Médecine de catastrophe
MEDECINE DE CATASTROPHE
Les principes de base de la médecine de catastrophe – Pr P. CARLI - 2009
Les principes généraux de la médecine de catastrophe - Dr M. NAHON – 01 / 2010
LES PRINCIPES DE BASE DE LA MEDECINE DE CATASTROPHE FRANCAISE
Pr. Pierre CARLI
SAMU de Paris - Hôpital Necker
2009
Les crises sanitaires et les catastrophes ont des aspects multiples
Par leurs causes :
- Attentats
- Catastrophes technologiques
- Catastrophes naturelles
*canicules
*épidémies
Leurs conséquences sur les structures de soins
- Destruction
- Inondation
Leur intensité
- Accident catastrophique à effets limités
- Evénements majeurs
Le schéma évolutif commun
- Sidération
- Intervention d’urgence
- Stabilisation
- Récupération
- Prévention, législation
Attentat Madrid 11 mars 2004
980 blessés transportés dans 19 hôpitaux
Environ 300 hospitalisations
18 en état critique, 170 graves
Attentats multi-sites à Londres en 2005
Explosions multiples dans le métro et un bus
65 DCD, plus de 500 victimes
L’explosion de l’usine AZF à Toulouse
Plus de 3500 victimes
Et destruction partielle des hôpitaux
Inondation
Paris 1910
Gard
Nouvelle Orléans 2005
Canicule en France août 2003
Plus de 18 000 victimes en France
Plus de 3 000 admissions et victimes à Paris en 4 jours
Bientôt la pandémie émergente
H5N1
Position du problème
La prise en charge de nombreuses victimes à la suite d’une catastrophe n’est pas une hypothèse
- C’est une réalité que nous rappelle chaque jour l’actualité
Elle provoque une désadaptation temporaire entre l’offre et la demande de soins
- Portant plus sur la quantité que sur la complexité des soins
Elle pose un défi organisationnel majeur
- Qui peut conduire à une faillite des soins
Rupture temporaire d’équilibre entre
Quantité, qualité, disponibilité des soins
Quantité, spécificité des victimes
Des principes communs simples permettent :
*De limiter les conséquences médicales de la catastrophe
- assurer le meilleur traitement possible pour les victimes
+en se rapprochant des circonstances normales
+en amplifiant les possibilités de soins
*De revenir dans les meilleurs délais à un fonctionnement proche de la normale
Unicité du mécanisme lésionnel
*Toutes les victimes ont des lésions de même nature, mais avec une gravité différente
- le problème diagnostique est donc simplifié
- le triage suivant la gravité et la priorité aux soins est essentiel
-la standardisation des soins est possible : protocole
La notion de triage
Les guerres napoléoniennes
Baron Larrey
Général Percy
« On commencera toujours par les plus dangereusement blessés, sans égard aux rangs et aux distinctions »
La version moderne : Urgence absolue UA et urgence relative UR
Standardisation
Utilisation de protocoles de prise en charge simples
Simplification du diagnostic :
- Toutes les victimes atteintes par la même cause
Simplification du traitement
- Toutes les victimes atteintes ont les mêmes lésions
- Seuls les degrés de gravité varient
Fiche médicale de l’avant
Elargissement de la « surface » de la réponse médicale
Pour compenser l’inadéquation, on recrute des possibilités de soins existantes mais dédiées à d’autres patients
- Pour le dispositif pré-hospitalier : Plan Rouge
- Pour les hôpitaux : Plans Blancs
Depuis le département jusqu’à la zone de défense ou le pays pour un événement majeur
La participation de médecins spécialisés
Permet en cas de catastrophe
- De donner des soins sur le terrain alors que les autres systèmes se contentent de secourir
- De maintenir une coordination entre la prise en charge pré-hospitalière et hospitalière
Améliore l’efficacité et la qualité des soins
Enorme différence avec les pays anglo-saxons qui créent des unités dédiées sans expérience quotidienne
La Plan Rouge et le Plan Blanc
*Une stratégie spécifiquement française
- éviter de déplacer la catastrophe vers l’hôpital le plus proche
- conserver le maximum de qualité aux soins
*Différente des pays anglo-saxons
Stratégie pré-hospitalière anglo-saxonne
Site : Ambulances rapides (« scoop and run ») peu ou pas de réanimation
(T=0)
T=minutes
Hôpital le plus proche
(T=heures)
Plan spécial d’afflux
Si l’afflux dépasse les possibilités : Traitement d’attente, puis
Transferts vers H1, H2, H3
(T=n heures)
Stratégie pré-hospitalière Plan Rouge
Site
(T=0)
SMUR, réanimation, triage
(T=minutes)
SAMU, régulation
(T=1, 2 heures)
PMA
UA ; UR
Réa 1, Réa 2, Réa n ; SAU 1, SAU n
(Traitement définitif)
La stratégie « Plan Rouge – Plan Blanc »
Pour protéger les hôpitaux de l’afflux de victimes
- Fragmenter l’afflux dès la prise en charge sur le terrain
- En utilisant :
- Le poste médical avancé
- La régulation médicale du Samu
Chaîne médicale de l’avant
Médicalisation de l’avant
Petite noria, ramassage
PMA
Grande noria, évacuation
Le poste médical avancé : PMA
Installé sur place par des équipes Samu et de pompiers
Permettant le tri
- Urgences absolues
- Urgences relatives
Soins médicaux
- Réanimation des détresses vitales
Evacuation contrôlée vers les hôpitaux
La régulation médicale
L’origine du Plan Blanc
Répartition des victimes dans plusieurs hôpitaux
Prévenus par téléphone de l’arrivée de victimes en nombre limité
Sous contrôle médical en fonction
- Des places disponibles
- Du plateau technique
Maîtrise des communications
Objectif : zéro transfert secondaire pré-hospitalier
Organisation d’un commandement unique
Préfet – Représentant local de l’Etat
Du côté du Ministère de l’Intérieur – Autorité politique :
COS : Commandant des Opérations de Secours
Commande tous les moyens de secours et de sécurité
Service d’incendie et de secours SDIS et Police
Du côté du Maire – Représentant politique local élu
DSM – Directeurs des Secours Médicaux
Organise la chaîne médicale et les transports médicalisés
SAMU
L’objectif du Plan Blanc
Description du schéma :
En temps normal l’hôpital a de multiples activités variées
Plan Blanc = réorganisation des soins pour les victimes de la catastrophe
Soins coordonnés
L’objectif du Plan Blanc
*Configurer rapidement l’hôpital vers une seule direction
- la prise en charge de victimes en grand nombre provenant d’un même événement
*En utilisant
- les personnels et moyens existants
- aux dépens des autres activités non urgentes
Le Plan Blanc hospitalier
*Montée en puissance pour accueillir 2 flux
- immédiat « ambulatoire »
- secondaire « régulé » par le Samu
*Report des activités chirurgicales programmées
*Mobilisation de locaux
*Augmentation du personnel
Déclenchement du plan
*Déclenchement par le directeur
- après avis médical
- et analyse des conséquences
*Mobilisation d’une cellule de crise
*Accueil dans un lieu adapté
- tri médical à l’arrivée
- identification des victimes
Plan Blanc : Augmentation du personnel
Maintien sur place
- Problème logistique et familial
Rappel téléphonique
- Liste à jour et confidentielle
Retour spontané
- Point de ralliement fixé préalablement
Plan Blanc : Accueil et hospitalisation
Accueil :
- En première intention
- EU : admission directe en Réa
- UR : Service d’Accueil des Urgences
- En deuxième intention
- EU : salle de réveil
- UR : sale d’attente de la radio
- Regroupement des impliqués : consultations
Hospitalisation
- Utilisation des lits de toutes les spécialités
- Ouverture d’unités fermées
Un plan différent des plans anglo-saxons
*Un accueil initial d’afflux de victimes non triées non réanimées
*Un rôle important des transferts secondaires
*Une structure des services imposant le passage par l’ « emergency room »
*Des spécialistes médicaux différents
- trauma surgeon
-faible participation des AR
La dimension NRBC du Plan Rouge et du Plan Blanc
Chimique
Biologique
Nucléaire ou radiologique
3 plans nationaux NRBC
*PIRATOME (radiologique et nucléaire)
*PIRATOX (chimique)
*BIOTOX (biologique)
Définissent :
- Des procédures de pré-alerte et alerte
- Le rôle de chacun des Ministères
Ce sont des plans classifiés.
NRBC : des principes communs
*Protection des équipes d’intervention pré-hospitalière
- secouristes et médicales
*Décontamination des victimes contaminées et contaminantes
- sur le terrain
-à l’entrée de l’hôpital
*Protection des structures de soins de l’hôpital
- Contrôle des entrées
- Sites d’accueil
*Désignation d’établissements hospitaliers spécialisés
- Hôpitaux référents
Elargissement de la réponse médicale
*Ils impliquent un grand nombre de victimes nécessitant une prise en charge spécialisée
*Pour faire face à l’afflux de victimes :
- utilisation de tous les moyens de soins et de secours du département
- mobilisation des moyens médicaux de la Zone de Défense
- mobilisation de moyens médicaux nationaux
*Mise en œuvre d’un commandement zonal et national
Décontamination et triage – Hôpital référent
Décontamination médicalisée et protection des équipes
Plan Blanc NRBC : Schéma départemental
*Organisation contrôlée par le Préfet
*Place et Rôle de chaque établissement
- exploitation des plateaux techniques
*Coordination des établissements pour la prise en charge des victimes
- collaboration DDASS et Samu
Les zones de défense utilisées pour le Plan Blanc NRBC
Départements
Régions
Zone de Défense
Rennes-Rouen
Paris
Lille
Nancy-Strasbourg
Lyon
Marseille
Bordeaux
Plan Blanc NRBC : organisation zonale
*Préfet de zone : coordonne les départements
*Désignation des hôpitaux de référence du risque NRBC apportant une expertise à froid et à chaud
- pour conseil
- pour diagnostic
- pour traitement
*Identification des services référents
- SAMU, SAU et spécialités : maladies infectieuses, médecine nucléaire…
Le Samu de l’établissement de référence coordonne les Samu de la zone de défense
Catastrophe NRBC et crise sanitaire
1.Le Préfet du Département
Avertit le Préfet de Zone – Etat major zonal de défense
Avertit Premier Ministre – SGDN
2.Le Préfet du Département
Avertit le Samu départemental – Directeur médical – coordonne les moyens de santé
Avertit le Ministre de la Santé – Com Ségur
3.Le Préfet du Département
Avertit le SDIS – Pompiers du Département
Avertit le Ministre de l’Intérieur – COGIC
Convergence des plans
*Réalisation successive de nombreux plans pour les différentes causes et circonstances des catastrophes
- attentats, NRBC, accidents ferroviaires…
- canicule, inondation…
*C’est en fait la déclinaison des principes généraux pour des cas particuliers
*Création d’un plan générique commun à toutes les circonstances
- Plan ORSEC matriciel
*La meilleure réponse :
- un chef + un plan
Conclusion
*Des principes communs peuvent s’appliquer à différents types de catastrophes
*Importance
- de la médicalisation
- d’un commandement unique
-d’une réorganisation de soins.
LES PRINCIPES GENERAUX DE LA MEDECINE DE CATASTROPHE
Dr Michel NAHON
SAMU de Paris
01 / 2010
Crises sanitaires, catastrophes : des aspects multiples
Les causes :
- Attentats, catastrophes technologiques, catastrophes naturelles (canicules, épidémies…)
Les conséquences sur les structures de soins :
- Destruction, inondation…
L’intensité
- Incidents catastrophiques à effets limités, événements majeurs
Attentat Madrid 2004
980 blessés transportés dans 19 hôpitaux
Environ 300 hospitalisations
18 victimes en état critique, 170 graves
Attentats multi-sites Londres 2005
Explosions multiples dans le métro et un bus
65 DCD, plus de 500 victimes
L’explosion de l’usine AZF à Toulouse
Plus de 3 500 victimes
Destruction partielle des hôpitaux
Inondations
Paris 1910
Gard
Nouvelle Orléans 2005
Canicule en France Août 2003
Plus de 18 000 victimes en France
Plus de 3 000 admissions et victimes à Paris en 4 jours
Bientôt la pandémie émergente ?
H5N1
La problématique
La prise en charge de nombreuses victimes à la suite d’une catastrophe n’est pas une hypothèse.
C’est une réalité que nous rappelle chaque jour l’actualité.
Elle provoque une désadaptation temporaire entre la demande et l’offre de soins,
portant plus sur la quantité que sur la complexité des soins.
Elle pose un défi organisationnel majeur,
Qui peut conduire à une faillite des soins.
Des principes communs simples
Limiter les conséquences médicales de la catastrophe
Assurer le meilleur traitement possible pour les victimes
-en se rapprochant des circonstances normales
-en amplifiant les possibilités de soins
Revenir dans les meilleurs délais à un fonctionnement proche de la normale.
Unicité du mécanisme lésionnel
Toutes les victimes ont des lésions de même nature, mais avec une gravité différente
-le problème diagnostique est donc simplifié
-le triage suivant la gravité et la priorité aux soins est essentiel
-la standardisation des soins est possible : Protocole
La notion de triage
Les guerres napoléoniennes
Baron Larrey
Général Percy
« On commencera toujours par les plus dangereusement blessés, sans égard aux rangs et aux distinctions ».
La version moderne :
Urgence absolue UA et Urgence relative UR
Standardisation des soins
Utilisation de protocoles de prise en charge simples
Simplification du diagnostic
-toutes les victimes atteintes par le même mécanisme causal.
Simplification du traitement
-toutes les victimes ont les mêmes lésions
-seuls les degrés de gravité varient.
Photo : Fiche médicale de l’avant.
Elargissement de la « surface » de la réponse médicale
Pour compenser l’inadéquation on recrute des possibilités de soins existantes mais dédiées à d’autres patients :
-pour le dispositif pré-hospitalier : Plan Rouge
-pour les hôpitaux : Plan Blanc
Depuis le département jusqu’à la zone de défense ou le pays pour un événement majeur
-pour le dispositif zonal : plan camembert IDF
-pour le dispositif national : plan Samu de France
La participation de médecins spécialisés au système Samu
Permet en cas de catastrophe
De donner des soins sur le terrain alors que les autres systèmes se contentent de secourir
De maintenir une coordination entre la prise en charge pré-hospitalière et hospitalière
Améliore l’efficacité et la qualité des soins
Le Plan Rouge et le Plan Blanc
Une stratégie spécifiquement française :
Eviter de déplacer la catastrophe vers l’hôpital le plus proche
Conserver le maximum de qualité aux soins
Différente des pays anglo-saxons
Stratégie pré-hospitalière anglo-saxonne
T = 0 Site Scoop and Run (peu ou pas de réanimation
T = minutes
T = heures Hôpital le plus proche Si l’afflux dépasse les possibilités, traitement d’attente, puis
Traitement définitif
T = n heures Plan spécial d’afflux Transferts vers H1, H2, H3
Stratégie pré-hospitalière Plan Rouge
T = 0 Site UMH – SMUR
Triage
Réanimation
T = minutes
T = heures PMA Régulation médicale Samu
Traitement définitif
N heures ? Catégorisation UA / UR Evacuations vers Réveils, Réa, SAU
La stratégie « Plan Rouge Plan Blanc »
Protéger les hôpitaux de l’afflux de victimes
Fragmenter l’afflux dès la prise en charge sur le terrain
En utilisant :
-le poste médical avancé
-la régulation médicale du Samu
Chaîne médicale de l’avant
Médicalisation de l’avant Petite noria PMA Grande noria
Ramassage Evacuation
Médicalisation de l’avant
Le poste médical avancé : PMA
Installé sur place par des équipes de Samu et de pompiers
Permettant le tri
-urgences absolues
-urgences relatives
Soins médicaux
-réanimation des détresses vitales
Evacuation contrôlée vers les hôpitaux
La régulation médicale
L’origine du Plan Blanc
-Répartition des victimes dans plusieurs hôpitaux
-Prévenus par téléphone de l’arrivée de victimes en nombre limité
Sous contrôle médical en fonction
-des places disponibles
-du plateau technique
Maîtrise des communications
Organisation d’un commandement unique pour une meilleure efficacité des secours et des soins
1.Ministère de l’Intérieur – Autorité politique
2.Préfet – Représentant local de l’Etat DOS – en lien avec :
a-COS : Commandant des opérations de secours : commande tous les moyens de secours et de sécurité. Services d’incendie et de secours – SDIS et Police.
b-DSM : Directeurs des secours médicaux : organise la chaîne médicale et les transports médicalisés. SAMU.
3.Maire – Elu politique local
L’objectif du Plan Blanc hospitalier
Description du schéma :
Les hôpitaux ont des activités de soins variées.
Le Plan Blanc consiste à réorganiser les soins pour les victimes de la catastrophe.
L’hôpital a ensuite des activités coordonnées dans le sens de la catastrophe.
L’objectif du Plan Blanc hospitalier
Configurer rapidement l’hôpital vers une seule direction
-la prise en charge de victimes en grand nombre provenant d’un même événement
En utilisant
-les personnels et moyens existants aux dépens des autres activités non urgentes
Le Plan Blanc hospitalier
Montée en puissance pour accueillir 2 flux :
-immédiat « ambulatoire »
-secondaire « régulé » par le Samu
Report des activités chirurgicales programmées
Mobilisation de locaux
Augmentation du personnel
Déclenchement du Plan Hospitalier
Déclenchement par le directeur
-après avis médical
-et analyse des conséquences.
Mobilisation d’une cellule de crise
Accueil dans un lieu adapté
-tri médical adapté
-identification des victimes
Plan Blanc : Augmentation du personnel
Maintien sur place
-problème logistique et familial
Rappel téléphonique
-liste à jour et confidentielle
Retour spontané
-point de ralliement fixé préalablement
Plan Blanc : Accueil et hospitalisation
Accueil
En première intention :
-EU : admission directe en Réa
-UR : service d’Accueil des Urgences
En deuxième intention :
-EU : salle de réveil
-UR : salle d’attente de la radio
Regroupement des impliqués : consultations
Hospitalisation
Utilisation des lits de toutes les spécialités
Ouverture d’unités fermées
La dimension NRBC du Plan Rouge et du Plan Blanc
Chimique
Biologique
Nucléaire ou radiologique
3 plans nationaux NRBC
PIRATOME (radiologique et nucléaire)
PIRATOX (chimique)
BIOTOX (biologique)
Définissent :
-des procédures de pré-alerte et alerte
-le rôle de chacun des ministères
Ce sont des plans classifiés
NRBC : des principes communs simples
Protection des équipes d’intervention pré-hospitalière
-Secouristes et médicales
Décontamination des victimes contaminées et contaminantes
-Sur le terrain
-A l’entrée de l’hôpital
Protection des structures de soin de l’hôpital
-Contrôle des entrées
-Sites d’accueil
Désignation d’établissements hospitaliers spécialisés
-Hôpitaux référents
Elargissement de la réponse médicale pour les événements NRBC
Ils impliquent un grand nombre de victimes nécessitant une prise en charge spécialisée.
Pour faire face à l’afflux de victimes :
-Utilisation de tous les moyens de soins et de secours du département
-Mobilisation des moyens médicaux de la Zone de Défense
-Mobilisation de moyens médicaux nationaux
Mise en œuvre d’un commandement zonal et national
Décontamination et triage : Hôpital référent
Décontamination médicalisée
Protection des équipes
Plan Blanc NRBC : Schéma départemental
Organisation contrôlée par le préfet
Place et rôle de chaque établissement
-Exploitation des plateaux techniques
Coordination des établissements pour la prise en charge des victimes
-Collaboration DDASS et SAMU
Les Zones de Défense utilisées pour les Plans Blancs NRBC
Départements
Régions
Zones de défense
Plan Blanc NRBC : organisation zonale
Le Préfet de Zone coordonne les départements
Désignation des hôpitaux de référence du risque NRBC apportant une expertise « à froid et à chaud »
-pour conseil
-pour diagnostic
-pour traitement
Identification des services référents
SAMU, SAU et spécialités : maladies infectieuses, médecine nucléaire…
Le SAMU de l’établissement de référence coordonne les SAMU de la zone de défense
Catastrophe NRBC et crise sanitaire
Relation départementale et nationale
Le Préfet du Département DOS prévient :
1.Le Préfet de Zone EMZD qui prévient
Le Premier Ministre SGDSN
2.Le SDIS – Pompiers du département qui prévient
Le ministre de l’Intérieur COGIC
3.Le SAMU départemental Directeur Médical qui prévient
Le ministre de la santé – COM SEGUR – Centre d’Opérations Ministériel
Convergence des plans
Réalisation successive de nombreux plans pour les différentes causes et circonstances de catastrophes
-Attentats, NRBC, accidents ferroviaires…
-Canicule, inondation….
C’est en fait la déclinaison des principes généraux pour des cas particuliers
Création d’un plan générique commun à toutes les circonstances :
-Plan ORSEC matriciel
La meilleure réponse :
-Un chef + un plan
Conclusion
Des principes communs peuvent s’appliquer à différents types de catastrophes
Importance
-de la médicalisation
-d’un commandement unique
-d’une réorganisation de soins
-d’adapter les plans aux circonstances