Minimum vital 5
Minimum vital 5
| Chapitre 3 - Dermatologie |
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| 3.1.1 - Cancérologie cutanée |
| 3.1.2.1 - Erysipèles - Cellulites nécrosantes |
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3.1 Principales dermatoses pouvant mettre en jeu le pronostic vital
Les carcinomes baso-cellulaires sont caractérisés par une bordure perlée et se voient sur les régions photo-exposées (sujet âgé). Les carcinomes épidermoïdes doivent être systématiquement évoqués devant une lésion chronique, surtout si ulcérée ou végétante. Une biopsie doit être faite au moindre doute. Le traitement est, avant tout, chirurgical. La surveillance doit être pratiquée toute la vie (récidives, autres lésions).
Le mélanome est à évoquer devant une tache pigmentée avec asymétrie, bords irréguliers, couleur hétérogène, diamètre supérieur à 6 mm, caractère évolutif avec extension progressive en surface. La biopsie-exérèse doit être la plus précoce possible. Une reprise chirurgicale est déterminée secondairement en fonction de l'épaisseur de la tumeur. Savoir examiner systématiquement les nævus de tous les malades et de leur famille.
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Les lymphomes cutanés doivent être reconnus, qu'ils s'agissent des formes purement dermatologiques ou s'intégrant dans une maladie plus générale.
Reconnaître un érysipèle devant une dermo-hypodermite oedémateuse de début brutal, avec frissons, fièvre élevée, oedème uni-latéral d'un membre inférieur (grosse jambe rouge aigue fébrile). L'érysipèle peut toucher d'autres sièges, notamment le visage. L'antibiothérapie doit être faite le plus précocément possible, par voie intraveineuse (penicilline G 12 à 10 millions par jour pendant 5 à 7 jours), ou éventuellement per os (macrolides, synergistine).
Une « cellulite » nécrosante (streptococcique +++) doit être éliminée devant des signes locaux : hypoesthésie cutanée, zone cartonnée, lésions bulleuses ou nécrotiques, crépitation, signes généraux de sepsis. Prise en charge urgente en milieu médico-chirurgical spécialisé.
Les furoncles multiples simultanés ou un furoncle situé dans une zone dangereuse nécessitent une antibiothérapie générale pendant 8 jours (synergistine, macrolide ou penicilline du groupe M).
Les herpès de primo-invasion peuvent être :
- bénins : gingivo-stomatite herpétique aiguë de l'enfant avec adénopathies et fièvre, primo-infection herpétique génitale avec vulvo-vaginite oedémateuse et érosive de la femme ;
- graves : en cas d'immunodépression avec lésions cutanéo-muqueuses étendues et nécrotiques ; chez le malade atopique ; chez le nouveau-né ; en cas d'atteinte oculaire.
Au moindre doute, un traitement par aciclovir par voie intra-veineuse (5 à 10 mg/kg toutes les 8 h) ou per os (5 cp/j) pendant 5 à 10 jours, doit être prescrit. Les formes graves nécessitent un traitement symptomatique : réhydratation, prévention des surinfections.
La varicelle grave du malade immunodéprimé (souvent hémorragique, nécrotique, parfois bulleuse) justifie l'association d'aciclovir par voie intra-veineuse à la posologie de 10 à 20 mg/kg toutes les 8 h pendant 5 à 10 jours.
La survenue d'un zona doit systématiquement faire rechercher un déficit immunitaire (VIH) chez le sujet de moins de 50 ans. Chez le sujet de plus de 50 ans, le risque est celui des algies post-zostériennes. Certaines localisations ophtalmiques nécessitent une prise en charge spécifique. Les formes disséminées, nécrotiques, bulleuses sont un élément de gravité. Les anti-viraux sont indiqués chez le sujet de plus de 50 ans (toujours en administration précoce avant la 72ème heure, valaciclovir ou famciclovir per os possible). Chez le sujet immunodéprimé, le traitement est parentéral (idem varicelle).
La découverte d'une MST impose la recherche systématique d'autres MST. Toute ulcération génitale doit faire éliminer une syphillis (sérologie TPHA-VDRL, prélèvement bactério pour autres causes et lecture au microscope à fond noir) ; son traitement repose sur la penicilline G.
Les urétrites sont fréquemment, aujourd'hui, à gonocoques et à chlamydiæ. Chercher une complication (prostatite, salpingite, lésions septicémiques). Traiter les partenaires.
La primo-infection VIH est asymptomatique dans 10 à 80 % des cas et survient, le plus souvent, entre le 11ème et le 28ème jour après l'exposition au risque. Il s'agit d'une éruption maculo-papuleuse parfois associée à fièvre, pharyngite, poly-adénopathies, asthénie, diarrhée, céphalées, arthralgies et myalgies. Il est parfois noté des érosions buccales, génitales ou anales. Le diagnostic repose sur la détection d'une antigénémie P24, tandis que la sérologie VIH est négative. Le traitement repose, en urgence, sur l'administration, pendant au moins 1 an, d'une trithérapie avec 2 inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse et une antiprotéase.
Le diagnostic est clinique : lésions spontanées cutanées ou cutanéo-muqueuses avec taches rouges pourpres ne s'effaçant pas à la vitropression. Un syndrome hémorragique (plaquettes < 10000/mm3) doit être reconnu. Fond d'oeil pour apprécier le risque cérébro-méningé. Avis hématologique en urgence (éventuel traitement corticoïde ou perfusion de gamma-globulines pour un purpura thrombopénique idiopathique).
Savoir reconnaître une urgence infectieuse (méningocoque +++) devant l'association à un syndrome infectieux, un état de choc, des troubles de conscience, un purpura nécrotique plus ou moins extensif, éventuellement associé à des pustules. En pratique, appeler le SAMU et débuter l'antibiothérapie en urgence avant la ponction lombaire, en cas de délai à la prise en charge médicalisée (plutôt céphalosporine de 3ème génération).
Un purpura palpable témoigne d'une vascularite nécrosante cutanée ou systémique. La biopsie et l'immunofluorescence cutanée directe permettent d'affirmer le diagnostic. Rechercher systématiquement une atteinte viscérale car mise en jeu possible du pronostic vital ou fonctionnel : poumon, reins et la cause.
| Chapitre 3 - Dermatologie |
3.1 - Principales dermatoses pouvant mettre en jeu le pronostic vital
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| 3.1.1 - Cancérologie cutanée |
| 3.1.5.1 - Exanthème maculo-papuleux |
Collections liquidiennes claires ou hémorragiques (taille > 3-4 mm). Des lésions érosives cutanées ou muqueuses sont évocatrices. Le signe de Nikolsky, décollement provoqué par le frottement cutané en peau saine, oriente vers une composante intra-épidermique (pemphigus, syndrome de Lyell). Les examens cliniques et biologiques précisent le retentissement de la dermatose : déséquilibre hydro-électrolytique, dénutrition, état septique.
La biopsie cutanée et/ou muqueuse avec étude en immunofluorescence directe est indispensable au diagnostic. Les 4 causes principales sont chez l'adulte :
- pemphigoïde bulleuse,
- pemphigus,
- érythème polymorphe,
- toxidermies bulleuses (Syndrome de Lyell et de Stevens-Johnson, cf section 3.1.5.4).
Chez l'enfant, savoir évoquer un impétigo bulleux ou une épidermolyse staphylococcique d'origine toxinique.
Ce sont les plus fréquents des effets secondaires des médicaments ; elles compliquent 2 à 3 % des traitements hospitaliers.
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Le plus fréquent. Signes de gravité à chercher systématiquement :
- sévérité des signes fonctionnels,
- érosions muqueuses,
- oedème du visage,
- décollement cutané avec signes de Nikolsky,
- altération de l'état général.
Ces manifestations font craindre une toxidermie grave : syndromes de Lyell ou de Stevens-Johnson, érythrodermie et syndrome d'hypersensibilité.
Médicaments : antibiotiques (aminopénicillines, sulfamides anti-bactériens, ...), anti-comitiaux... En l'absence de sensibilisation antérieure, le pic d'apparition est entre le 9ème et le 11ème jour.
L'urticaire peut être accompagné par un angio-oedème. Pronostic vital par asphyxie en cas de localisation oro-pharyngée. Le risque majeur est celui du choc anaphylactique avec collapsus cardio-respiratoire et bronchospasme.
Médicaments : pénicillines, produits de contraste iodés, anesthésiques généraux, IEC, ...
Le traitement immédiat du choc anaphylactique repose sur l'adrénaline (placer le malade en position latérale de sécurité tête et membres inférieurs surélevés, bonne voie veineuse afin d'assurer un remplissage vasculaire, assurer la liberté des voies aériennes supérieures) :
- en cas de choc gravissime, injection IV lente (0,5 mg dans 10 ml de sérum physiologique) en continu, à la seringue électrique (0,5 à 5 µg/mn d'adrénaline) ;
- en cas de forme non alarmante, 0,5 mg d'adrénaline par voie SC.
Les corticoïdes peuvent être éventuellement utiles pour renforcer l'action des adrénergiques.
Le meilleur traitement est prophylactique :
- prudence dans le maniement des substances réputées allergisantes ;
- prémédication lorsqu'une substance potentiellement anaphylac-togène est nécessaire chez un sujet à risque ;
- informer le patient des substances qui lui sont contre-indiquées (liste écrite) ;
- contre-indication formelle des béta-bloquants chez les malades avec des antécédents d'urticaire.
- Réaction photo-toxique survenant chez tous les individus, sans prédisposition particulière, pouvant être bulleuse. Médicaments inducteurs : tétracycline, anti-inflammatoires non stéroïdiens, quinolones, psoralène, ....
- Réaction photo-allergique ne survenant que chez les sujets préalablement sensibilisés. Médicaments inducteurs : AINS, diurétiques, sulfamides.
Eruption douloureuse avec parfois cocardes atypiques. Les lésions s'étendent en 2-3 jours avec aspect en linge mouillé et bulles flasques. Les zones de décollement laissent le derme à nu. Atteinte de toutes les muqueuses dans la grande majorité des cas. Le syndrome de Stevens-Johnson fait partie du même spectre, mais avec une surface de pourcentage décollé inférieur à 20 %. L'atteinte digestive, rénale, hépatique, pulmonaire ou hématologique est possible. Le syndrome de Lyell est mortel dans 25 à 30 % des cas. Il existe un risque fonctionnel oculaire.
Principaux médicaments inducteurs : sulfamides anti-bactériens, anti-comitiaux, allopurinol, AINS (oxicams +++).
Le délai entre la prise médicamenteuse et l'apparition de la réaction est compris entre 7 et 21 jours.
Traitement symptomatique uniquement : réhydratation, renutrition, lutte contre contre les infections, antalgiques, anxiolytiques si l'état respiratoire le permet. Pas de corticoïdes. Transférer le malade en centre spécialisé par véhicule médicalisé.
Eruption maculo-papuleuse parfois érythrodermique, souvent accompagnée d'un oedème du visage et du cou. Il existe des atteintes viscérales avec polyadénopathie, hépato-splénomégalie, atteinte pulmonaire, rénale, ... Hyperlymphocytose et hyperéosinophilie majeure (> 1500/mm3). La mortalité est de 10 %.
Les 3 causes les plus fréquentes de l'oedème aigu du visage sont :
- dermites de contact, justifiant une corticothérapie locale ;
- oedème de Quincke, nécessitant une prise en charge identique à celle du choc anaphylactique en cas d'atteinte laryngée grave ;
- érysipèle.
Toute lésion cutanée chez le malade immunodéprimé nécessite un examen dermatologique approfondi, complété, si nécessaire, par une histologie des prélèvements bactériologiques.
L'érythrodermie est une dermatose érythémato-squameuse chronique (rare). Les causes principales sont eczéma, psoriasis, toxidermie et lymphome. Elle nécessite une prise en charge en milieu spécialisé.
Certaines maladies générales comme sclérodermie, lupus et dermatomyosite peuvent être révélées par des signes cutanés. Chez le nourrisson, tout intertrigo chronique nécessite un avis spécialisé (histiocytose).
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| 3.2.1 - Eczéma |
3.2 Dermatoses fréquentes pouvant être à forte répercussion sociale
L'eczéma est une dermatose érythémato-vésiculeuse, prurigineuse, en nappes ou en placards. Il en existe plusieurs types :
- eczéma de contact allergique, différent de la dermite irritative ;
- eczéma atopique. Chez le nourrisson, survient après le 2ème mois. Au cours de la 2ème enfance, atteint typiquement les plis du coude et les creux poplités. L'évolution est imprévisible avec possibilité de surinfection.
Le traitement de fond repose sur une corticothérapie locale qu'il ne faut jamais arrêter brutalement (comme dans toute dermatose chronique). La prescription de corticoïdes locaux sur une dermatose infectieuse est contre-indiquée. Une corticothérapie locale forte prolongée expose notamment à l'atrophie (visage +++). Lors de l'eczéma de contact, éradication de l'allergène. Lors de l'eczéma atopique, importance du traitement émollient à vie.
Fréquence : 1 à 3 % de la population générale.
Typiquement en plaques avec lésions érythémato-squameuses à bordure bien limitée, atteignant typiquement le cuir chevelu, les coudes, les genoux et la région lombo-sacrée. Le psoriasis peut être compliqué soit par son extension (érythrodermie), soit par sa sémiologie (psoriasis pustuleux), soit par l'atteinte articulaire (rhumatisme psoriasique).
L'évolution est imprévisible.
Le traitement est décidé en fonction du type de psoriasis et comporte un traitement d'attaque permettant d'obtenir un blanchiment complet et un traitement d'entretien. Parmi les traitements locaux, retenir l'intérêt de la corticothérapie locale, des dérivés de la vitamine D et de la photo-chimiothérapie. Parmi les traitements généraux, retenir l'intérêt du méthotrexate dans le psoriasis très sévère après l'âge de 50 ans.
Elle atteint quasiment 100 % des adolescents.
Sémiologiquement, aspect polymorphe fait de comédons ou points noirs, micro-kystes ou points blancs, papules inflammatoires, pustules voire nodules et cicatrices.
L'évolution est chronique avec parfois retentissement psychologique important.
Un traitement doit toujours être prescrit lorsque la demande en est faite. Localement, rétinoïdes locaux kératolytiques ou benzoyle peroxyde anti-inflammatoire. Par voie générale, cure d'antibiotiques (cyclines). Dans les formes sévères, à évolution cicatricielle ou en cas d'échec des antibiotiques, possibilité d'utiliser de l'isotrétinoïne à la posologie de 0,5 à 1,5 mg/kg pendant plusieurs mois. Ce traitement nécessite, chez la femme en âge de procréer, de débuter, un mois après une contraception efficace et une réaction qualitative de grossesse négative. La contraception devra être poursuivie 1 mois après l'arrêt du traitement et un test de grossesse effectué 5 semaines après l'arrêt.
3.3 Situations plus particulières à la population pédiatrique
- Tout décollement bulleux étendu doit faire suspecter une étiologie infectieuse et en particulier une infection staphylococcique (cf supra) mais aussi une fragilité cutanée d'origine génétique.
- Toute lésion pustuleuse ou vésiculeuse doit également faire rechercher une étiologie infectieuse de transmission foeto-maternelle.
Certains angiomes immatures peuvent mettre en jeu le pronostic vital de l'enfant par leur développement rapide avec hypovolémie et insuffisance cardiaque secondaire et/ou leur topographie (laryngée).
Observé chez l'enfant jeune autour de 3 ans. Doit être systématiquement évoqué devant tout exanthème fébrile inexpliqué et évoluant depuis 5 jours, résistant aux antipyrétiques. Nécessite un avis spécialisé pour mise en route urgente de gammaglobulines humaines en même temps que la recherche de microanévrysmes à l'échographie cardiaque.
| Chapitre 4 - Diabétologie |
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| 4.1 - Définition |
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4.1 Définition
La définition du diabète repose sur le niveau glycémique à partir duquel existe un risque de microangiopathie, en particulier de rétinopathie : soit une glycémie à jeun à deux reprises supérieure ou égale à 7 mmol/l (1,26 g/l), soit une glycémie à la 2ème heure de l'HGPO à 2 reprises supérieure ou égale à 11 mmol/l) (2 g/l). En présence de symptomes cliniques évocateurs de diabète (syndrome polyuropolydipsique, amaigrissement) une seule glycémie supérieure ou égale à 11 mmol/l (2 g/l) suffit à porter le diagnostic, quelles que soient les conditions de prélèvement.
4.2 Diabète Insulino-Dépendant
- La prise en charge au long cours d'un diabétique insulino-dépendant doit toujours être organisée en collaboration avec un diabétologue.
- Il ne faut jamais arrêter les injections d'insuline chez un diabétique insulino-dépendant, même à jeun. En conséquence, chez un diabétique insulino-dépendant devant rester à jeun de façon prolongée, il faut maintenir les injections d'insuline en installant une perfusion de sérum Glucosé dont le débit sera réglé en fonction des glycémies capillaires.
- En cas d'hyperglycémie pré-prandiale supérieure ou égale à 3 g/l chez un diabétique insulino-dépendant, en particulier s'il existe des symptômes anormaux type nausées, douleurs abdominales, crampes musculaires et/ou en cas d'affection intercurrente, il faut toujours rechercher une cétonurie.
- En cas de déséquilibre du diabète avec glycémie élevée et présence de cétonurie, un diabétique insulino-dépendant doit faire des suppléments d'insuline rapide (5 à 10 U toutes les 3 à 4 heures) avec surveillance rapprochée de la glycémie capillaire et de la cétonurie. Parallèlement, il doit pouvoir contacter à tout moment son médecin traitant ou un service de Diabétologie. Si les symptômes et la cétonurie ne disparaissent pas après 2 ou 3 injections, il doit être hospitalisé.
- Un diabétique insulino-dépendant qui présente une intolérance alimentaire absolue (vomissements répétés), doit obligatoirement être hospitalisé pour être perfusé.
- La présence d'une cétonurie ne signifie pas acidocétose. Une croix de corps cétoniques dans les urines peut être secondaire à un jeûne ou à une hypoglycémie. L'acidocétose diabétique s'accompagne d'une baisse de la réserve alcaline au dessous de 20 mEq et d'une baisse de pH au dessous de 7,20. Elle se manifeste cliniquement par une polypnée.
- Le traitement de l'acidocétose diabétique impose une hospitalisation. Il peut commencer si le tableau clinique est typique dès les prélèvements faits, sans en attendre les résultats. Les premiers gestes consistent en une perfusion de sérum physiologique et une insulinothérapie intraveineuse à la seringue électrique ou en bolus IV à raison de 10 U/heure chez l'adulte. Il nécessitera toujours l'administration de potassium à un débit réglé selon les résultats du ionogramme et de la créatininémie. La recherche d'une cause déclenchante (en particulier infectieuse) devra être systématique.
- Un traitement insulinique intra-veineux par seringue électrique impose un contrôle horaire de la glycémie.
- Le traitement en ville du coma hypoglycémique d'un diabétique insulino-dépendant repose sur l'injection intra-musculaire ou à défaut sous-cutanée de 1 ampoule à 1 mg de Glucagon éventuellement renouvelable. Le diabétique doit donc avoir du Glucagon à disposition dans ses lieux de vie, une personne de son entourage doit être informée et formée à l'injection. Il n'y a aucun risque à injecter, même à tort, du Glucagon à un diabétique insulino-dépendant inconscient.
- Tout diabétique insulino-dépendant doit avoir en permanence sur lui ou à portée de main 3 morceaux de sucre ou l'équivalent glucidique, à prendre immédiatement en cas de malaise.
| 4.1 - Définition | ||
| Chapitre 4 - Diabétologie |
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4.3 - Diabète Non Insulino-Dépendant
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| 4.1 - Définition |
- Malgré sa réputation de « bénignité », le diabète non insulino-dépendant comporte les mêmes risques de complications chroniques que le diabète insulino-dépendant.
- Le traitement du diabète non insulino-dépendant n'a pas pour seul objectif de corriger l'hyperglycémie. C'est aussi le traitement d'une hypertension artérielle (objectif : PA < 140/80 mmHg), d'une hyperlipidémie (objectif : LDL cholestérol < 1,30 g/l, triglycérides < 1,50 g/l, HDL cholestérol > 0,40 g/l) fréquemment associées, et le sevrage tabagique. La surveillance suppose la prévention et le dépistage des complications de microangiopathie et de macroangiopathie.
- Le régime diabétique n'est pas un régime hypoglucidique. Les glucides doivent représenter 40 à 50 % des apports caloriques. Les seuls glucides interdits (en dehors de malaises hypoglycémiques) sont les sucres apportés sous forme liquide type sodas. Le régime diabétique est en réalité le régime qui est conseillé pour l'ensemble de la population générale comportant une diminution des graisses saturées, une limitation des boissons alcoolisées, une augmentation de la consommation des glucides complexes et de fibres alimentaires.
- L'activité physique fait partie du traitement du diabète non insulino-dépendant. Pour être efficace, elle doit être d'une durée minimale de 30 minutes, et réalisée au moins 1 jour sur 2. Elle agit en augmentant la sensibilité du tissu musculaire à l'insuline. Parallèlement, elle améliore le bilan lipidique et la pression artérielle.
- L'autocontrôle glycémique est un élément essentiel de la prise de conscience du diabète et de la gestion du traitement par le diabétique lui même (niveau de preuve n° IV).
- La Metformine (biguanide) (GLUCOPHAGE ®, GLUCINAN ®, STAGID ®) est contre-indiquée en cas d'insuffisance rénale (clairance de la créatine inférieur à 60 ml/mn), d'insuffisance hépato-cellulaire, d'insuffisance cardiaque ou respiratoire. Le traitement par Metformine doit être arrêté 2 jours avant une radio avec injection d'iode ou avant une anesthésie générale.
- Tous les sulfamides hypoglycémiants sans exception (DAONIL ®, DIAMICRON ®, GLIBENESE ®, AMAREL ®, OZIDIA ®, GLUCIDORAL ® …) comportent un risque d'hypoglycémie à redouter particulièrement chez le sujet âgé.
- Le diabétique non insulino-dépendant traité par sulfamides hypoglycémiants doit être informé du risque hypoglycémique. Il ne doit pas sauter de repas ou à défaut prendre une boisson sucrée ou suspendre la prise du sulfamide hypoglycémiant. S'il a une activité physique inhabituelle, il doit diminuer la prise des sulfamides hypoglycémiants. Il doit avoir en permanence à portée de main 3 morceaux de sucre ou l'équivalent glucidique.
- Les diabétiques doivent être avertis que certains médicaments peuvent potentialiser l'action des sulfamides hypoglycémiants et qu'ils doivent donc informer tout nouveau médecin de leur traitement par sulfamides. Parmi les médicaments susceptibles d'augmenter l'action hypoglycémiante des sulfamides hypoglycémiants, on doit connaître le Miconazole (DAKTARIN ®), le Coltrimoxazole (BACTRIM ®), les fibrates (LIPANTHYL ® , FENOFIBRATE ®, BEFIZAL ®, LIPUR ®…), certains anti-inflammatoires non stéroïdiens, le Dextropropoxyphène (ANTALVIC ®, DI ANTALVIC ®).
- Un coma hypoglycémique provoqué par les sulfamides hypoglycémiants doit être traité par l'injection intra-veineuse de 2 à 3 ampoules de Glucosé hypertonique à 30 % suivi de la pose d'une perfusion de sérum Glucosé à 5 ou 10 % pendant au moins 24 heures avec surveillance régulière de la glycémie au cours d'une hospitalisation.
- Les RMO précisent qu'il n'y a pas lieu d'associer 2 sulfamides hypoglycémiants car cela augmente leur risque toxique sans bénéfice thérapeutique. Par contre, l'association biguanides - sulfamides est synergique. On peut associer insuline et sulfamides hypoglycémiants ou insuline et Metformine chez le diabétique non insulinodépendant.
- Les hypoglycémiants oraux doivent être arrêtés et remplacés par une insulinothérapie dans les situations suivantes : la préparation d'une grossesse, l'existence d'une insuffisance rénale avec clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min, un traitement par corticoïdes à doses fortes, une pathologie néoplasique avec dénutrition, le grand âge avec perte d'autonomie. Dans les situations où le malade n'est pas en état d'assurer lui même le traitement et sa surveillance, il faut recourir à l'aide d'une infirmière à domicile qui fera les injections d'insuline une ou deux fois par jour après contrôle de la glycémie capillaire.
- Le coma hyper-osmolaire aurait toujours pu être prévenu. En effet, il est précédé par plusieurs jours de bilan hydrique négatif et de déséquilibre d'un diabète souvent jusque là méconnu. Il aurait suffi de surveiller le poids, de mesurer la diurèse, de dépister une glycosurie, ou de mesurer la glycémie capillaire. Ces gestes doivent donc être faits, en particulier chez les personnes à risque telles que les sujets âgés ayant une infection aiguë ou une cause de deshydratation (prise de diurétiques) ou recevant des médicaments hyperglycémiants tels que les corticoïdes.
| 4.1 - Définition | ||
| Chapitre 4 - Diabétologie |
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| 4.1 - Définition |
4.4 Complications
- La microangiopathie diabétique (rétinopathie, glomérulopathie et neuropathie) est fortement corrélée à l'hyperglycémie chronique. Sa prévention suppose une HbA1c inférieure à 7 % mesurée par une technique de référence dont les valeurs normales doivent être comprises entre 4 et 6 % (niveau de preuve n° Ia). La macroangiopathie (athérosclérose) dépend de l'association à l'hyperglycémie chronique des autres facteurs de risque classiques (HTA, hyperlipidémie, tabagisme, hérédité) permettant de calculer un risque vasculaire global, sachant que l'hyperglycémie chronique majore le risque d'accident cardio-vasculaire par un facteur 2 à 3.
- Chez une personne de plus de 75 ans ou ayant une espérance de vie de moins de 15 ans, n'ayant pas de microangiopathie diabétique, on peut se satisfaire d'une glycémie pré-prandiale autour de 2 g/l pour limiter le risque hypoglycémique et/ou pour préserver la qualité de vie sans imposer de contraintes thérapeutiques trop importantes.
- Tout diabétique doit avoir un examen du fond d'oeil chaque année. La rétinopathie diabétique peut se développer pendant longtemps sans altérer l'acuité visuelle. Le diabète reste de façon indue la première cause de cécité avant l'âge de 50 ans.
- Pour tout diabétique, il est nécessaire de savoir s'il a ou non un risque podologique. Le diabétique à risque podologique se définit par la présence d'une artérite et/ou d'une polyneuropathie des membres inférieurs. Un diabétique à risque podologique doit bénéficier d'une éducation spécialisée pour éviter des plaies chroniques et le risque d'amputation. L'absence de claudication intermittente ou de douleur de décubitus n'élimine pas une artérite diabétique en raison de la fréquence de la neuropathie diabétique associée.
- Le premier signe de la glomérulopathie diabétique est l'augmentation de l'albuminurie. Un dosage de microalbuminurie doit être demandé tous les ans chez les diabétiques. La présence d'une albuminurie chez un patient diabétique justifie dès ce stade, un avis spécialisé auprès d'un diabétologue ou d'un néphrologue.
- La présence d'une néphropathie diabétique multiplie le risque de mortalité cardiovasculaire par 10 chez le diabétique insulino-dépendant, par 3 chez le diabétique non insulino-dépendant.
- La présence d'une glomérulopathie diabétique nécessite un traitement antihypertenseur avec pour objectif des chiffres de pression artérielle inférieurs à 130/80 mmHg. Les IEC, en plus de leur action antihypertensive, ont une action de protection néphronique démontrée en particulier au cours de la glomérulopathie diabétique (niveau de preuve Ib). (La prescription d'un IEC impose un contrôle de la créatininémie et de la kaliémie après quelques jours de traitement).
- Une radio avec injection d'iode chez un diabétique mal équilibré ou ayant une fonction rénale altérée, nécessite l'arrêt 2 jours avant la radio de la prise éventuelle de Metformine ou d'un produit potentiellement néphrotoxique, une préparation par perfusion de sérum physiologique plusieurs heures avant la radio et une surveillance de la diurèse et de la créatinine dans les 48 heures suivantes.
- L'infarctus du myocarde est 2 à 3 fois plus souvent indolore chez le diabétique que chez le non diabétique. Il faut le rechercher systématiquement devant la survenue brusque de symptômes digestifs inexpliqués ou devant des symptômes inhabituels tels qu'une fatigue ou une dyspnée à l'effort ou une baisse tensionnelle inexpliquée, voire un déséquilibre glycémique inexpliqué. Un dépistage systématique de l'ischémie myocardique silencieuse est recommandé chez les patients diabétiques ayant plusieurs facteurs de risque vasculaire associés (niveau de preuve IV).
- La survenue d'un accident vasculaire ischémique aigu chez un diabétique, impose l'hospitalisation, l'arrêt des hypoglycémiants oraux, la mise en route d'une insulinothérapie avec une surveillance pluri-quotidienne de la glycémie capillaire.
4.5 Grossesse
- La grossesse chez une diabétique doit être programmée. Le diabète doit être parfaitement équilibré (glycémie moyenne entre 0,8 et 1 g/l) avant même la conception, afin de limiter le risque de malformations. Les hypoglycémiants oraux doivent être arrêtés, l'insulinothérapie doit être optimisée avec 3 à 4 injections d'insuline par jour et au moins 6 contrôles de la glycémie capillaire par jour. La programmation et la surveillance de toute grossesse diabétique nécessite une prise en charge spécialisée diabétologique et obstétricale. Les patientes diabétiques en âge de procréer doivent recevoir une information détaillée sur les conditions requises pour mener à bien une grossesse et sur les méthodes contraceptives adaptées à leur cas.
4.6 Santé publique
- Le diabète est une affection prise en charge à 100 % par la Sécurité Sociale au titre des affections longue durée. La demande doit être faite par le médecin traitant.
- Le diabète non insulino-dépendant pose un problème de santé publique, puisqu'on compte en France environ 1 500 000 diabétiques non insulino-dépendants et qu'on estime que ce chiffre augmentera de 50 % dans le premier quart du 21ème siècle. Or on peut prévenir le diabète non insulino-dépendant grâce à une meilleur hygiène alimentaire et à une augmentation de l'activité physique. Cette prévention doit porter prioritairement sur la descendance des diabétiques non insulino-dépendants puisque le risque pour les enfants est de 30 % lorsqu'un des parents est diabétique, 50 % lorsque les deux parents sont diabétiques. Le médecin généraliste a donc un rôle particulier à jouer en matière d'éducation pour la santé.
| 4.1 - Définition |