Minimum vital 4
Minimum vital 4
| Chapitre 1 - Anesthésie |
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1.1 La consultation d'anesthésie
- est une obligation légale avant tout acte chirurgical ou exploratoire à visée diagnostique ou thérapeutique (endoscopiques sous anesthésie) ;
- a pour objectif d'évaluer l'aptitude du patient par un interrogatoire et un examen clinique, avec si besoin des examens complémentaires orientés par ces derniers ;
- permet de prévenir les incidents ou accidents liés à l'anesthésie, d'informer le patient sur les précautions qu'il doit prendre et les risques qu'il encourt, sur la probabilité d'être transfusé, ainsi que sur la technique d'anesthésie la plus appropriée ;
- doit être consignée par écrit dans le dossier médical avec les conclusions sur les risques, les précautions à prendre et la stratégie anesthésique proposée.
1.2 La prémédication avant un acte chirurgical ou exploratoire a plusieurs objectifs
- assurer l'anxiolyse du patient pour permettre la réalisation de cet acte dans des conditions optimales ;
- poursuivre jusqu'à la chirurgie les traitements dont l'arrêt inopiné pourrait entraîner le déséquilibre de la pathologie traitée : bêtabloquants pour hypertension artérielle ou insuffisance coronaire, antiarythmiques, et inhibiteurs calciques pour hypertension artérielle ou insuffisance coronaire, dérivés nitrés ou molsidomine pour insuffisance coronaire, anticomitiaux, antiparkinsoniens, antibiotiques en cas d'infection documentée, immunosuppresseurs (en particulier la ciclosporine), traitements hormonaux de substitution (en particulier une corticothérapie) ;
- relayer des traitements oraux par des traitements intraveineux de demi-vie courte plus maniables : antivitaminiques K remplacés par l'héparine en cas d'anticoagulation efficace nécessaire, antidiabétiques oraux remplacés par insuline avec perfusion de glucosé en cas de diabète ;
- arrêter des médicaments pouvant interférer avec les agents anesthésiques ou l'acte chirurgical : inhibiteurs de la monoamine-oxydase (IMAO) faisant courir le risque d'un collapsus lors de l'anesthésie générale, inhibiteurs de l'enzyme de conversion potentialisant les effets hypotenseurs de l'anesthésie générale ou rachidienne, biguanides faisant courir le risque d'une acidose lactique, antiagrégeants plaquettaires (aspirine, ticlid) dont la durée d'action longue fait courir un risque hémorragique.
1.3 L'anesthésie, quel que soit son type, générale ou locorégionale
- comporte 3 phases : l'induction ou installation de l'anesthésie, l'entretien de l'anesthésie, le réveil ou la levée de l'anesthésie ;
- nécessite une surveillance continue du système cardio-vasculaire (fréquence cardiaque, pression artérielle), du système respiratoire (fréquence respiratoire, oxymètre de pouls, CO2 expiré) et de la température en cas d'intervention de longue durée ;
- nécessite un passage obligé par la salle de surveillance post-interventionnelle après l'acte chirurgical ou exploratoire.
1.4 L'anesthésie générale a 3 composantes
- la perte de conscience assurée par des agents hypnotiques administrés par voie intraveineuse ou par inhalation, avec nécessité d'une ventilation assistée ou contrôlée en cas de disparition partielle ou totale de la ventilation spontanée ;
- l'analgésie assurée par les morphiniques ;
- une myorelaxation éventuelle obtenue par les curares.
1.5 L'anesthésie locorégionale
- résulte du blocage tronculaire ou médullaire de l'influx nerveux par des anesthésiques locaux bloquant le canal sodique rapide ;
- entraîne un bloc moteur et sensitif dans le territoire anesthésié ;
- entraîne des effets hémodynamiques en rapport avec l'importance du blocage du système sympathique et de l'étendue du territoire anesthésié ;
- peut être associée à une anesthésie générale.
1.6 L'intubation trachéale
- permet la ventilation artificielle des patients sous anesthésie générale profonde ou nécessitant une curarisation ;
- prévient le risque d'inhalation bronchique lorsque les réflexes de protection des voies aériennes sont abolis ;
- peut être difficile en raison de particularités anatomiques ;
- en cas d'échec peut entraîner un défaut d'oxygénation avec hypoxie voire anoxie cérébrale, elle est la principale cause de morbidité et de mortalité lors de l'induction de l'anesthésie.
1.7 L'anesthésie ambulatoire
- se définit par la réalisation le même jour de l'acte chirurgical ou exploratoire et le retour à domicile du patient ;
- est en pleine expansion, notamment pour des raisons économiques ;
- nécessite surtout une sélection des patients qui doivent être coopérants et doivent pouvoir être surveillés à domicile, avoir des moyens de communication et de transport disponibles et doivent habiter à moins d'une heure de l'hôpital ;
- obéit aux mêmes règles que l'anesthésie non-ambulatoire (consultation pré-anesthésique, surveillance peropératoire, passage en salle post-interventionnelle) ;
- nécessite le respect de critères précis pour autoriser la sortie.
1.8 La transfusion sanguine homologue périopératoire
- nécessite une information préalable du patient lors de la consultation d'anesthésie ;
- obéit à des règles de sécurité précises (recherche d'agglutinines irrégulières, compatibilité immunologique et contrôle ultime au lit du patient effectué sous la responsabilité du médecin prescripteur, sérologies prétransfusionnelles, suivi post-transfusionnel avec recherche d'anomalies du bilan hépatique) ;
- doit être dans la mesure du possible réduite par les différentes techniques d'autotransfusion (différée, récupération sanguine per ou postopératoire).
1.9 La douleur postoperatoire
- est un phénomène délétère tant sur le plan psychique que physiologique (stress avec conséquences cardiaques, respiratoires, digestives et hormonales) ;
- nécessite une information et une formation des personnels médicaux et paramédicaux ;
- doit être évaluée au mieux par les patients à l'aide d'indices (échelle visuelle analogique par exemple) et de façon périodique ;
- doit être prévenue par différentes classes d'agents médicamenteux (morphine et dérivés, analgésiques non morphiniques, anesthésiques locaux) ;
- doit être traitée.
1.10 L'hyperthermie maligne peranesthésique
- est une complication possiblement fatale de l'exposition à des agents anesthésiques volatils (halogénés) associés ou non à un curare (succinylcholine) ;
- résulte d'une augmentation considérable du calcium intramyoplasmique due à une ou plusieurs anomalies d'une protéine couplée au canal calcique du réticulum sarcoplasmique provoquées par certaines anomalies génétiques ;
- les éléments diagnostiques sont : l'acidose mixte avec une augmentation précoce du CO2 expiré, une hyperthermie, une rigidité musculaire et une rhabdomyolyse ;
- a une antidote, le dantrolène, dont l'administration intraveineuse précoce augmente les chances de survie.
1.11 Un patient devant subir une intervention chirurgicale doit
- avoir été vu en consultation d'anesthésie ;
- être à jeun si la chirurgie est programmée et non urgente ;
- être prémédiqué ;
- être surveillé de façon continue au bloc opératoire, en particulier sur le plan cardio-vasculaire et respiratoire (monitorage de la saturation artérielle et du CO2 expiré) ;
- être admis systématiquement en salle de surveillance post-interventionnelle ;
- être averti et suivi en cas de transfusion sanguine homologue.
| Chapitre 2 - Cardiologie |
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En cardiologie l'interrogatoire est primordial ; il faut savoir écouter et interroger le patient.
2.1 Angor
A évoquer
devant une douleur thoracique médiane, rétrosternale constrictive déclenchée par l'effort, disparaissant totalement après arrêt de l'effort ; les irradiations sont caractéristiques vers le bras gauche mais aussi dans la mâchoire. La douleur est de courte durée, souvent moins de 5 minutes, et est sensible à la trinitrine sub-linguale.
Rechercher
des facteurs de risque cardiovasculaire : hypercholestérolémie, hypertension artérielle, tabagisme, diabète, hérédité coronarienne, surpoids, stress, âge, sédentarité.
Conduite à tenir
- L'angor est stable c'est à dire que les crises surviennent dans des conditions stéréotypées, la fréquence et l'intensité des douleurs ne s'aggravent pas :
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| adresser le patient en consultation de cardiologie. |
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- L'angor est instable : angor de novo (première crise d'angine de poitrine), angor de repos, angor aggravé (la douleur survient pour des efforts moins intenses , elle est plus intense, plus prolongée, elle est moins sensible à la trinitrine) :
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| il faut considéréer que c'est une menace d'infarctus et hospitaliser le patient en milieu cardiologique spécialisé. |
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- Dans tous les cas la correction des facteurs de risque cardiovasculaires modifiables est impérative (tabac +++, cholesterol, surpoids, équilibre du diabète).
2.2 L'infarctus du myocarde
S'il n'y avait qu'une seule chose à retenir : ne pas méconnaitre un infarctus du myocarde devant une douleur thoracique prolongée.
A évoquer
devant toute douleur angineuse prolongée résistant à la trinitrine. Parfois la douleur est atypique. Signes d'accompagnements fréquents : nausées, vomissements.
Rechercher
- des antécédents d'angor (mais l'infarctus est souvent la première manifestation) ;
- des facteurs de risque cardiovasculaire : hyperchostérolémie, hypertension artérielle, tabagisme, diabète, hérédité coronarienne, surpoids, stress, âge, sédentarité ;
- des signes de gravité : état de choc.
Conduite à tenir
Si possible faire un ECG : sus décalage du segment ST systématisé (DII, DIII, aVF : inférieur ; V1V2V3 : anteroseptal ; V1V2V3V4V5V6 : antérieur ; V5, V6, D1 et aVL : latéral) :
- appel du 15 : la prise en charge précoce ++ permet de limiter la taille de la nécrose (thrombolyse, angioplastie coronaire en urgence), dosages de la troponine
- aspirine 500 mg per os ou mieux en IV.
A distance
Traitement médicamenteux associant au moins un bêta-bloquant et de l'aspirine (sauf contre-indication) et prise en charge de tous les facteurs de risque cardiovasculaires.
2.3 Arrêt circulatoire
A évoquer
- mydriase bilatérale
- perte de conscience
- arrêt respiratoire.
Rechercher
abolition du pouls fémoral et carotidien (affirme l'inefficacité circulatoire).
Conduite à tenir
- Appel du 15, massage cardiaque externe et ventilation artificielle.
2.4 Embolie pulmonaire (EP)
A évoquer
- EP grave : douleur classiquement basithoracique en coup de poignard, accompagnée d'une dyspnée majeure, d'une tachycardie et d'une hypotension artérielle, voire état de choc.
- EP d'importance modérée : diagnostic difficile, devant toute douleur thoracique accompagnée d'une dyspnée modérée avec parfois sensation d'angoisse.
Rechercher
- des facteurs favorisants (alitement, intervention chirugicale récente, pathologie cancéreuse, troubles de la coagulation, antécédents de phlébite ou d'embolie pulmonaire, voyage en avion) ;
- thrombose veineuse périphérique (le plus souvent d'un membre inférieur). Un fébricule à 38°C est fréquent.
Conduite à tenir
- Hospitaliser le patient, appel du 15 si EP grave.
2.5 Dissection aortique aigüe
A évoquer
Douleur très intense à début brutal, rétrosternale irradiant dans le dos. Assymétrie tensionnelle, disparition d'un pouls, souffle de régurgitation aortique. Parfois tableau atypique avec douleur moins intense prolongée, tableau clinique d'infarctus du myocarde avec ECG normal.
Rechercher
- des antécédents d'hypertension artérielle ;
- complications : insuffisance aortique, tamponnade, ischémie aigue de membre, paraplégie.
Conduite à tenir
- Faire baisser la pression artérielle.
- Appel du 15, hospitaliser le patient dans centre spécialisé (70 % de décès).
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2.6 Insuffisance cardiaque gauche
A évoquer
- OEdème du poumon : tableau dramatique avec suffocation, polypnée superficielle, toux incessante marquée par un expectoration mousseuse rosée, abondante. Râles crépittants bilatéraux, tachycardie, bruit de galop gauche.
- Décompensation modérée : tableau moins intense avec dyspnée de repos, râles crépittants pulmonaires limités aux bases pulmonaires. Survient fréquemment après quelques jours marqués par une dyspnée d'effort survenant pour des efforts de moins en moins importants, avec crises de toux nocturne et de grésillement laryngé.
Rechercher
- Signes de gravité : insuffisance circulatoire (PA effondrée, extrémités froides), hypoxémie profonde, troubles de la vigilance ;
- notion de cardiopathie sous jacente ;
- facteurs favorisants la décompensation : surinfection bronchique, médicament inotrope négatif, arrêt du traitement ou du régime si antécédents de dysfonction VG, troubles du rythme, embolie pulmonaire, ischémie myocardique.
Conduite à tenir
- diurétique d'action rapide : lasilix intraveineux, oxygénothérapie ;
- hospitaliser le patient, appel du 15 si oedème aigu du poumon.
2.7 Péricardite
A évoquer
devant une douleur thoracique prolongée rétrosternale, irradiant dans les épaules et les bras. Elle peut être confondue avec la douleur de l'angor, mais elle augmente à l'inspiration profonde. Signes d'accompagnement : fébricule d'emblée. A l'auscultation on a parfois un frottement péricardique. Syndrome grippal récent.
Rechercher
Signes de tamponnade (= compression aigue des cavités cardiaques par l'épanchement) : dyspnée importante majorée par le décubitus dorsal, tachycardie, pouls paradoxal (chute de la pression artérielle systolique supérieure à 10 mmHg à l'inspiration), turgescence jugulaire.
Conduite à tenir
- adresser en consultation de cardiologie (ECG + echocardiographie) ;
- appel du 15, si tamponnade : évacuation de l'épanchement.
2.8 Hypertension artérielle
Définition
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L'hypertension est permanente : chiffres élevés à au moins deux consultations différentes.
Traitement pharmacologique
Monothérapie ou bithérapie, en privilégiant la monoprise (association des faibles doses).
Objectif thérapeutique
PA < 140/90 mmHg
- Si l'objectif thérapeutique est non atteint malgré l'association de plusieurs classes thérapeutiques il faut adresser le patient à un spécialiste.
Etiologie
95 % des cas sont des HTA essentielles (cf « Néphrologie »).
Urgence hypertensive
A évoquer
céphalées, phosphènes, acouphènes, epistaxis, convulsion, hémorragie méningée, oedème aigu du poumon, douleur thoracique.
Rechercher
prise de la pression artérielle aux deux bras plusieurs fois de suite (PAD > 115 mmHg), et réalisation d'un fond d'oeil si possible.
Conduite à tenir
- repos jusqu'au transfert en centre spécialisé pour mise en route d'antihypertenseurs par voie intraveineuse.
2.9 Syncope d'origine cardiovasculaire
A évoquer
devant toute perte de connaissance brève de quelques secondes à 1 minute, survenue sans prodrome. Si la syncope se prolonge on peut avoir des convulsions avec perte d'urine mais en général pas de morsure de langue. Le pouls est le plus souvent bien frappé et régulier à distance de l'épisode.
Rechercher circonstances de survenue
- à l'effort : rétrécissement aortique, ou maladie coronaire si douleur avant la syncope, ou une tachycardie ventriculaire si palpitations associées ;
- avec palpitations : crise de tachycardie paroxystique (Bouveret, trouble du rythme auriculaire, tachycardie ventriculaire) ;
- lors du passage brusque de la position couché à debout ;
- aucune circonstance déclenchante : penser au bloc auriculoventriculaire paroxystique +++.
Conduite à tenir
- adresser le patient en consultation de cardiologie.
2.10 Prophylaxie endocardite
L'antibiothérapie prophylactique doit être appliquée à chaque fois qu'un patient porteur d'une valvulopathie se trouve dans une situation où il y a un risque de bactériémie
Pour qui
- prothèse valvulaire cardiaque mécanique ou biologique,
- valvulopathie aortique ou mitrale (y compris prolapsus), communication interventriculaire, coarctation aortique, persistance du canal artériel, cardiopathies congenitales.
Comment
- interventions dentaires (y compris détartrage) et sur les voies respiratoires :
dans l'heure précédent les soins : Clamoxyl 3 gr (pristinamycine 1 gr ou clindamycine 600 mg, si allergie à la pénicilline) ; - interventions et explorations urinaires et gastrointestinales :
antibiothérapie (bithérapie) par voie intraveineuse.
2.11 Surveillance anticoagulation des prothèses
- Les patients porteurs de prothèses valvulaires mécaniques doivent être anticoagulés à vie de manière efficace : INR entre 3 et 4.5.
Pour les prothèses à ailettes en position aortique chez des sujets en rythme sinusal et sans insuffisance cardiaque : INR entre 2 et 3. - Habituellement la surveillance s'effectue toutes les 3 à 4 semaines si le niveau d'anticoagulation est stable. Un contrôle est nécessaire après chaque modification de posologie.
- Pour toute intervention chirurgicale mais aussi pour des extractions dentaires il faut arrêter les anticoagulants et prendre le relais par l'héparine.
2.12 Associations médicamenteuses à risque
- Béta-bloquant et vérapamil, amiodarone, diltiazem, digitaliques : risque de troubles conductifs.
- Diurétiques hypokaliémiants avec médicaments augmentant l'espace QT (le sotalol, l'amiodarone, les quinidiniques, les digitaliques) : risque de torsade de pointe.
- IEC et AINS chez l'insuffisant cardiaque : risque rénal.
- Antivitamine-K et phenylbutazone ou miconazole : contre-indications.
- Antivitamine-K déconseillée avec AINS, ticlopidine, aspirine, latamoxef.