Neurologie / 1
SCLEROSE EN PLAQUES
La sclérose en plaques est caractérisée par des plaques disséminées de démyélinisation dans le cerveau et la moelle épinière. Les symptômes fréquents comprennent des anomalies visuelles et oculomotrices, des paresthésies, une asthénie, une spasticité, un dysfonctionnement urinaire et des troubles intellectuels légers. Généralement les déficits neurologiques sont multiples, avec des rémissions et des poussées qui mènent progressivement à l’invalidité. Le diagnostic se fait par une anamnèse des poussées et des réacutisations, en plus d’une démonstration objective d’au moins 2 atteintes neurologiques différentes, par des signes cliniques ou des résultats de test, des lésions IRM, ou d’autres critères selon les symptômes. Le traitement comprend des corticoides pour les poussées aigues, des médicaments immunomodulateurs pour prévenir les poussées, et des mesures symptomatiques.
On pense que la sclérose en plaques (SEP) implique un mécanisme immunologique. Une cause possible est l’infection par un virus latent (non identifié), qui, lorsqu’il est activé, déclenche une réponse immunitaire secondaire. Une incidence accrue dans certaines familles et la présence des allotypes (HLA-DR2) d’Ag GB humain (HLA) évoque une susceptibilité génétique. La SEP est plus fréquente parmi les personnes qui passent leurs 15 premières années de vie dans un pays tempéré (1/2000) que chez celles qui les passent dans un pays tropical (1/10000). Le tabagisme semble également augmenter le risque. L’âge au début de la maladie va de 15-60 ans, en général de 20-40 ans ; les femmes sont un peu plus souvent atteintes.
Physiopathologie
Des zones localisées de démyélinisation (plaques) surviennent, avec une destruction de l’oligodendroglie, une inflammation périvasculaire, et des anomalies chimiques dans les constituants de lipides et de protéines de la myéline à l’intérieur et autour des plaques. Des lésions axonales sont possibles, mais les corps cellulaires et les axones tendent à être relativement épargnés. Des plaques de démyélinisation, avec destruction de l’oligodendroglie et inflammation périvasculaire, sont disséminées dans tout le SNC, notamment dans la substance blanche, avec une prédilection pour les cordons latéraux et postérieurs (en particulier dans les régions cervicale et dorsale), les nerfs optiques et les régions périventriculaires. Les faisceaux du mésencéphale, de la protubérance et du cervelet sont également atteints. La substance grise dans le cerveau et la moelle épinière peut être atteinte, mais dans une bien moindre mesure.
Symptomatologie
La SEP est caractérisée par divers déficits de SNC, avec des rémissions et des poussées récidivantes. La moyenne annuelle des poussées est de 3, mais la fréquence en est très variable. Les signes initiaux les plus fréquents sont des paresthésies affectant un ou plusieurs membres, le tronc ou une hémiface ; l’asthénie ou la maladresse d’une jambe ou d’une main ; et des troubles visuels (par exemple perte partielle de la vision et douleur oculaire due à une névrite optique rétrobulbaire, diplopie due à une paralysie oculomotrice, scotomes). Les autres symptômes initiaux comprennent une légère raideur ou une fatigabilité inhabituelle d’un membre, de légers troubles de la marche, des problèmes de contrôle vésical, des vertiges ou des troubles affectifs légers ; tous indiquent généralement une atteinte intermittente du SNC et peuvent être discrets. Une chaleur excessive (par exemple une température environnementale élevée, un bain chaud, la fièvre) peut exacerber de manière transitoire les symptômes.
Un léger déficit intellectuel est fréquent. Apathie, trouble du jugement, ou inattention peuvent s’observer. Les troubles affectifs, dont une labilité émotionnelle, une euphorie, ou le plus souvent, une dépression, sont fréquents. La dépression peut être réactive ou en partie due aux lésions cérébrales de la SEP. Quelques patients présentent des convulsions.
Nerfs crâniens : une névrite optique unilatérale ou asymétrique et une ophtalmoplégie internucléaire bilatérale sont caractéristiques. La névrite optique provoque une perte visuelle (allant de scotomes à la cécité), une douleur de l’œil, et parfois des anomalies des champs visuels, une papille optique tuméfiée, ou un défaut pupillaire afférent partiel ou total (voir p. 923). L’ophtalmoplégie internucléaire résulte d’une lésion dans le faisceau longitudinal moyen reliant les 3ème, 4ème et 6ème noyaux nerveux. Pendant un regard horizontal, l’adduction d’un œil est diminuée, avec un nystagmus de l’autre œil (abductant) ; la convergence est intacte. Des oscillations rapides ou à faible amplitude (nystagmus pendulaire) en cas des regards droits (primitifs) sont rares mais caractéristiques de la SEP. Les vertiges sont fréquents. Des fourmillements intermittents d’une hémiface ou une douleur (évoquant une névralgie du trijumeau), une paralysie ou des spasmes peuvent se manifester. Une légère dysarthrie peut être observée, provoquée par une asthénie bulbaire, une atteinte cérébelleuse, ou une perturbation du contrôle cortical. D’autres déficits des nerfs crâniens sont rares, mais peuvent être secondaires à une lésion du tronc cérébral.
Motricité : L’asthénie est fréquente. Elle reflète généralement des lésions de la voie corticospinale dans la moelle épinière, touche surtout les extrémités inférieures, et est bilatérale et spastique. Les réflexes ostéotendineux (par exemple réflexe rotulien et achiléen) sont généralement augmentés, et une réponse de la plante en extension (signe de Babinski) et un clonus sont souvent présents. La paraparésie spastique entraîne une démarche raide et déséquilibrée ; dans les cas évolués, les patients sont confinés à une chaise roulante. Des contractions douloureuses en flexion en réponse à des stimulations sensitives (par exemple couvertures du lit) peuvent apparaître par la suite. Les lésions cérébrales peuvent entraîner une hémiplégie, qui est parfois le premier signe de la maladie.
Les tremblements intentionnels, en cas desquels le membre oscille pendant des mouvements linéaires, peuvent simuler une dysmétrie cérébelleuse (mouvements ataxiques des membres). Les tremblements de repos peuvent également survenir et sont particulièrement visibles lorsque la tête n’est pas soutenue.
Cérébelleux : Dans le cas de SEP avancés, une ataxie cérébelleuse associée à une spasticité peut être sévèrement handicapante ; les autres manifestations cérébelleuses sont une parole bredouillante, saccadée (prononciation lente avec tendance à hésiter au début d’un mot ou d’une syllabe) et la triade de Charcot (tremblement intentionnel, parole saccadée et nystagmus).
Sensibilité : Des paresthésies et une perte partielle de tout type de sensibilité sont fréquentes et souvent localisées (par exemple au niveau des mains ou des jambes). Divers troubles sensoriels douloureux (par exemple douleurs semblables à une brûlure ou à des chocs électriques) peuvent se produire spontanément ou en réponse au toucher, en particulier si la moelle épinière est atteinte. Un exemple en est le signe de Lhermitte, une douleur ressemblant à un choc électrique qui traverse le rachis ou les jambes lorsque le cou est fléchi. Les changements sensitifs objectifs tendent à être transitoires et sont difficiles à mettre en évidence.
Moelle épinière : L’atteinte provoque souvent des dysfonctionnements vésicaux (par exemple urgences ou hésitations urinaires, rétention urinaire partielle, incontinence urinaire modérée). On peut observer une constipation, des troubles de l’érection chez les hommes, et une insensibilité génitale chez les femmes. Une incontinence vésicale et rectale peut apparaître dans les formes évoluées.
Une forme de la maladie comprend une névrite optique aigue parfois bilatérale, avec démyélinisation de la moelle cervicale ou thoracique (neuromyélite optique), qui provoque une baisse de l’acuité visuelle et une paraparésie. Une autre variante cause une asthénie motrice de la moelle épinière, mais aucun déficit (myélopathie progressive).
Diagnostic
La SEP est suspectée chez les patients qui présentent une névrite optique, une ophtalmoplégie internucléaire, ou d’autres symptômes qui suggèrent la SEP, en particulier si les déficits sont multifocaux ou intermittents. La plupart des critères de diagnostic de la SEP nécessitent une étude des antécédents des poussées et des rémissions, en plus d’une démonstration objective par l’examen complémentaire ou l’étude de plus de deux anomalies neurologiques différentes.
On effectue une IRM cérébrale et parfois médullaire. Si l’IRM et les données cliniques ne sont pas concluantes, des examens complémentaires peuvent être nécessaires pour mettre objectivement en évidence les différentes anormalités neurologiques. De tels examens complémentaires commencent généralement avec l’analyse du LCR et comprennent, si nécessaire, les potentiels évoqués.
L’IRM est le moyen d’imagerie le plus sensible pour diagnostiquer la SEP et peut éliminer d’autres pathologies semblables à la SEP, comme les lésions non démyélinatantes à la jonction du bulbe et de la moelle (par exemple kyste arachnoidien, tumeurs du cou occipital). Le réhaussement par l’injection de Gadolinium permet de distinguer les plaques récentes et inflammatoires des plus anciennes. Comme alternative, une injection de contraste TDM peut être effectuée. La sensibilité de l’IRM et de la TDM est augmentée par l’administration d’une double dose de produit de contraste (double dose).
L’IgG dans le LCR est généralement augmentée comme un pourcentage de protéines LCR (normalement moins de 11 %), d’albumine LCR (normalement moins de 27 %), ou d’autres anomalies LCR. Les taux d’IgG sont corrélés avec la gravité de la pathologie. Des bandes oligoclonales peuvent généralement être détectées par l’électrophorèse agarose du LCR. Un taux élevé de protéine basique de la myéline peut être trouvé à l’occasion d’une période de démyélinisation active. Le nombre de lymphocytes LCR et le contenu en protéines peuvent légèrement élevés.
Les potentiels évoqués (des retards dans les réponses électrophysiologiques à une stimulation sensitive, voir p. 1758) sont souvent plus sensibles pour la SEP que les seuls symptômes cliniques. Les réponses évoquées visuelles sont sensibles et particulièrement utiles chez les patients sans lésions crâniennes confirmées (par exemple ceux qui ne présentent que des lésions médullaires). Les potentiels évoqués somesthésiques et les potentiels évoqués du tronc cérébral sont également étudiés. Dans certains cas, les pathologies générales (par exemple LED) et les infections (par exemple maladie de Lyme) doivent être éliminées par des examens sanguins de routine.
Pronostic et traitement
La voie est très variable et imprévisible. Chez la plupart des patients, en particulier lorsque la SEP débute avec une névrite optique, les rémissions peuvent durer de plusieurs mois à plus de 10 ans. Cependant, certains malades, particulièrement les hommes chez lesquels la maladie se déclare au milieu de leur vie, présentent de fréquentes poussées et sont rapidement handicapés. Le tabagisme peut accélérer le cours. La durée de vie n’est raccourcie que dans les cas très graves.
Les objectifs comprennent une diminution de la durée des poussées aigues, une diminution de la fréquence des infections virales des voies respiratoires, et un soulagement des symptômes ; le maintien de la capacité du patient à marcher est particulièrement important. Les poussées aigues qui entraînent des déficits objectifs suffisants pour altérer les fonctions (par exemple perte de vision, de la force ou de la coordination) sont traitées par brèves cures de corticoides (prednisone 60-100 mg PO 1 fois / jour en diminuant sur 2-3 semaines, méthylprednisolone 500 – 1000 mg IV 1 fois / jour pendant 3-5 jours). Bien qu’ils puissent raccourcir les crises aigues et peut-être ralentir la progression, les corticoides n’ont pas d’effet prouvé sur le long terme. Cependant, la methylprednisolone peut retarder la transformation de la névrite optique aigue sévère en SEP.
Les traitements immunomodulateurs diminuent la fréquence des poussées aigues et retardent l’infirmité finale. Les médicaments immunomodulateurs comprennent les interférons (les IFN), comme l’IFN-beta 1 b 8 millions d’UI SC 1 jour sur 2, l’IFN beta 1 a 6 millions d’UI (30 µg) IM 1 fois / semaine et l’IFN beta 1 a 44 µg SC 3 fois/ semaine. Les effets secondaires fréquents comprennent des symptômes semblables à ceux de la grippe et la dépression (qui tendent à diminuer avec le temps), la production d’Ac neutralisants après plusieurs mois de traitement, et la cytopénie. Le glatiramer acétate 20 mg SC peut être utilisé 1 fois par jour. L’IFN beta et le glatiramer ne sont pas considérés comme des immunosuppresseurs. L’immunosuppresseur mitoxantrone, 12 mg/ m2 IV chaque 3 mois pendant 24 mois, peut être utile, notamment pour la SEP à progression constante. Le natalizumab, un Ac anti-alpha4 intégrine, inhibe le passage de GB à travers la barrière hématoencéphalique ; administré par perfusion 1 fois / mois, il réduit le nombre de poussées et les nouvelles lésions cérébrales, mais sa commercialisation a été suspendue en attendant le bilan d’une possible association avec la leucoencéphalopathie multifocale progressive. Si les médicaments immunomodulateurs sont sans efficacité, les immunoglogines IV tous les mois peuvent être efficaces. Des immunosuppresseurs autres que la mitoxantrone (par exemple méthtrexate, azathioprine, mycophénolate, cyclophosphamide, cladribine) ont été utilisés pour les cas de SEP progressifs les plus sévères, mais cet usage est controversé.
La spasticité est traitée avec des doses de plus en plus importantes de baclofène 10-20 mg PO 3-4 fois / jour ou tizanidine 4-8 mg PO 3 fois / jour. La marche et les exercices peuvent être bénéfiques pour les membres déficitaires et spastiques. Une neuropathie sensorielle douloureuse est généralement traitée avec la gabapentine 100-600mg PO 3 fois / jour ; les alternatives comprennent les antidépresseurs tricycliques (par exemple amitriptyline 25 à 75 mg PO au coucher, désipramine 25 à 100 mg PO au coucher si l’amitriptyline a des effets anticholinergiques intolérables), la carbamazépine 200 mg PO 3 fois / jour, et les opiacés. La dépression est traitée par les antidépresseurs et la psychothérapie. Les dysfonctionnements vésicaux sont traités en fonction de leur mécanisme sous-jacent (voir p. 1950).
Encourager et apporter un soutien psychologique est utile. Un exercice régulier (bicyclette, marche, natation, streching) est également conseillé, même aux patients présentant une sclérose en plaques évoluées, du fait qu’il entraîne le cœur et les muscles, réduit la spasticité, permet d’éviter les contractures, et présente un bénéfice psychologique. Les malades doivent maintenir une vie aussi normale et active que possible, mais doivent éviter les excès de travail, la fatigue, et l’exposition à une chaleur excessive. La vaccination ne semble pas augmenter le risque de poussées. Les patients fragiles nécessitent des mesures visant à prévenir les ulcères de décubitus et les IVU ; l’autosondage urinaire intermittent peut être nécessaire.