Psychiatrie 2

 

 

LE COPIER-COLLER EST INTERDIT

    

 

SEMIOLOGIE PSYCHIATRIQUE

I.TROUBLES DE LA PRESENTATION ET DE L’EXPRESSION

II.TROUBLES DE L’HUMEUR

III.TROUBLES DES PERCEPTIONS

IV.TROUBLES DE LA PENSEE

V.TROUBLES DE LA CONSCIENCE DE SOI

VI.TROUBLES DE LA VIGILANCE

VII.TROUBLES DE LA MEMOIRE

VIII.TROUBLES DU JUGEMENT

IX.TROUBLES DES CONDUITES INSTINCTUELLES

X.TROUBLES DES CONDUITES SOCIALES

Les grands cliniciens des XIXè et XXè siècles ont poussé très loin l’analyse sémiologique en psychiatrie et ont su montrer que les grands syndromes ainsi que les entités pathologiques constituaient une mosaique dont il fallait connaître l’assemblage caractéristique pour pouvoir analyser correctement et reconnaître les tableaux cliniques.

Nous avons vu que l’observation psychiatrique ne peut pas être purement objective même si la tendance actuelle du recueil systématique des critères de description accentue cette dimension d’objectivation ; elle ne peut pas non plus être purement subjective avec la prise en compte pure et simple de l‘introspection du patient et au récit de ses expériences intimes.

Nous voudrions donc insister sur le fait que la rigueur et la précision de la séméiologie classique reste indispensable même si elle gagne à être complétée par des modes d’observation plus ou moins dérivés de conceptions théoriques, que celles-ci soient structurales, existentielles, phénoménologiques ou psychanalytiques.

L’examen psychiatrique permet un relevé des symptômes présentés par le patient. Ce relevé n’est pas seulement un inventaire de signes dont l’association constituerait un ensemble syndromique. Une conception dynamique de la vie mentale permet d’envisager les symptômes non plus isolément, mais en fonction de l’histoire passés, des vicissitudes du développement psychologique et de leur réactualisation possible. Cette perspective permet d’attribuer un contenu significatif pertinent aux symptômes considérés comme conduites défensives et accomplissement de désirs représentatifs d’un compromis, prenant alors place dans l’équilibre personnel et unique qu’est l’économie globale psychique du sujet. Une telle recherche de la signification particulière des symptômes est de valeur inégale, et ne doit pas exclure la prise en considération de troubles relationnels, situationnels, ou réactionnels, non plus que d’autres perspectives de compréhension. La perspective phénoménologique souligne que l’interprétation des symptômes doit être considérée comme un moyen de comprendre plutôt que comme une explication causaliste. La démarche de la compréhension psychiatrique choisit, plutôt que d’isoler des symptômes, de les considérer dans leurs connexions, de les interpréter chaque fois que cela est possible dans une perspective fonctionnelle, économique et signifiante.

De nombreux modèles d’analyse séméiologique ont été proposés, allant de l’étude des comportements à l’étude des fonctions isolées, de l’étude de la dynamique relationnelle à la psychologie structuraliste, de la sociopsychologie à la psychanalyse. Nous exposerons dans un but didactique la séméiologie psychiatrique en envisageant successivement :

-troubles de la présentation et de l’expression

-troubles de l’humeur

-troubles de perceptions

-troubles de la pensée

-troubles de la conscience de soi

-troubles de la vigilance

-troubles de la mémoire

-troubles du jugement

-troubles des conduites instinctuelles

-troubles du comportement social.

I.TROUBLES DE LA PRESENTATION ET DE L’EXPRESSION

D’appréhension immédiate, ils fournissent souvent d’emblée des éléments d’orientation.

A.MIMIQUE

La mimique est traduite par l’expression du regard, les jeux de physionomie et d’attitude, les états affectifs, émotionnels voire volitionnels qui viennent appuyer les paroles et les pensées.

1.HYPERMIMIES

Elles peuvent être généralisées, contemporaines d’un état d’exaltation, ou être polarisées sur un sentiment dominant qui capte toute l’attention du malade.

a.HYPERMIMIES GENERALISEES

Elles intéressent tous les muscles de la face. Les contenus affectifs exprimés sont d’une mouvance extrême, dans un registre de jeu et d’euphorie chez le maniaque, de terreur pantophobique chez certains oniriques. Chez l’hystérique, l’histrionisme se manifeste par une mimique hyperexpressive, aguichante, outrancière.

b.HYPERMIMIES POLARISEES

Elles expriment l’angoisse et la peur (avec des crispations du visage et un regard tragique) ou la passion (la revendication du paranoiaque, la colère de l’idéaliste passionné, l’extase du délirant mystique).

2.HYPOMIMIES

Elles sont aussi appelées paucimimies. De même que les amimies, les hypomimies vont de la rareté du mouvement à l’immobilité complète. La physionomie exprime la souffrance, la douleur morale et l’inhibition chez le mélancolique, la perplexité et l’égarement chez le confus, le négativisme et l’oppositionnisme avec refus de contact chez le schizophrène. Des paucimimies inexpressives s’observent dans les arriérations profondes.

3.DYSMIMIES

Lorsqu’il existe un désaccord entre l’expression du visage et les contenus psychoaffectifs, on parle de :

-paramimies ou mimiques discordantes lorsque l’expression physionomique contredit l’expression verbale ou le vécu actuel avec des sourires ou des rires immotivés, étranges, désaccordés, avec parfois un trouble moteur parakinétique tel parasitisme mimique ;

-mimiques d’emprunt, factices telles que l’échomimie chez les hystériques, chez certains schizophrènes et plus souvent encore chez les simulateurs.

B.TROUBLES PSYCHOMOTEURS

1.AGITATION

Elle survient généralement par crises au cours desquelles l’implication psychologique et son corrélat moteur sont confondus dans des mouvements désordonnés qui s’expriment en actes agressifs, impulsifs, coléreux, menaçants ou spectaculaires. Les aspects séméiologiques polymorphes des états d’agitation témoignent à la fois des structures psychopathologiques de base et des diverses étiologies : l’agitation de l’ivresse alcoolique aigue est brutale, volontiers agressive ; celle du delirium tremens avec l’onirisme intensément vécu ; chez le dément sénile, l’agitation est stéréotypée avec déambulations nocturnes. Chez le maniaque, elle l’associe à une exaltation euphorique de l’humeur. Chez le schizophrène, elle est imprévisible et discordante. L’agitation des crises névropathiques est caractéristique par son aspect théâtral, parfois utilitaire.

2.IMPULSION

L’impulsion est le besoin impérieux d’accomplir soudainement un geste ou un acte à caractère brutal, dangereux ou incongru dont l’exécution échappe au contrôle volontaire du sujet. Il est des impulsions spontanées, brusques, traduisant l’irruption de pulsions internes ou répondant à des exigences délirantes. L’impulsivité et le mauvais contrôle pulsionnel caractérisent certaines pathologies.

Le raptus, à la limite de l’activité volontaire et du réflexe, survient en réponse instantanée à une impérieuse nécessité instinctive (raptus agressif, raptus suicidaire).

3.STUPEUR

La stupeur est un état de suspension de toute activité motrice : mimique, gestes, langage. Il est en clinique des états de stupeur émotionnelle, de stupeur mélancolique, de stupeur confusionnelle, de stupeur catatonique.

4.CATALEPSIE

La catalepsie est caractérisée par la perte de l’initiative motrice, la tendance à maintenir les attitudes spontanées et imposées.

5.PARAKINESIES

Les parakinésies sont des mouvements anormaux qui parasitent, caricaturent ou remplacent les mouvements normaux. Les stéréotypies de certains schizophrènes, de certains déments sont représentatives de ces parakinésies (grattage, balancement, rotation…).

Elles ne doivent pas être confondues avec les dyskinésies qui s’observent souvent en psychiatrie du fait de l’utilisation extensive des traitements neuroleptiques. Il peut s’agir de crises de dyskinésies aigues (avec hyperextension du tronc, du cou, élévation des globes oculaires), d’hyperkinésie à type de tasikinésie (besoin invincible de bouger), d’akathisie (impossibilité de rester assis), ou de manifestations à caractère chronique survenant après plusieurs mois ou années de neuroleptisation (les dyskinésies tardives) : ce sont des mouvements involontaires, incessants, de l asphère buccolinguofaciale (succion, mâchonnement) parfois accompagnés de dyskinésies des membres et de dandinements.

6.TICS

Les tics sont des mouvements involontaires, brusques et soudains, rapides et répétés (clignement des yeux, froncement des sourcils ou du nez, reniflement, bruits de gorge, haussement d’épaules, etc.). Chez un même sujet, le tic dominant est généralement toujours le même, s’amplifiant avec l’anxiété, les émotions, diminuant dans les situations de détente et susceptible de déplacements topographiques dans le temps. Les tics sont d’une grande fréquence chez l’enfant, apparaissant entre 6 et 8 ans ou à la puberté ; ils disparaissent spontanément. Dans la maladie de Gilles de la Tourette les tics sont multiples, progressivement associés à l’énoncé de mots grossiers (coprolalie) et à un mimétisme mimique, gestuel et verbal (échomimie, écholalie).

C.LANGAGE

Toute altération de l’expression orale peut avoir une valeur séméiologique. Le langage peut être perturbé à plusieurs niveaux.

1.NIVEAU CENTRAL NEUROLOGIQUE

Cette perturbation constituant l’aphasie est entendue comme étant un trouble de l’expression et/ou de la compréhension du langage, et provoquée par une atteinte cérébrale. L’aphasie, associée généralement à des troubles d’autres fonctions symboliques (agnosie-apraxie), est retrouvée précocement dans certains états démentiels (maladie d’Alzheimer, démences vasculaires).

2.DYNAMIQUE DU DISCOURS

a.LOGORRHEE

Comme son corollaire au niveau du langage écrit la graphorrhée, la logorrhée est un flot précipité, prolixe, surabondant de paroles organisées autour d’un thème dominant ou plus souvent dispersées. Dans beaucoup d’états d’excitation existe cette hyperactivité verbale, parfois émaillée de cris, da chants. La logorrhée du maniaque est tout à fait exemplaire.

b.VERBIGERATION

C’est un dévidage automatique de suites de mots ou de phrases sans lien associatif sémantique, constituant parfois un galimatias incompréhensible. On l’observe chez des schizophrènes très régressés, certains confus, certains déments séniles.

c.MUTISME

C’est l’absence de langage, délibérée ou non, intentionnelle ou non. Il peut être total ou partiel (semi-mutisme), global ou sélectif, permanent ou transitoire. Sa valeur séméiologique est fonction de l’expression mimique.

d.MUTACISME

C’est un silence volontaire, adopté au cours de situations critiques par des simulateurs ou comme un jeu par le maniaque. On peut en rapprocher l’aphonie (ou l’aphémie), symptôme de conversion hystérique.

e.BEGAIEMENT

Il consiste en une incapacité transitoire à émettre certains sons, à enchaîner différents mouvements articulatoires (répétitions ou blocages lors de l’émission du langage). Le bégaiement apparaît dans l’enfance, s’exagère lors des émotions, diminue au cours des situations de détente.

f.PALILALIE

Comme son équivalent dans l’écriture, la paligraphie, la palilalie consiste en une répétition incoercible de syllabes, de mots ou de phrases ; elle s’observe chez certains déments, s’associant souvent à une écholalie, répétition des mots prononcés par l’interlocuteur. Elle est fréquente chez les parkinsoniens.

g.IMPULSIONS VERBALES

Enfin la dynamique du discours peut être perturbée dans sa fonction de vecteur de l’information (soliloque – monologue) ou être soumise à des impulsions verbales (émaillées alors de jurons) ou parasitée par l’écoute d’interlocuteurs imaginaires (dialogue hallucinatoire).

3.FONCTION SEMANTIQUE

Il faut distinguer :

-les paralogismes : les mots appartiennent au Code de la Langue mais leur sens est détourné de l’acceptation habituelle

-les néologismes vrais sont de véritables créations linguistiques (mots tronqués, phonèmes inversés) qui introduisent une distorsion, un hermétisme dans la communication verbale. A l’extrême, se constitue chez certains schizophrènes un paralangage, une glossolalie, un « langage privé ».

Rappelons la valeur attachée aux lapsus, révélant l’émergence de désirs inconscients.

II.TROUBLES DE L’HUMEUR

« L’humeur est cette disposition affective fondamentale, riche de toutes les instances émotionnelles et instinctives, qui donne à chacun de nos états d’âme une tonalité agréable ou désagréable, oscillant entre les deux pôles extrêmes du plaisir et de la douleur » (J. Delay).

Dans le langage populaire, on parle du « moral » (avoir bon, mauvais moral). Dans un langage plus scientifique, on parle de « thymie », de « fonction thymique », « d’affects » (états psychiques immédiats exprimant les nuances du désir, du plaisir, de la douleur). Les fluctuations de l’humeur sont modulées par la satisfaction ou l’insatisfaction de divers besoins instinctuels (la faim, la soif, le sommeil, la sexualité), relationnels (vie conjugale, familiale, professionnelle) ou culturels (loisirs, vacances). Les variations pathologiques de l’humeur peuvent se faire dans le sens négatif (la dépression), positif (l’expansivité) ou s’inscrire dans le sens d’une indifférence.

A.HUMEUR DEPRESSIVE

Elle va de la morosité, la langueur, la nostalgie, le spleen, le « cafard », le découragement, jusqu’à la dépression la plus authentique et la plus profonde, état de tristesse pathologique et de douleur morale. Cette dysphorie s’accompagne d’un sentiment de dévalorisation de soi-même, de pessimisme, de fatigue et d’inhibition. Une anxiété vive peut s’y ajouter sans qu’il existe de corrélation rigoureuse entre les deux.

B.HUMEUR EXPANSIVE

Les affects expansifs expriment toutes les nuances de la satisfaction, du bien-être, du plaisir, de la joie, de l’euphorie jusqu’aux paroxysmes de l’exultation ou de l’extase. Ces états d’exaltation thymique sont de degrés très divers, allant de l’hypomanie habituelle de certains sujets hyperactifs, entreprenants, jusqu’à la grande excitation thymique, idéative et morbide de la manie aigue. Certaines intoxications (alcool, éther, amphétamines) peuvent donner lieu à des exaltations thymiques passagères.

C.EMOUSSEMENT AFFECTIF

Certains états affectifs se caractérisent à l’inverse des précédents par une froideur, une atonie et le caractère détaché de l’humeur qui paraît inaccessible à ses stimuli habituels. Chez les schizophrènes s’observent les cas les plus patents d’émoussement thymique, d’indifférence apparente (athymhormie) alternant parfois avec des accès dépressifs ou euphoriques paradoxaux.

III.TROUBLES DES PERCEPTIONS

Il existe 2 modes de prise de conscience d’un objet :

-la perception sensorielle d’un objet, présent dans l’espace réel, « objectivé »

-la représentation mentale qui peut être faite de l’objet, ici imaginé, subjectivé dans un espace imaginaire.

A.DEREALISATION

Il n’existe pas d’altération de la perception au niveau sensoriel, mais l’objet perçu est ici ressenti comme étrange, bizarre, insolite : phénomène de déréalisation.

B.FAUSSES PERCEPTIONS

Il s’agit d’un groupe hétérogène d’importance séméiologique majeure qui nécessite une subdivision en plusieurs parties.

1.ILLUSIONS

Les illusions consistent en la dénaturation ou la déformation d’un objet réel, incorrectement perçu. Les mirages sont un autre type d’illusion (paréidolies). Certaines déformations perceptives du registre illusionnel s’observent dans des crises d’angoisse, dans certains états oniroides, dans les syndromes confusionnels.

2.HALLUCINATIONS

Les hallucinations sont de fausses perceptions qui surviennent en l’absence de stimulus extérieur. Leur définition classique de « perception sans objet » a été complétée par H. Ey : « perception-sans-objet-à-percevoir ».

a.HALLUCINATIONS PSYCHOSENSORIELLES

Ce sont des hallucinations vraies, caractérisées par leur sensorialité c’est-à-dire indexées de la qualité sensorielle propre à chaque sens, par leur spatialité (spécifiant la situation extérieure et distante de l’objet halluciné) enfin par la conviction de la réalité objective de l’hallucination. Il est des hallucinations simples, élémentaires (sons, éclairs, attouchements) ou complexes et élaborées (conversations, phrases musicales, visages, paysages). Leshallucinations vraies peuvent intéresser tous les domaines perceptifs.

Hallucinations auditives. Elles se manifestent par la perception de bruits ou très souvent de voix (hallucinations acousticoverbales). Entendue près des oreilles comme chuchotée ou venant de loin, la voix qui parle est reconnue ou inconnue, caractérisée ou ineffable, vectorisant un message, des ordres, des commentaires ou des injures. Les hallucinations auditives conditionnent des attitudes d’écoute, des réponses (dialogues hallucinatoires), des conduites de défense pour ne plus les entendre (boules dans les oreilles, appareil radiophonique hurlant).

Hallucinations visuelles. Ce sont des visions, des « apparitions » de lueurs, de taches colorées (photopsies), de personnages ou de scènes plus ou moins animés, de taille normale ou géante (macropsies – hallucinations gullivériennes) ou réduites (micropsies – hallucinations lilliputiennes). La perception d’animaux terrifiants et menaçants (zoopsies) est assez caractéristique du délire alcoolique. Les apparitions divines, christiques ou mariales ont un contenu sensoriel (et souvent polysensoriel) intense et sont en général exaltantes, provoquant des contemplations extatiques.

Hallucinations olfactives et gustatives. Elles ont habituellement une tonalité désagréable, nauséabonde, âcre.

Hallucinations tactiles. Plus intéressantes que les hallucinations du toucher actif sont les plus spontanées du tact passif. Il s’agit de sensations de froid, de chaud, de piqûres, de fourmillement, de démangeaisons, de grouillements.

Hallucinations cénesthésiques. Elles intéressent la sensibilité interne. Il s’agit d’impressions hallucinatoires de transformation du corps (métamorphose – évidemment – éclatement – possession animale ou diabolique) ou de sensations localisées affectant telle partie du corps ou telle autre. Ces cénestopathies hallucinatoires sont éprouvées au niveau des organes sexuels (caresses – attouchements – orgasmes – pénétration anale), de la sphère digestive (intestins pourris), thoracique (cœur comprimé, ne battant plus).

b.HALLUCINATIONS PSYCHIQUES

Il s’agit de fausses hallucinations puisqu’ici l’hallucination qui continue à se définir comme perception, perd ses indices de sensorialité et de spatialité. Ce qui caractérise les hallucinations psychiques verbales, les voix intérieures, c’est leur objectivation psychique exclusive, leur représentation mentale. H. Ey les individualise à partir de :

-l’absence de sensorialité : il s’agit d’un langage intérieur, d’une transmission de pensée, de « télépathie », d’idées imposées où manque toujours le caractère esthétique des perceptions auditives

-l’absence de subjectivité : le sujet ne fait pas sien le contenu de ce qu’il pense, ressent, éprouve, aucune dimension fondamentale de « xénopathie » et de projection (c’est-à-dire de l’attribution à l’Autre ou à l’extérieur de ce qui n’appartient plus au sujet)

-l’intrusion de l’Autre dans l’intimité même du sujet avec la perception de voix intérieures par le sujet qui les objective.

Syndrome d’influence. Le syndrome d’influence se traduit par de multiples phénomènes parasites et imposés qui sont vécus par le sujet comme émanant d’une action extérieure ; ses actes lui sont commandés ou commentés ; on lui impose des visions ; il se trouve forcé à prononcer des suites de mots, des séquences de phrases, qu’il ne reconnaît pas comme siennes. Il s’ensuit une impression d’emprise, d’envoûtement qui conduit le sujet à se sentir exproprié de lui-même. Le syndrome d’influence aboutit à une mécanisation de la vie psychique dont H. Ey souligne toute l’ambiguité : le sujet se sent pour ainsi dire tout à la fois dédoublé et doublé par un Autre qui redouble par son action extérieure (influence) et son action intérieure (possession) le pouvoir qu’il exerce sur cette chose qu’est devenu le sujet en devenant l’objet de cette contrainte ou de cet asservissement.

Syndrome d’automatisme mental. Le syndrome d’automatisme mental de G. de Clérambault est caractérisé par le fonctionnement automatique, spontané et « dissident » de tout ou partie de la vie psychique du sujet :

-le petit automatisme mental est le premier à apparaître, constituant le socle sur lequel s’érigent éventuellement les autres éléments du syndrome. Il est fait de phénomènes subtils à base d’intuitions abstraites, de dévidage muet de souvenirs, d’oublis, d’arrêts de la pensée, de velléités inconséquentes. C’est de ce « syndrome de passivité » que vont ensuite émerger les phénomènes de dédoublement mécanique de la pensée (écho de la pensée, de la lecture et des actes) et d’énonciation des gestes et des intentions.

-le triple automatisme moteur, idéique et idéoverbal est constitué de mouvements parasites, de sensations de déplacements imposés au sujet, de déroulement incoercible d’idées (mentisme, ecmnésie, idéorrhée), d’énonciation de mots, de jeux syllabiques, de scies verbales, de psittacisme. Peuvent s’y associer des automatismes sensitifs : sensations parasites intéressant la sensibilité générale, à types d’ondes, de courants électriques, de manifestations cénesthésiques profondes. Pour G. de Clérambault, le syndrome d’automatisme mental est autonome et primitif, les hallucinations psychosensorielles et la construction délirante s’édifiant sur sa base et ne constituant qu’un appoint a posteriori.

Les hallucinations psychiques et psychosensorielles sont de survenue aigue et transitoire dans les accès confuso-oniriques, les bouffées délirantes polymorphes ; elles sont durables dans les psychoses hallucinatoires chroniques et dans certaines schizophrénies paranoides. Enfin, notons l’hallucinose (ou eidolie hallucinosique) qui est une hallucination reconnue et identifiée comme un phénomène anormal au moment même de sa survenue : le sujet critique le trouble et convient de la non-réalité de l’objet halluciné (ceci s’observe dans certaines ophtalmopathies, dans certaines lésions du tronc cérébral, dans des crises d’épilepsie partielle).

IV.TROUBLES DE LA PENSEE

La pensée est définie par Littré comme « ce que l’esprit combine ou imagine ». Dans les mécanismes de pensée sont sans cesse intégrés les affects, les attitudes émotionnelles et les souvenirs.

A.TROUBLES DU COURS DE LA PENSEE

En pathologie, le cours de la pensée, qu’il s’agisse de son développement ou de son déroulement, peut être latéré dans plusieurs aspects.

1.RYTHME

a.ACCELERE : TACHYPSYCHIE

b.RALENTI : BRADYPSYCHIE

Elle témoigne d’une viscosité mentale, d’une inertie du déroulement des idées :

-chez le mélancolique existe, à côté du ralentissement, un appauvrissement de la pensée qui reste centrée autour d’une idée prévalente : un seul thème le préoccupe, celui du malheur, de la perte, de la ruine, de la mort (monoidéisme). L’improductivité peut être totale (anidéation) ;

-chez le confus, le ralentissement est en rapport direct avec la difficulté des processus de synthèse mentale. La pensée reste floue, embrumée. Les liens de causalité ne sont plus discernés, les hypothèses interfèrent avec les conclusions, les détails et les automatismes masquent l’idée générale. Le mode de pensée paraît obscur, sans nuances, les idées stagnent, aboutissant à un mélange de fragmentation et de fusion des idées. Ces troubles sont variables dans le temps, soumis aux fluctuations de la vigilance.

2.CONTINUITE

La discontinuité dans la progression de la pensée caractérise essentiellement la pensée schizophrénique. Comme l’ataxique ne sait plus coordonner ses mouvements en l’absence même de toute paralysie, le schizophrène ne peut plus utiliser ses idées de manière cohérente car leur enchaînement a subi une atteinte dynamique qui perturbe la progression du raisonnement. Le barrage est pratiquement pathognomonique de la schizophrénie : au milieu d’une phrase, alors qu’est développée une idée, un raisonnement, le discours s’interrompt brusquement. On rapproche du barrage le « fading mental », au cours duquel on observe non plus une rupture dans l’expression verbale mais un débrayage, une inertie. La discontinuité du cours de la pensée est considérée comme l’expression verbale de la dissociation schizophrénique.

B.TROUBLES DU CONTENU DE LA PENSEE

Le contenu de la pensée est fait d’idées, de sensations, d’émotions, de souvenirs, d’images qui peuvent à tout moment être présentifiés, ordonnés, synthétisés, verbalisés. Des désordres affectifs ou cognitifs altèrent ou distordent les contenus idéiques.

1.PENSEE DEREELLE

A l’état normal, la pensée déréelle est constituée par le rêve, la rêverie, et d’une manière générale par tout contenu de pensée infiltré ou saturé d’émergences, de fantasmes. Chez le schizophrène la pensée déréistique peut constituer le seul mode d’agencement de la pensée, l’autisme se caractérisant par l’infléchissement permanent vers l’intérieur, les données subjectives et imaginaires prenant toujours le pas sur les données objectives et réelles.

2.IDEES FIXES

Ce sont des idées qui s’imposent avec une constance et une intensité suffisantes pour parasiter le contenu de la pensée ; elles tendent à envahir tout le champ de l’intellect, à solliciter à leur profit toute l’attention constituant le monoidéisme. En psychopathologie sa tonalité affective est en général désagréable, pénible et douloureuse ; elle peut être réactionnelle à un traumatisme affectif (échec - deuil) ou non (délire alcoolique – accès mélancolique). Au maximum, l’idée fixe envahit tout le système idéoaffectif, constituant l’idée prévalente.

3.OBSESSIONS

Les obsessions (ou idées obsédantes) sont caractérisées par l’irruption dans la pensée d’un sentiment, d’une idée, d’une tendance apparaissant au sujet comme un phénomène morbide, en désaccord avec sa volonté, c’est-à-dire égodystonique ; qui émane pourtant de sa propre activité psychique et qui persiste malgré tous ses efforts pour s’en débarrasser. Il faut insister sur le caractère contraignant, assiégeant de l’obsession contre laquelle le sujet lutte avec angoisse. Les idées obsédantes peuvent prendre divers aspects :

-les obsessions idéatives réalisent une intoxication par une idée, une litanie mentale de formules, de mots (onomatomanie) ou de chiffres (arithmomanie) ou bien consistent en des interrogations interminables, des doutes, des scrupules. Les thèmes moraux, religieux, métaphysiques sont les plus fréquents ;

-les obsessions phobiques réalisent une crainte obsédante, liée à un objet ou une situation reconnue comme absurde mais ne pouvant être chassée de l’esprit ;

-les obsessions impulsives (phobies d’impulsion) consistent dans la crainte obsédante qu’a le sujet de commettre un acte absurde, scandaleux, dangereux : blesser son enfant, se jeter par la fenêtre, faire un sacrilège.

Les obsessions constituent le symptôme principal des troubles obsessionnels compulsifs. On peut observer des idées obsédantes au cours de certains accès mélancoliques. Dans des formes pseudo-obsessionnelles de schizophrénie, il s’agit d’obsession à thèmes abstraits et détachées de leur dimension de lutte contraignante. A rapprocher des obsessions sont les états de mentisme, « rumination intellectuelle avec défilé idéique rapide et incoercible » observés au début de la schizophrénie, chez des psychasthéniques, des anxieux.

4.PHOBIES

On appelle phobie « la crainte angoissante déclenchée par un objet ou une situation, n’ayant pas en eux-mêmes un caractère objectivement dangereux, l’angoisse disparaissant en l’absence de l’objet ou de la situation ».

Dans une perspective fonctionnelle, la phobie a donc une valeur défensive contre l’angoisse dont elle permet le déplacement et la condensation sur des objets symboliques.

Les phobies, qui sont parfois assorties d’un caractère de dégoût et de répulsion, sont extrêmement nombreuses. Parmi les plus fréquentes, citons les phobies des espaces, de la rue (agoraphobie), des endroits clos (claustrophobie), des moyens de transport, des animaux.

5.IDEES DELIRANTES

Les idées délirantes sont de grande importance théorique et pratique en psychiatrie ; elles caractérisent certains désordres de la pensée typiques de l’aliénation mentale. L’idée délirante n’est pas qu’une idée fausse soutenue en déniant l’évidence et la réalité : elle procède de distorsions du jugement (interprétation), d’altérations des perceptions (illusions – hallucinations), de débordements imaginaires (fabulation) ou de subites intuitions qui vont constituer les mécanismes générateurs puis organisateurs du délire. Le délire, par l’adhésion totale du système de croyances qu’il entraîne, témoigne du bouleversement fondamental des rapports qui unissent le délirant à ses semblables et à la réalité extérieure. L’idée délirante est individuelle, en ce sens qu’elle n’est pas partagée par les sujets de même niveau socio-culturel, de même origine ethnique, de même âge, de même époque, de même croyance. Les idées délirantes peuvent être passagères ou permanentes ; leur thématique peut être unique (délire de persécution) ou multiple (délire polymorphe). Les thèmes délirants les plus fréquents sont :

-les idées de persécution : le sujet se plaint de préjudices moraux, physiques, matériels qui portent atteinte à son honneur, à son statut socio-professionnel, à son intégrité, à ses biens ;

-les idées de grandeur, d’énormité, de richesse, de filiation, de surestimation des capacités personnelles expriment toutes, par le biais d’une prolifération imaginaire, la mégalomanie et la survalorisation narcissique de la personnalité ;

-les idées d’influence : le sujet se croit soumis à des forces extérieures qui orientent ou forcent sa pensée, conditionnent son jugement, commandent ses actes ;

-les idées de jalousie, l’érotomanie (ou conviction délirante d’être aimé) sont caractéristiques des délires passionnels mais peuvent coexister avec d’autres thèmes ;

-les idées mystiques imprègnent les états morbides comportant des préoccupations religieuses. Dans ce cadre, les hallucinations (voix – apparitions – odeurs célestes) sont fréquentes et selon leur contenu, elles seront attribuées à Dieu, à la Vierge, aux Saintes ou au Diable (démonopathie) ;

-les idées d’indignité, de dépréciation, de dévalorisation, de ruine sont l’indice de la culpabilité mélancolique ou de la dépression délirante ;

-les idées de négation concernent un organe (le cœur, l’estomac), une fonction somatique (la digestion, la respiration) et aussi l’existence d’objets extérieurs, d’événements passés, récents ou actuels.

V.TROUBLES DE LA CONSCIENCE DE SOI

Ils intéressent le vécu de la personne dans ce qu’il a d’intime et de subjectivement éprouvé. Une double dimension doit être appréhendée :

-celle du corps dans sa matérialité biologique et ses organes ainsi que dans l’expérience dynamique qui en découle : schéma corporel ;

-celle de l’expérience psychologique de la réalité de la personne, de l’existence intime de soi-même et de ses limites, de l’identification de soi et de l’autre.

A.TROUBLES DE SCHEMA ET DE L’ «EPROUVE CORPOREL»

Sous le nom de somatognosie, on désigne l’image du corps (Lhermitte), l’image spatiale du corps (Pick), le schéma corporel (Head) qui ne s’acquièrent que progressivement au cours de l’ontogenèse, présupposant l’intégration de différentes données (maturation de la sensori-motricité, développement instinctivo-affectif, afférences proprioceptives, socialisation). Les troubles de somatognosie s’intègrent à :

-des tableaux neurologiques liés à une atteinte du lobe pariétal dont la séméiologie diffère selon qu’il s’agit d’une lésion :

*de l’hémisphère majeur (agnosie isolée – syndrome de Gerstmann : indistinction droite-gauche, agnosie digitale, agraphie, acalculie et apraxie constructive – autopoagnosie ou perte de la localisation des parties du corps) ;

*de l’hémisphère mineur : syndrome d’Anton-Babinski où le sujet ne reconnaît pas comme sien l’hémicorps gauche paralysé (hémiasomatognosie) et refuse d’admettre l’existence du trouble (anosognosie) se comportant comme s’il n’était pas paralysé ;

-la sensation de « membre fantôme » est bien connue des amputés, chez lesquels le membre absent est non seulement senti mais vécu. Cette illusion de la permanence du membre s’accompagne de la sensation que ce membre emprunte une posture déterminée par rapport au corps et dans l’espace et entraîne l’impression du mouvement et de l’appui. Le membre fantôme peut être le siège de manifestations douloureuses (algohallucinoses). Des observations de seins, de dents, d’utérus fantômes peuvent être observées après interventions chirurgicales ;

-les cénestopathies désignaient pour Dupré « des altérations locales de la sensibilité commune » non hypochondriaques. Sans différences subjectives nettes avec les paresthésies, elles sont vécues comme étranges, pénibles plus que douloureuses. Elles sont quasi-constantes dans les états hypochondriaques et prennent un caractère hallucinatoire chez certains délirants.

B.DEPERSONNALISATION

C’est le sentiment éprouvé par certains sujets de n’être plus eux-mêmes, soit dans leur intégrité somatique et corporelle (désincarnation : le corps paraît étranger, différent, comme celui d’un pantin, d’un automate), soit dans la conscience du Moi psychique (désanimation), soit à la fois comme un trouble de la conscience et de la personnalité (dépersonnalisation vraie). Il s’associe parfois à une impression de changement dans le monde extérieur, de perte de familiarité avec l’ambiance (déréalisation). Il s’agit d’un trouble subjectif, procédant par crises vécues avec l’angoisse, comme une « altération des sentiments d’être et d’avoir un corps, une identité, un monde approprié familier, réel ». Des états de dépersonnalisation induits sont observés dans des psychoses expérimentales : après absorption de LSD, de Psilocybine, de Mescaline ou cours d’expériences d’isolement sensoriel.

En clinique psychiatrique, la dépersonnalisation peut survenir dans la vie de sujets névrosés (hystériques – obsessionnels – psychasthéniques), déprimés, borderline.

Fondamentalement différente est la dépersonnalisation du schizophrène, survenant aussi par crises ou constituant un état permanent, elle témoigne du délabrement, du morcellement et de la dissociation du sujet.

VI.TROUBLES DE LA VIGILANCE

Les termes de « conscience » et de « vigilance » sont proches : on envisage ici la qualité de la présence de l’être au monde, à considérer les fonctions qui permettent à l’individu de se situer par rapport à ses semblables et au monde extérieur, de les appréhender avec lucidité, et de s’y adapter selon les changements qu’il perçoit.

La conscience, en tant que fonction vigile, comporte plusieurs niveaux hiérarchisés :

-l’inconscience, réalisée au cours du sommeil

-la subconscience (P. Janet) compatible avec une activité automatique

-la conscience claire, immédiate, et spontanée qui caractérise la rêverie

-la conscience claire, immédiate, rationnelle et réfléchie qui suppose une parfaite fluidité de la synthèse mentale et autorise la prise de conscience sous sa forme la plus complète.

Dans une perspective plus cognitiviste, nous envisagerons plusieurs fonctions distinctes contribuant au maintien de la vigilance (attention, orientation dans le temps et l’espace), avant de détailler ses atteintes quantitatives et qualitatives.

A.ATTENTION

C’est la fonction cognitive qui polarise l’activité psychique et met en jeu les récepteurs sensori-moteurs, le tonus postural, les fonctions neuro-végétatives (respiratoires, cardiaques, sécrétoires, vasomotrices, humorales). On distingue l’attention volontaire ou réfléchie, supposant un effort conscient de concentration et l’attention spontanée, supposant l’intention de ne se fixer à rien, de façon à ne se laisser capter que par un stimulus significatif (attention flottante). L’attention peut être :

-augmentée (hyperprosexie) et de manière sélective dans des états anxieux, dépressifs (polarisation idéique sur des thèmes pessimistes), hypochondriaques, délirants

-diminuée (hypoprosexie ou aprosexie). La distractivité est extrême chez le maniaque, importante chez l’instable, alors que chez le schizophrène l’ataxie intrapsychique et le désintérêt conditionnent une faillite ou au moins une inflexibilité extrême de l’attention.

B.ORIENTATION TEMPRO-SPATIALE

Définie comme « le sens spécial qui nous permet de repérer notre situation dans le temps et dans l’espace », elle introduit la nécessité d’une organisation des schémas temporospatiaux comme impératif d’adaptation au monde réel. Cette organisation s’ordonne autour du « ci et maintenant » qui fonde la situation de l’être vigilant, présent, capable de se situer.

La désorientation temporo-spatiale est le symptôme principal de la confusion mentale, associée parfois à une perturbation de l’identification des autres, beaucoup plus rarement à une désorientation autopsychique (perturbation de l’identification de soi-même).

C.TROUBLES QUANTITATIFS DE LA VIGILANCE ET DE LA « CLARTE DU CHAMP DE CONSCIENCE »

1.HYPOVIGILANCES

Les hypovigilances caractérisent les états de confusion mentale dont il est classique de décrire plusieurs degrés selon la profondeur de la dissolution :

-l’obtusion idéatoire et perceptive est marquée par une difficulté de compréhension, un certain degré de désorientation, une lenteur d’idéation

-l’hébétude, où domine la sidération de la vie psychique qui paraît comme en suspens, rend inaccessible nombre de stimuli extérieurs

-l’obnubilation, marquée par un engourdissement, une torpeur intellectuelle

-la confusion, état de dissolution profonde de la conscience avec désorientation temporospatiale, impossibilité d’intégration mnésique et appoint onirique fréquent

-le coma : terme ultime d’hypovigilance caractérisé par la perte totale (coma carus) ou partielle (coma vigil) de la réactivité aux stimulations.

2.HYPERVIGILANCES

Les hypervigilances s’expriment par une subexcitation psychique, généralement désordonnée et stérile, une attention dispersée, sollicitée par une appréhension parcellaire et mouvante du monde extérieur, des récurrences mnésiques ou ecmnésiques. L’hypervigilance camoufle une baisse des performances intellectuelles, s’accompagne de perturbations affectives et émotionnelles, comme en témoignent certains états oniroides, les syndromes d’excitation hypomaniaque, certaines pharmacopsychoses (après absorption de LSD, d’amphétamines à fortes doses).

D.TROUBLES QUALITATIFS DE LA VIGILANCE

1.RETRECISSEMENT DU CHAMP DE LA CONSCIENCE

Le rétrécissement du champ de la conscience a été décrit par P. Janet comme « un état paroxystique de fascination, d’aimantation restrictive des contenus de pensée, tout entiers orientés vers une seule préoccupation, un souvenir, une situation vécue, une passion ». Cette polarisation de la conscience, contemporaine d’une faiblesse de la synthèse psychologique, s’observe fréquemment chez les hystériques ; elle est secondaire à un traumatisme affectif et émotionnel, dans le cadre de la pathologie réactionnelle (réactions névrotiques aigues, névroses traumatiques).

2.ETATS CREPUSCULAIRES OU ETATS DE « CONSCIENCE ALTEREE, MODIFIEE »

Ces états, proches des états hynoides, comportent la poursuite d’activités coordonnées mais automatiques, en discontinuité avec celles qui étaient préalables à l’atteinte de la conscience ; ils sont subjectivement vécus dans un contexte de déréalisation plus que de dépersonnalisation. A un degré de plus, l’imaginaire pénètre le réel et « les événements délirants sont vécus comme une métamorphose de la réalité » (H. Ey).

3.ETATS SECONDS

Les états seconds comportent une dissociation entre les activités automatiques qui restent coordonnées et le plan de la personnalité pour lequel ces activités sont étrangères, insolites, paradoxales. Ce sont des états transitoires au cours desquels s’observe une « émancipation » des propos, des faits ou des gestes par rapport à la personnalité habituelle. Ils s’observent essentiellement chez les patients névrotiques : automatisme chez des hystériques, états somnambuliques, résurgences mnésiques post-émotionnelles. Ils correspondent à des états de personnalités doubles, triples, alternantes.

4.ETATS ONIRIQUES

Les états oniriques sont définis par l’introduction des constructions du rêve dans un état de conscience plus ou moins profondément déstructuré. L’onirisme n’est pas ici vécu comme un spectacle, comme dans le rêve du dormeur passif, mais il est activement vécu comme un rêve éveillé auquel le sujet adhère intensément. Le delirium tremens est l’exemple même de la confusion mentale onirique et agitée.

5.ETATS ONIROIDES

Les états oniroides sont des états aigus, caractérisés par l’irruption brutale d’idées délirantes polymorphes qui bouleversent les relations qui unissent le sujet à lui-même et au monde extérieur.

VII.TROUBLES DE LA MEMOIRE

La mémoire est définie par « le fait de mémoriser, de conserver et de remémorer des informations ». Le processus de mémoire suppose l’inscription d’une acquisition, d’un apprentissage, d’une émotion préalable aux aménagements successifs du comportement en fonction de l’expérience passée. Mémoriser, c’est d’abord fixer l’information (processus d’intégration, d’engrammation), c’est ensuite la conserver (processus de stockage), c’est enfin la restituer (processus de remémoration).

L’oubli est un phénomène qui répond d’abord, à l’état normal, à la nécessité d’opérer un tri sélectif de ce qui doit être retenu. Le non-stockage ou l’effacement des souvenirs sont favorisés par des dispositions personnelles négatives, et aussi par l’âge avancé, la fatigue, le désintérêt, l’absence d’apprentissage. En psychopathologie, l’oubli doit être envisagé comme un processus dynamique d’inhibition de la mémoire. La conception psychogénétique de l’oubli subordonne celui-ci à un processus actif de refoulement d’un désir en rapport avec des pulsions interdites. Il peut se manifester de manière déguisée dans des symptômes névrotiques. La fonction d’oubli peut donc présenter une intentionnalité particulière.

A.DEFICITS MNESIQUES

1.AMNESIE DE FIXATION

Encore appelée « antérograde » ou continue, c’est l’incapacité à fixer des informations nouvelles contrastant avec la conservation du capital mnésique ancien. Le terme « d’oubli à mesure » est inadéquat puisque l’information, n’ayant pas été réellement intégrée, ne peut être oubliée. Les épreuves cliniques d’exploration de la mémoire montrent dans certains cas une dissociation entre une capacité de mémoire immédiate normale (conservation de l’empan de mémoire) et une mémoire différée impossible. Une lacune amnésique recouvre la période où les souvenirs n’ont pas été fixés, pouvant la déborder avant ou après : comme après un traumatisme crânien, un épisode confusionnel, une série d’électrochocs.

2.AMNESIE D’EVOCATION

L’amnésie d’évocation ou de remémoration ou amnésie rétrograde, est l’impossibilité de restituer un souvenir jusque-là bien conservé. Elle s’observe à son maximum pendant les états confusionnels et à un moindre degré, au cours d’accès mélancoliques avec inhibition.

3.AMNESIE ANTEROGRADE

L’amnésie antérograde (forme mixte ou forme globale) est la plus fréquemment rencontrée. L’impossibilité d’acquérir des souvenirs nouveaux s’associe à un effacement partiel ou global des souvenirs anciens. Cette amnésie s’observe essentiellement dans les syndromes démentiels.

4.AMNESIES PSYCHOGENES OU AFFECTIVES

a.AMNESIES ELECTIVES

Simples, elles concernent l’oubli d’un nom, d’une adresse, d’un titre et sont tout à fait banales.

Plus complexes, elles concernent tous les souvenirs liés à une période de la vie, à une situation traumatisante, à une personne déterminée. Le mécanisme dynamique et sélectif de refoulement déjà évoqué vise à neutraliser un ensemble thématique insupportable à la conscience du sujet. Ces amnésies systématiques, bien décrites par P. Janet, se rencontrent chez les hystériques et certains délirants.

b.AMNESIES PERIODIQUES

Exceptionnelles, elles se manifestent sous la forme d’états seconds, d’états crépusculaires, d’accès somnambuliques, alternant avec la personnalité vigile du sujet (hystérique le plus souvent) qui ne conserve pas à l’état normal le souvenir de ce qu’il a fait ou exprimé durant l’état second.

c.AMNESIES POST-EMOTIONNELLES

Elles se rencontrent après un « stress », un choc émotionnel violent et subit d’ordre physique (accident, agression, cataclysme) ou psychique (abandon, deuil). Ces amnésies psychogènes s’observent dans les syndromes post-traumatiques et les confusions post-émotionnelles.

B.LIBERATIONS MNESIQUES

1.ECMNESIE OU « HALLUCINATION DU PASSE »

En cas d’ecmnésie, l’émergence des souvenirs anciens est convertie en expérience vécue actuelle ; le passé est pris pour le présent. Cette perturbation de la réminiscence s’observe chez des états confus, des hystériques, au cours de certaines crises d’épilepsie temporale, lors d’intoxication par des drogues hallucinogènes.

2.HYPERMNESIES

Les hypermnésies peuvent être de plusieurs formes.

a.PAROXYSTIQUES

Les hypermnésies paroxystiques sont des états de libération mnésique avec irruption de bouffées de souvenirs, réactualisation de situations anciennes. Les « visions panoramiques de l’existence » racontées par des sujets mourants ou ayant été victimes d’accidents sont un exemple de ces défilés en raccourci instantané d’événements marquants de l’existence.

b.PERMANENTES

Les capacités ménisques prodigieuses de certains surdoués sont connues. Plus étrange apparaît l’hypermnésie d’un sujet par ailleurs peu doué ; généralement sélective, elle s’observe chez des sujets dont le développement dysharmonique est parfois la conséquence d’une psychose infantile.

C.PARAMNESIES OU ILLUSIONS DE LA MEMOIRE

Ce sont « des productions imaginaires, plus ou moins riches, prises pour des souvenirs ». Elles peuvent concerner un objet, une situation, une personne (fausses reconnaissances). Il s’opère une substitution d’un souvenir réel par un souvenir inventé. Ces paramnésies alimentent généralement la fabulation : le malade (syndrome de Korsakoff, dément presbyophrène) pallie la carence mnésique par des souvenirs fictifs qui, lorsqu’ils sont riches, luxuriants, créent de véritables « délires de mémoire ». Les sensations de « déjà-vu, déjà vécu » sont paroxystiques dans certaines crises épileptiques et s’observent aussi dans des états oniroides d’étiologie diverse.

VIII.TROUBLES DU JUGEMENT

Le jugement permet au sujet de reconnaître vrai, authentique ou logique un fait, une pensée, une opinion et notamment la sienne (l’autocritique est une forme de jugement).

Le jugement est une manifestation très élaborée de l’intelligence, s’appliquant au concret et permettant la maîtrise d’idées abstraites, témoin de l’efficience synthétique de la pensée. Toutefois, il n’y a pas de corrélation stricte entre jugement et intelligence : certains sujets, au niveau intellectuel très supérieur, commettent des erreurs de jugement, alors que des sujets plus moyens sont capables d’un solide « bon sens ».

Le jugement peut être facilité, faussé, inhibé, ou distordu dans certaines situations et états psychopathologiques.

A.FACILITATION DU JUGEMENT

Au maniaque, au sujet qui vient d’absorber de l’alcool, ses capacités de raisonnement, d’enchaînement logique semblent rapides, fluides, pertinentes. En fait, l’accélération des processus mentaux camoufle un faible niveau de conceptualisation et de raisonnement.

B.CARENCES DU JUGEMENT

Les carences du jugement sont fréquentes en clinique psychiatrique :

-passagères et réversibles dans la confusion mentale, elles portent sur la possibilité de discrimination, de choix entre différentes données ; la pensée conceptuelle est ralentie.

-progressives, définitives et globales dans le processus démentiel. Les troubles du jugement sont précoces, masqués parfois par la persistance d’automatismes. Dans les états démentiels avancés, ils sont massifs : incohérence, illogisme, absurdité.

C.DISTORSIONS DU JUGEMENT

Les distorsions du jugement se rencontrent essentiellement dans les états délirants, aigus ou chroniques. Tout délire est imprégné de croyances et de significations subjectives avec altération ou même disparition des significations objectives.

1.RATIONALISME MORBIDE (MINKOWSKI)

Le rationalisme morbide représente la rationalisation systématique, froide et pseudo-logique qui caractérise le raisonnement du schizophrène : le jugement conservé dans sa dynamique et ses possibilités discriminatives reste hermétique, flou et essentiellement abstrait.

2.FAUSSETE DU JUGEMENT

La fausseté du jugement infléchit le raisonnement du paranoiaque dont le discours toujours démonstratif, ordonné dans la cohérence et la rigueur, est fondé sur des postulats inexacts, des prémisses fausses. Le trouble du jugement est ici non seulement un mode de pensée mais un mode d’être et d’agir.

3.INTERPRETATION

L’interprétation est définie comme « un jugement faux porté sur une perception exacte » : dans de nombreux états délirants, on retrouve une tendance interprétative. Lorsque dans une organisation délirante les mécanismes interprétatifs sont prévalents, on parle de « délire d’interprétation ».

IX.TROUBLES DES CONDUITES INSTINCTUELLES

Ces troubles sont volontiers le motif d’une première consultation psychiatrique.

A.CONTROLE SPHINCTERIEN DE LA MICTION ET DE LA DEFECATION

Le contrôle sphinctérien est en général acquis avant l’âge de trois ans. Certaines énurésies persistent ou réapparaissent à l’âge adulte. La perte ou les perturbations des disciplines sphinctériennes (passagères ou durables, diurnes ou nocturnes) s’observent en Pathologie Mentale, dans des états de régression très prononcée (gâtisme schizophrénique ou démentiel) pouvant aller jusqu’à des conduites de barbouillage ou d’ingestion des excréments (coprophagie).

Des rites complexes peuvent s’observer chez certains obsédés autour de ces fonctions excrémentielles.

B.SOMMEIL

Le sommeil est une interruption temporaire, périodique et réversible de la conscience éveillée. L’âge, les dispositions et les habitudes individuelles, les préoccupations actuelles, certains agents pharmacologiques font varier le besoin de sommeil et sa qualité. Des variations plus importantes du cycle « veille-sommeil » sont nettement pathologiques :

-l’insomnie est d’une extrême fréquence en pathologie mentale. Elle peut intéresser l’endormissement, entraîner un réveil précoce, ou interrompre plusieurs fois le sommeil. Elle a valeur de « signal-symptôme » au cours des accès de la psychose maniaco-dépressive. L’insomnie est également très fréquente chez de nombreux sujets névrosés, chez lesquels s’observe souvent une véritable « angoisse du coucher »

-la somnolence diurne et l’hypersomnie réalisent une augmentation notable du temps de sommeil

-les perturbations de l’activité onirique, telles que cauchemars, sont assorties de sensations subjectives d’angoisse

-dans la chambre à coucher, certains malades se réfugient régulièrement des journées entières (claustromanie), restant étendus sur leur lit (clinophilie) volets fermés.

C.CONDUITES ALIMENTAIRES

1.RESTRICTION ALIMENTAIRE

Les restrictions sont rapportées par le malade à une diminution ou à une perte d’appétit (l’hyporexie ou anorexie) globale ou sélective, à un désir de maigrir (la préoccupation du poids est souvent déraisonnable) ou obéissent à des règles diététiques personnelles. On peut voir aussi des conduites de restriction, des vomissements provoqués, postprandiaux. La perte de l’appétit est un des symptômes majeurs de la dépression. L’anorexie mentale de la jeune fille réalise un syndrome de signification particulière.

2.REFUS ALIMENTAIRE

les refus ont, en dehors de contextes particuliers (grèves de la faim politique ou idéologique), des motivations pathologiques et souvent délirantes (sitiophobie) :

- chez des mélancoliques pour lesquels renoncer à manger signifie se châtier

- chez les délirants persécutés qui pensent que la nourriture est empoisonnée ou maléfique

- chez les schizophrènes qui recherchent dans le jeûne une purification ou traduisent par cette conduite des attitudes d’opposition et de négativisme.

3.EXCES ALIMENTAIRE

Les excès alimentaires et les excès de boisson peuvent être permanents ou paroxystiques :

-la voracité et la gloutonnerie mais surtout la boulimie correspondent à une sensation très intense de faim, vécue dans l’angoisse, contraignant le patient à absorber rapidement et impulsivement une grande quantité d’aliments ; le désir de manger assouvi, il apparaît en retour une sensation de profonde culpabilité et de dégoût. Ces accès boulimiques s’observent dans les états névrotiques, les états limites, les syndromes schizophréniques

-la dipsomanie est le besoin irrésistible de boire de fortes quantités de boissons, généralement alcoolisées ; on insiste sur le caractère intermittent, paroxystique des accès dipsomaniaques observés lors d’accès maniaques ou survenant par périodes chez des déséquilibrés

-la potomanie est le besoin habituel, permanent, d’ingérer de grandes quantités de liquides, de l’eau le plus souvent.

Les tendances toxicophiles peuvent être rapprochées de ces troubles des conduites alimentaires car elles témoignent de fixations orales importantes.

D.COMPORTEMENT SEXUEL

Les comportements sexuels et les relations amoureuses sont à l’heure actuelle facilement évoqués avec une réserve et une pudeur qu’il faut savoir respecter. Les troubles des conduites sexuelles sont classiquement distingués en :

-déviations de l’instinct sexuel de reproduction : les perversions

-perturbations de la réalisation de l’acte sexuel.

1.MASTURBATION

La masturbation, ou onanisme, banale chez l’enfant, l’adolescent et l’adulte privé de partenaire, n’est pathologique que lorsqu’elle est préférée à toute autre conduite sexuelle ou lorsqu’elle est la seule possible du fait de l’inhibition.

2.IMPUISSANCE

L’impuissance recouvre des troubles du désir sexuel, de l’érection, de l’éjaculation ou de l’orgasme. On distingue : les impuissances primaires, échecs au cours des premiers coïts et les impuissances secondaires, occasionnelles ou prolongées, déterminées par un désintérêt pour la partenaire, infidélité conjugale, le surmenage et la fatigue, la dépression, et l’alcoolisme, ou un désordre névrotique.

3.FRIGIDITE

Frigidité : absence de désir, voire répulsion pour les rapports sexuels, insensibilité vaginale, inhibition de la motricité, absence de plaisir et d’orgasme (an

orgastie), dyspareunie (frigidité douloureuse) ou vaginisme (spasme douloureux à la pénétration).

X.TROUBLES DES CONDUITES SOCIALES

Ils introduisent la notion de passage à l’acte, qui désigne « les actions présentant le plus souvent un caractère impulsif en rupture avec les systèmes de motivation habituels du sujet, relativement isolable dans le cours de ses activités, prenant souvent une forme auto- ou hétéro-agressive » (Laplanche et Pontalis).

Les conduites acquièrent une signification pathologique et justifient une orientation psychiatrique lorsqu’elles s’associent à des désordres mentaux, certaines de ces conduites pouvant être du registre médico-légal ou pénal ou s’inscrire dans un contexte socio-culturel qui en modifie la signification.

A.SUICIDE

Le suicide, la tentative de suicide, les équivalents suicidaires, désignent toutes les conduites qui amènent un sujet à se donner la mort ou à en prendre le risque.

B.FUGUES

Les fugues sont caractérisées par un abandon du domicile, du lieu de travail, répondant pour le sujet à un besoin irrésistible de partir, sans but précis le plus souvent.

Il est de rares fugues amnésiques (automatismes épileptiques) ou semi-conscientes (états seconds et crépusculaires). Les fugues conscientes de l’adulte se manifestent dans des circonstances et en fonction de causes très variées : chez le déséquilibré sont en cause l’instabilité de fond, le passage à l’acte impulsif ; chez le délirant, il s’agit d’échapper à une menace imaginaire. Il est des errances appelées à tort fugues qui sont observées au cours de déambulations avec désorientation temporo-spatiale chez le confus ou le dément sénile.

C.VOLS PATHOLOGIQUES

Les vols pathologiques sont rares, mais peuvent se voir chez les déments, chez des schizophrènes chroniques, les toxicomanes en état de besoin. Les vols du névrosé compulsif (kleptomanie) et les vols amnésiques de l’épileptique posent des problèmes assez difficiles en expertise médico-légale.

D.ATTENTATS AUX MŒURS

Les attentas aux mœurs regroupent l’exhibitionnisme ou les viols.

E.HOMICIDE

L’homicide est rare en pathologie mentale. La dangerosité du délirant passionnel (jaloux, érotomane ou revendiquant) ne doit pas être sous-estimée. Parfois inaugural chez le schizophrène, le crime a chez lui un caractère immotivé d’étrangeté, de froideur, de soudaineté. Certains infanticides sont commis dans un contexte psychopathologique qui témoigne de bouleversements majeurs : bouffées délirantes, psychoses puerpérales. Citons encore l’homicide altruiste du déprimé mélancolique qui entraîne avec lui dans la mort des membres de son entourage : suicide collectif. Enfin, les crimes sadiques de pervers (Jack l’Eventreur, Gilles de Rais, etc.) sont rares.

Beaucoup plus fréquemment que l’homicide se rencontrent en psychiatrie les coups et blessures, les violences : ces conduites s’observent chez les caractériels, les schizophrènes, chez certains épileptiques (accès de fureur) ; on retiendra l’incidence élevée de tous les passages à l’acte agressifs chez l’alcoolique.

CONCLUSION

Cet exposé de la séméiologie psychiatrique montre s’il en était besoin que la reconnaissance des signes et des symptômes permet d’établir un diagnostic et dans de très nombreux cas un pronostic, sachant qu’il existe en clinique des tableaux complexes avec des intrications pathologiques ou des comorbidités trompeuses.

Dans ces situations complexes, seule une observation continue et parfois prolongée est à même de permettre une analyse approfondie et une attribution exacte de leur valeur à chaque symptôme.

Enfin on ne se bornera jamais à plaquer des termes de séméiologie ou des descriptions simplifiées telles que les proposent les critères de diagnostic de nos modernes classifications aux différentes situations et réalités de la clinique concrète de chaque cas.

Rappelons qu’il est et sera toujours nécessaire d’allier à la fois une analyse détaillée en même temps qu’une appréhension globale des conduites de chaque malade pour pouvoir se prononcer et donne aux éléments de la séméiologie leur exacte valeur.

Seule une longue expérience acquise auprès des seniors et auprès des malades peut permettre d’atteindre ce but qui fait toute la grandeur de la clinique.