Pneumologie - Minimum vital
| Chapitre 22 - Pneumologie |
Sections
| 22.1 - Les bases sémiologiques |
Pour tout renseignement complémentaire, veuillez contacter :
|
Avertissement
- Ce document, rédigé avec d'importantes contraintes de temps, doit être considéré comme très préliminaire. En particulier, il n'a pas été possible de le faire circuler, ni en interne aux membres de l'équipe du Service de Pneumologie, ni en externe aux membres du Collège des Enseignants de Pneumologie. Il représente donc le travail d'un individu et non d'un groupe, et à ce titre est sujet à caution.
Il sera modifié dans le courant de l'année universitaire 1998-1999, en fonction des critiques et commentaires qui émergeront de sa diffusion. - Ces « objectifs » ne sont pas destinés à assurer des connaissances de base en Pneumologie pour le futur spécialiste, mais des connaissances de base en Pneumologie que tout médecin devrait avoir, quelle que soit sa pratique. C'est pour cette raison que de nombreux pans de la pathologie respiratoire ne sont pas abordés, car touchant des pathologies rares ou nécessitant une prise en charge très spécifique diagnostique ou thérapeutique (par exemple, de façon non exhaustive : dilatation des bronches, mucoviscidose, pathologies pulmonaires interstitielles plus ou moins complexes, métastases pulmonaires, hypertension artérielle primitive, traumatismes thoraciques, etc.)
22.1 Les bases sémiologiques
- L'interrogatoire pneumologique doit toujours, outre les données générales, rechercher :
- tabagisme (passé, actuel, quantification ) ;
(un paquet-année correspond à la consommation d'un paquet de cigarettes par jour pendant un an) - allergies ;
- exposition professionnelle (actuelle, passée) ;
- passé tuberculeux et statut vaccinal.
- tabagisme (passé, actuel, quantification ) ;
- Les signes fonctionnels respiratoires (surtout toux, dyspnée, expectoration) sont sous-estimés par les patients lorsqu'ils sont chroniques, ce qui implique un interrogatoire dirigé.
- une douleur thoracique peut avoir des multiples origines mais il faut suspecter systématiquement une embolie pulmonaire (cf. infra)
- l'hémoptysie doit toujours être gérée sans délai :
- fibroscopie bronchique impérative ;
- risque asphyxique si importante ;
- suspicion de cancer bronchique quelle que soit l'abondance
- une modification de la voix doit faire évoquer cancer ORL ou bronchique
- un hoquet chronique doit faire évoquer une affection médiastinale ou oesophagienne.
- Les signes de gravité des affections respiratoires incluent :
- signes directs : cyanose, polypnée, tirage, respiration paradoxale abdominale ;
- signes indirects : neurologiques (agitation, troubles de vigilance)cardiovasculaires (tachycardie, hypotension).
Leur constatation impose une hospitalisation en urgence, généralement via appel « 15 ».
- La radiographie du thorax est le complément constant de l'examen clinique respiratoire. Elle doit être réalisée de face et de profil, et n'est interprétable que si elle répond à des critères de qualité (axe correct, inspiration profonde).
Toujours essayer de retrouver des clichés antérieurs pour comparaison. - L'évaluation de la fonction respiratoire est indispensable à la compréhension des pathologies respiratoires chroniques, à l'établissement de leur pronostic, et à certaines décisions thérapeutiques.
- spirométrie, mesure de la capacité de diffusion du monoxyde de carbone, et gazométrie artérielle en constituent la base minimale
- définitions et valeurs normales :
- syndrome obstructif : diminution du rapport VEMS/CV (volume expiré maximal en une seconde/capacité vitale) ;
- syndrome restrictif : diminution de la CV sans diminution du rapport VEMS/CV ;
- valeurs gazométriques normales en air ambiant :
pH 7.40, PaO2 90-100 mmHg, PaCO2 40 mmHg
- Détresse respiratoire aiguë : stratégie globale
Suspicion
-
- patient angoissé, agité, cyanosé, en sueurs, polypnéïque, avec des signes de lutte respiratoire ;
- rechercherretentissement cardio-vasculaire et neurologique ;
- une respiration paradoxale abdominale laisse présager d'un épuisement respiratoire à court terme.
Confirmation
-
- gazométrie artérielle si disponible ;
- mesure de la saturation en oxygène par oxymétrie transcutanée (SpO2) ;
- une PaO2= 60 mmHg (ou une SpO2 = 90 %)expose à la survenue d'accidents hypoxiques rapides et impose oxygénothérapie et hospitalisation en urgence ;
- radiographie thoracique pour classification (« poumons clairs » vs. « poumons blancs », cf. infra, « détresses respiratoires ») et diagnostic étiologique.
Conduite à tenir
-
- appel du 15 ;
- oxygénothérapie si disponible ;
- bronchodilatateurs jamais nocifs ;
- assistance ventilatoire au masque + ballon si « épuisement respiratoire », bradypnée, troubles de vigilance ;
- en milieu hospitalier, bilan physiopathologique et étiologique (ECG, radiographie du thorax, gazométrie) ;
- traitement symptomatique prioritaire sur étiopathogénique (assurer oxygénation et ventilation) ;
- la seule restriction à l'administration d'oxygène à forte concentration est la quasi certitude d'une insuffisance respiratoire chronique hypercapnique sous-jacente (oxygénothérapie dite « contrôlée à faible débit », 0,5 à 2 l/mn).
- Anomalies bilatérales du parenchyme pulmonaire à la radiographie thoracique : stratégie générale
- rechercher des signes de gravité à court terme (clinique, hypoxémie) ;
si présents, cf. « détresses respiratoires » (paragraphe 6, et section 22.2.1). - évoquer en premier insuffisance cardiaque gauche
(aspect des images, contexte cardiologique, échographie cardiaque). - en l'absence de cause cardiaque et de signes de gravité immédiate, avis pneumologique (endoscopie bronchique avec biopsies, lavage alvéolaire ; scanner ; etc.) (sarcoïdose, fibrose pulmonaire, lymphangite carcinomateuse, manifestations respiratoires de maladies de système...).
- rechercher des signes de gravité à court terme (clinique, hypoxémie) ;
22.1 - Les bases sémiologiques
22.2 - La pathologie respiratoire
22.2 - La pathologie respiratoire
22.2.1 - Détresses respiratoires
Sections
Sous-sections
Sous-sous-sections
| 22.1 - Les bases sémiologiques |
22.2.1.1 OEdème aigu pulmonaire cardiogénique
Suspicion
- détresse respiratoire avec expectoration mousseuse, crépitants ;
- contexte cardiologique compatible.
Confirmation
- radiographie thoracique (cardiomégalie, redistribution vasculaire des sommets, syndrome interstitiel, ligne de Kerley, épanchement pleural) ;
- contexte cardiologique étiologique :
- clinique (cardiopathie connue, rupture régime ou thérapeutique, inotropes négatifs, douleur, souffle) ;
- ECG (ischémie myocardique, troubles du rythme) ;
- échographie si disponible (cinétique ventricule gauche, valves).
Prise en charge
- rechercher signes de gravité
(clinique respiratoire + bas débit : hypotension, marbrures, troubles de vigilance) ; - appel du 15 si signes de gravité majeurs, hospitalisation dans tous les cas, oxygène si disponible, diurétique d'action rapide (furosémide).
22.2.1.2 Syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA)
Suspicion (et définition)
- hypoxémie sévère se corrigeant mal sous oxygénothérapie avec opacités radiologiques pulmonaires bilatérales sans insuffisance cardiaque gauche ;
- très nombreuses circonstances étiologiques respiratoires et extra-respiratoires (infection, polytraumatisme, inhalation toxique...).
Confirmation
- « oedème aigu du poumon » SANS insuffisance cardiaque gauche (échographie, cathétérisme cardiaque droit).
Prise en charge
- transfert en réanimation d'urgence indispensable ;
- pour ventilation contrôlée avec pression expiratoire positive et bilan étiologique ;
- lors de la prise en charge initiale en urgence, oxygénothérapie à fort débit, éviter remplissage sauf choc manifeste.
22.2.1.3 Insuffisance respiratoire aiguë des insuffisances respiratoires chroniques obstructives
Voir section 22.2.2.1 « Pathologie Bronchique, BPCO ».
22.2.1.4 Hypoventilation
Suspicion
- bradypnée et cyanose + troubles de vigilance ;
- circonstances étiologiques évocatrices
(tous les comas ; rechercher systématiquement intoxication médicamenteuse ou surdose toxicomanie).
Confirmation
- gazométrie artérielle si disponible (hypercapnie) ;
- radiographie de thorax (normale sauf complication -inhalation-) ;
- test par antidote si contexte toxique compatible (flumazénilAnexate® pour benzodiazépines, naloxoneNarcan® pour morphiniques).
Prise en charge
- liberté des voies aériennes supérieures, position latérale de sécurité, ventilation au masque ;
- appel du 15 ;
- antidote, cf. supra ;
- intubation seulement si compétences disponibles.
22.2.1.5 Obstruction aiguë de la filière laryngo-trachéale et des grosses bronches
Suspicion
- détresse respiratoire aiguë avec difficultés inspiratoires, wheezing, stridor ;
- auscultation pulmonaire « claire ».
Confirmation
- contexte étiologique évocateur (inhalation de corps étranger -enfant, alimentation- ; tumeur endo-luminale de l'arbre respiratoire, compression extrinsèque -goitre plongeant, lymphome-, sténose trachéale iatrogène -détresse respiratoire post-extubation-) ;
- la radiographie de thorax est normale ou montre trouble de ventilation ou pathologie causale ;
- endoscopie en milieu spécialisé.
Prise en charge
- dépend du contexte ;
- manoeuvre de Heimmlich si forte suspicion de corps étranger enclavé ;
- appel du 15, oxygénothérapie si disponible, maintien position assise ;
- ne pas chercher à intuber sans diagnostic et sans expérience (risque d'obstruction totale) ;
- réintubation si forte suspicion de sténose trachéale iatrogène en réanimation ;
- désobstruction bronchoscope rigide ± laser en centre spécialisé.
22.2 - La pathologie respiratoire
Sections
Sous-sections
Sous-sous-sections
| 22.1 - Les bases sémiologiques |
| 22.2.2.1 - BPCO |
22.2.2 Voies aériennes
22.2.2.1 BPCO
Suspicion
- tout patient tabagique présentant de façon chronique toux, expectoration ou essoufflement, est a priori suspect de bronchite chronique ou d'emphysème.
Confirmation
- radiographie thoracique et explorations fonctionnelles respiratoires (VEMS/CV < 75 % ; valeur pronostique de la réduction de VEMS) ;
- consultation pneumologique si anomalies ou doute ;
Prise en charge
- la seule mesure thérapeutique susceptible de ralentir l'évolution d'une BPCO est l'arrêt du tabac ;
- le traitement de fond des BPCO repose sur l'arrêt du tabac, les bronchodilatateurs, le traitement des foyers infectieux chroniques (dents, sinus) ; la vaccination anti-grippale est recommandée ; kinésithérapie et réentrainement à l'effort peuvent être utiles ; une corticothérapie inhalée peut être prescrite dans certains cas ;
- au stade d'insuffisance respiratoire chronique, l'oxygénothérapie au long cours est la seule mesure qui prolonge la survie ; elle doit être discutée dès que la PaO2 est inférieure à 55 mmHg ; prise en charge spécialisée indispensable.
Attention : insuffisance respiratoire aiguë des BPCO
- tout patient tabagique majeur présentant une recrudescence des signes fonctionnels respiratoires ou des signes de gravité est suspect de décompensation aiguë de BPCO ;
- appel du 15 pour hospitalisation en urgence ;
- oxygénothérapie à faible débit si disponible ;
- bronchodilatateurs inhalés possibles ;
- pas de corticoïdes ou d'antibiothérapie de première intention.
22.2.2.2 Asthme
Suspicion
- crises dyspnéiques paroxystiques sifflantes ;
- manifestations cliniques atypiques possibles (toux...).
Confirmation
- une clinique typique suffit à la mise en route du traitement ;
- avis pneumologique si doute, pour test de provocation bronchique.
Prise en charge
crise d'asthme
- rechercher signes de gravité
(clinique ± débit expiratoire de pointe < 200 l/min) ; si présents :- appel du 15 pour hospitalisation (transport médicalisé) ;
- bronchodilatateurs et corticoïdes immédiats
(ex. Ventoline® forte dose, 10-15 bouffées / ± Bricanyl® sous-cutané 0.5 mg / Solumédrol® 60 mg IV).
- sinon (clinique rassurante)
- traiter la crise (bronchodilatateur inhalé d'action rapide) ;
- corticothérapie orale en cure courte ;
- puis réévaluer état de base et traitement de fond ;
- hospitaliser au moindre doute(au minimum aux urgences pour nébulisation continue de bronchodilatateurs), impératif si débit expiratoire de pointe = 60 % valeur théorique).
traitement de fond
- rechercher allergène et éviction (enfant +++), asthme professionnel)
- imprégnation continue en bronchodilatateurs
- corticothérapie inhalée d'indication très large
- éducation très importante (plans d'action)
Attention
- jamais de corticoïdes retard ;
- place de la théophylline et dérivés quasi-nulle ;
- les corticoïdes ne sont pas le traitement de la crise, mais doivent toujours être associés aux bronchodilatateurs si asthme instable ou doute sur gravité.
22.2.3 Pathologie infectieuse
22.2.3.1 Cas général
Suspicion
- fièvre + dyspnée ou douleur thoracique ou toux ou expectoration.
Confirmation
- radiographie thoracique si gravité, doute diagnostique, terrain fragile médicalement ou socialement, ou évolution non favorable à 48 heures de traitement ;
- hémocultures +++, prélèvements respiratoires si gravité extrême (endoscopie) seulement, pneumocoque le plus souvent en cause.
Prise en charge
- rechercher signes de gravité
(clinique respiratoire + signes de choc infectieux ou troubles neurologiques)
si présents :- hospitaliser en urgence ;
- antibiothérapie par aminopénicilline à fortes doses, voie intra-veineuse souvent, ex : Clamoxyl® 1g × 4/j ;
- association macrolide d'emblée justifiée ;
- sinon :
- antibiothérapie orale ;
- Clamoxyl® seul possible, Augmentin® rarement justifié (BPCO), macrolided'emblée si suspicion clinique ou radiologique de germe « atypique » (mycoplasme, légionnelle) ;
- réévaluation à 48 heures impérative ;
- si problème, associer macrolide, discuter hospitalisation et prélèvement.
22.2.3.2 Tuberculose
Suspicion
- fièvre + altération de l'état général + toux ET terrain à risque(immigré, « exclusion sociale », immunodéprimé, vieillard).
Confirmation
- radiographie thoracique, examen microbiologique des crachats ou du liquide gastrique prélevé le matin à jeun par tubage.
Prise en charge
- hospitalisation, isolement, traitement précoce ;
- traitement en externe possible essentiellement selon conditions sociales ;
- recommandation OMS pour tuberculose bacillifère :
quadrithérapie (rifampicine, isionazide, éthambutol, pyrazinamide) 2 mois, puis bithérapie (rifampicine, isoniazide) 4 mois ; surveillance hépatique indispensable (terrain …) ; - recherche sujets contacts pour dépistage/traitement.
22.2.3.3 Infection respiratoire chez le patient séropositif pour le VIH
Suspicion
- toute fièvre, surtout si + dyspnée ou + toux, impose radiographie thoracique et consultation spécialisée chez un patient séropositif pour le VIH ou suspect de l'être.
Confirmation
- radiographie thoraciqueindispensable, indication large des prélèvements microbiologiques y compris par endoscopie bronchique.
Prise en charge
- consultation spécialisée ou hospitalisation le plus souvent.
Pneumocystose
- suspectersi fièvre + toux ou dyspnée subaiguës + syndrome interstitiel chez un patient VIH ou suspect de l'être ;
- Pronostic vital en jeu ; hospitalier en urgence ; cotrimoxazole (Bactrim®) à fortes doses d'emblée ; décision corticothérapie réservée milieu hospitalier, impérative si hypoxémie franche.
Attention
- pneumopathies à répétition, bronchites purulentes, sinusites récidivantes, otites récidivantes chez un adulte présumé sain, doivent faire se poser la question d'une séropositivité VIH, de même que toute pneumopathie interstitielle.
22.2 - La pathologie respiratoire
Sections
Sous-sections
Sous-sous-sections
| 22.1 - Les bases sémiologiques |
| 22.2.4.1 - Pneumothorax |
22.2.4 Pathologie pleurale
22.2.4.1 Pneumothorax
Suspicion
- douleur thoracique très brutale ± dyspnée + distension hémithorax et tympanisme.
Confirmation
- radiographie thoracique (jamais de cliché en expiration si pneumothorax visible sur cliché en inspiration).
Prise en charge
- rechercher signes de gravité
(clinique respiratoire + « coeur pulmonaire aigu ») ;
si présents :- exsufflation immédiate sur place.
- sinon :
- hospitalisation, repos 48 h, exsufflation ou drainage ;
- sur poumon pathologique, drainage d'emblée systématique.
Attention
- devant un pneumothorax spontané « idiopathique », évoquer séropositivité VIH si terrain et épidémiologie compatibles.
22.2.4.2 Pleurésie
Suspicion
- douleur caractéristique (inhibition inspiration) ± dyspnée + matité déclive.
Confirmation
- radiographie thoracique, parfois échographie.
Prise en charge
- tout épanchement pleural liquidien doit être ponctionné ;
- tout épanchement pleural liquidien fébrile doit être ponctionné d'urgence : suspicion de pleurésie purulente imposant drainage ;
- transsudat : avant tout insuffisance cardiaque et cirrhose ;
- exsudat : rechercher tuberculose, cancer ; biopsie pleurale si diagnostic en suspens.
22.2.5 Pathologie tumorale
22.2.5.1 Cancer bronchique primitif
Suspicion
- systématiquement chez tout grand fumeur (> 15 paquet-années) ;
- apparition toux, expectorations, ou modification de leurs caractères ;
- hémoptysie ;
- altération de l'état général ;
- toute manifestation respiratoire aiguë (pneumopathie +++), surtout si récidivante.
Confirmation
- chacun de ces éléments imposent radiographie thoracique face et profil ;
- toute anomalie radiologique chez un fumeur (ou doute sur...) impose consultation pneumologique pour décision endoscopie (biopsies), scanner …
Prise en charge
- l'objectif thérapeutique idéal est la chirurgie ;
- aucune décision thérapeutique ne peut être prise en dehors d'un cadre spécialisé multi-disciplinaire.
22.2.5.2 Pathologie médiastinale
Suspicion
- modification de la voix, dysphagie, hoquet chronique, syndrome cave supérieur …
- ou atération état général isolée.
Confirmation
- radiographie thoracique mais interprétation difficile ;
- consultation spécialisée au moindre doute pour scanner et stratégie d'obtention d'un diagnostic anatomo-pathologique.
Prise en charge
- fonction de la cause, diagnostic anatomo-pathologique indispensable ;
- le syndrome cave supérieur est une urgence thérapeutique ; anticoagulants urgents.
22.2.6 Pathologie vasculaire
22.2.6.1 Embolie pulmonaire
Suspicion
- douleur thoracique brutale, majorée par inspiration, accompagnée d'une dyspnée, d'une tachycardie, d'une sensation d'angoisse ;
- suspecter en fait systématiquement devant toute douleur thoracique ;
- la douleur manque souvent dans les formes les plus graves (caillots proximaux) ;
- radiographie : surélévation de coupole, petit épanchement pleural, zone d'hyperclarté, atélectasie en bande ;
- gazométrie : hypoxémie hypocapnie.
Confirmation
- probabilité a priori selon contexte (alitement, chirurgie récente, cancer, pathologie chronique de la coagulation, antécédents de maladie thromboembolique) ;
- dosage sanguin des D-dimères (négatifs, éliminent le diagnostic) ;
- recherche thrombose veineuse membres inférieurs (écho-doppler) ;
- imagerie thoracique si doute (scintigraphie, angiographie, scanner : indication par spécialiste).
Prise en charge
- repos strict
- appel du 15 pour hospitaliser via transport médicalisé
- rechercher signes de gravité, essentiellement hémodynamiques (troubles du rythme, hypotension artérielle, coeur pulmonaire aigu) ; si présent : remplissage vasculaire, discussion thrombolyse
- sinon : oxygène, anticoagulants (héparine bas poids moléculaire, relais antivitamine K rapide, traitement 6 mois)
- interruption cave seulement si contre-indication formelle aux anticoagulants.
22.2 - La pathologie respiratoire
Sections
Sous-sections
Sous-sous-sections
| 22.1 - Les bases sémiologiques |
22.2.7 Appareil respiratoire et système nerveux
22.2.7.1 Retentissement respiratoire des affections neuromusculaires
Problématique
- quelle que soit l'affection en cause, haut risque de retentissement respiratoire, sous estimé car peu parlant du fait du handicap moteur ;
- explorations fonctionnelles difficiles, gazométrie (hypercapnie) de faible sensibilité : risque majeur de décompensation brutale à l'occasion d'événements intercurrents.
Prise en charge
- avis pneumologique au moindre doute chez un patient neuromusculaire.
- hospitaliser en urgence tout patient atteint d'affection neuromusculaire et présentant des signes respiratoires aigus.
22.2.7.2 Syndrome d'apnées obstructives du sommeil
Suspicion
- physique évocateur (obésité, gros cou)
- ronflements, céphalées matinales, somnolence diurne.
Confirmation
- consultation spécialisée, enregistrements nocturnes (oxymétrie, polysomnographie).
Prise en charge
- suivi spécialisé, pression positive continue via masque
- implications majeures dans certaines professions (chauffeur routier).
22.2.8 Pathologie respiratoire professionnelle et toxique
22.2.8.1 Silicose et asbestose
Suspicion
- silicose : insuffisance respiratoire ou anomalie radiologique interstitielle nodulaire chez un patient exposé professionnellement à la silice (mineur) ;
- asbestose : insuffisance respiratoire ou anomalie radiologique pleurale (épanchement, plaques) ou interstitielle chez un patient exposé à l'amiante.
Confirmation
- consultation spécialisée, expertise.
Prise en charge
- celle de la pathologie ;
- importance majeure de faire le diagnostic pour indemnisation maladie professionnelle.
22.2.8.2 Alvéolite allergique extrinsèque
Suspicion
- syndrome pseudo-grippal, dyspnée, crépitants survenant par crises ;
- chronologie évocatrice (4 à 6 heures après l'exposition, le soir après le travail) ;
- terrain (fermier, éleveur d'oiseaux, atmosphère climatisée).
Confirmation
- lavage alvéolaire, précipitines sériques.
Prise en charge
- corticothérapie per os en cas de poussée grave ;
- éviction allergènes (reclassement professionnel).
22.2.8.3 Toxicité pulmonaire des médicaments
- De très nombreuses anomalies respiratoires (syndrome de détresse respiratoire aiguë, pneumopathie interstitielle chronique, opacités nodulaires, syndrome pleural, hypertension artérielle pulmonaire, toux chronique …) peuvent être en rapport avec une toxicité médicamenteuse qui doit systématiquement être évoquée dès lors qu'il n'y a pas d'autre diagnostic facilement établi.
- La recherche minutieuse d'une prise médicamenteuse est un élément majeur de l'interrogatoire pneumologique.
- Certains médicaments particulièrement connus pour donner des troubles respiratoires doivent être surveillés attentivement (amiodarone, bléomycine, nitrofurantoïnes -pneumopathies interstitielles-, inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine -toux chronique-, anorexigènes -hypertension artérielle pulmonaire sévère-).
22.2.9 Pathologie respiratoire et contre-indications médicamenteuses
- bêta-bloquants et asthme (attention aux collyres)
- bêta-bloquants et BPCO
- sédatifs et insuffisance respiratoire
- antitussifs et insuffisance respiratoire.
Publicité