Pneumologie
PNEUMOLOGIE
B. HOUSSET
Masson
SOMMAIRE
1. RAPPELS SEMIOLOGIQUES
Signes fonctionnels
Interrogatoire – Symptômes
Examen clinique
Inspection – Palpation – Percussion – Auscultation pulmonaire – Autres signes respiratoires
2. EXPLORATIONS PNEUMOLOGIQUES
3. ASTHME
4. BRONCHOPATHIES CHRONIQUES
5. TUMEURS DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE
6. PATHOLOGIES INFECTIEUSES ET PARASITAIRES
7. PATHOLOGIES RESPIRATOIRES AU COURS DE L’INFECTION VIH
8. PNEUMOPATHIES INFILTRANTES DIFFUSES
9. SARCOIDOSE
10. MANIFESTATIONS RESPIRATOIRES DES MALADIES SYSTEMIQUES
11. PATHOLOGIES VASCULAIRES PULMONAIRES
12. PATHOLOGIE RESPIRATOIRE OBSTRUCTIVE DU SOMMEIL
13. DEFORMATIONS THORACIQUES
14. AFFECTIONS NEUROMUSCULAIRES ET RESPIRATION
15. INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUE
16. PATHOLOGIES PLEURALES
17. DE L’ENFANT A L’ADULTE
18. POUMON ET CHIRURGIE
19. PATHOLOGIE PLEUROPULMONAIRE D’ORIGINE MEDICAMENTEUSE
20. POUMON ET ENVIRONNEMENT
21. PATHOLOGIES PROFESSIONNELLES
22. ORIENTATIONS DIAGNOSTIQUES
CAS CLINIQUES
INDEX
SIGNES FONCTIONNELS
EXAMEN CLINIQUE
Items
197. Douleur thoracique aigue et chronique
198. Dyspnée aigue et chronique
227. Bronchopneumopathie chronique obstructive
254. Insuffisance respiratoire chronique
317. Hémoptysie
336. Toux chez l’enfant et chez l’adulte (avec le traitement).
1 . SIGNES FONCTIONNELS
L’appréciation des symptômes et des signes, l’interrogatoire et l’examen clinique sont des éléments essentiels à un diagnostic pneumologique précis recourant à un minimum d’examens complémentaires. Les développements technologiques actuels ne remplacent pas un bon examen clinique. Il s’agit de la première étape d’une démarche médicale intelligente s’attachant à hiérarchiser les hypothèses diagnostiques et à choisir les explorations en conséquence. C’est l’examen clinique qui permet d’établir des probabilités diagnostiques, probabilités indispensables pour justifier un examen complémentaire et pour en interpréter le résultat.
L’interrogatoire est le premier temps de l’examen. C’est la première rencontre avec le patient. Dès cet instant, à travers son comportement gestuel, il est possible d’apprécier la gravité de l’état respiratoire, l’anxiété et l’intensité de la demande.
L’interrogatoire en pneumologie revêt une grande importance ; c’est un exercice difficile, souvent long et qui demande de la rigueur et de l’expérience.
Outre les précisions sur des symptômes, leur circonstance de survenue, leur ancienneté, leur intensité, leur fluctuation en fonction du temps ou des traitements institués, l’interrogatoire pneumologique d’intéresse à l’environnement et aux facteurs de risque.
Au premier rang de ceux-ci, figure le tabagisme qu’il faut quoter en paquet/années, résultat de la multiplication du nombre de paquets de cigarettes par jour par le nombre d’années de tabagisme. Il faut identifier la nature du tabac utilisé, les caractéristiques du tabagisme (inhalation), ses causes éventuelles. Le rôle du pneumologue est certes d’informer sur les méfaits du tabac, en fait souvent bien connus, mais surtout de proposer une aide au sevrage.
Une exposition à l’amiante est un risque majeur, parfois environnemental, le plus souvent professionnel. Il est nécessaire d’établir un calendrier professionnel remontant jusqu’à la période d’apprentissage. Il est souvent important de faire préciser la nature exacte de l’activité, les produits manipulés, les mesures de sécurité préconisées et réellement suivies. La vie domestique expose également à des nuisances respiratoires en particulier chez les bricoleurs qui peuvent utiliser des produits toxiques (vernis, diluants), dont certains sont disponibles en aérosol. L’utilisation d’une cuisinière à gaz expose à des polluants (NOx). Enfin, l’habitation elle-même peut être située à proximité d’une source de polluants (usines, carrières).
La présence d’animaux domestiques (chats, oiseaux, etc…) expose soit à des pneumallergènes, soit à la transmission de certaines maladies infectieuses (tuberculose, psittacose).
Il est souvent intéressant de rechercher une pathologie respiratoire familiale (asthme, BPCO, DDB) qu’il s’agisse des ascendants, collatéraux ou descendants. L’absence d’enfants peut faire évoquer dans certaines circonstances une maladie des cils ou une mucoviscidose. Il faut donc s’enquérir, avec tout le tact nécessaire, d’un problème de stérilité ou d’une décision délibérée.
La prise de médicaments est à rechercher systématiquement, sachant qu’il existe des pièges : l’aspirine, la pilule contraceptive, les collyres ne sont pas considérés par les malades comme des médicaments. Or les collyres bêta bloquants indiqués dans le traitement du glaucome peuvent, par exemple, être à l’origine d’un syndrome obstructif parfois sévère.
Des voyages à l’étranger peuvent exposer à des risques infectieux, certes le plus souvent digestifs, mais parfois respiratoires.
L’existence d’un ronflement nocturne et d’une hypersomnolence diurne doit être systématiquement évoquée sans distinction d’âge ou de sexe, à la recherche d’un syndrome d’apnée du sommeil.
Tels sont les principaux éléments de l’interrogatoire, en sachant que, parfois, devant une réponse évasive, il faut savoir insister et reposer la question sous une forme différente pour ne pas laisser échapper un élément diagnostique.
Les symptômes d’origine respiratoire sont au nombre de cinq : toux, expectoration, dyspnée, hémoptysie et douleur thoracique. Il faut y rattacher de façon indirecte le ronflement et l’hypersomnolence diurne, témoins fréquents de troubles respiratoires au cours du sommeil. Nous passerons très brièvement en revue ces symptômes car ils font l’objet du chapitre 22.
Nous voudrions encore insister sur la précision et la difficulté de l’interrogatoire qui doit s’efforcer, pour chaque symptôme, d’en préciser la date de début, les fluctuations selon l’heure de la journée, les saisons, la fréquence, les caractéristiques, les circonstances déclenchantes, son caractère isolé ou associé à d’autres symptômes. Récolter ces informations peut paraître simple. Il n’en est rien. Quoi de plus banal pour un fumeur que de tousser voire de cracher le matin ? Quoi de plus insidieux que l’installation progressive d’une dyspnée d’exercice ? Préciser l’ancienneté de ces symptômes banalisés par le malade est souvent tout un art qui renvoie aux mécanismes de la mémorisation.. Un accident aigu tel qu’une première crise d’asthme ou une douleur thoracique, est souvent facilement daté. Une symptomatologie chronique d’aggravation progressive se perd dans la mémoire. Les techniques de recoupement avec des faits marquants de la vie du malade (mariage, départ à la retraite, etc) permettent parfois de retracer l’historique des symptômes.
TOUX
La toux est un symptôme fréquent, parfaitement aspécifique. Des récepteurs à l’irritation sont présents en effet dans le conduit auditif externe, le pharynx, la trachée, les bronches, la plèvre, mais sont absents du parenchyme pulmonaire. Il est important de distinguer une toux sèche d’une toux grasse accompagnée ou non d’une expectoration. La toux peut être syncopale, rauque ; quinteuse, elle fait évoquer une coqueluche même chez l’adulte ; déclenchée par le changement de position et sèche, elle fait évoquer un épanchement pleural. Toutefois les étiologies possibles d’une toux sont multiples (cf. chapitre 22).
DYSPNEE
La dyspnée est définie comme une sensation d’inconfort respiratoire. C’est donc un symptôme par définition subjectif. Il a été bien montré que la perception d’une obstruction bronchique varie considérablement d’un sujet à l’autre. L’absence de dyspnée ne permet donc pas d’éliminer une pathologie respiratoire. En revanche, la présence d’une dyspnée impose d’en rechercher la cause même si elle n’est pas toujours d’origine respiratoire. Les mécanismes physiologiques de la dyspnée apparaissent extrêmement complexes.
Une dyspnée inspiratoire doit faire rechercher une obstruction haute laryngotrachéale. Devant une dyspnée chronique, il faut en préciser l’intensité (tableau 1.1). La mesure de la fréquence respiratoire doit être aussi systématique que la mesure de la fréquence cardiaque.
Tableau 1.1. Cotation de la dyspnée (Echelle CEE)
Stade 1 Dyspnée à l’effort physique important
Stade 2 Dyspnée à la marche en montée à allure normale
Stade 3 Obligation de s’arrêter à la marche à plat, avec quelqu’un d’autre à allure normale.
Stade 4 Arrêt de la marche à plat à son propre pas pour cause respiratoire.
Stade 5 Dyspnée à l’effort minime : habillage, rasage, coiffure, etc…
EXPECTORATION
L’expectoration est toujours une manifestation anormale. Il faut la distinguer d’un crachat salivaire et, c’est parfois plus difficile, de sécrétions d’origine naso-sinusienne, conséquence d’une rhinorrhée postérieure. Il faut en préciser l’aspect translucide, blanchâtre, jaunâtre (mucopurulent), verdâtre (purulent), l’abondance, le mode de survenue (brutal, positionnel) et l’évolution dans le temps. Le caractère hémoptoique est un signe d’alarme, qui, bien que possible lors d’une bronchite aigue banale, impose une exploration endoscopique chez un sujet fumeur. Le caractère fétide de l’expectoration fait suspecter une infection anaérobie. Rappelons l’odeur très caractéristique des infections à Pseudomonas.
HEMOPTYSIE
L’hémoptysie est un signe alarmant tant pou le patient que pour le médecin. En effet, l’évolution d’une hémoptysie est toujours imprévisible. Il faut la distinguer, ce qui n’est pas toujours facile, d’une épistaxis déglutie, d’une hématémèse, d’un saignement d’origine buccal ou ORL (varices de la base de la langue). La conduite à tenir devant ce symptôme est détaillée au chapitre 22.
DOULEUR THORACIQUE
La douleur thoracique est un symptôme fréquent. Du point de vue pneumologique, seule la plèvre « parle », s’exprimant par une douleur pariétale, typiquement basithoracique, en point de côté, majorée par l’inspiration pouvant irradier à l’épaule et dans la gouttière interscapulo-vertébrale. Cette douleur est parfois difficile à distinguer d’une douleur d’origine sous-diaphragmatique (cholécystite, abcès sous phrénique). Une douleur pariétale d’origine musculaire ou liée à la subluxation d’une articulation chondrocostale (douleur antérieure) ou costovertébrale (douleur postérieure) peut simuler une douleur pleurale. La palpation réveille une douleur localisée et permet le diagnostic. Notons la douleur thoracique provoquée par la percussion lors des épanchements purulents. Une douleur médiothoracique est plus souvent en rapport avec une origine péricardique, cardiaque, aortique ou œsophagienne. La conduite à tenir devant une douleur thoracique est détaillée au chapitre 22.
2.EXAMEN CLINIQUE
L’examen clinique pneumologique ne peut se concevoir que sur un sujet au moins torse nu. Les quelques travaux consacrés à la valeur diagnostique des signes cliniques sont relativement décevants et montrent une faible concordance entre observateurs. Les signes cliniques d’inspection et de palpation ont été particulièrement étudiés chez le sujet souffrant de BPCO.
L’inspection est le premier temps et débute en fait dès les premiers moments du dialogue avec le malade. Il est possible ainsi de constater un essoufflement à la parole, une toux, des soupirs fréquents, une respiration à lèvres pincées. L’inspection du thorax, comme la palpation et l’auscultation, est toujours comparative.
INSPECTION DE LA CAGE THORACIQUE
Les mouvements respiratoires normaux associent, lors de l’inspiration, une expansion minime de la base de la cage thoracique avec une protrusion antérieure de l’abdomen liée à l’abaissement des coupoles diaphragmatiques. L’expiration normale est passive. Le signe de Hoover –rétraction inspiratoire de la base de la cage thoracique – témoigne d’une distension avec aplatissement du diaphragme. Une expansion inspiratoire prédominante de la cage thoracique, avec parfois mouvement abdominal paradoxal, est un signe de dysfonctionnement diaphragmatique majeur.
L’orthopnée n’est pas spécifique de l’insuffisance cardiaque gauche. Un asthmatique en crise, un malade souffrant de bronchopneumopathie chronique obstructive, préfère la position assise, voire une position penchée en avant.
L’inspection peut révéler diverses anomalies, pas toujours congénitales, de la conformation du thorax : pectus excavatum avec intrusion thoracique du sternum et protrusion intérieure des côtes ; le pectus carinatus est la malformation inverse et, congénitale, fait évoquer une malformation cardiaque associée. L’inspection analyse mal la gravité d’une cypho-scoliose dont la quantification repose sur la mesure radiologique de l’angle de Cobb (cf. chapitre 13).
Les bronchopathies chroniques obstructives s’accompagnant parfois, du fait de la distension, d’un élargissement antéro-postérieur du thorax qui réalise un aspect en tonneau avec horizontalisation des côtes et cyphose associée.
L’inspection apprécie la fréquence respiratoire, le caractère symétrique ou non de l’ampliation thoracique, mieux étudiée lors d’une ventilation profonde, et la dynamique costale et abdominale. Elle peut identifier une dyspnée liée à une acidose métabolique (dyspnée de Kussmaul) avec une ventilation ample et rapide. La dyspnée de Cheyne-Stokes se caractérise par une amplitude et une fréquence croissante puis décroissante jusqu’à une période d’apnée.
INSPECTION DU COU
La contraction inspiratoire des scalènes parfois visible, souvent palpable, a été qualifiée de pouls respiratoire par Magendie en 1816. Ce signe s’observe au cours des insuffisances respiratoires. Le recrutement des sternocleidomastoidiens suit celui des scalènes. Au cours de la crise d’asthme sévère, la rétraction inspiratoire des sternocleidomastoidiens attirant les clavicules vers le haut s’observe lorsque VEMS est inférieur à 1 L. La majoration inspiratoire des creux sus-claviculaires et sus-sternal, témoins d’une augmentation des pressions négatives intrathoraciques, a la même valeur que le creusement inspiratoire des espaces intercostaux.
La palpation suit le temps de l’inspection.
La disparition du choc de pointe fait partie des signes classiques d’emphysème, mais le choc de pointe n’est pas palpable chez 50 % des sujets normaux.
La palpation du thorax, des creux axillaires du cou, est essentielle pour identifier des adénopathies, une masse sous-cutanée ou un emphysème sous-cutané. La palpation des espaces intercostaux permet de dépister une douleur, de découvrir un « blindage » signant souvent une pleurésie néoplasique. D’un point de vue strictement respiratoire, la palpation permet, d’une part, de confirmer les données de l’inspection sur la mise en jeu des muscles respiratoires accessoires, et, d’autre part, de renseigner sur l’existence d’une pathologie parenchymateuse ou pleurale par l’étude des vibrations vocales.
Ainsi, il est possible de palper un signe de Hoover, un asynchronisme d’ampliation, une contraction inspiratoire des scalènes et des sternocleidomastoidiens. La contraction des scalènes, et non des sternocleidomastoidiens, est bien corrélée avec le degré d’obstruction et l’ancienneté des symptômes. La palpation de la trachée permet d’objectiver un raccourcissement de l’espace séparant la fourchette sternale et le cartilage thyroïde, normalement de trois à quatre travers de doigts. Toutefois, la concordance inter-observateurs de ce signe est faible, de même que sa corrélation avec le degré d’obstruction. La descente inspiratoire de la trachée (signe de Campbell) est, en revanche, bien corrélée avec la sévérité de l’obstruction, l’âge et l’ancienneté des symptômes.
Lorsque le patient parle, la palpation du thorax permet de percevoir des vibrations vocales. Leur analyse repose essentiellement sur une comparaison entre les deux hémithorax et entre les parties supérieure et inférieure de chaque hémithorax. Il est d’usage de demander au malade de prononcer des termes qui majorent les vibrations vocales, tels que le célèbre « 33 ». Une condensation pulmonaire liée à une pneumonie ou à une atélectasie majore la transmission des vibrations vocales. A l’inverse, un épanchement pleural gazeux ou liquidien, un excès de pannicule adipeux, une distension pulmonaire diminuent les vibrations vocales. Cette description est classique mais l’agrément inter-observateurs est franchement mauvais dans les quelques travaux consacrés à ce sujet.
La percussion du thorax médiate ou immédiate provoque chez le sujet normal une sonorité particulière qui peut être diminuée (matité) lors d’une densification du parenchyme ou d’un épanchement pleural liquidien, ou majorée (tympanisme) en cas de pneumothorax ou de distension. C’est un signe subjectif qui souffre là encore d’une mauvaise concordance inter-observateurs. La percussion immédiate associée à l’auscultation pulmonaire pourrait sensibiliser cette approche.
L’auscultation a constitué pendant fort longtemps la méthode diagnostique privilégiée en pneumologie. Le développement des technologies d’imageries et le caractère subjectif de l’information recueillie ont contribué à son déclin. La description d’un son est toujours difficile et on a souvent recours à des comparaisons imagées. L’imprécision de la sémiologie contribue également à une variabilité inter-observateurs considérable. Le développement des techniques d’enregistrement et d’analyse des sons a permis d’établir une classification fondée sur des critères acoustiques.
L’auscultation d’un sujet normal permet de percevoir le murmure vésiculaire. C’est un bruit doux, continu, léger, surtout inspiratoire. L’absence de bruits en fin d’expiration donne, à tort, l’impression que le temps inspiratoire est plus long que le temps expiratoire. Le murmure vésiculaire conjugue le bruit glottique et le bruit vésiculaire. L’intensité du murmure vésiculaire varie selon l’épaisseur de la paroi thoracique.
MODIFICATION DES BRUITS NORMAUX
Le murmure vésiculaire est diminué en cas d’emphysème et d’épanchement pleural gazeux ou liquidien.
Les souffles sont la conséquence d’une transmission anormalement intense du bruit glottique. Les souffles sont donc par définition inaudibles chez le sujet trachéotomisé. Le plus fréquent et le plus typique est le souffle tubaire qui accompagne une pneumonie. C’est un bruit intense, rude, de tonalité élevée à prédominance inspiratoire. Le souffle pleurétique est plus rare. Il est perçu à la limite supérieure d’un épanchement de faible abondance. C’est un bruit doux, lointain, voilé, expiratoire.
bruits surajoutes
Les frottements pleuraux sont audibles aux deux temps respiratoires, ne sont pas modifiés par la toux mais disparaissent en apnée. Ce sont des bruits superficiels, variables dans le temps. Ils témoignent d’une inflammation pleurale sans épanchement venant s’interposer entre les feuillets pleuraux. A la partie antérieure de l’hémithorax gauche, ils sont parfois difficiles à distinguer d’un frottement péricardique.
Les râles témoignent de la présence de sécrétions dans les voies aériennes. Il est important de faire tousser le malade car le fait de mobiliser des sécrétions peut faire disparaître ou majorer ces bruits.
Les sibilances sont des bruits aigus, sifflants, polyphoniques, surtout expiratoires et parfois perçus à l’oreille à distance du patient. Ils sont fréquemment entendus dans l’asthme. Lorsqu’ils sont minimes, ils sont mieux perçus par une auscultation trachéale.
Le wheezing est un sifflement à prédominance inspiratoire, monophonique, sonore, intense, non ou peu modifié par la toux. Il témoigne d’une obstruction proximale trachéale ou bronchique souvent en rapport avec une tumeur.
Les ronchi sont des bruits surajoutés, continus, de tonalité grave, variant avec la toux et témoignant de la présence de sécrétions dans les gros troncs bronchiques.
Les râles crépitants sont des râles fins, secs, égaux entre eux, et surviennent en bouffée, en début d’inspiration. Ils naissent en réalité des bronchioles et témoignent de la présence de liquide exsudatif. Ils sont perçus au cours des pneumonies, des œdèmes pulmonaires. Il faut savoir que les suets âgés peuvent avoir physiologiquement quelques râles plutôt de type « gros crépitants ».
Les râles « sous crépitants », ou gros crépitants, peuvent s’entendre aux deux temps respiratoires, sont plus intenses, inégaux entre eux. Ils sont fréquents au cours des dilatations des bronches. Il est parfois possible de les percevoir à l’oreille, en demandant au patient d’effectuer une manœuvre d’expiration forcée.
Tableau 1.2. Modification de l’auscultation pulmonaire : bruits surajoutés.
Caractéristiques Nomenclature ATS Terminologie française Principales pathologies
Discontinu Fine crackle Râle crépitant Pneumonie, fibrose
Fin Coarse crackle Râle sous crépitant Bronchectasie
Gros ou gros crépitant
Continu Wheeze Râle sibilant Asthme
Aigu Ronchus Râle ronflant Bronchite chronique
Grave ou ronchus
CYANOSE
La cyanose, coloration bleutée des téguments, apparaît lorsque plus de 5 g/dL d’hémoglobine réduite circulent dans les capillaires. Il est important de souligner la localisation capillaire et non artérielle de ce taux d’hémoglobine réduite. En effet, la cyanose peut apparaître pour une PaO2 inférieure à 60 mmHg ce qui correspond à un taux artériel d’hémoglobine réduite de 1,5 g/dL. C’est donc l’extraction d’oxygène entre artère et capillaire qui fait le reste. Une anémie peut prévenir l’apparition d’une cyanose, alors qu’une polyglobulie la favorise.
La cyanose touche essentiellement les extrémités : doigts, orteils, lobes des oreilles, nez. Elle doit être appréciée sous un bon éclairage, de préférence à la lumière du jour : il est difficile à observer chez les sujets de couleur.
Il est classique de distinguer la cyanose d’origine centrale ou cyanose chaude où le sang artériel quittant le cœur gauche est insuffisamment oxygéné et la cyanose d’origine périphérique ou cyanose froide liée à un ralentissement extrême di débit capillaire par insuffisance cardiaque ou vasoconstriction. La cyanose chaude associée à une cyanose très marquée des extrémités, s’observe dans de nombreuses affections congénitales (shunt droit, gauche) ou acquises (œdème, pneumonie, insuffisance respiratoire chronique). L’administration d’oxygène corrige une cyanose d’origine centrale mais non une cyanose d’origine périphérique.
La cyanose apparaît pour des hypoxémies profondes. Il faut souligner qu’elle n’est pas perçue par plus de 50 % des médecins lorsque la SaO2 est à 80 %, et seuls 75 % des médecins l’identifient lorsque la SaO2 est à 70 %.
Une coloration anormale des téguments sans cause patente de cyanose doit faire évoquer une méthémoglobinémie ou une sulfhémoglobinémie.
POULS PARADOXAL
La diminution inspiratoire de l’amplitude du pouls a été décrite au XVIII ème siècle dans la crise d’asthme sévère. Le pouls paradoxal est maintenant apprécié par la mesure de la chute de pression artérielle systolique au cours de l’inspiration. Le pouls paradoxal a été décrit lors d’une tamponnade péricardique, d’une embolie pulmonaire, d’une obstruction aigue des voies aériennes. Le mécanisme en jeu n’est pas le même dans ces diverses situations cliniques. Lors d’une obstruction des voies aériennes (asthme), le pouls paradoxal reflète l’importance des variations de pressions négatives intrathoraciques responsables d’une diminution de la précharge du ventricule gauche et de la fraction d’éjection.
L’intérêt pronostique de ce signe reste controversé dans l’asthme aigu et les variations inter-observateurs ne sont pas connues.
HIPPOCRATISME DIGITAL ET OSTEO-ARTHROPATHIE HYPERTROPHIANTE
Il s’agit de deux entités cliniques distinctes :
- L’hippocratisme est une déformation indolore et localisée de la dernière phalange des doigts et des orteils. Cette déformation provoque un élargissement de la pulpe (doigts en « baguettes de tambour ») et des ongles (qui sont bombés en « verre de montre »). C’est une manifestation peu spécifique qui s’observe dans trois pathologies respiratoires (fibrose, dilatation des bronches et cancer bronchique) mais aussi lors d’affections cardiaques (cardiopathie cyanogène, endocardite) et hépatiques (cirrhose biliaire primitive) ou digestives. La concordance inter-observateurs de ce signe est relativement bonne ;
- L’ostéo-arthropathie hypertrophiante est moins clairement définie que l’hippocratisme digital. Il s’agit d’une affection systémique, douloureuse, touchant les os, les articulations et les parties molles. C’est fréquemment une manifestation paranéoplasique. Les clichés radiologiques montrent une réaction périostée, des modifications articulaires de type arthritique ainsi qu’un épaississement des tissus sous cutanés des extrémités.
RESPIRATION A LEVRES PINCEES
Ce mode respiratoire est fréquent chez les insuffisants respiratoires chroniques obstructifs et pourrait permettre, en maintenant une pression positive en fin d’expiration, de prévenir le collapsus des voies aériennes. C’est un mode respiratoire qui fait partie de l’arsenal thérapeutique des kinésithérapeutes. En effet, il améliore chez certains patients les gaz du sang et divers paramètres ventilatoires.
DUREE DE L'EXPIRATION FORCEE
Il s’agit d’un test simple, reproductible et peu coûteux, permettant de détecter une obstruction des voies aériennes. Après une inspiration forcée, il est demandé eau sujet d’expirer le plus rapidement et le plus complètement possible, bouche ouverte. L’arrêt du débit aérien est au mieux jugé par l’auscultation trachéale. Le temps d’expiration normale est inférieur à 4 secondes et se prolonge au-delà en cas d’obstruction chronique des voies aériennes. La concordance inter-observateurs est controversée. Pour le diagnostic de bronchopathie chronique obstructive, la sensibilité de cee test pour une valeur seuil de 6 secondes est de 74 % avec une spécificité de 75 %.