élimination des autres causes de l’amnésie. Le traitement consiste en une psychothérapie, parfois associée à l’hypnose ou à des entretiens facilités par des sédatifs, mais les taux de guérison restent bas.
L’incidence de la fugue dissociative a été estimée à 0,2 %, mais ce taux augmente en période de guerre, d’accidents ou de catastrophes naturelles.
Etiologie
Les causes sont semblables à celles de l’amnésie dissociative (voir p. 1679) associant des facteurs supplémentaires. Les fugues sont souvent confondues avec une simulation, car elles peuvent soustraire le patient à la responsabilité de ses propres actions, devant une fuite de certaines responsabilités, ou bien utiles pour réduire son exposition à des situations dangereuses. Cependant les fugues sont spontanées, non prévues et non simulées. De nombreuses fugues signifient le désir d’aller vers la satisfaction d’un désir caché. Un dirigeant ayant des problèmes financiers, par exemple, peut abandonner sa vie frénétique et partir vivre comme un paysan à la campagne. Une fugue peut soustraire le patient à une situation embarrassante ou à un stress intolérable, ou peut être liée à des problèmes de rejet par des proches ou à une séparation. Par exemple, la fugue peut exprimer, en réalité, « je ne suis pas celui qui a découvert que son épouse était infidèle ». Certaines fugues peuvent protéger le patient d’impulsions suicidaires ou d’homicides.
Symptomatologie et diagnostic
La fugue peut durer de quelques heures à des mois, et parfois plus longtemps. Pendant la fugue, le patient peut sembler agir de manière normale ou n’être que discrètement perdu. Le patient peut endosser un autre nom et une identité nouvelle, et entreprendre des actions sociales complexes. Cependant, à un moment donné, les doutes sur cette nouvelle identité ou un retour à l’identité originelle peuvent rendre au patient sa conscience de l’amnésie ou déclencher un mal-être. A la fin de la fugue peuvent apparaître honte, mal-être, douleur morale, dépression, conflit interne intense et impulsions suicidaires ou hétéroagressives ; le patient doit trouver un compromis avec ce qu’il a abandonné et sa vie actuelle. L’impossibilité de se souvenir des événements qui ont eu lieu au cours de la fugue peut être due à de la confusion, de la détresse ou même de la terreur.
Une fugue mise en acte est rarement reconnue. Elle est suspectée quand un patient apparaît confus au sujet de son identité, perplexe à propos de son passé, ou bien revendicateur quand sa nouvelle identité est contestée. Souvent la fugue n’est pas diagnostiquée avant que le patient recouvre soudainement son identité « préfugue » et ressente un mal-être à se retrouver dans des circonstances non familières. Le diagnostic est généralement posé rétrospectivement, sur des informations sur les circonstances avant le voyage, pendant le voyage lui-même, et sur la mise en place d’une vie de substitution. Lorsqu’il existe une suspicion que la fugue est simulée, une contre-expertise des informations croisées de plusieurs origines peut révéler des contradictions qui excluent le diagnostic.
Traitement et pronostic
La plupart des fugues sont brèves et autolimitées. Le traumatisme après la fin de la fugue est généralement modéré et de courte durée. Cependant, si la fugue se prolonge et qu’il existe des complications dues au comportement avant ou après la fugue, le patient peut avoir de considérables difficultés à revenir à son identité de base (par exemple un soldat peut être accusé de désertion, et un patient marié peut, par le biais du trouble, être devenu bigame).
Dans les rares cas où le patient est identifié alors qu’il est en état de fugue dissociative, il est important qu’il récupère des informations sur sa véritable identité (souvent avec l’aide des forces de l’ordre et du personnel des services sociaux), pour pouvoir comprendre pourquoi il a été oublié, et favoriser sa remémoration.
Le traitement après la fin de la fugue implique la psychothérapie, parfois associée à l’hypnose ou à des entretiens facilités par des produits sédatifs (méthohexital). Cependant, les efforts pour récupérer les souvenirs de la période de fugue sont souvent des échecs. Un psychiatre peut aider la personne à explorer ses façons de gérer les types de situations stressantes, de conflits et des modifications de l’humeur qui ont déclenché la fugue, pour prévenir les récidives.
TROUBLE DISSOCIATIF DE L’IDENTITE
Le trouble dissociatif de l’identité, autrefois appelé personnalité multiple, est caractérisé par 2 ou plusieurs identités ou personnalités qui alternent et par une incapacité à se rappeler des informations personnelles importantes liées à certaines identités. La cause est généralement un traumatisme insupportable, vécu pendant l’enfance. Le diagnostic est fondé sur l’anamnèse, parfois complété par l’hypnose ou les entretiens facilités par des sédatifs. Le traitement de base est la psychothérapie, parfois combinée à un traitement médicamenteux.
Ce qui n’est pas connu par une identité peut être connu par une autre. Certaines identités semblent connaître les unes les autres et interagir entre elles dans un monde élaboré.
Etiologie
Le trouble dissociatif de l’identité est attribué à l’interaction d’un stress insupportable (généralement un traumatisme infantile extrême), un maternage insuffisant et l’absence de compassion en réponse à des expériences extrêmement douloureuses pendant l’enfance, associées à une capacité dissociative (capacité à découpler les souvenirs, les perceptions ou l’identité de la conscience de quelqu’un).
L’enfant ne naît pas avec le sens de l’unité de soi, il se développe à partir de plusieurs sources et expériences. Chez l’enfant gravement maltraité, de nombreuses parties de ce qui aurait dû être réuni restent séparées. Des abus chroniques et sévères (physiques, sexuels ou émotionnels) pendant l’enfance sont fréquemment racontés et décrits par le patient qui présente un trouble dissociatif de l’identité. Certains patients n’ont pas subi d’abus, mais ont subi une perte précoce importante (mort d’un parent), une maladie grave ou d’autres événements extraordinairement stressants.
A la différence de la plupart des enfants qui ont une appréciation cohérente et complexe d’eux-mêmes et des autres, les enfants fortement maltraités peuvent traverser des phases pour lesquelles des perceptions et émotions différentes sont maintenues séparées. Ces enfants peuvent développer une capacité à se dérober aux mauvais traitements « en s’échappant » ou « en se réfugiant » dans leur propre pensée. Chaque phase de développement peut être utilisée pour générer différentes identités.
Symptomatologie
Différents symptômes sont caractéristiques : tableaux symptomatologiques variables, de élevé à déficitaire ; céphalées intenses ou autres plaintes somatiques ; distorsions et lacunes temporelles, amnésies : dépersonnalisation et déréalisation. Le terme de dépersonnalisation se réfère à la sensation d’irréalité, au détachement de soi et de ses processus physiques et mentaux. Le patient se sent comme un observateur de son existence, comme s’il regardait un film. Le patient peut même avoir l’impression de ne plus occuper son corps de façon passagère. Le terme de déréalisation se réfère à la perception des personnes familières et de l’environnement, comme s’ils étaient inconnus, étranges ou irréels.
Le patient peut découvrir des objets, des choses faites par lui ou des échantillons d’écriture personnelle qu’il ne peut pas ni expliquer ni reconnaître. Il peut se référer à lui-même à la 1ère personne du pluriel (nous) ou à la 3ème personne (il, elle, ils, elles).
L’alternance des identités et les barrières amnésiques entre ces identités déterminent souvent des vies chaotiques. Puisque les identités interagissent souvent entre elles, le patient rapporte habituellement avoir entendu des conversations intérieures entre d’autres personnes, qui lui sont commentées ou directement adressées. Ainsi, un patient peut à tort être diagnostiqué comme ayant une psychose. Bien que ces voix soient vécues comme des hallucinations, elles ont une qualité tout à fait différente des hallucinations caractéristiques des troubles psychotiques comme la schizophrénie.
Le patient présente souvent un cortège de symptômes qui peuvent ressembler à ceux des pathologies anxieuses, des troubles de l’humeur, du stress post-traumatique, des troubles de la personnalité, des troubles alimentaires, de la schizophrénie et des crises épileptiques. Les idées et tentatives de suicide sont fréquentes, ainsi que les périodes d’automutilation. Nombre de patients atteints abusent de substances illicites ou psychoactives.
Diagnostic
Le patient donne généralement des antécédents comportant 3 pathologies psychiatriques différentes ou plus, des échecs de traitements antérieurs. Le scepticisme de certains médecins concernant la validité du trouble dissociatif de l’identité peut également contribuer à effectuer un diagnostic erroné.
Le diagnostic requiert des questions spécifiques sur les phénomènes dissociatifs. Des entretiens prolongés, l’hypnose ou des entretiens facilités par les sédatifs (méthohexital) sont parfois utilisés, et l’on peut demander au patient de tenir un journal entre chaque visite. Toutes ces mesures peuvent favoriser le changement de personnalité durant le bilan. Des questionnaires spécifiquement conçus peuvent être proposés.
Un psychiatre peut également tenter d’entrer en relation directe avec les autres identités, en demandant de parler à la vie de l’esprit impliquée dans les comportements vécus avec des éléments de dépersonnalisation ou déréalisation, pour lesquels le patient est amnésique.
Pronostic
Les symptômes vont et viennent spontanément, mais le trouble dissociatif de l’identité ne
Traitement
L’interaction des couches identitaires est le résultat final le plus désirable. Le traitement médicamenteux aide à gérer les symptômes de dépression, d’anxiété, d’impulsivité et de toxicomanie, mais le traitement curatif pour une superposition identitaire est centré sur la psychothérapie. Si le patient ne peut ou ne veut pas lutter pour une superposition des identités, le traitement doit viser à favoriser la collaboration entre les identités et à réduire les symptômes.
La priorité de la psychothérapie est de stabiliser le patient et d’assurer sa sécurité, avant d’évaluer les expériences traumatiques et d’explorer l’identité problématique et qui est source de souffrance. Certains patients tirent un bénéfice de l’hospitalisation, au cours de laquelle un soutien et un suivi continu sont apportés lorsque les souvenirs douloureux sont évoqués. L’hypnose est souvent utilisée pour explorer des souvenirs traumatiques et diminuer leur impact. L’hypnose peut également permettre d’accéder aux identités, facilitant la communication entre elles, leur stabilisation et leur interprétation par le patient. Lorsque les causes de dissociations sont mises en évidence, le traitement peut entrer dans la phase dans laquelle les personnalités du patient, ses relations et son fonctionnement social peuvent être reconnectés, intégrés et réhabilités. Certaines superpositions des identités se font spontanément. La superposition peut être encouragée en négociant et en organisant l’unification des identités ou en la facilitant par l’imagination et la suggestion hypnotique.
(Manuel Merck)
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CONSOMMATION DE DROGUES ET DEPENDANCE
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TROUBLES DE L’ALIMENTATION
Les troubles de l’alimentation sont regroupés en 3 catégories : anorexie mentale, boulimie et trouble du grignotage compulsif.
ANOREXIE MENTALE
L’anorexie mentale est une affection caractérisée par une recherche incessante de minceur, une peur pathologique de l’obésité et le refus de maintenir un poids corporel au minimum de la normale et, chez la femme, par une aménorrhée. Le diagnostic est clinique. Le traitement consiste en une thérapie comportementale et cognitive ; l’olanzapine permet d’augmenter la prise de poids, et les ISRS, en particulier la fluoxétine, permettent de prévenir une rechute.
L’anorexie mentale sévère est rare, touchant moins de 0,5 % de la population totale. Cependant, la plupart des cas légers ne sont probablement pas diagnostiqués. Près de 95 % des personnes atteintes d’anorexie sont de sexe féminin. L’affection débute généralement pendant l’adolescence.
L’étiologie exacte reste inconnue. A part le fait d’être de sexe féminin, peu de facteurs de risque ont été identifiés. Dans la société occidentale, l’obésité est considérée comme laide et malsaine, et le désir d’être maigre est omniprésent, même chez l’enfant. Plus de 50 % des filles prépubères font un régime alimentaire ou prennent d’autres mesures pour contrôler leur poids. Une préoccupation excessive concernant le poids ou des antécédents de régimes semble prédire une augmentation du risque, potentiellement chez le patient génétiquement prédisposé à l’anorexie mentale. Des études sur de vrais jumeaux ont montré une concordance de plus de 50 %. La famille et les facteurs sociaux jouent probablement un rôle. De nombreuses patientes appartiennent aux classes socio-économiques de niveau élevé ou moyen ; la patiente a un profil de méticulosité, compulsivité et une intelligence normale ou supérieure ; se lance des défis très élevés en ce qui concerne la réussite et le succès.
Symptomatologie
L’anorexie mentale peut être légère et transitoire ou bien grave et de longue durée. La plupart des patientes qui sont maigres sont pourtant préoccupées par leur poids corporel et restreignent leurs apports caloriques. La préoccupation et l’anxiété concernant le poids augmentent par la suite, en même temps que s’accentue le dépérissement.
L’ « anorexie » est un terme inapproprié, car l’appétit est conservé jusqu’à ce que le patient finisse par être cachectique. Le patient est préoccupé par son alimentation : il étudie les régimes et les calories ; accumule, cache et jette les aliments ; collectionne les recettes ; prépare des repas élaborés pour les autres personnes. Le patient est souvent malin, ment sur l’absorption alimentaire et sur ses comportement cachés, tels que les vomissements provoqués. Les accès de boulimie suivis de vomissements provoqués, l’emploi de laxatifs et de diurétiques (alternance d’accès de « grande bouffe » et d’ « épuration » - voir boulimie, p 1702) existent chez 50 % des anorexiques. Les autres restreignent simplement leur apport alimentaire. La plupart des anorexiques pratiquent une activité physique excessive pour contrôler leur poids..
Des plaintes de météorisme, de douleur abdominale et de constipation sont fréquentes. La patiente perd généralement tout intérêt pour la sexualité. La dépression se manifeste fréquemment. Les signes physiques fréquents comprennent bradycardie, pression artérielle basse, hypothermie, lanugo ou hirsutisme léger et oedèmes distaux. Même un patient qui paraît cachectique tend à rester très actif (poursuite de programmes d’exercices physiques vigoureux), ne présente pas de symptômes de carences nutritionnelles et n’a pas de susceptibilité particulière aux infections.
Les anomalies endocriniennes comprennent un tableau de sécrétion d’hhormone lutéinisante (LH) caractéristique de la phase prépubertaire ou d’une puberté débutante, de bas niveau de thyroxine egt de triiodo-thyronine et d’une augmentation de la sécrétion de cortisol. Chez le patient gravement dénutri, pratiquement chaque organe important peut présenter des dysfonctionnements. Généralement les règles cessent. Une déshydratation et une alcalose métabolique peuvent survenir, et le taux de potassium peut être bas ; tous les troubles métaboliques sont aggravés par les vomissements provoqués et par l’utilisation de laxatifs ou bien de diurétiques. La masse musculaire cardiaque totale, les dimensions des cavités cardiaques et le débit cardiaque diminuent. Certaines patientes présentent un allongement de l’intervalle QT (même après correction par rapport à la fréquence cardiaque), ce qui, avec les risques induits par les troubles électrolytiques, peut prédisposer à des tachyartythmies. La mort subite, fréquemment par arythmie ventriculaire, peut se produire.
Diagnostic
Le déni est une particularité souvent retrouvée, et le patient refuse un bilan et un traitement. Ce sont généralement leur famille ou les maladies intercurrentes qui attirent l’attention du médecin. L’anorexie mentale est généralement évidente et se base sur la symptomatologie caractéristique, particulièrement la perte de plus de 15 % du poids corporel chez un patient jeune qui craint l’obésité
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TROUBLES THYMIQUES
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TROUBLES DE LA PERSONNALITE
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SCHIZOPHRENIE ET TROUBLES CORRELES
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SEXUALITE ET TROUBLES SEXUELS
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TROUBLES SOMATOFORMES ET TROUBLES FACTICES
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COMPORTEMENT SUICIDAIRE
Le comportement suicidaire comprend 3 types d’actes auto-destructeurs : le suicide, la tentative de suicide, et les gestes à visée suicidaire. Les pensées et les projets de suicide constituent les idéations suicidaires.
Le suicide est un acte suicidaire qui entraîne la mort. La tentative de suicide est un acte ayant pour objectif sa propre mort, mais qui n’entraîne pas le décès. Fréquemment, les tentatives de suicide mettent en jeu au moins quelques ambivalences sur la volonté de décéder et peuvent être un appel à l’aide. Les gestes suicidaires sont des tentatives qui impliquent une action à très faible potentiel létal (par exemple infligeant des écorchures superficielles sur le poignet, une overdose de vitamines). Les gestes et les idéations suicidaires sont le plus souvent des appels à l’aide de personnes qui veulent encore vivre. Ce sont des moyens pour communiquer préférentiellement leurs sentiments de détresse et de désespoir. Cependant, ils ne doivent pas être pris à la légère.
Epidémiologie
Les statistiques sur les comportements suicidaires sont fondées principalement sur les certificats de décès et les rapports d’enquêtes, et on sous-estime l’incidence réelle. Le suicide se classe au 11ème rang des causes de décès aux USA, avec 30622 suicides en 2001. C’est la 3ème cause de mortalité pour la tranche d’âge 15-24 ans. Les hommes de plus de 75 ans ont le plus fort taux de mort par suicide. Parmi tous les groupes d’âge, les décès des hommes par suicide sont plus nombreux dans un ratio de 4/1 que ceux des femmes.
Chaque année, on estime que plus de 700 000 personnes tentent de se suicider. On compte près de 25 tentatives pour chaque décès par suicide. Cependant, 10 % des personnes qui commettent une tentative décéderont par suicide, car beaucoup font des tentatives itératives. Près de 20-30 % des personnes qui commettent une tentative de suicide essayeront à nouveau dans l’année. Près de 3 femmes pour 1 homme commettent une tentative de suicide. Le taux de tentatives de suicide est démesurément haut chez les adolescentes. Le suicide se répète dans les familles.
Les personnes engagées dans une relation stable ont un taux de suicide beaucoup plus faible que les célibataires. Les tentatives de suicide et les suicides sont plus nombreux chez les gens isolés. Le suicide est moins fréquent chez les personnes pratiquantes de la plupart des groupes religieux (en particulier les catholiques).
Les suicides de groupes, impliquant soit de nombreuses personnes, soit 2 individus (comme des amants ou des époux), représentent une forme extrême d’identification aux autres.
Une lettre est laissée par près de 1 suicidé sur 6. Le contenu peut indiquer le trouble mental qui a conduit à l’acte suicidaire.
Etiologie
Le principal facteur de risque curable du suicide est la dépression. Les autres formes sont les facteurs sociaux (déception et sentiment de perte) et les troubles de la personnalité (impulsivité et agressivité). Les expériences infantiles traumatisantes, en particulier la souffrance due à un foyer brisé, à une carence parentale et à des abus, sont significativement plus importantes chez la personne qui commet un acte suicidaire. Le suicide est parfois l’acte final dans un cycle de comportements autodestructeurs, tels que l’alcoolisme, la conduite imprudente, et les actes antisociaux violents. Souvent un seul de ces facteurs (fréquemment une rupture relationnelle importante) est la goutte d’eau qui fait déborder le vase. Les maladies organiques graves, en particulier si elles sont chroniques et douloureuses, jouent un rôle important dans près de 20 % des suicides chez les personnes âgées.
L’alcool et l’abus de médicaments peuvent augmenter la déshinibition et l’impulsivité, et déprimer l’humeur, une association potentiellement mortelle. Près de 30 % des personnes qui tentent un suicide ont consommé de l’alcool avant leur geste, et environ la moitié d’entre elles sont sous imprégnation alcoolique. Les alcooliques sont enclins au suicide même lorsqu’ils sont sobres.
Certains patients qui souffrent de schizophrénie commettent un suicide, parfois dû à une dépression, à laquelle ils sont sujets. La méthode de suicide peut être étrange et violente. Les tentatives de suicide ne sont pas courantes, bien qu’elles puissent être le premier signe d’une perturbation psychiatrique survenant aux stades initiaux de la schizophrénie.
Le patient atteint de troubles de la personnalité est sujet aux tentatives de suicide – surtout la personne affectivement immature, ayant une personnalité limite ou psychopathique, car elle tolère mal les frustrations et réagit impulsivement aux stress avec violence et agressivité.
L’agression envers les autres est parfois évidente dans un comportement suicidaire. Dans de rares cas, d’anciens amants ou des conjoints séparés sont impliqués dans des assassinats associés à un suicide, où une personne en tue une autre, puis se suicide.
Méthodes
Le choix de la méthode est déterminé par des facteurs culturels et par sa disponibilité, ainsi que par la gravité du projet suicidaire. Certaines méthodes (par exemple saut dans le vide) ne permettent généralement pas la survie, alors que d’autres (par exemple ingestion de médicaments) permettent d’être secouru. Cependant, l’utilisation d’un moyen qui n’a pas permis une issue fatale n’implique pas forcément que l’intention n’était pas sérieuse. Le choix de méthodes étranges évoque une psychose sous-jacente. L’ingestion de médicaments est la méthode la plus fréquemment employée dans les tentatives de suicide. Les méthodes violentes, telles que la pendaison ou les armes à feu, sont rares parmi les tentatives de suicide. Certaines méthodes telles que la conduite sur des falaises, peuvent mettre les autres en danger. Le suicide par la police est une forme étrange de suicide dans laquelle une personne commet un acte (par exemple brandit une arme) qui forcent les agents du maintien de l’ordre à la tuer.
Dans les suicides réussis, les armes à feu sont les plus fréquemment utilisées par l’homme (74 %) et la femme (31%), suivies par la pendaison chez l’homme et l’ingestion de médicaments chez la femme.
Prise en charge des actes suicidaires
Aux USA, un professionnel de la santé qui se rend compte qu’un patient pense au suicide doit, dans la plupart des juridictions, en informer un organisme préposé pour qu’il intervienne. Ne pas le faire peut entraîner des poursuites civiles et criminelles. On en doit pas laisser ces patients seuls avant qu’ils ne soient placés dans un environnement sûr. Le transfert dans un établissement psychiatrique doit être fait par des professionnels entraînés (par exemple, ambulance, police), jamais par des membres de la famille ou des amis.
Tout acte suicidaire, qu’il s’agisse d’un geste suicidaire ou d’une tentative de suicide doit être pris au séreux. Toute personne qui s’est gravement blessée doit être auscultée et traitée pour ses lésions physiques. Si une surdose d’un médicament potentiellement mortel est confirmée, des mesures immédiates sont prises pour prévenir l’absorption et favoriser l’excrétion, administrer tout antidote disponible et procurer un traitement symptomatique (voir Ch. 326 p. 2651).
L’évaluation initiale peut être exécutée par tout personnel médical formé à l’évaluation et à la prise en charge du comportement suicidaire. Cependant, une évaluation psychiatrique doit être réalisée dès que possible chez tous les patients. Une décision doit être prise afin de déterminer si la personne doit être hospitalisée et si la contrainte est nécessaire. Le patient présentant un trouble psychotique, un syndrome confusionnel, une épilepsie, une dépression sévère ou dans une situation de crise non résolue doit être admis dans un service de psychiatrie.
Après une tentative de suicide, le patient peut nier tout problème, car les dépressions sévères qui ont conduit à un geste suicidaire peuvent être suivies d’une courte période d’euphorie. Cependant, le risque d’un suicide ultérieur tardif est élevé à moins que les problèmes du patient ne soient résolus.
L’évaluation psychiatrique identifie certains des problèmes qui ont contribué à la tentative et aide le médecin à planifier un traitement adapté. Cela consiste à établir et rédiger une observation sur les éléments suivants : compréhension de la tentative de suicide, du contexte, des événements l’ayant précédée et des circonstances dans lesquelles elle s’est produite ; appréciation des difficultés et problèmes actuels ; compréhension approfondie des relations personnelles et familiales, qui sont souvent en rapport avec la tentative de suicide ; bilan complet de l’état mental du patient, avec une attention particulière portée à la recherche d’un état dépressif, d’une anxiété, d’une agitation, d’attaques de panique, d’une insomnie sévère, ou d’une autre pathologie psychiatrique et d’un abus de drogues ou d’alcool qui exigent un traitement spécifique en plus de l’intervention symptomatique ; entretien avec les membres de la famille et les amis proches ; enfin prise de contact avec le médecin de famille.
Prévention
La prévention nécessite le repérage des personnes à risque et la mise ne place d’interventions appropriées (Tab. 205-1).
Bien que certaines tentatives de suicide ou certains suicides réussis soient une surprise et un choc, même pour les proches, des messages d’alerte clairs peuvent avoir été donnés aux membres de la famille, aux amis ou au personnel médical. Les alertes, telles que discuter de projets suicidaires ou soudainement modifier ou rédiger son testament, sont souvent explicites. Cependant, les alertes peuvent être plus subtiles, comme dire n’avoir aucune raison de vivre ou qu’il vaudrait mieux être mort.
En moyenne, les médecins généralistes rencontrent plus de 6 patients potentiellement suicidaires dans leur cabinet chaque année. Près de 77 % des personnes qui commettent un suicide ont été vues par un médecin et près de 32 % ont été sous traitement psychiatrique au cours de l’année précédant leur suicide. Les maladies physiques, sévères ou douloureuses ; les abus de substances ; les pathologies psychiatriques, en particulier la dépression, sont si souvent un facteur de risque suicidaire, que l’identification de ces possibles facteurs et la mise en place d’un traitement approprié sont les contributions essentielles d’un médecin pour prévenir le suicide.
Tout patient déprimé doit être questionné à propos d’idées suicidaires. La crainte qu’évoquer ce sujet puisse générer des idées d’autodestruction est sans fondement. Ces questions permettent au médecin d’obtenir des informations plus précises concernant la profondeur de la dépression, favorisent une discussion constructive et permettent de montrer que le médecin comprend l’importance du désespoir du patient.
Le risque de suicide est augmenté dans les premiers temps du traitement de la dépression, si le ralentissement psychomoteur et l’indécision sont améliorés, mais que l’humeur déprimée et les sentiments de tristesse ne sont que partiellement soulagés. Les psychotropes doivent donc être soigneusement choisis et dispensés en quantités sublétales, de sorte que l’ingestion de la totalité du contenu de la prescription ne soit pas fatale. Quelques études montrent que certains anti-dépresseurs augmentent le risque de comportement suicidaire, en particulier chez l’adolescent. Le patient doit savoir que lorsqu’il débute les antidépresseurs, sa maladie peut empirer au début, probablement en raison du médicament lui-même, et on doit donc lui dire d’appeler son médecin s’il commence à se sentir moins bien.
TAB. 205-1. FACTEURS DE RISQUE ET SIGNES D’ALERTE DU RISQUE SUICIDAIRE
Facteurs personnels et sociaux
Sexe masculin
Age > 65 ans
Antécédents de tentative de suicide
Projets suicidaires détaillés actuels, mesures prises pour mettre ce plan à exécution (obtention d’un pistolet, de comprimés), prise de précaution pour ne pas être découvert
Dates anniversaires ayant une signification personnelle
Antécédents familiaux de suicides ou de troubles thymiques
Chômage ou difficultés financières, en particulier si cela entraîne une chute radicale du statut économique
Séparation récente, divorce ou veuvage
Isolement social avec une attitude non empathique réelle ou imaginaire des parents ou des amis
Signes cliniques
Maladie dépressive, en particulier en début ou vers fin de maladie
Agitation motrice importante, incapacité à demeurer en repos ; anxiété avec insomnie grave.
Sentiments marqués de culpabilité, d’inadéquation et de désespoir ; autodénigrement ou idées délirantes nihilistes
Conviction délirante ou quasi délirante d’une maladie physique (par exemple cancer, maladie cardiaque, maladie sexuellement transmissible)
Commandements hallucinatoires
Personnalité impulsive, hostile
Abus d’alcool, ou de médicaments, en particulier de début récent
Trouble physique chronique, douloureux ou invalidant, en particulier chez patient auparavant en bonne santé
Usage de médicaments susceptibles d’induire comportement suicidaire (par exemple ; arrêt brutal de la paroxétine et de certains autres antidépresseurs peut provoquer une augmentation de la dépression et de l’anxiété, qui augmente à son tour le risque suicidaire)
Même en cas de menaces suicidaires imminentes (par exemple une personne qui appelle et déclare être sur le point d’absorber une dose létale de médicaments ou de sauter d’un lieu élevé), le désir de vivre peut persister. Le médecin ou toute autre personne contactée par le patient doit s’efforcer de le réconcilier avec le désir de vivre. L’aide psychiatrique d’urgence doit être donnée en établissant une relation et une communication franches avec le patient ; en lui rappelant son identité (c’est-à-dire en utilisant son nom de façon répétée) ; en l’aidant à solutionner le problème qui a causé la crise ; en offrant une aide constructive face au problème ; en l’encourageant à entreprendre des actions positives ; en lui rappelant que sa famille et ses amis se préoccupent de lui et veulent l’aider.
Conséquences du suicide
Tout geste suicidaire a un impact émotionnel marqué sur l’entourage. Le médecin, la famille ou les amis peuvent éprouver des sentiments de culpabilité, de honte de remord ou de colère envers le défunt ou les autres pour n’avoir pas pu le prévenir. Le médecin peut procurer une aide précieuse à la famille et aux amis du défunt en s’occupant de leur sentiment de culpabilité et de douleur.
Euthanasie
Le suicide assisté renvoie à l’assistance fournie par des médecins ou d’autres professionnels à une personne qui veut mettre un terme à sa vie. L’aide demandée peut être celle de médicaments qui peuvent être épargnés pour prendre une dose mortelle, des instructions sur une façon indolore de se suicider, ou l’administration d’une dose mortelle de médicament.
L’euthanasie est controversée et est illégale dans la plupart des états aux USA. Cependant le patient qui souffre de maladies douloureuses, débilitantes et incurables peut s’entretenir avec un médecin. L’euthanasie peut poser des problèmes éthiques pour les médecins.