Psychiatrie 5

  

 

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Risque suicidaire de l'enfant et de l'adulte: 5

Maltraitance et enfants en danger: 6

Sexualité normale et ses troubles : 6

 

RISQUE SUICIDAIRE DE L’ENFANT ET DE L’ADULTE

I.CONDUITE SUICIDAIRE DE L’ADULTE

II.CONDUITE SUICIDAIRE DE L’ENFANT

OBJECTIFS PEDAGOGIQUES

Risque suicidaire de l’enfant et de l’adulte

Savoir détecter les situations à risque suicidaire chez l’enfant et chez l’adulte

Argumenter les principes de la prévention et de la prise en charge

Conduite suicidaire chez l'adolescent et l'adulte

Identifier et prévenir le risque suicidaire chez l’adolescent et chez l’adulte.

Nous allons traiter des conduites suicidaires dans un premier temps en pathologie adulte puis ensuite en pathologie de l’enfant.

Les conduites suicidaires sont des phénomènes complexes donnant lieu depuis tout temps à de multiples axes de recherche. Ces comportements sont d’autant plus complexes qu’ils semblent résulter de l’intrication de facteurs étiopathogéniques médicaux et psychologiques.

De multiples facteurs extrinsèques et intrinsèques sont à prendre en considération lorsque l’on s’intéresse aux origines de ces conduites.

On citera les aspects sociologiques (cultures, poids et habitudes familiaux, époques, religions), les aspects psychologiques (pulsion de mort et développement psychique de l’être), les aspects biologiques et génétiques (hypothèses reposant sur la baisse de la sérotonine circulante, formes familiales de conduites suicidaires) et les aspects psychopathologiques (existence d’un trouble mental fréquent chez le suicidant).

Le suicide est la première cause de mortalité chez les jeunes.

La stratégie consiste à identifier les facteurs de risque de récidives suicidaires chez une personne présentant des idées ou une conduite suicidaires.

Il est essentiel de rappeler quelques définitions des termes employés en matière de suicidologie :

-le suicidaire représente le sujet qui risque de commettre sa propre mort

-la tentative de suicide représente le passage à l’acte non fatal du suicidant

-le suicide représente l’étiologie du décès d’une personne

-le suicidant est celui qui commet une tentative de suicide.

I.CONDUITE SUICIDAIRE DE L’ADULTE

Le suicide n'est pas synonyme de syndrome dépressif ou de maladie mentale. Par ailleurs, il ne faut jamais banaliser des idées suicidaires, ni les dramatiser.

On dénombre 12 000 décès par suicide chaque année en France (avec une augmentation chez les jeunes). La prévalence annuelle est de 22/100 000.

Le suicide est la première cause de mortalité avant 35 ans. Le suicide chez les 15-24 ans est la deuxième cause de mortalité après les accidents de la voie publique.

Environ 1 tentative de suicide sur 10 aboutit à la mort. Le taux de décès par suicide est plus important chez l'homme que chez la femme (2 pour 1). Le nombre de tentatives de suicide est plus important chez la femme (2 pour 1). Le nombre de tentatives de suicide en France s'élève à 150 000 par an. Le nombre de suicides augmente avec l'âge (65 % des suicides après 45 ans).

Les suicides sont plus fréquents en milieu rural qu'en milieu urbain (donc, variation en fonction des régions). Les suicides sont favorisés par un mauvais niveau socio-économique.

Les moyens utilisés pour les tentatives de suicide sont avant tout les intoxications médicamenteuses, la phlébotomie, les défenestrations puis les pendaisons et les armes à feu. Les modes de réussite suicidaire sont la pendaison, puis les armes pour l'homme et la noyade pour la femme.

B.ATTITUDE PREVENTIVE

Deux points sont importants :

-l'évaluation de l'importance du risque suicidaire (phase présuicidaire)

-l'écoute et la disponibilité à apporter au patient suicidaire (un grand nombre de sujets décédés de suicide ont exprimé auparavant cette idée).

Le but recherché est de déterminer la prise en charge ultérieure adéquate :

-psychothérapies

-chimiothérapie (antidépresseur, neuroleptique...)

-hospitalisation : en HL ou en HDT (mélancolique avec refus de soins)

-surveillance.

Une évaluation du risque suicidaire doit être réalisée :

-profondeur du conflit : perte sentimentale, échec professionnel, abandonne

-existence d'une pathologie sous-jacente :

*cancer, sida, affection dégénérative, névrose (hystérie)

*schizophrénie, délire chronique, mélancolie, dépression névrotique

*troubles de la personnalité : psychopathie (impulsivité), état limite

*alcoolisme, hallucinations, toxicomanie.

-profil psychosocial des sujets à risque :

*personne âgée, adolescent

*sexe masculin, célibataire, veuf, précarité professionnelles

*tempérament impulsif, antécédents personnels ou familiaux de tentative de suicide

*mauvaise dynamique familiale, isolement social

*immaturité affective, absence d'estime de soi.

-types d'idées suicidaires :

*existence d'un facteur déclenchant

*intensité des idées suicidaires, plan suicidaire précis

*critique du sujet face à ses idées

*motivation en relation avec des idées délirantes.

C.ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

On constate que parmi les sujets morts par suicide :

-33 % étaient déprimés

-33 % présentaient des troubles graves de la personnalité (psychopathie, état limite)

-5 % étaient schizophrènes.

On peut retrouver par ailleurs des troubles addictifs de type toxicomaniaque et alcoolique.

1.SYNDROME DEPRESSIF

Chez le mélancolique, le risque est majeur : 15 % des mélancoliques meurent par suicide (en début d'accès, après levée de l'inhibition psychomotrice (en queue de mélancolie et en début de traitement)). Les idées délirantes majorent le risque suicidaire.

L'hystérie est la névrose la plus à risque (tentative de suicide : chantage au suicide). La décompensation dépressive de l'obsessionnel peut également être à l'origine de tentative de suicide. Dans la névrose d'angoisse, le geste reste rare.

2.SYNDROME DELIRANT

Chez le schizophrène, le geste est toujours grave étant donné les moyens employés (impulsion suicidaire bizarre). Il est parfois en rapport direct avec les idées délirantes. Le trouble schizoaffectif est à haut risque d'acte suicidaire.

Chez le délirant paranoiaque, la tentative de suicide peut se rencontrer lors d'un épisode dépressif intercurrent ou d'une alcoolisation. Le geste suicidaire reste cependant rare dans ce type de psychose.

3.PERSONNALITES PSYCHOPATHOLOGIQUES

Pour la personnalité histrionique, le geste est rencontré dans le cadre d'une attitude manipulatrice.

Pour la personnalité psychopathique, les états limites, il s'agit d'un passage à l'acte impulsif, la tentative de suicide étant vécue en dehors de toute culpabilité.

4.AUTRES ORIENTATIONS

Le geste suicidaire peut être également rencontré au cours de :

-conduites addictives : alcool, toxiques

-démence : au cours des épisodes de prédémence (lors d'un accès de lucidité)

-épilepsie : raptus suicidaire (réaction brutale, automatique, plus ou moins consciente ou amnésique)

-normalité psychique : on retrouve souvent des traits de caractère prépondérants, narcissique, hystérique ou hypocondriaque.

D.CONDUITE A TENIR APRES UNE TENTATIVE DE SUICIDE

Il faut avant tout évaluer le risque vital (traitement d'urgence : charbon, intervention chirurgicale, Anexate).

Le dosage des toxiques (évaluation quantitative de l'intoxication) peut s'avérer une aide précieuse.

Un avis spécialisé psychiatrique sera nécessaire systématiquement :

-afin d'expliquer à l'entourage l'acte suicidaire (sans banaliser, sans dramatiser)

-pour déterminer (à partir du patient ou de l'entourage) :

*les caractéristiques psychosociologiques du sujet

*la structure de la personnalité

*l'existence d'une pathologie sous-jacente

*la qualité de l'entourage

*l'existence d'éléments dépressifs, impulsifs, délirants.

L'hospitalisation est indispensable (au moins 24 heures) qui permettra :

*l'évaluation du risque vital

*la prévention d'une récidive suicidaire

*la réévaluation au décours du geste de l'état psychique du patient

*la mise en place d'un projet thérapeutique.

Le sujet doit faire l'objet d'une surveillance médicale et comportementale vigilante, avec inventaire des affaires à l'entrée.

Une sédation par chimiothérapie les premiers jours est souvent nécessaire (en l'absence de troubles somatiques : confusion...) : Tercian 25 mg, 1 à 2 comprimés 3 fois par jour.

Une psychothérapie de soutien doit être débutée très rapidement et poursuivie.

Ensuite, soit l'hospitalisation sera prolongée, soit on organisera la sortie avec un suivi rapproché en ambulatoire, avec prise en charge psychothérapeutique et chimiothérapeutique.

II.CONDUITE SUICIDAIRE DE L’ENFANT

Nous aborderons dans un premier temps les conduites suicidaires de l’enfant dans le cadre des troubles émotionnels et des tempéraments à risque de troubles dépressifs.

Dans un second temps, nous étudierons les conduites suicidaires dans leur globalité.

Dans de nombreux pays, le suicide est l’une des cinq premières causes de décès chez les jeunes de 15 à 24 ans. En France, le suicide vient juste après les accidents. Le taux de suicide augmente progressivement au cours de l’adolescence, chez les garçons comme chez les filles.

Au cours des 20 dernières années, le taux de suicide des garçons a augmenté dans la plupart des pays d’Europe. L’incidence du suicide a très peu changé chez les enfants de moins de 15 ans.

L’idée de mort chez l’enfant évolue selon la maturité :

-de 3 à 7 ans, la mort est conçue de manière magique, elle est réversible.

-de 7 à 10 ans, la mort est conçue comme maladie, sang et arrêt de la vie.

-vers 10 ans, capacité d’abstraction, la mort devient définitivement irréversible.

Les premières tentatives de suicide se voient en clinique vers 6-7 ans. On dénombre 1 décès pour 80 tentatives de suicide. Le sex-ratio pour les tentatives de suicide est de l’ordre de 2 filles pour 1 garçon.

La tentative de suicide par absorption médicamenteuse est la plus fréquente chez les enfants. La phlébotomie est fréquente aussi bien chez les filles que chez les garçons.

A.EPIDEMIOLOGIE

Dans les études épidémiologiques en population générale, les diagnostics psychiatriques sont posés chez les adolescents qui se sont suicidés, à partir d’ « autopsies psychologiques ». Ces quelques études effectuées montrent que la grande majorité des sujets souffraient d’un trouble psychiatrique au moment de leur décès.

Le diagnostic le plus fréquent était un trouble de l’humeur, majoritairement de type dépressif, puis on pouvait également retrouver des troubles des comportements perturbateurs et des abus de substances.

Plusieurs études longitudinales suggèrent que le fait d’être déprimé augmente la probabilité d’idées suicidaires et de tentatives de suicide ultérieures.

B.CLINIQUE

La littérature scientifique reconnaît depuis plus d’un siècle l’existence d’une relation entre suicide et dépression.

La dépression chez l’enfant est souvent associée à l’anxiété. Nous rencontrons globalement deux entités : la dépression réactionnelle et la dépression endogène. La maladie maniaco-dépressive reste extrêmement rare avant la puberté, alors que la dépression réactionnelle est très fréquente chez l’enfant.

Ses symptômes sont assez semblables à ceux de l’adulte : restriction alimentaire, insomnie, apathie avec plaintes somatiques. Le ralentissement psychomoteur est souvent réduit. Une autodépréciation et des sentiments de désespoir sont fréquents.

Le plus souvent le tableau est dominé par l’irritabilité qui est le maître symptôme de la dépression chez l’enfant.

Le risque suicidaire chez l’enfant déprimé est moindre que chez l’adulte, mais il existe et son chiffre est souvent sous-estimé du fait que de nombreuses tentatives d’autolyse chez les jeunes soient recensées au titre d’ « accidents ».

Chez un jeune adolescent, une intoxication volontaire peut être l’indice d’une situation familiale angoissante, désorganisée, parfois le symptôme d’une pathologie psychiatrique avérée.

La dépression est loin d’être rare chez l’adolescent, la labilité émotionnelle est l’un des traits les plus caractéristiques de cette classe d’âge et des événements mineurs peuvent entraîner des accès de détresse et parfois des comportements impulsifs. Dans ces moments, les conduites suicidaires ne sont pas rares et doivent toujours être considérées avec sérieux.

De multiples études actuelles, qui poursuivent des travaux antérieurs, développent toute une recherche consacrée à l’existence de relations étroites entre tempérament (mode adaptatif en termes de réponse émotionnelle et comportementale à l’environnement) et troubles dépressifs. Ces études doivent permettre de déterminer si au cours de l’adolescence, un tempérament « difficile » est associé à un trouble psychopathologique et pourrait ainsi être prédictif de futures conduites suicidaires.

Ces tempéraments « difficiles » peuvent être appréciés par des questionnaires de tempéraments (EAS, DOTS-R, PTQ), reconnus dans la littérature comme pertinents pour apprécier le tempérament.

Dans le passé, il avait été établi que le modèle de tempérament « difficile » de Thomas et Chess était associé au concept d’ « émotionnalité négative » (tendance à être facilement énervé). Cette constatation n’avait en aucun cas pu établir de liens spécifiques entre un tempérament donné et un type particulier de psychopathologie.

Cette étude avait pour double objectif de cerner les caractéristiques de tempérament de jeunes adolescents de 11 à 16 ans, et de déterminer si les adolescents, souffrant de dépression majeure au moment de l’étude, avaient une Structure de tempérament significativement différente de contrôles communautaires.

D’autres auteurs tentent également de développer un modèle de tempérament en rapport avec les troubles thymiques. Ainsi, certaines études ont été réalisées dans la fratrie d’enfants traités pour des troubles anxieux et/ou dépressifs. Dans cette population, la probabilité d’un diagnostic psychiatrique est trois fois plus élevée qu’en population générale. Une forte émotionnalité est associée à un risque élevé de troubles psychiatriques, quelle que soit leur nature. Dans la population d’apparentés, ainsi que dans le groupe contrôle issu de la population générale, une forte émotionnalité est associée à une comorbidité élevée et, plus spécifiquement aux diagnostics de dysthymie et d’anxiété de séparation.

Plusieurs arguments existent donc pour impliquer l’existence d’une forte émotionnalité dans la survenue de troubles anxieux et/ou dépressifs.

L’évaluation d’un enfant ou d’un adolescent suicidaire déprimé doit systématiquement inclure un examen psychiatrique complet. Il faudra par ailleurs évaluer les facteurs de risque actuels de suicide.

Le clinicien évaluera la dynamique familiale et le soutien éventuel que le jeune pourra obtenir de la part de son entourage.

L’hospitalisation et un avis par un pédo-psychiatre s’imposent devant toute tentative de suicide.

Les facteurs de risque aux conduites suicidaires à rechercher sont les suivants :

-troubles psychiatriques

-rejet ou indifférence parentale

-dynamique familiale perturbée.

Les syndromes délirants et dépressifs sont à rechercher systématiquement chez le suicidant.

C.TRAITEMENT

L’évaluation psychiatrique est le premier temps du traitement.

Une hospitalisation initiale est nécessaire, elle sera prolongée s’il existe une sévérité des symptômes.

Une évaluation familiale est indispensable afin de déterminer la capacité de la famille à pouvoir assurer une surveillance appropriée.

Une guidance familiale est primordiale afin d’aider les parents, qui sont souvent démunis face à ces situations inhabituelles.

Le suivi psychiatrique et psychothérapeutique se fera préférentiellement dans des centres de santé mentale. La surveillance de l’adaptation scolaire et sociale est indispensable.

Le traitement biologique d’un état dépressif comorbide est essentiel.

POINTS CLES

*La conduite suicidaire reste un mal encore difficilement contrôlable.

*Elle reste une conduite à craindre en particulier à l'adolescence et à l’âge avancé.

*Il existe des facteurs de risque et c’est l’accumulation de ces différents facteurs qui peut faire craindre un passage à l’acte.

*La conduite suicidaire fait l’objet d’une campagne d’information indispensable auprès du grand public et la nécessité d’être vigilant lors de la formation du corps médical.

*Il est indispensable de suivre les recommandations de la conférence de consensus sur la prise en charge des conduites suicidaires chez l’adolescent et en particulier la nécessité d’une consultation psychiatrique systématique chez tout adolescent ayant présenté une conduite suicidaire.

*Dans la prise en charge médicale, l’identification d’un référent médical permet au suicidant de pouvoir après un geste suicidaire avoir la possibilité à tout moment de s’entretenir avec lui et d’être entendu.

*La schizophrénie, la dépression, la maladie bipolaire et l’alcoolisme sont des étiologies fréquentes de la conduite suicidaire.