IFSI - Psychiatrie - 9

CONDUITES ALCOOLIQUES

 

DEFINITION

 

Il n’existe pas de def unique de l’alcoolisme, phénomène complexe aux multiples aspects, à la fois médicaux, sociaux, culturels, historiques, économiques.

L’OMS a proposé en 1951 la formulation suivante : « les alcooliques sont des buveurs excessifs dont la dépendance à l’égard de l’alcool est telle qu’ils présentent soit un trouble mental décelable, soit des manifestations affectant leur santé physique ou mentale, leurs relations avec autrui et leur bon comportement social et économique, soit des prodromes de troubles de ce genre. Ils doivent être soumis à un tt. »

Le DSM IV TR paru en 1994 met l’alcoolisme au rang des autres toxicomanies. Il distingue, comme pour les autres substances psychoactives, l’abus d’alcool et la dépendance à l’alcool. L’abus est la prise de trop grandes quantités d’alcool, de façon épisodique ou permanente. Il peut ne pas s’accompagner de dépendance, laquelle correspond à la poursuite de la prise d’alcool malgré ses conséquences dommageables.

Pour le psychiatre américain Jellinek, « est alcoolique tout individu dont la consommation de boissons alcoolisées peut nuire à lui-même, à la société ou aux deux. »

Selon l’alcoologue français Fouquet, l’alcoolisme est la « perte de la liberté de s’abstenir d’alcool ».

Simonin donne de l’alcoolisme une définition strictement quantitative et physiologique : « est alcoolique celui qui absorbe chaque jour une quantité d’alcool supérieure à celle qu’il peut métaboliser sans danger, soit environ ¾ de litre de vin à 10 ° pour un individu de 70 kg », soit aussi 60 g d’alcool pur par jour, puisque la densité de l’alcool est de 0,8 grammes par ml.

 

CLASSIFICATIONS

 

LA TENDANCE ACTUELLE EN France, A LA SUITE DES TRAVAUX D’ADES EST DE DISTINGUER :

- L’alcoolisme primaire. La prise de boissons alcoolisées apparaît comme le phénomène pathologique premier.

- L’alcoolisme secondaire. La conduite alcoolique fait suite une autre maladie, neuropsychiatrique ou somatique.

Chacune de ces deux catégories se subdivise à son tour en formes périodiques, permanentes et mixtes, selon le caractère épisodique ou chronique de la prise d’alcool. Ces six formes peuvent donner lieu soit à un abus d’alcool au sens du DSM IV, soit à une dépendance et à un abus.

JELLINEK DISTINGUE CINQ TYPES DE CONDUITES ALCOOLIQUES

- L’alcoolisme alpha. Il correspond à une dépendance psychologique où l’alcool est utilisé pour soulager un malaise physique ou émotif.

- L’alcoolisme bêta. Il correspond aux alcoolismes compliqués de symptômes somatiques (polynévrite, cirrhose, gastrite), sans dépendance.

- L’alcoolisme gamma : il correspond à la perte du contrôle des quantités ingérées, ce qui implique une alccolisation intermittente.

- L’alcoolisme delta : il correspond à l’impossiblité de s’abstenir de boire : la consommation moins massive est quotidienne

- L’alcoolisme epsilon : c’est un alccolisme périodique de type dipsomaniaque, correspondant à la prise d’une quantité considérable de boisson alcoolisée en peu de temps, avec impossibilité de se contrôler.

FOUQUET DECRIT TROIS TYPES DE CONDUITES ALCOOLIQUES

- L’alcoolite : alcoolisme d’entrainement, surtout masculin, avec consommation quotidienne, sans culpabilité

- L’alcoolose ou alcoolisme névrotique : consommation discontinue, solitaire, culpabilisée, déterminée par des éléments psychonévrotiques

- Les somalcooloses : alcoolisme intermittent et compulsif de type dipsomaniaque.

 

EPIDEMIOLOGIE

 

D’après Fouquet, on comptait en 1988 dans notre pays 2 500 000 malades alcooliques dont un tiers de F, et environ 3 000 000 de surconsommateurs à risque, ce qui fait au total 5 500 000 personnes qui ont un problème avec l’alcool, soit 10 % de la pop.

Plusieurs études ont montré qu’il existe une forte proportion de buveurs excessifs parmi les sujets hospitalisés en médecine, chirurgie ou psychiatrie. Ainsi une enquete menée au CHR de Thionville dans 15 services médicaux et chirurgicaux par P. et E. Penetrat a montré que 38,6 % des H hospitalisés et 13,3 % des F souffraient de troubles liés à l’alcool. Une étude effectuée au CHU de Lille a permis d’estimer que 23 % des couts hospitaliers étaient attribuables à l’alcoolisme. A la fin des années 1970, on estimait que l’alcoolisme venait au 2 è rang des motifs d’hospitalisation en psychiatrie pour les H, et au 7 è pour les F. Selon un travail effectué par Rueff, 24 % des H adultes consultant en médecine générale satisfont aux « critères de malade présentement ou potentiellement alcoolique ».

On estime à 25 000 le nombre de décès imputables à l’alcool en 1988, sans compter les nombreux accidents mortels de la voie publique et du travail, où l’alcool est largement impliqué. Il faut y ajouter les 13 000 décès causés par la consommation associée d’alcool et de tabac. Enfin, les actes délictueux accomplis sous l’emprise de l’alcool viennent encore aggraver le cout social exorbitant de l’alcoolisme.

 

MODES DE CONSOMMATION

 

Ils se sont transformés depuis les années 1960. L’alcoolisation des jeunes prend des caractères nouveaux ; elle a un début plus précoce souvent sous la forme d’une prise massive et intermittente, liée parfois à l’utilisation des drogues.

L’alcoolisme féminin est en constante progression. Moins voyant que l’alcoolisme masculin, il expose à des complications somatiques et psychiques plus graves.

La nature des boissons consommées évolue également en se diversifiant, la part du vin diminuant au profit notamment des alcools forts.

 

MANIFESTATIONS CLINIQUES

 

INTOXICATION AIGUE

 

Ivresse simple

L’ivresse simple évolue en trois phases selon le degré d’alcoolémie, avec de grandes variations selon la sensibilité des sujets.

EXCITTION PSYCHIQUE AVEC SENSATION DE BIEN ETRE ET DESINHIBITION (alcoolémie habituellement située entre 1 et 2 g) : le sujet perd son contrôle et ses tendances instinctives sont libérées. Il se livre à de paris stupides, manifeste un brio superficiel, une loquacité plus ou moins grossière, cherche à communiquer son enthousiasme. Le temps de réaction et les capacités cognitives (attention, mémoire, jugement, sens critique, volonté, adaptation au réel) sont altérés. L’humeur est variable souvent euphorique alternant avec des moments de tristesse ou d’agressivité.

EBRIETE avec incoordination motrice, syndrome cérebelleux, trouble de l’élocution, de la marche, baisse de la vigilance, obnubilation, labilité thymique, relâchement des conduites, un certain degré d’analgésie (alcoolémie supérieure à 2 g). Le patient est hébété ou somnolent, le regard est vague, ses gestes sont décomposés, maladroits imprécis. Il peut aussi souffrir d’un syndrome vestibulaire avec vertiges, nausées et vomissements, lors du changement de position de la tête. L’examen peut aussi mettre en évidence une diplopie, une mydriase bilatérale et une baisse de l’acuité visuelle. Au plan végétatif, on note une tachypnée, une tachycardie, des troubles vasomoteurs du visage et des extrémités. Il existe à ce stade un risque de chute.

PARALYSIE OU ASTHENIE avec endormissement pouvant aller jusqu’au coma (alccolémie supérieure à 3 g).

C’est un coma profond sans localisation neurologique se traduisant par une hypothermie, une abolition des réflexes ostéotendineux et pupillaires, une mydriase, une dépression respiratoire (respiration bruyante, encombrement des voies aériennes et hypoventilation alvéolaire), une hypotension avec éventuellement un collapsus, ou une hypoglycémie. Il peut nécessiter une hospitalisation dans un service de réanimation.

 

IVRESSE PATHOLOGIQUES

LES IVRESSES EXCITO MOTRICES avec possibilité d’actes agressifs. Précédée par l’apparition d’un malaise diffus et d’angoisse, l’impulsion violente prend la forme d’une fureur clastique difficilement maitrisable au cours de laquelle le sujet casse tout autour de lui et s’attaque à ceux qui cherchent à le calmer.

LES IVRESSES THYMIQUES, DEPRESSIVES (le « vin triste ») OU MANIAQUES (le « vin gai »).

LES IVRESSES DELIRANTES, avec thèmes de jalousie, de grandeur, de persécution, d’autodépréciation ; en cas de délire de persécution ou de jalousie, il faut craindre un acte médico-légal. Lorsque le sujet s’accuse d’un meurtre imaginaire, en se dénonçant lui-même au commissariat, il existe un risque suicidaire.

LES IVRESSE CONVULSIVES, chez un sujet épileptique ou prédisposé.

 

DIAGNOSTIC, CONDUITE A TENIR

- Le diag est clinique

Il est confirmé par l’alcoolémie. Plusieurs pathologies peuvent mimer l’ivresse et doivent être éliminées : hypoglycémie, hématome sous dural, méningite, hémorragie méningée, encéphalopathies alcooliques

- Le tt des ivresses est symptomatique (surveillance et sédatifs si besoin) et impose parfois l’hospitalisation

- L’ivresse peut être favorisée par une pathologie intercurrente et se manifeste pour des alcoolémies variables selon les individus.

 

COMPLICATIONS

Outre le coma et les actes médicaux légaux, les ivresses se compliquent parfois de pathologies traumatiques, hématome extra ou sous dural en particulier, d’hypoglycémie, d’hypertonie osmotique avec deshydratation cellulaire, d’acidose de type mixte, d’hyperlipémie, d’hyperuricémie.

 

MANIFESTATIONS CLINIQUES DE L’ALCOOLISME CHRONIQUE

 

la révélation de la dépendance alcoolique se manifeste différemment pour le sujet, son entourage, le médecin. Elle est parfois patente, lors d’une ivresse pathologique aux conséquences médico l’gales, ou plus insidieuse, apparaissant sous la forme d’une altération progressive du caractère et de l’intégration socio professionnelle, ou à l’occasion d’une complication somatique ou psychique.

QUAND DOIT ON SUSPECTER UN ABUS D’ALCOOL CHEZ UN PATIENT ?

Il faut reconnaitre que le motif de consultation n’est presque jamais l’alcool. Mais on peut suspecter un pb d’alcool à partir :

- De signes cliniques banals (irritabilité, difficultés de concentration, surcharge pondérale, troubles du sommeil ou de la mémoire, hypertension artérielle modérée débutante, fatigue anormale)

- D’éléments de la vie sociale (arrets de travail fréquents, accidents du travail)

Dans le cadre du dépistage clinique précoce, il faut souligner la valeur de la grille de Le Go, dont les signes cardinaux sont l’aspect du visage, des conjonctives et de la langue, les tremblements de la bouche, de la langue et des extrémités. Chacun de ces 6 éléments est coté de 0 à 5 selon le degré de l’altération. Avec un peu d’entrainement, leur cotation n’excède pas 30 secondes. A partir d’un score de 3 à 5 on parle de « surconsommateur probable ».

A un stade plus avancé se dessine un syndrome alcoolique qui associe des signes somatiques, biologiques et psychiques.

L’habitus est caractéristique : le faciès est enluminé, pouvant tendre vers une teinte « brique cuite », avec parfois un léger œdème de la face et des paupières, des yeux bouffis, et un larmoiement. L’haleine a une odeur évocatrice. La sueur est abondante. Le patient souffre d’un tremblement d’attitude, ample et rapide. Il peut aussi se plaindre de pituites matinales (vomissements matinaux à jeun d’un liquide acide, d’aspect albumineux) et de crampes musculaires, généralement des mollets, dont l’intensité maximale se situe la nuit. On peut observer aussi tous les stigmates des complications hépatiques, digestives, neurologiques, cardio vasculaires.

 

SIGNES BIOLOGIQUES DE L’ALCOOLISME CHRONIQUE

 

Le dosage sérique de la gamma-glutamyl-transférase (gamma GT) et la mesure du volume globulaire moyen (VGM) sont utilisés en pratique courante pour le dépistage et pour la surveillance du patient alcoolique. A ces anomalies peuvent s’ajouter les perturbations biologiques liées aux nombreuses complications somatiques de l’alcoolisme.

S’IL N’EXISTE PAS DE RELATION QUANTITATIVE entre la dose d’alcool ingérée et le taux de gamma GT, une consommation régulière pendant trois à quatre semaines est suffisante pour entrainer l’augmentation des gamma GT. Outre la consommation excessive d’alcool, un certain nombre d’affections hépatiques, en particulier les cholestases et les cancers secondaires du foie, et la prise de médicaments (phénobarbital et phenylhydantoine surtout) sont susceptibles d’élever les gamma GT, si bien que la spécificité du dosage est estimée à 70 %. En revanche 15 à 30 % des buveurs excesifs ne sont pas détectés par ce dosage, pour une raison inconnue.

LA PRUDENCE DANS L’INTERPRETATION D’UNE ELEVATION DU VGM doit être plus grande encore, puisqu’on estime sa spécificité dans le dépistage des buveurs excessifs à environ 50 % et sa sensibilité à 60 %.

 

PERSONNALITE ET PATHOLOGIE MENTALE DE L’ALCOOLIQUE

 

l’alcoolisme est un trouble du comportement qui entraine diverses consequences biologiques, psychologiques et sociales ; Les psychiatres ont tjrs cherché à savoir quels étaient les troubles psychiques qui étaient à l’origine de ce comportement afin de traiter le trouble à son origine.

Il existe sans doute une personnalité prémorbide, préalable à la toxicomanie alcoolique et de même il est fréquent que certains troubles psychiatriques (anxiété, phobie, dépression) soient à l’origine de l’alcoolisme. Cependant au bout d’un certain temps, la pathologie psychiatrique primaire est modifiée et compliquée par l’intoxication et par les csq familiales et sociales qui en résultent. Nous sommes alors devant un ensemble complexe qu’il est bien difficile de demeler et de traiter.

 

PERSONNALITE DE L’ALCOOLIQUE

D’UN POIN DE VUE PSYCHOLOGIQUE OBJECTIF, les alcooliques et les futurs alcooliques sont volontiers anxieux, dépressifs et impulsifs. Ce sont des sujets fragiles, exigeants, instables, recherchant des sensations fortes. Ils sont dépendants des autres, égocentriques, superficiels et tolèrent mal l’ennui, la solitude et les frustrations. Ils sont peu persévérants. Tous ces éléments, qui ne sont pas toujours associés, situent la personnalité de l’alcoolique dans le domaine névrotique, hystérique ou psychopathique.

On peut évoquer aussi l’instabilité psychomotrice de l’enfant, avec ses aspects d’impulsivité, de désir immédiat, d’insatisfaction et d’anxiété. De tels sentiments amènent le sujet à utiliser facilement et de façon vite excessive des drogues apaisantes et des tranquillisants. L’alcool est la plus disponible sous nos climats.

D’UN POINT DE VUE PSYHCANALYTIQUE trois grandes dimensions structurent la personnalité de l’alcoolique : l’oralité, l’homosexualité, la dépression. La psychanalyse propose alors une pasychopathologie qui explicite le développement d’un tel caractère dans le contexte familial.

La fixation au stade oral ne signifie pas seulement que le sujet est avide de boire, mais qu’il est resté attaché au plaisir immédiat, vécu de façon passive et rapidement éprouvé qui caractérise les premiers mois de la vie. Il ressent un attachement maternel intense, fusionnel, recherchant le confort, craignant l’épreuve, l’aventure et le travail. Il est dépendant, peu imaginatif, souvent en position de demande et de revendication. Le plaisir, passivement reçu de la part d’un autre ou d’une drogue totalitaire et omnipotente, compte beaucoup pour ce sujet névrotique qui reste attaché à son enfance comme à un idéal merveilleux. La mère, surprotectrice a pu développer cette ambiance : elle est à la fois aimée comme source des plaisirs oraux, mais redoutée car interdictrice d’autres aspirations. Une frustration infantile précoce peut provoquer la même attitude.

L’HOMOSEXUALITE DE L’ALCOOLIQUE est souvent évoquée par les psychanalystes. C’est loin d’être une homosexualité franche et caricaturale et elle n’implique aucun passage à l’acte. Cependant le sujet redoute la sexualité et les femmes et l’alcool va être utilisé pour compenser ces domaines mal investis. L’alcoolique est épris d’une camaraderie masculine qui s’épanouit au mieux dans les cafés, les clubs sportifs, les parties de chasse. Débarrassés de leurs épouses interdictrices et sévères, les alcooliques exaltent leur fraternité dans des ivresses cordiales et chaleureuses. Un modèle masculin est souvent idéalisé : c’est celui d’un père fraternel, proche, mais souvent lui aussi alcoolique, peu viril, peu responsable.

LA DIMENSION DEPRESSIVE EST FONDAMENTALE. Avant son alcoolisation, et plus encore après, le sujet est un dépressif chronique. Il se sent incapable, indigne, se méprisant et méprisant les autres. Sans doute imagine-t-il avoir perdu pour toujours un monde merveilleux et inaccessible. Cette tendance dépressive est à l’origine de cette agressivité railleuse et antisociale qui accompagne l’alcoolisme, avant, pendant et après les ivresses. Celles-ci sont des états maniaques artificiels et compensatoires. Les échecs des thérapeutiques antialcooliques, les rechutes, les espoirs déçus, tout comme la demande orale insatisfaite, les abandons par des compagnes ou des compagnons lassés, accentuent plus encore ces tendances dépressives. La réprobation familiale, sociale professionnelle qui l’entoure accentue encore ces aspects. L’alcoolique ajoute peu à peu à sa dépression fondamentale une agressivité et un masochisme vengeur qui aboutissent à un terrible cercle vicieux. Les violences auprès de l’épouse ou des enfants se situent en partie dans ce contexte.

L’origine psychologique d’une telle tendance dépressive peut être discutée. Les psychanalystes la conçoivent comme une intériorisation d’une agressivité fondamentale destinée à la mère, mère surprotectrice et impérieuse, qui est le « mauvais objet persécutoire introjecté ». Mais la dépression de l’alcoolique peut avoir d’autres origines : en particulier, l’alcoolique, souvent anxieux et phobique, se replie frileusement sur lui-même dans un monde pauvre, sans aventure et sans investissement. Il existerait ainsi un trouble profond et précoce de l’identité et de l’affirmation de soi.

RESUMONS TOUTES CES TENDANCES PSYCHOLOGIQUES en décrivant l’évolution psychologique d’un alcoolique typique. Imaginons un sujet phobique, faible, peu sur de lui dès son enfance. Il est surprotégé par une mère aimante mais autoritaire. Son père est souvent lui-même déjà alcoolique. Il trouve difficilement son indépendance, n’affirme guère ses désirs et son autorité. Il est dépendant, a du mal à s’affirmer, redoute un peu le monde extérieur. Mais surtout il investit mal les plaisirs personnels et structurants : pas de plaisirs de réussite ou d’efficacité dans le travail, pas de plaisir d’investissement culturel, intellectuel ou sportif, pas de plaisir sexuel ou amical, la relation avec la mère occupant une place trop importante et interdictrice. Notre sujet se retrouve donc dans une ambiance certes protégée et confortable, mais monotone et étriquée. Il n’en a qu’une conscience partielle. Il rencontre inévitablement sa future épouse qui est une duplication de sa mère : autoritaire et sure d’elle, elle cherche à protéger ce gentil garçon bien élevé et un peu timide. Surprotection et culpabilisation du plaisir redoublent d’intensité.

C’EST DANS CE CONTEXTE QUE SURVIENT LA RENCONTRE AVEC L’ALCOOL

Consommé dans un café, l’alcool apporte d’abord au futur alcoolique le plaisir. Il lui apporte aussi le courage, l’audace, la revanche. Notre personnage se sent enfin viril puissant euphorique. Il parle des autres, on l’écoute en rigolant et on l’encourage, il séduit les serveuses de bar. Il se laisse aller sans crainte et sans retenue, puis rentre tard pour retrouver le regard sévère de son épouse.

Dès lors, deux mondes vont se structurer, opposés l’un à l’autre, et dissociant l’alcoolique entre deux types de vérité et d’attitude.

- D’une part c’est le monde familial et conjugal dans lequel l’alcoolique est timide et soumis. Ce monde est peuplé de persécuteurs et de dominateurs ; aux parents et à l’épouse vont s’ajouter le médecin, l’assistante sociale voire l’employeur, la police, les enfants, etc. a partir du moment où l’alcoolique commence à boire et à transgresser les lois, ces personnages vont culpabiliser le sujet et lui faire réciter une leçon bien apprise : « il ne faut plus boire », leçon qui sera récitée servilement mais de façon hypocrite. On assiste d’ailleurs à de véritables logorrhées de justification, mais qui sont bel et bien conditionnées par un entourage avide de moraliser.

- D’autre part, c’est le monde de l’alcool où l’alcoolique s’épanouit. Dans les lieux de beuverie, il parle, il se livre il est joyeux, il fréquente des camarades, mais peut aussi séduire des F enfin faciles. Outre les cafés et les lieux populaires, bien souvent caricaturés, il faut citer aussi les repas d’affaire, les boites de nuit, les clubs sportifs qui répondent aux mêmes besoins.

Ces deux mondes vont naturellement renforcer leurs oppositions de façon manichéennes, l’alcoolique tenant alternativement deux discours, et étant finalement aussi soumis d’un côté que de l’autre. Cependant tous les plaisirs auront basculé du cote du monde de l’alcool et tous les interdits de l’autre.

UNE TELLE DICHOTOMIE VA AVOIR PLUSIEURS CONSEQUENCES

Elle conditionne la fameuse mauvaise foi de l’alcoolique qui ment d’autant plus qu’il adapte ses propos aux circonstances. Il sera tantot soumis, tantot vengeur, parfois violent, mais sa mauvaise foi se double d’une vérité qu’il tente de corriger par ses attitudes et ses propos souvent outrés. En effet, si le monde familial s’affiche comme parfait face aux fréquentations méprisables du bistrot, il y a là une duperie : l’épouse de l’alcoolique, rigide et peu tendre, souvent sans pitié et elle-même assez phobique, est loin d’être parfaite. Il arrive qu’elle soit infidèle. Mal à l’aise et se sentant en défaut, elle cherche à provoquer des violences de la part de son époux pour mettre les torts de son côté la mauvaise foi et les affirmations exagérées sont donc bilatérales ; c’est cela qui conditionne les conflits. Le médecin au lieu de rejoindre le rang des persécuteurs doit savoir être un diplomate habile et patient.

- Autre conséquence bien évidente, c’est la disparition de tout plaisir dans le monde familial et conjugal. En particulier il n’existe plus ni tendresse no relations sexuelles, ni de découvertes ou d’épanouissement communs, alors que c’était là justement le rêve primordial du sujet névrotique. Que ces perspectives idéales soient gâchées renforce encore le sujet dans sa dépression et dans son malheur, tandis que parallèlement, chez l’épouse, ce sont les perspectives d’équilibre et de dignité sociales qui s’écroulent.

- Dans cette situation qui se dégrade peu à peu, l’alcoolique tentera pendant un temps de défendre confusément sa position : il n’a pas tout à fait tort, ils n’ont pas tout à fait raison. Il tentera de conserver une certaine dignité, dans ses manières, dans son habillement, même s’il sent bien que personne n’est dupe. Mais peu à peu, les excès et les violences s’accentuant dans les provocations bilatérales, il se déprimera de plus en plus et perdra tout espoir de redresser la situation et de retrouver sa position dans la famille. Il rentre alors dans une phase de masochisme dépressif, plus alcoolisé que jamais. La vengeance et la revendication se sont retournées contre lui-même.

PERSONNALITE DE LA FEMME ALCOOLIQUE

Nous avons décrit ici la personnalité de l’H alcoolique qui reste majoritaire. Mais il existe une personnalité de la F alcoolique. On y retrouve l’anxiété, la timidité, l’hystérie, la mauvaise foi, qui surviennent dans un même contexte de surprotection de la part de l’entourage, souvent l’époux, et de manque d’épanouissement. Ici l’alcoolisme est secret et ne s’accompagne pas de vengeance ou d’attitudes outrées ; par contre la dépression est très importante.

 

PATHOLOGIE MENTALE DE L’ALCOOLIQUE

Outre le contexte de personnalité que nous venons de décrire, il existe chez l’alcoolique assez fréquemment une pathologie psychiatrique primaire càd préalable à l’alcoolisation. Cette pathologie psychiatrique est aggravée par l’alcoolisme.

ANXIETE ET PHOBIES

Les troubles anxieux sont fréquents chez les sujets alcooliques (15 à 44 % selon les auteurs). Il s’agit d’anxiété généralisée et de crises de panique. La prise d’alcool parait bien souvent utilisée par les patients pour réduire ces troubles. Mais c’est un mauvais calcul, car l’alcoolisation accentue les troubles. Il est important par conséquent de savoir rechercher ces troubles anxieux au sein d’un alcoolisme et de les traiter.

Les phobies sont également fréquentes chez les alcooliques (32 % des alcooliques hospitalisés, pour Mullaney et Trippet, 1979). Il s’agit de phobies sociales ou d’agoraphobies. Les sujets utilisent l’absorption d’alcool comme un rite contraphobique.

Une thérapeutique adaptée, chimiothérapique et comportementale devrait permettre de régler les deux pathologies.

DEPRESSIONS

Outre les dépressions névrotiques signalées plus haut, il existe des états dépressifs primaires chez les alcooliques : près de la moitié des alcooliques présentent ou ont présenté un état dépressif patent (contre un quart des sujets témoins). La coexistence ponctuelle de la dépression et de l’alcoolisme est de 15 %. Il s’agit là de dépressions majeures nécessitant une thérapeutique antidépressive bien suivie.

Il existe également des dépressions secondaires à l’alcoolisme et des dépressions de sevrage.

Dans la psychose maniaco dépressive, l’alcoolisation peut être observée ; elle est surtout le fait des accès maniaques.

PERSONNALITE PSYCHOPATHIQUE

Les sujets ayant une personnalité psychopathique sont fréquemment alcooliques. L’insatisfaction, l’ennui, la recherche de sensations fortes, et d’une façon générale l’appétence toxicomaniaque, conditionnent ce comportement. L’ivresse peut être pathologique chez ces sujets, entrainant les passages à l’acte, les conduites agressives, les excès de vitesse, les accidents de la voie publique, les violences sexuelles. L’alcool est volontiers utilisé avec d’autres drogues.

La personnalité psychopathique est surtout fréquente chez l’H. Chez la F, on retrouve des personnalités semblables, aux bornes de la personnalité hystérique, où se conjuguent l’insatisfaction, l’usage de drogues diverses dont l’alcool, la recherche de sensations fortes, l’instabilité sociale. Ces personnalités addictives sont également sujettes aux crises de boulimie. Pour Mitchell (1985) 34 % des F boulimiques ont un diag actuel ou ancien de conduites addictives.

SCHIZOPHRENIE

Il est difficile de savoir si a schizophrénie est plus fréquente chez les alcooliques que dans la pop générale. L’alcoolisme chronique chez les chizophrène a plusieurs conséquences. Le délire apparaîtra volontiers lors d’un sevrage, les manifestations délirantes perdurant bien au-delà du délai d’un delirium tremens. L’alccolisation accentue la plupart des troubles, aggrave la désinsertion sociale et augmente le risque suicidaire.

L’observance thérapeutique est moins bonne. Les neuroleptiques à action prolongée son tconseillés : par contre l’utilisation du disulfirame (Espéral) est peu recommandée.

 

COMPLICATIONS NEUROPSYCHIATRIQUES DE L’ALCOOLISME CHRONIQUE

 

COMPLICATIONS DU SEVRAGE

LES MANIFESTATIONS MINEURES telles que tremblements des extrémités, sueurs, troubles du sommeil, irritabilité constituent le pré délirium tremens. Elles apparaissent rapidement après l’interruption de la prise de boissons alcoolisées chez un alcoolique chronique consommant quotidiennement depuis longtemps, ou à l’occasion d’une pathologie intercurrente, infectieuse en particulier.

SANS TRAITEMENT associant réhydratation et tranquillisants survient le delirium tremens. Ses formes subaigues sont plus fréquentes que la forme complète.

UNE AUTRE COMPLICATION, rare, du sevrage est l’«hallucinose des buveurs », état hallucinatoire transitoire sans trouble de la conscience ni désorientation. Les hallucinations auditives et parfois visuelles s’accompagnent d’une vive anxiété, et disparaissent le plus souvent en moins d’une semaine, le passage à la chronicité étant très rare.

 

ENCEPHALOPATHIES ALCOOLIQUE

ENCEPHALOPATHIE DE GAYET-WERNICKE

C’est un trouble dû à une carence en vitamine B1 associant confusion mentale, hypertonie avec oppositionnisme, syndrome cérébelleux avec nystagmus, paralysies oculomotrices, hyperpyruvicemie et effondrement du taux sérique de vitamine B1.

Faute d’un traitement rapide, qui repose sur la vitaminothérapie B1 à la dose de 0,5 à 1 g/j et la renutrition hyperprotidique et pauvre en glucides, le malade évolue vers un syndrome de Korsakoff séquellaire. L’évolution peut être fatale.

SYNDROME DE KORASAKOFF

Il associe amnésie de faits récents, désorientation temporo spatiale, fabulations, fausses reconnaissances et éventuellement polynévrite des membres inférieurs. La vitaminothérapie B1 parfois tentée est le plus souvent inefficace, car la lésion bilatérale du circuit hippocampo mamillo thalamo cingulaire qui provoque le syndrome de Korsakoff est irréversible.

ENCEPHALOPATHIE PSEUDO PELLAGREUSE

Associant désorientation, troubles de la mémoire, hallucinations, hypertonie oppositionniste, myoclonies, elle se traite par la vitaminothérapie PP.

MALADIE DE MARCHIAFAVA-BIGNAMI

Débutant par une comitialité ou un coma résolutif, elle est marquée à la période d’état par une démence, une dysarthrie, une hypertonie oppositionniste. Elle évolue vers une mort plus ou moins rapide, qui peut arriver sans rémission ou après plusieurs rechutes. Liée à une nécrose du corps calleux associée parfois à une sclérose laminaire de Morel (sclérose de la 3 è couche corticale), elle est d’étiologie inconnue.

MYELINOSE CENTRALE DU PONT

Elle se traduit par un syndrome bulbaire.

ATROPHIES CEREBRALES ET CEREBELLEUSES

Elles sont souvent associées et surviennent après de nombreuses années d’évolution. La première, survenant dans la deuxième moitié de l’âge adulte et touchant plus souvent la F que l’H est responsable au début de légers troubles de la mémoire, puis d’une altération plus nette des performances psychométriques, avant d’aboutir à une démence. La seconde, prédominant au niveau du vermis, se manifeste par des troubles majeurs de la coordination des mouvements prédominant aux membres inférieurs.

ENCEPHALOPATHIE HEPATIQUE CHRONIQUE

Elle se manifeste par une confusion pouvant aller jusqu’au coma, un Flapping Tremor, une hypertonie de type extra pyramidal.

Provoquée par une insuffisance hépato cellulaire, elle est habituellement résolutive, mais peut réapparaître à l’occasion d’un régime hyperprotidique, d’une déplétion potassique, d’une prise de barbituriques ou de diurétiques, d’une hémorragie digestive.

Son tt repose en particulier sur le lactulose, la néomycine.

 

DELIRE CHRONIQUE DES ALCOOLIQUES

On observe parfois des délires de jalousie et plus fréquemment une psychose hallucinatoire chronique survenant à la suite d’un épisode confuso onirique (delirium tremens) ou d’une hallucinose.

 

SYNDROME D’ALCOOLISME FŒTAL

L’absorption d’alcool par la future mère pendant la grossesse peut entraîner des troubles du développement morphologique de l’embryon et du fœtus (embryofoetopathie alcoolique).

A la naissance, on observe chez l’enfant une prématurité et une hypotrophie dans environ un tiers des cas. En général le périmètre cranien est inférieur à la moyenne (microcéphalie). Il existe aussi des malformations du visage auxquelles s’associent parfois des malformations cardiaques, rénales, génitales, neurologiques, osseuses ou cutanées.

Quelques heures après la naissance se développe parfois un syndrome de sevrage (agitation, trémulation, irritabilité, hypertonie musculaire, vomissements, météorisme abdominal) pouvant s’accompagner de convulsions ou d’apnées.

Enfin, la croissance staturo pondérale st insuffisante, comme le développement intellectuel et affectif.

La prévention constitue le seul traitement. Il est prouvé qu’une mère alcoolique donne naissance à un enfant normal si elle cesse l’intoxication pendant la durée de la grossesse.

 

LOI DU 15 AVRIL 1954

SUR LES ALCOOLIQUES DANGEREUX POUR AUTRUI

Lorsqu’un alcoolique présumé dangereux est signalé à la DDASS (Direction départementale de l’action sanitaire et sociale) par l’autorité judiciaire à l’occasion de poursuites, un médecin de service public, une assistante sociale –qui tous en ont la possibilité mais non l’obligation – l’autorité sanitaire fait procéder à une enquête sociale et à un examen médical. Après ces démarches, le patient peut être confié à un dispensaire médico psychologique ou à tout organisme assurant la prophylaxie de l’alcoolisme. S’il existe un danger le justifiant, il peut même être hospitalisé d’office. Si en dépit de cette première démarche le patient refuse les soins, il est convoqué devant la Commission médicale départementale qui doit le persuader de se faire traiter en ambulatoire, en hospitalisation libre ou sous la contrainte d’une hospitalisation d’office. Si l’alcoolique est présumé dangereux, une requête est adressée au Procureur qui cite le patient devant le tribunal civil, lequel peut ordonner un placement dans un centre de rééducation spécialisé. En réalité cette loi sur les alcooliques dangereux est très partiellement appliquée.

La même loi prévoit également des sanctions, ne particulier pour les conduites en état d’ivresse. Actuellement le dépistage est généralisé en cas d’accident par l’analyse de l’air expiré. La police consigne une fiche comportementale (fiche A), le médecin requis une fiche clinique (fiche B) et le biologiste expert une fiche indiquant le taux d’alcoolémie (fiche C). Transmises au Parquet, ces fiches peuvent donner lieu à des poursuites. Leur double est adressé au préfet pour la commission de suspension du permis de conduire.

 

TRAITEMENT DE L’ALCOOLISME CHRONIQUE

grâce en particulier aux travaux des alcoologues depuis les années cinquante, le tt se conçoit d’une façon globale, à la fois biologique, psychologique et sociale. La prise en charge doit également faire preuve de souplesse et surtout de patience, tant sont nombreuses les rechutes. Le tt est d’autant plus crucial que les conséquences somatopsychiques de l’alcoolisme chronique restent longtemps réversibles par l’arrêt de l’intoxication.

PRINCIPES DU TRAITEMENT

- Le tt débute par une phase préparatoire destinée à présenter au patient le programme thérapeutique et surtout à évaluer sa motivation. C’est au cours de cette phase qu’il convient de préciser l’objectif à atteindre dans un premier temps ; l’abstinence. On apprécie alors aussi le retentissement somatique, les éventuelles complications, les conséquences professionnelles et familiales, le degré de coopération. Dans les cas difficiles, on peut adresser le patient à un centre de soins spécialisés, en particulier les centres d’hygiène alimentaire.

- Le pp d’une expérience d’arrêt de l’alcool étant acquis et la motivation du patient réaffirmée, le moment est venu de décider si la deuxième phase sera ambulatoire ou s’effectuera en milieu hospitalier. L’une ou l’autre modalité a ses avantages et ses inconvénients. La cure ambulatoire ne nécessite pas d’arrêt de travail, le malade reste dans son milieu, mais l’abstinence totale est plus difficile à obtenir, les risques de manifestation de sevrage sont moins bien contrôlés, l’action psychothérapique est discontinue. La cure en milieu hospitalier requiert du malade un arrêt de dix à trente jours et une rupture temporaire avec son milieu, mais garantit un sevrage immédiat et permet une action psychothérapique intense. Dans les cas les plus graves, l’hospitalisation ne se discute pas. La chimiothérapie à ce stade vise avant tout à prévenir les manifestations de sevrage.

- La troisième phase a pour but le maintien de l’abstinence ou d’une consommation modérée. Outre les mesures chimiothérapiques adaptées, destinées à lutter contre un éventuel état dépressif ou anxieux et à diminuer l’appétence pour l’alcool, le tt comporte un accompagnement psychothérapique. Il est nécessaire que les consultations soient fréquentes et régulières. Cet accompagnement indispensable est parfois émaillé de ruptures transitoires, d’épisodes de réalcoolisation, qui ne doivent pas être considérés comme des échecs, mais comme des difficultés inévitables. On peut aussi adresser le patient à une association d’anciens buveurs afin de lui fournir un appui supplémentaire. Le plus connu de ces groupes est l’association des Alcooliques anonymes, née aux USA vers 1935 et introduite en France en 1960 ; il existe aussi Croix bleue, d’inspiration protestante, Croix d’or, d’inspiration catholique, et Vie libre, d’inspiration laique.

THERAPEUTIQUES MEDICAMENTEUSES ET LEURS INDICATIONS

- Dans l’alcoolisme, les chimiothérapies ont 3 types d’indications : la prévention et le traitement du sevrage, le tt des troubles psychiques associés, le tt proprement dit de « l’impossibilité de s’abstenir de boire ».

- Au cours du sevrage, il est d’abord nécessaire de réhydrater le patient, le plus souvent per os, et d’administrer une vitaminothérapie B par voie parentérale. La prescription de psychotropes à ce stade est discutée, mais très fréquemment pratiquée. Elle fait appel à des critères empiriques où prévalent les habitudes personnelles. On peut propose les benzodiazépines, les carbamates, les beta bloquants, les neuroleptiques, comme le tiapride et l’halopéridol, surtout en cas de delirium tremens avec agitation ou onirisme.

- Par la suite, selon l’état clinique, on peut être amené à prescrire des anxiolytiques, des sels de lithium, des antidépresseurs, des neuroleptiques, du disulfiram, de l’acamprosate.

- L’association entre alcoolisme et troubles anxieux est très fréquente. Les benzodiazépines sont indiqués en cas d’alcoolisme secondaire à une pathologie anxieuse. Il faut cependant tenir compte des interactions alcool-benzodiazépines et du risque d’abus et de dépendance à ces produits.

- Les sels de lithium sont justifiés lorsque l’alcoolisme est secondaire à un trouble patent de l’humeur, notamment bipolaire, ou dans les formes d’alcoolisme périodique, volontiers dipsomaniaque, qui peuvent constituer des équivalents dépressifs.

- Les antidépresseurs ont leur place dans le tt de certains troubles anxieux comme les attaques de panique ou l’agoraphobie, parfois compliquées d’alcoolisme. Mais ils sont surtout utilisés dans les états dépressifs rencontrés chez l’alcoolique : soit les dépressions primaires, càd ayant précédé la prise exagérée d’alcool, soit les dépressions secondaires, liées à l’effet dépressogène de l’alcool et de ses conséquences somatiques et sociales, ou celles du sevrage survenant plusieurs mois après l’arrêt de l’intoxication – les dépressions précoces guérissant spontanément. Il faut ajouter que les antidépresseurs serotoninergiques semblent avoir une certaine capacité à réduire la consommation d’alcool chez les alcooliques même non déprimés.

- Les neuroleptiques ont pour ppales indications les troubles psychotiques chroniques compliqués d’alcoolisme, ou certains troubles graves de la personnalité, prémorbides ou secondaires et les idées délirantes, de jalousie notamment.

- La recherche pharmacologique s’oriente vers la synthèse de molécules susceptibles de faire diminuer l’appétence pour l’alcool. L’acamprosate (Aotal) et le chlorhydrate de naltrexone (Revia) peuvent constituer des tt d’appoint.

 

POINTS CLES :

1. Les conduites toxicomaniaques et alcooliques (ou troubles addictifs) constituent un mode de réponse automatique à une souffrance psychique sous jacente qu’il faut savoir déceler et traiter : troubles anxieux, troubles dépressifs, troubles de la personnalité.

2. L’hospitalisation avec sevrage, bilan médical et psychologique, la mise en place de med psychotropes est utile, et dans certains cas indispensable, pr initier une prise en charge thérapeutique.