Psychiatrie / 1
PRISE EN CHARGE DU PATIENT ATTEINT DE TROUBLES PSYCHIQUES
On rencontre des patients souffrant de maladies ou de troubles psychiques au détour de nombreuses situations dans les services d’urgences et de premiers soins. Les maladies ou les troubles peuvent être nouveaux ou la continuation de problèmes connus. Nombre d’entre eux sont liés à des affections physiques. La méthode de diagnostic dépend du contexte ; soit les maladies constituent en elles-mêmes l’urgence, soit elles surviennent dans un contexte clinique autre. En cas d’urgence, le médecin doit se concentrer sur l’anamnèse récente, la symptomatologie et le comportement pour prendre une décision. Lors d’une consultation programmée, une évaluation plus fine est possible.
EVALUATION PSYCHIATRIQUE DE BASE
Le diagnostic comprend les antécédents généraux, médicaux et psychiatriques, et un examen de l’état mental.
Anamnèse
Le médecin apprécie la capacité du patient à raconter son histoire c’est-à-dire à répondre facilement et logiquement aux questions. Si ce n’est pas le cas, l’information sera recherchée auprès de la famille et du personnel soignant. Les membres de la famille proche peuvent fournir l’information que le patient a omise. Recevoir une information qui n’est pas sollicitée par le médecin ne viole absolument pas la vie privée du patient. Les diagnostiques psychiatriques et les traitements antérieurs sont étudiés par la consultation du dossier, obtenu dans les meilleurs délais.
Un entretien conduit à la va-vite et sans investissement personnel, avec des questions fermées et systématiques, empêche souvent le patient de révéler des informations importantes. Retracer les antécédents de la maladie avec des questions non directives, de sorte que le patient puisse s’exprimer avec ses propres mots, prend le même temps et lui permet de décrire son contexte social et ses réactions émotionnelles.
L’entretien doit comprendre une anamnèse psychiatrique, incluant traitements antérieurs ; antécédents médicaux, dont le niveau éducatif, les antécédents conjugaux, légaux et professionnels, les antécédents médicaux familiaux, les réactions du patient aux événements et modifications importantes de sa vie. La personnalité est évaluée au regard de son développement, y compris l’atmosphère familiale pendant l’enfance, la scolarité, les différentes places sociales et familiales, la stabilité et l’efficacité professionnelles, l’harmonie sexuelle, le mode de vie sociale (qualité et stabilité). Le médecin doit interroger avec tact le patient sur sa consommation abusive d’alcool, de drogues et de tabac ; sur son comportement au volant ; sur les autres aspects de son comportement quotidien. Les réponses aux vicissitudes habituelles de la vie – échecs, déboires, pertes, maladies antérieures – permettent de déterminer les mécanismes de défense (voir Tab. 201-1). Si nécessaire, le médecin doit interroger le patient sur ses idées et éventuels projets suicidaires.
Le profil de personnalité qui émerge renseigne sa capacité d’adaptation (par exemple le fait d’être consciencieux) ou son inadaptation (par exemple le manque de confiance en soi, la dépendance, la faible tolérance à la frustration). L’entretien peut révéler obsessions (pensées ou impulsions indésirables et pénibles), compulsions (pression pour effectuer des actes irrationnels ou apparemment inutiles), idées délirantes (convictions, fausses, fixes), et peut déterminer si la souffrance s’exprime par des symptômes physiques (par exemple céphalées, douleurs abdominales), en symptômes psychiques (par exemple, comportement phobique, dépression) ou comportementaux (par exemple repli sur soi, opposition). On doit également demander au patient son avis sur les traitements psychiatriques reçus (médicaments et psychothérapie), de sorte que ces informations puissent être incluses dans le plan de soin.
Le médecin doit détecter un problème physique provoquant ou aggravant un état mental. De nombreuses maladies physiques déclenchent un stress important et mettent en œuvre des mécanismes de défense pour en supporter la pression. Beaucoup d’affections physiques graves peuvent décompenser, des pathologies psychiatriques sous-jacentes peuvent devenir instables.
L’observation peut suffire à objectiver des pathologies psychiatriques ou physiques. Le langage corporel contredit parfois des opinions et des sentiments exprimés. Par exemple, le patient est agité ou fait les cent pas alors qu’il dénie toute anxiété. Le patient semble triste alors qu’il nie avoir des sentiments dépressifs. L’aspect général peut également donner des informations (propreté, qualité de la présentation). Présente-t-il un tremblement ou un affaissement des traits ?
Evaluation de l’état mental
Un examen de l’état mental passe par l’observation et les questions afin d’évaluer plusieurs domaines, dont le langage, l’émotion, la pensée, les perceptions et les fonctions cognitives. Des questionnaires de dépistage brefs et standardisés sont utiles, dont ceux spécifiquement destinés à évaluer l’orientation et la mémoire. Cependant, les questionnaires de dépistage ne peuvent pas remplacer un examen élargi et détaillé de l’état mental (voir Enc. 206-1).
La parole peut être évaluée ainsi : spontanéité, syntaxe, fréquence, volume. Un patient qui présente une dépression parlera lentement et doucement, alors qu’un patient présentant un état maniaque parlera vite et fort. Des anomalies comme la dysarthrie et l’aphasie peuvent témoigner d’un problème physique sous-jacent tels un traumatisme crânien, un AVC, une tumeur cérébrale ou une sclérose en plaques.
L’expression émotionnelle peut être évaluée en demandant au patient de décrire ses sentiments. Le timbre de la voix, la posture, la gestuelle des mains, les expressions faciales, seront pris en considération. Lorsqu’il existe des éléments en faveur de la dépression ou de l’anxiété, le risque suicidaire doit être évalué.
La pensée et les perceptions peuvent être évaluées en notant non seulement ce qui est communiqué, mais également la manière dont c’est communiqué. Le contenu anormal pourrait prendre la forme d’idées délirantes, d’idées de référence (les événements quotidiens ont une importance ou une signification spéciale pour le patient) ou d’obsessions. Le médecin peut apprécier la cohérence des idées, leur pertinence, leur logique. Les patients psychotiques ou maniaques peuvent avoir des pensées désorganisées ou une fuite des idées.
Les fonctions intellectuelles comprennent le niveau de vigilance du patient ; son attention ou sa concentration ; son orientation dans le temps et l’espace ; sa mémoire ; son raisonnement abstrait ; son discernement ; son jugement. Les troubles cognitifs témoignent souvent d’un syndrome confusionnel, d’une démence, d’un abus de drogues, d’un sevrage, mais peuvent se rencontrer également en cas de dépression.
EVALUATION MEDICALE DU PATIENT QUI PRESENTE DES SYMPTOMES PSYCHIQUES
De nombreuses maladies somatiques entraînent des symptômes identiques à des pathologies psychiatriques spécifiques (voir Tab. 195-1). D’autres désordres physiques peuvent ne pas reproduire des syndromes mentaux spécifiques, mais entraînent plutôt une modification de l’humeur et de l’énergie. L’apparition récente de symptômes psychiques, les symptômes qualitativement différents chez un patient présentant un trouble mental connu ou stable, et les symptômes atypiques nécessitent un diagnostic médical. Le médecin vérifie les dosages des médicaments nouveaux ou les modifications de posologie et l’utilisation de drogues illicites ; l’utilisation de produits toxiques, y compris l’alcool ; la symptomatologie (par exemple fièvre, dyspnée, céphalée matinale, diarrhée) ; les antécédents familiaux et personnels des affections médicales comorbides.
Les signes vitaux, tels que les fonctions cardiovasculaires, pulmonaires et neurologiques, sont évalués. Un trouble physique provoquant des symptômes psychiques est souvent découvert derrière une confusion et une inattention (conscience réduite de l’environnement (voir p. 1808) ; signes de latéralisation à l’examen neurologique ; incontinence ; signes méningés.
Examens complémentaires
Généralement, dans une situation critique ou l’urgence, les examens complémentaires sont standardisés. Dans certaines situations, l’alcoolémie, le dosage des médicaments et la toxicologie des urines sont demandés pour exclure l’hypothèse d’un abus de substances toxiques ou d’un sevrage. Une TDM cérébrale sera effectuée si les symptômes psychiques sont nouveaux ou en cas de syndrome confusionnel, céphalées, traumatismes récents graves ou signes neurologiques localisés (par exemple faiblesse d’un membre). Une ponction lombaire est effectuée chez le patient présentant des signes méningés ou une TDM cérébrale normale associée à de la fièvre, des céphalées ou un syndrome confusionnel. Si nécessaire, les tests du LED, de la syphilis et du VIH sont effectués. Dans un contexte non aigu, les tests sont guidés par la symptomatologie.
Tab. 195-1. SELECTION DE MALADIES ORGANIQUES RESPONSABLES DE SYMPTOMES PSYCHIQUES
MALADIE – SYMPTOMATOLOGIE
Neurologique
Artérite cérébrale – Confusion, délirium
Encéphalite limbique – Troubles de la mémoire, confusion, hallucinations
Epilepsie – Hallucinations, modification de la personnalité, trouble de l’attention
Hématome sous-dural – Démence
Infarctus vasculaire – Délirium, démence
Lésion expansive – Variable suivant la localisation : hallucinations, modification de la personnalité, altération des fonctions motrices ou visuelles
Migraines – Hallucinations
Sclérose en plaques – Symptômes thymiques, euphorie, irritabilité, idées délirantes
Endocrinienne
Diabète sucré – Anxiété, dépression
Hyperthyroidie – Anxiété, insomnie, labilité émotionnelle, troubles de l’attention
Hypothyroidie – Dépression, pertes de mémoire, déficit de la concentration, ralentissement du débit de la parole
Syndrome de Cushing – Dépression, manie en cas d’utilisation de stéroides exogènes (NDT : corticoides)
Infectieuse
Encéphalite herpétique – Confusion, agitation, hallucinations, désorientation
Maladie de Lyme – Démence, fatigue
Neurosyphilis – Démence
VIH/Sida – Confusion, démence, symptômes thymiques.
URGENCES PSYCHIATRIQUES
Le patient qui présente des modifications importantes de l’humeur, des pensées ou du comportement, et celui qui subit les effets indésirables de médicaments pouvant mettre sa vie en danger, nécessite d’urgence une évaluation psychiatrique et un traitement. Les non-spécialistes constituent souvent le premier personnel soignant, mais chaque fois que possible, il faut une évaluation par un psychiatre.
Lorsque l’humeur, les pensées ou le comportement d’un patient sont très inhabituels ou désorganisés, l’évaluation doit tout d’abord concerner sa sécurité ou celle des autres personnes. La menace pour le patient peut comporter une incapacité à s’occuper de soi (aboutissant à une autonégligence) ou à un comportement suicidaire (voir p. 1741). La menace pour les autres peut comprendre l’agression et la violence.
Les patients agressifs et violents sont souvent psychotiques, et on diagnostique alors schizophrénie, troubles délirants, syndrome confusionnel, état maniaque aigu ou démence. Un tel comportement peut également résulter de l’absorption d’alcool ou d’autres substances, en particulier la phénylcyclidine (PCP), les amphétamines ou la cocaïne. Un comportement agressif ou potentiellement violent est habituellement traité en combinant l’isolement, la contention physique et la surveillance étroite, et peut requérir une observation constante par un personnel compétent et un traitement médicamenteux. La diminution du bruit et de l’activité obtenue par l’isolement peut être suffisante pour réduire l’agitation et l’agressivité. Des contentions peuvent être nécessaires, au moins le temps d’une évaluation complète (voir Enc. 195-1). Le traitement médicamenteux, s’il est utilisé, devrait cibler des symptômes spécifiques. Pour calmer ou tranquilliser un patient rapidement, on utilise généralement une benzodiazépine ou un antipsychotique (généralement un antipsychotique conventionnel, mais un antipsychotique de deuxième génération peut également être utilisé) administré en IM ou IV (voir Tab. 195-2). Les benzodiazépines agissent plus rapidement (en quelques minutes), mais peuvent entraîner une confusion et ont souvent une absorption irrégulière. Parfois l’association des deux sortes de produits est plus efficace.
Le patient non agressif et non violent présentant une humeur, des pensées, un comportement fortement inhabituel ou désorganisé peut ne pas être en mesure de s’expliquer de façon cohérente. Dans de tels cas, d’autres sources d’information doivent être utilisées. L’information doit être aussi recherchée dans la famille ou l’entourage. Certains patients non agressifs, non violents ou incohérents sont psychotiques, mais d’autres ont un trouble panique, un syndrome confusionnel ou des crises d’épilepsie partielles. L’incurie est particulièrement caractéristique des patients psychotiques, déments ou toxicomanes, du fait d’une incapacité à se procurer des aliments, des vêtements et à se protéger convenablement de l’extérieur.
Mettre le patient au calme et en sécurité, répondre d’une manière encourageante et rassurante peut suffire à obtenir une anamnèse fiable, par le patient lui-même. Dans certains cas, un traitement médicamenteux peut aussi être utilisé, surtout s’il vise des symptômes spécifiques qui n’ont pas répondu à d’autres mesures.
Effets indésirables des médicaments antipsychotiques : Les antipsychotiques, en particulier les antagonistes des récepteurs à la dopamine, que ce soit à dose thérapeutique ou à dose toxique, peuvent induire des effets indésirables extrapyramidaux (voir Tab. 195-3), telle une dystonie aigue. Ces effets indésirables peuvent être dose dépendants et se résorber à l’arrêt du traitement. Plusieurs antipsychotiques, thioridazine, halopéridol, olanzapine, rispéridone et zirasidone, peuvent entraîner un allongement de l’intervalle QT (à l’ECG) et finalement augmenter le risque d’arythmies fatales.
Un syndrome malin aux neuroleptiques est une réaction hypermétabolique aux antipsychotiques, particulièrement aux antagonistes des récepteurs à la dopamine, bien que tout antipsychotique puisse être concerné. Ce syndrome se manifeste généralement en début de traitement ou après une augmentation de la posologie et de façon rare pendant le traitement d’entretien, à moins que d’autres maladies physiques ne surviennent (déshydratation). Il est observé chez presque 3% des patients qui ont débuté un traitement par antipsychotiques. Le risque est augmenté chez les hommes agités qui ont reçu des doses élevées et rapidement croissantes de ces médicaments. Il n’a pas été mis en évidence de composante génétique. L’hypothèse physiopathologique repose sur un blocage des récepteurs à la dopamine.
Les signes caractéristiques sont la rigidité musculaire façon « tuyau de plomb », l’hyperpyrexie, la tachycardie, l’hypertension artérielle, l’hyperpnée, la modification de l’état psychique, la confusion et la diaphorèse. Les complications fréquentes comprennent l’infarctus du myocarde, la pneumonie de déglutition, la défaillance respiratoire, l’acidose, la rhabdomyolyse. Les complications moins fréquentes comprennent les accidents thromboemboliques et l’insuffisance rénale. Le taux de mortalité approche 100 %.
Le diagnostic est fondé sur l’examen clinique. Un tableau clinique identique est retrouvé en cas de méningite bactérienne, de septicémie, d’hyperthermie environnementale ou maligne et de pheochromocytome. Le patient doit subir plusieurs tests : NFS, électrophorèse, urémie, créatinine, et un test fonctionnel hépatique. Un TQ et TCA sont effectués pour éliminer une coagulation intravasculaire disséminée. Le dosage des CPK doit être fait pour détecter une rhabdomyolyse. Une TDM cérébrale et une ponction lombaire sont effectuées si on suspecte une atteinte du système nerveux central. Le diagnostic est confirmé par une biopsie musculaire, avec la démonstration d’une augmentation anormale de la contraction musculaire in vitro après prétraitement par l’halothane. Les anomalies biologiques comprennent l’acidose respiratoire et métabolique, la myoglobinurie, l’élévation de la CPK et l’hyperleucocytose.
Le traitement a lieu généralement en unité de soins intensifs. Le traitement comprend l’arrêt immédiat des médicaments incriminés, le soutien des fonctions vitales et le traitement agressif de la myoglobinurie, de la fièvre et de l’acidose. Le refroidissement par évaporation est un traitement de choix pour réduire la température en dessous de 39,5 °C. Comme relaxant musculaire, il est possible d’utiliser un agoniste dopaminergique, la bromocriptine (2,5-7,5 mg PO 3 fois / jour), ou le dantrolène (1-3 mg/kg IV toutes les 4-6 h).
Considérations médico-légales
Le patient présentant de brusques modifications d’humeur, de pensées ou de comportement est généralement hospitalisé lorsque son état est susceptible de se détériorer en l’absence d’intervention psychiatrique, et dans le cas où n’existe aucune alternative adéquate.
Si un patient refuse l’hospitalisation, le médecin doit décider s’il le garde contre son gré. Agir ainsi peut être nécessaire pour assurer la sécurité immédiate du patient ou d’autrui, pour mener à son terme une évaluation et mettre en route un traitement. Les critères et les procédures en vue d’une hospitalisation d’office varient selon la juridiction. Généralement, une restriction temporaire de liberté nécessite qu’un médecin ou bien un psychologue ou bien un autre médecin ou un membre de la famille certifient que le patient présente un trouble mental, qu’il représente un danger pour lui-même ou pour autrui et qu’il refuse le traitement. Le danger envers soi-même comprend des idées ou des tentatives de suicide, une incapacité à se suffire à soi-même (nutrition, logement, médicaments indispensables), mais cette liste n’est pas exhaustive. Dans la plupart des juridictions, la connaissance d’intentions suicidaires exige du praticien une action immédiate de prévention, par exemple en faisant un signalement à la police ou à d’autres services compétents. Le danger pour autrui comprend l’intention d’homicide, le fait de mettre les autres en péril ou l’incapacité à assumer les besoins et la sécurité des personnes à charge à cause du trouble mental.
Dans la plupart des cas, aux USA, quand un patient exprime son intention de faire du mal à une personne en particulier, le médecin est dans l’obligation d’en avertir la victime désignée et d’en informer le bureau judiciaire compétent. Les dispositions spécifiques varient d’un Etat à l’autre. Généralement, les lois imposent le signalement des mauvais traitements à enfants, personnes âgées et épouses.
ENCADRE 195-1. UTILISATION DE CONTENTIONS PHYSIQUES CHEZ LE PATIENT AGRESSIF ET VIOLENT
Les contentions sont utilisées pour prévenir des préjudices clairs et imminents envers le patient ou autrui ; pour éviter que le traitement du patient ne soit affecté de manière significative; pour prévenir le risque d’autoagressions avec les objets de l’entourage ; pour diminuer l’hyperstimulation sensorielle. Les contre-indications comprennent l’utilisation chez des patients qui présentent une santé physique et mentale extrêmement instable à moins qu’elles ne soient absolument nécessaires et sous surveillance directe ; chez des patients délirants ou déments, incapables de supporter un environnement à stimulation réduite ; chez des patients très suicidaires qui pourraient utiliser la contention comme un dispositif de suicide ; pour les punitions ou la commodité du personnel. Dans la préparation visant l’application de contentions, une personne doit être positionnée au niveau de chaque membre et une autre, au niveau de la tête du patient. Les contentions ne doivent être utilisées que par un personnel spécialement formé à la protection des droits et à la sécurité du patient. Les standards d’accréditation de l’hôpital exigent à présent que les patients sous contention soient surveillés continuellement par une infirmière formée. Immédiatement après que les contentions ont été posées, le patient doit être surveillé pour détecter des marques de blessures ; circulation sanguine et amplitude des mouvements ; nutrition et gestion ; signes vitaux ; hygiène, et élimination ; confort physique et mental ; préparation à l’arrêt des contentions selon la méthode appropriée. Ces évaluations doivent être pratiquées toutes les 15 min.
Récemment, une publication de la Commission d’Accréditation des Etablissements Médicaux a amélioré les instructions d’utilisation des contentions dans un contexte psychiatrique. Les contentions doivent être appliquées sous la surveillance d’un praticien indépendant accrédité. Le praticien doit fournir un diagnostic au cours de la première heure suivant la mise en place des contentions. L’ordre de poursuivre la contention peut être prescrit pour des durées de 4 heures maximum. Le patient doit être examiné par un psychiatre ou par une infirmière diplômée pendant l’intervalle et avant de poursuivre la prescription de la contention. Au-delà de 8 heures, le psychiatre en personne doit examiner à nouveau le patient.
L’utilisation des contentions physiques ne doit être envisagée qu’en dernier recours, lorsque les autres étapes n’ont pas suffisamment contrôlé le comportement agressif et potentiellement violent du patient. Cependant, dans une telle situation, lorsque les contentions sont nécessaires, elles sont légales sur tout le territoire si leur utilisation est correctement documentée dans le dossier médical du patient. Les contentions ont l’avantage d’être interrompues rapidement, alors que les médicaments peuvent modifier les symptômes au point que cela retarde l’évaluation.
TABLEAU 195-2. TRAITEMENT MEDICAMENTEUX POUR PATIENTS PSYCHIATRIQUES AGITES
MEDICAMENTS – DOSAGE – COMMENTAIRES
Lorazépam
– 0,5 – 2 mg toutes les heures en IM (deltoïde ou fessier), ou en IV si besoin (NDT : IV lente recommandée pour éviter survenue d’une apnée).
– IV préférable. L’absorption après injection IM peut être irrégulière. Dépression respiratoire.
Halopéridol
- 1-10 mg PO, IM (deltoïde ou fessier), ou IV si besoin (NDT : IV lente recommandée pour éviter survenue d’une apnée) (1-2,5 mg pour une agitation légère et chez des patients fragiles ou plus âgés ; 2,5-5 mg pour une agitation modérée ; 5-10 mg pour une agitation majeure)
– En général n’est nécessaire que si la psychose est certaine. Peut aggraver des intoxications à certaines substances (par exemple phencyclidine) et provoquer une dystonie. Un concentré liquide peut être utilisé pour une absorption rapide si le patient peut prendre le médicament PO. Absence de dépression respiratoire.
Ziprasicone (NDT : non commercialisé en France)
- 10-20 mg, 10 mg à répéter toutes les 2 heures ou 20 mg à répéter toutes les 4 heures ; maximum 40 mg par jour.
– Une surveillance ECG peut être nécessaire. Eviter l’utilisation concomitante de la carbamazépine et du kétoconazole.
TABLEAU 195-3. TRAITEMENT DES EFFETS SECONDAIRES AIGUS DES ANTIPSYCHOTIQUES
SYMPTOMATOLOGIE – TRAITEMENT – COMMENTAIRES
Manifestations dystoniques aigues (par exemple crises oculogyres, torticolis)
– Benzatropine 2 mg IV ou IM, peut être répétée une fois au bout de 20 min. Diphénhydramine 50 mg IV ou IM toutes les 20 min * 2.
– Benzatropine 2 mg PO peut prévenir une dystonie lorsqu’elle est administrée avec un antipsychotique.
Dystonie laryngienne
- Lorazépam 4 mg IV pendant 10 min, puis 1-2 mg IV lente.
– Intubation peut être nécessaire
Akinésie, tremblements parkinsoniens importants, bradykinésie
- Benzatropine 1-2 mg PO 2 fois / jour. Diphénhydramine 25-50 mg PO 3 fois / jour.
– Dans le cadre de l’akinésie, il peut être nécessaire d’interrompre l’antipsychotique et d’en utiliser un autre moins puissant.
Acathisie (avec d’autres symptômes extrapyramidaux)
- Amantadine 100-150 mg PO 2 fois / jour. Benzatropine 1-2 mg PO 2 fois / jour. Bipéridène 1-4 mg PO 2 fois / jour. Procyclidine 2,5 – 10 mg PO
2 fois / jour. Propanolol 10-30 mg PO 3 fois / jour. Trixyphénidyle 2-7 mg PO 2 fois / jour (1-5 mg PO 3 fois / jour ou utilisation possible d’une forme à libération prolongée 2-7 mg 2 fois / jour)
– Le médicament responsable doit être arrêté ou il faut administrer une dose plus faible.
Acathisie associée à anxiété extrême
- Lorazépam 1 mg PO 3 fois / jour. Clonazépam 0,5 mg PO 2 fois / jour.