Psychiatrie 3
LE COPIER-COLLER EST INTERDIT
DIFFERENTS TYPES DE TECHNIQUES PSYCHOTHERAPEUTIQUES
PSYCHOTHERAPIES INDIVIDUELLES
I.PSYCHANALYSE
II.THERAPIES COGNITIVO-COMPORTEMENTALES
III.EMDR
IV.HYPNOSE
V.AUTRESTECHNIQUES
PSYCHOTHERAPIES COLLECTIVES
I.THERAPIES FAMILIALES
II.PSYCHODRAME
III.PSYCHOTHERAPIES DE GROUPE
IV.PSYCHOTHERAPIE INSTITUTIONNELLE
OBJECTIFS PEDAGOGIQUES
PRINCIPES DE BASE
Il existe de nombreuses techniques thérapeutiques. Chacune d’entre elles fait référence à une théorie de la pathologie et est définie par un certain cadre thérapeutique.
Elles peuvent avoir comme objectif la disparition d’un symptôme ou d’un comportement source de souffrance comme dans le cas des thérapies cognitives et comportementales ou à modifier un fonctionnement dans le cas de la psychanalyse.
PSYCHOTHERAPIES INDIVIDUELLES
I.PSYCHANALYSE
On distingue habituellement la cure type psychanalytique de la psychothérapie d’inspiration psychanalytique. Les références théoriques de la psychanalyse et de la psychothérapie d’inspiration psychanalytique sont les mêmes. Toutes deux font référence à l’analyse du transfert comme facteur principal de changement des modalités de fonctionnement du patient. La cure type analytique impose la position allongée, qui est source d’une plus grande régression pour le patient. Le face-à-face de la psychothérapie analytique a une fonction plus contenante pour le patient. Il est plus interactif, l’analyste est moins silencieux que dans la cure type. Son but est de favoriser la disparition du symptôme et ainsi une meilleure adaptation, de renforcer les mécanismes de défense et de réinstaurer une meilleure estime de soi. Dans la cure type, les interprétations s’inscrivent nécessairement dans le cadre du transfert alors que dans la thérapie face-à-face, elles portent fréquemment sur les relations du patient avec son entourage.
Les indications sont les suivantes : névroses hystériques, phobiques, obsessionnelles.
II.THERAPIES COGNITIVO-COMPORTEMENTALES
Elles s’intéressent aux symptômes et aux comportements. Elles s’inspirent d’une nouvelle école de psychologie, née au début du XXème siècle et issue des expériences de Pavlov, le « behaviorisme ». Ce mouvement avait pour objectif de mettre en place des techniques objectives et mesurables scientifiquement.
A.METHODES ET OBJECTIFS DE LA THERAPIE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE
La prise en charge au cours d’une thérapie cognitive et comportementale se définit en 4 grandes étapes :
-l’analyse fonctionnelle : cette étape est essentielle à la définition et mise en place des objectifs et au déroulement de la psychothérapie. Elle a pour but de sélectionner, de déterminer et de mesurer le comportement-problème, les facteurs de déclenchement (antécédents) et les facteurs de maintien (conséquences) qui font que le comportement se répète dans un environnement donné. L’analyse fonctionnelle permet la mise en évidence des processus cognitifs et émotifs ainsi que leurs conséquences, mais aussi une analyse comportementale (description de la situation, des actions, des comportements, et des conséquences). Elle permet à l’aide d’une anamnèse détaillée du patient de l’identifier, de connaître ses antécédents, l’histoire personnelle et familiale, et ainsi de comprendre le motif de consultation et l’histoire du problème actuel. Ainsi, les informations obtenues permettent une meilleure compréhension clinique et l’élaboration d’hypothèses qui vont conduire à la mise en place des objectifs thérapeutiques.
L’entretien d’analyse fonctionnelle est directif et s’intéresse essentiellement à recueillir les données précises et nécessaires concernant le comportement-problème que présente le patient. Généralement, le clinicien demande au patient les informations suivantes : « depuis quand avez-vous ce comportement ? », « où et à quel moment se manifeste-t-il ? », « de quelle manière ? », « combien de fois par jour, ou semaine… ? », « avec qui ? », « qu’est-ce qui précède le comportement ? », « qu’est-ce qui le diminue, l’augmente, l’inhibe ? », « quelles sont les conséquences ? ».
-le contrat thérapeutique (mise en place des objectifs de la thérapie) : cette étape consiste à définir avec le patient le type de traitement thérapeutique, sa nature et le rythme des consultations
-les techniques utilisées pour la mise en œuvre du traitement : il existe plusieurs techniques d’intervention en psychothérapie cognitivo-comportementale. Celles-ci dépendent des objectifs à atteindre et de la pathologie traitée.
Les techniques d’exposition sont les suivantes :
-désensibilisation systématique : le sujet relaxé suit une présentation hiérarchisée de stimuli imaginaires de plus en plus intenses afin de pouvoir affronter dans la réalité les situations désensibilisées, donc dénuées de leur caractère anxiogène
*désensibilisation in vivo : le sujet relaxé affronte par étapes la situation anxiogène an réalité
*exposition graduée in vivo : le sujet non relaxé affronte par étapes la situation redoutée en réalité
*modeling de participation : le thérapeute précède le patient dans la situation réelle et lui sert de modèle
*implosion (flooding) : le sujet est confronté par imagination à la situation anxiogène la plus intense jusqu’à ce que l’angoisse s’éteigne
*immersion in vivo : le sujet est confronté en réalité à la situation anxiogène la plus intense jusqu’à ce que son angoisse s’éteigne
*affirmation de soi : utilisée surtout dans le traitement des phobies sociales en individuel ou en groupe.
Les techniques cognitives : elles visent à identifier les schémas cognitifs dans les situations anxiogènes et à modifier les systèmes de croyances irrationnelles et les pensées automatiques. Elles sont utilisées dans le traitement des troubles anxieux et de la dépression.
-la phase d’évaluation : l’évaluation est une caractéristique importante dans les techniques de psychothérapie cognitivo-comportementale. En effet elle permet, à l’aide de multiples instruments standardisés et validés (échelles d’évaluation des symptômes ou questionnaires, agenda de recueil des symptômes…), de mesurer le trouble en début de prise en charge, pendant puis après le traitement. Cette phase dévaluation permet une mesure objective de l’efficacité thérapeutique du traitement.
B.INDICATIONS
Les thérapies cognitives et comportementales sont reconnues pour le traitement des phobies (agoraphobie, phobies sociales, phobie simple), les attaques de panique et anxiété généralisée, les TOC et les troubles du comportement alimentaire. Elles sont aussi utilisées dans le cas de prise en charge des dépendances (tabac, alcool, nouvelles addictions) mais aussi dans la prise en charge de certaines dépressions, de troubles sexuels, des troubles de la personnalité et de troubles psychotiques (prise en charge des hallucinations résistantes, réhabilitation sociale). A l’heure actuelle, de nouvelles approches spécifiques comme la psychologie cognitive chez les personnes âgées, la prise en charge de la douleur, l’utilisation des thérapies comportementales et cognitives en odontostomatologie ou encore les thérapies de l’enfant sont autant de prises en charge spécifiques de plus en plus utilisées.
III.EMDR
A.HISTORIQUE
L’Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) ou Mouvement des yeux, désensibilisation et retraitement de l’information est une technique à visée psychothérapeutique développée et mise au point par une américaine, Francine Shapiro, à la fin des années 1980. C’est lors d’une promenade qu’elle a découvert l’effet bénéfique des mouvements bilatéraux alternés. En 1989 elle décrira pour la première fois la technique de l’EMDR.
B.THERAPIE EMDR
Elle vise des expériences qui ont un lien direct sur la santé et les problèmes d’ordre clinique. La thérapie EMDR est une psychothérapie guidée par un modèle de traitement adaptatif de l’information. Le traitement adaptatif de l’information est considéré comme le moteur des associations adaptées dans le réseau d’informations stockées dans le cerveau. La croyance dans l’efficacité des mouvements oculaires ou des stimulations sensorielles bilatérales alternées repose sur le modèle neurologique où l’activation alternée des hémisphères cérébraux faciliterait un travail de reconnexion de modules de traitement de l’information (émotionnels, mnésiques, comportementaux) dissociés par le trauma.
Il s’agit d’un traitement intégrant 8 phases distinctes.
Les différents diagnostics nécessitent des procédures et des protocoles de la thérapie EMDR différents et souvent personnalisés. Toutes les approches intègrent l’approche tripartite qui appréhende le passé, le présent et le futur.
Les 8 étapes de la psychothérapie EMDR sont :
-histoire du patient
-préparation du patient
-évaluation
-désensibilisation
-installation
-scanner du corps
-clôture
-réévaluation.
1.INDICATION PRINCIPALE
PTSD (syndrome de stress post-traumatique)
2.CONTRE-INDICATIONS
-Trouble psychotique
-Epilepsie
-Risque suicidaire
-Contact avec l’agresseur
-Vulnérabilité physique (corps qui n’est pas en mesure de supporter de lourdes charges émotionnelles)
-Femme enceinte (sauf si souffrance ++++).
IV.HYPNOSE
L’hypnose se définit comme un état de conscience modifié. Il peut être léger (rêverie, transe…) ou plus profond.
« L’hypnose offre tant au patient qu’au thérapeute un accès aisé à l’esprit inconscient du patient. Elle permet de s’occuper directement de ces forces inconscientes qui sont sous-jacentes aux perturbations de la personnalité, et elle autorise l’identification de ces éléments de l’expérience de vie d’un individu qui ont de l’importance pour la personnalité et auxquels on doit accorder toute l’attention requise si l’on souhaite obtenir des résultats thérapeutiques. Seule l’hypnose peut donner un accès aisé, rapide et large à l’inconscient, inconscient que l’histoire de la psychothérapie a montré être d’une telle importance dans le traitement des désordres aigus de la personnalité » (M. Erickson)
Les indications courantes sont psychologiques et psychosomatiques : angoisse, arrêt du tabac, perte de poids, stress, insomnies, traumatismes, deuils, résolution de conflits, etc.
V.AUTRES TECHNIQUES
A.PSYCHOTHERAPIE INTEGRATIVE
Elle définit un courant développé dans les années 1970 aux Etats-Unis. Elle se définit par l’utilisation de plusieurs outils psychothérapiques et de champs théoriques. L’association européenne de psychothérapie intégrative est née en 1993.
Un certain nombre de psychothérapeutes ne mettent pas en évidence de cadre théorico-clinique au sein de leur pratique ou affichent le terme de psychothérapie intégrative.
B.PSYCHOTHERAPIE DE SOUTIEN
Elle existe dans la plupart des prises en charges psychiatriques lorsqu’une thérapie spécifique n’est pas instaurée.
Son objectif est non pas un remaniement du fonctionnement psychique du patient mais une mise en évidence et un renforcement de certaines défenses et capacités.
PSYCHOTHERAPIES COLLECTIVES
I.THERAPIES FAMILIALES
A.SYSTEMIQUE
Cette technique thérapeutique est issue de l’école de Palo Alto qui étudie la communication au sein de la famille et débute aux Etats-Unis avec les travaux de Gregory Bateson sur la théorie du trouble de la communication, notamment le double bind. Elle considère que la famille constitue un système (approche systémique) et que les relations entre les membres peuvent entraîner des dysfonctionnements. Cette approche repose sur la théorie des rôles de chacun au sein d système.
L’objectif de la thérapie familiale systémique est d’améliorer les interactions entre les différents membres de la famille et d’établir des règles de communication plus souples.
B.PSYCHANALYTIQUE
Cette technique consiste à effectuer un travail sur la communication et la verbalisation des affects. Elle fait référence à l’analyse du transfert ainsi que l’interprétation des conflits sous-jacents.
II.PSYCHODRAME
Le psychodrame est une technique de jeu improvisé au cours duquel s’expriment des tensions affectives plus ou moins fortes à des fins thérapeutiques. Il peut être individuel ou de groupe.
Le mot et la méthode ont été inventés par Moreno au cours des années 1930 puis repris et remaniés par plusieurs psychanalystes.
Le psychodrame morérien issu d’expérience de « théâtre impromptu » vise essentiellement un effet cathartique produit par une expression spontanée et interactive.
La thérapie psychodramatique s’applique à certains troubles caractériels, à des conflits conjugaux, parentaux ou professionnels. Elle s’adresse aussi bien aux adultes qu’aux adolescents ou aux enfants, les modalités sont diverses selon les personnes concernées et selon les situations et les objectifs.
III.PSYCHOTHERAPIE DE GROUPE
Il existe un certain nombre de psychothérapies de groupe :
-les groupes dans le cadre d’une prise en charge cognitivo-comportementale. Il existe dans ce cadre plusieurs modalités de psychothérapies en fonction de la pathologie des participants. Elles permettent aux patients souffrant d’un même trouble de travailler ensemble et de les confronter à leur souffrance (ex : groupe d’affirmation de soi, alcoolisme, trouble du comportement alimentaire, anxiété généralisée, alcoolisme, TOC). Ces groupes utilisent des techniques thérapeutiques précises. Ces formes de psychothérapies peuvent être complémentaires d’une psychothérapie individuelle. Les lus courants sont les groupes d’affirmation de soi et de gestion du stress :
*affirmation de soi. Le cadre de référence des techniques d’affirmation de soi ou d’assertivité est la théorie de l’apprentissage social de Bandura (1980). L’objectif principal de ce groupe est d’aider le patient à identifier les situations problèmes ainsi que les facteurs qui les renforcent. Les stratégies thérapeutiques consistent à apprendre à écouter, à s’exprimer sans blesser l’autre, à s’exprimer sans avoir peur d’être jugé ou critiqué, accepter une critique, savoir formuler une critique positive ou négative. Le but de ces groupes est d’aider le patient à appliquer les objectifs du groupe aux situations de sa vie quotidienne.
Le dispositif est le suivant : le thérapeute joue une situation qui sera analysée par le groupe à l’aide de questions posées par le thérapeute. La durée et la fréquence de ces groupes peuvent être variables. Généralement c’est un groupe hebdomadaire d’une durée moyenne d’une heure et demie.
*gestion du stress. Ces groupes sont destinés généralement à des personnes souffrant d’un trouble d’anxiété généralisée qui se caractérise par une peur excessive et non justifiée concernant plusieurs situations de la vie quotidienne ou certains événements (la maladie ou peur de ne pas avoir les capacités à faire face à certaines situations). L’objectif de ces groupes est d’aider les patients à prendre conscience et identifier les mécanismes anxieux en jeu, déclenchés par des stimuli externes et ainsi une meilleure discrimination entre l’évaluation du danger réel et l’anticipation anxieuse
-les groupes de réhabilitation sociale et cognitive. La mise en place de ces groupes se base sur le postulat selon lequel les déficits cognitifs des patients pourraient être le reflet des capacités et difficultés quotidiennes qu’ils présentent.
Ils sont destinés aux patients schizophrènes : ces groupes ont pour objectif l’entrainement des habiletés sociales et des fonctions cognitives déficitaires. Leur but principal est d’améliorer l’adaptation, l’autonomie et la qualité de vie des patients
*les groupes de psychoéducation. Ils visent à transmettre des informations sur un trouble particulier, tant en ce qui concerne ses manifestations, sa prise en charge, son traitement et l’impact sur l’entourage. Les groupes de psychoéducation s’adressent aussi bien aux patients qu’à leurs familles. Leur but étant une meilleure compréhension du trouble afin de permettre au patient et aux familles une meilleure compliance aux soins et une meilleure qualité de vie. Les groupes de psychoéducation concernent notamment les troubles bipolaires et la schizophrénie
*les groupes de parole. Ils sont sous-tendus par des mécanismes d’identification entre les participants. Ils concernent notamment les addictions
*les psychothérapies inspirées de l’ethnopsychiatrie. Elle a été fondée par Georges Devereux et s’inspire du courant psychanalytique mais aussi de l’anthropologie. Ces techniques s’attachent à traiter les divers troubles psychiques en tenant compte de leur insertion et appartenance à un groupe socio culturel ou ethnique déterminé. Elle est surtout représentée en France par T. Nathan.
IV.PSYCHOTHERAPIE INSTITUTIONNELLE
Cette méthode thérapeutique cherche à traiter et à réadapter les malades mentaux en agissant sur la structure sociale de l’institution psychiatrique où ils sont soignés. Elle utilise l’ensemble des soignants et des intervenants de l’institution. Dans ce cadre, le thérapeute reste dans une neutralité permettant d’analyser les interactions et les transferts émotionnels entre les différents soignants et le patient.
POINTS CLES
-Il existe plusieurs méthodes et techniques psychothérapiques. Leur pratique dépend des pathologies à traiter. Des recherches sur l’efficacité des psychothérapies ont montré que certaines techniques seraient plus adaptées et plus efficaces au traitement de certaines pathologies (la thérapie comportementale et cognitive pour le traitement des phobies). Elles font chacune référence à un cadre théorique. Les différentes approches théoriques peuvent être complémentaires. Enfin, une prise en charge individuelle (ex : cure analytique ou TCC) peut être associée à une prise en charge de groupe (ex : groupe d’affirmation de soi ou thérapie familiale).
-L’indication psychothérapique dépend donc d’une part de la pathologie à traiter mais aussi des besoins et attentes du patient qui fait la demande.