IFSI - Psychiatrie - 8
TROISIEME PARTIE
COMPORTEMENTS ALIMENTAIRES, TOXICOMANIES, ALCOOLISME
CH. 7. TROUBLES DES CONDUITES ALIMENTAIRES
GENERALITES
DEVELOPPEMENT DES CONDUITES ALIMENTAIRES
Dès les 10/11è semaines de vie in utero, la coordination de la déglutition est assurée. Déjà, le gout a une influence. L’injection de saccharine dans le liquide amniotique augmente le rythme de la déglutition. A partir de 37 semaines, el nourrisson est apte à une succion adaptée. Dès la naissance, il existe une appétence innée pour le sucre et une réaction de rejet pour l’amer. Ce rejet est manifesté par une grimace caractéristique.
Ce réflexe gusto-facial va prendre une valeur de communication pour la satisfaction des besoins primaires. Il est cependant bien démontré que le développement de la vie relationnelle n’est pas seulement lié à la relation oro-alimentaire (le stade oral). L’attachement du nourrisson à son entourage passe par le contact social autant que par la réalité alimentaire.
Finalement la phase dite « orale » représente la première période de l’existence où le nourrisson doit faire sien le monde extérieur.
Ceci est connecté aux aspects biologiques des conduites alimentaires : les prises alimentaires sont régulées physiologiquement. Le système nerveux central est renseigné sur les réserves énergétiques de l’organisme. La baisse de la concentration sanguine en molécules riches en énergie déclenche le besoin de prise alimentaire.
A long terme, tout se passera comme si l’organisme maintenait un poids relativement stable pour un même individu : « le pondérostat ».
La régulation des conduites alimentaires se fait par l’intermédiaire des ppaux neurotransmetteurs dans des zones d’intégration des afférences nerveuses diverses au sein de l’hypothalamus.
Enfin, les apports ethnologiques et sociologiques sont fondamentaux. Tout code culinaire, d’après Levi Strauss repose sur des couples d’opposés rapprochés. Par exemple le cru et le cuit, le rôti et le fumé. Un des couples essentiels repose sur les opposés nature – culture.
Omnivore, l’homme oscille sans cesse entre la découverte de nouveaux aliments et leur rejet conservateur. Puis, l’homme devient ce qu’il mange. D’une part, il intègre les qualités supposées de l’aliment absorbé (la viande rouge donne de la force), d’autre part la cuisine signe l’appartenance au groupe.
MODIFICATIONS RECENTES DES CONDUITES ALIMENTAIRES
Les modifications recentes des conduites alimentaires : le mangeur solitaire, la « lipophobie », la « saccarophobie », la glorification de la minceur, ont peut-être favorisé l’augmentation des TCA (troubles des conduites alimentaires) dans nos sociétés ; essentiellement les anorexies mentales et les boulimies.
Les obésités ne sont pas obligatoirement en relation avec une anomalie de l’alimentation.
PATHOLOGIE
BOULIMIES
DEFINITION
Etymologiquement « la faim de bœuf », ce trouble des comportements alimentaires est tour à tour symptôme, syndrome, voire parfois maladie. La boulimie est un épisode répétitif de suralimentation excessive, incontrôlable, durant un court laps de temps. Elle peut être un des symptômes de l’anorexie mentale. Elle est parfois associée à des vomissements. Elle est parfois isolée durant une certaine période. Elle peut être tenue secrète pendant des années. La durée d’évolution est de dix ans en moyenne avant une consultation.
SEMIOLOGIE
DEBUT DE L’ACCES BOULIMIQUE
L’accès boulimique suit un scénario assez stéréotypé mais d’une fréquence très variable. Le début est brutal, sans facteurs déclenchants apparents. L’accès se produit souvent à la même heure, fréquemment en fin de journée. Le caractère est impérieux. Il existe une ingurgitation massive, quasi frénétique d’une grande quantité de nourriture. Cette ingestion, rapide, dure dix à trente minutes. Elle a lieu sans discontinuité de façon totalement indépendante des repas, et presque toujours en cachette, même parfois du conjoint ou de la famille. Elle s’accompagne d’un sentiment de perte de contrôle de la quantité ingérée.
Les aliments sont très variables, parfois sucrés, parfois salés, parfois à peine décongelés. La quantité prime presque toujours sur la qualité. Le besoin d’engloutir est plus important que la recherche du gout. Par exemple la prise d’aliments peut être : 250 g de pâtes froides, ou encore une baguette, 125 g de beurre et deux tablettes de chocolat. Les aliments sont presque toujours choisis pour leur richesse calorique et leur caractère « bourratif ».
Il existe donc des éléments distincts d’une prise alimentaire ordinaire : la patiente mange plus rapidement que d’habitude, elle absorbe de grandes quantités de nourriture en l’absence de sensation de faim. Elle dévore souvent jusqu’à ressentir une douleur abdominale.
Par ailleurs presque toujours, l’accès est accompagné d’un dégout de soi, d’idées de dévalorisation et de dépression, de culpabilité qui perdurent après l’accès.
FIN DE L’ACCES BOULIMIQUE
L’accès peut être suivi d’une grande fatigue, voire d’un état de torpeur. Les douleurs abdominales sont très fréquentes. La fréquence des vomissements provoqués ou automatiques après la crise est très variable. Les vomissements sont rencontrés dans 50 % à 60 % des cas. Ils constituent un indice de sévérité, même si c’est un moyen efficace de contrôler le poids. Les patientes atteintes de boulimie avec vomissements font davantage d’épisodes dépressifs et de TS. Elles se sentent davantage coupables et elles présentent plus de traits obsessionnels. Les autres stratégies de contrôle de poids sont la prise de laxatifs, plus rarement les diurétiques, et surtout l’alternance avec des périodes de jeune ou de contrôle alimentaire très strict.
IMAGE DU CORPS
L’image du corps est une préoccupation permanente sans distorsion massive. Le poids idéal est juste fixé à 5 ou 10 % en dessous du poids théorique calculé d’après des tables statistiques. Les variations de poids existent mais sont de faible amplitude. 80 % des boulimiques sans antécédent d’anorexie mentale ont un poids dans la limite de la normale. Un petit nombre est donc obèse, mais en aucun cas la boulimie ne peut être associée à l’obésité.
FREQUENCE DES ACCES
La fréquence des accès est très variable. En général, pour parler de syndrome boulimique, la patiente doit présenter au moins deux accès boulimiques par semaine pendant trois mois. Il peut exister aussi des intervalles libres de durée variable.
TROUBLES ASSOCIES
TROUBLES DE L’HUMEUR
Les dimensions psychopathologiques associées sont fréquemment la dépression et ses corollaires, la culpabilité, l’impulsivité, l’irritabilité, et l’évitement social. Un syndrome dépressif majeur est présent à un moment où à un autre chez 60 % à 80 % des boulimiques.
La boulimie peut entrer dans le cadre des addictions d’autant plus que des prises inconsidérées d’alcool ou d’autres drogues à certaines périodes peuvent petre observées chez 10 à 25 % des patientes.
Les boulimies isolées sont rares chez l’H ; par contre il faut individualiser la forme séquellaire de l’anorexie mentale.
ANOREXIE
Les boulimies font partie du syndrome de l’anorexie mentale, mais elles peuvent aussi en être une forme de séquelle.
Les antécédents d’anorexie mentale doivent toujours être recherchés. En effet, c’est un facteur de gravité et de moins bon pronostic. Cet ensemble regroupe environ 20 % des boulimiques. Elles sont le plus souvent restées maigres avec dans un cas sur deux environ, persistance de l’aménorrhée. Elles sont restées le plus souvent célibataires et ont peu d’enfants par rapport aux boulimiques, présentant un syndrome isolé.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Le syndrome boulimique se différencie du grignotage plus ou moins permanent, où n’existent pas de perte de contrôle ni d’ingestion massive. L’hyperphagie durant les repas est aussi différente. L’absence de repas structuré est favorisée par la disponibilité de l’alimentation mais n’est pas un facteur reconnu de boulimie.
On observe certains équivalents boulimiques dans des tableaux neurologiques : démences, oligophrénies. Certains traitements psychotropes favorisent l’apparition de crises boulimiques.
COMPLICATIONS SOMATIQUES
Elles sont finalement assez rares dans les formes bénignes ou modérées.
LES VOMISSEMENTS peuvent induire une altération dentaire et des complications digestives ; oesophagite, reflux gastro-oesophagien.
L’HYPERTROPHIE PAROTIDIENNE st observée parfois par l’ingestion brutale des hydrates de carbone.
LES TROUBLES DES REGLES ne sont pas exceptionnels, à type de dysménorrhée surtout.
DES COMPLICATIONS GRAVES sont parfois dues à l’abus de laxatifs.
PRONOSTIC
Il existe encore peu d’études car l’individualisation du syndrome est assez récente. Le suivi est très difficile car beaucoup de ces patientes ne sont pas très compliantes.
La chronicité des troubles est importante avec souvent une évolution chaotique sur plusieurs années.
Les antécédents dépressifs, d’anorexie mentale, l’isolement social sont des facteurs de mauvais pronostic. Par contre, les formes d’intensité légère ou modérée ont un meilleur pronostic à long terme.
La survenue de syndromes dépressifs est observée dans près d’un tiers des cas.
TRAITEMENT
Il est souvent difficile d’obtenir une amélioration durable.
La réponse thérapeutique doit être adaptée à l’intensité et à chaque cas. Il est indispensable de pouvoir proposer différentes approches.
HOSPITALISATION
L’hospitalisation est rarement indispensable. Elle peut être indiquée par l’intensité du syndrome dépressif ou par la fréquence des accès. Le désarroi du patient peut la rendre utile. Le contrat d’hospitalisation ne repose pas sur le poids mais sur une durée précise. Il ne peut s’articuler sur des repères de poids ou de comportements.
Certaines équipes ont même pu utiliser l’hopital de jour. Les psychothérapies sont utilisées avec de nombreuses variantes.
PSYCHOTHERAPIES
Dans les formes légères, un simple soutien peut suffire, mais le plus souvent il est utile de recourir à une thérapie structurée.
L’approche nutritionnelle et diététique peut être intéressante. Ainsi, l’utilisation d’un carnet alimentaire, permettant de noter chacune des prises alimentaires, au cours des repas ou non, la survenue de crises boulimiques, la composition de l’ingestion, les circonstances et les sentiments lors de la crise, est très fréquente. Cette approche comporte un intérêt didactique et facilite les corrections par rapport aux distorsions de l’image du corps et par rapport aux aliments. Les thérapies comportementales et cognitives sont particulièrement utiles, en groupe ou non, à certains stades. Les approches de relaxation complètent volontiers cet aspect.
Les psychothérapies d’inspiration analytique permettent parfois, secondairement le plus souvent, de travailler certains aspects psychopathologiques.
TRAITEMENTS MEICAMENTEUX
Ils sont discutés, difficiles à évaluer et donnent des résultats contradictoires.
Les antidépresseurs sont d’autant plus utilisés qu’il existe un syndrome dépressif. Il existe en général, une diminution des crises boulimiques avec les antidépresseurs tricycliques.
ANOREXIES MENTALES
Le tableau clinique de la conduite anorexique est assez remarquable par sa constance. Le plus souvent il s’agit d’une jeune fille (neuf F pour un H), adolescente, qui présente une triade symptomatique : amaigrissement, anorexie, aménorrhée. C’est une affection extraordinaire où le psychique vient s’incarner dans le physique. Il existe à l’heure actuelle une augmentation des hospitalisations car le diagnostic est fait de façon plus précoce.
SIGNES CLINIQUES
Le début est progressif souvent chez une bonne voire une très bonne élève.
AMAIGRISSEMENT
L’amaigrissement est parfois spectaculaire. Il dépasse généralement 25 % du poids initial et peut atteindre plus de 50 % du poids normal/ Il faut qu’il y ait au moins une perte de poids de 10 % par rapport au poids habituel et non par rapport à des tables statistiques. Cet amaigrissement est souvent dissimulé par des vêtements amples ou superposés. L’aspect est évocateur avec un corps anguleux aux masses musculaires fondues, à la peau amincie. L’apparence cadavérique du visage peut être impressionnante. Les signes de dénutrition donnent à ces patientes un aspect de jeunes femmes prématurément vieillies. La peau est sèche, les ongles striés, cassants. Il existe une hyperpilosité et une cyanose des extrémités.
La méconnaissance de cette maigreur est constante. Il existe un trouble majeur de la perception de l’image de leur corps. Le plus souvent, cette perception anormale plonge les anorexiques dans un sentiment de bien être, de triomphe qui les conduit à nier le danger.
ANOREXIE
L’anorexie est en fait un mauvais terme. Il s’agit en réalité d’une conduite active de restriction alimentaire avec de nombreuses rationalisations. Cette lutte contre la faim va secondairement disparaître et une véritable anorexie associée à l’intolérance digestive apparaîtra. Le comportement alimentaire est aussi étonnant. Le tri des aliments, le grignotage par quantité minime et le mâchonnement sont fréquents.
AMENORRHEE
M’aménorrhée est constante au cours de l’anorexie mentale. Parfois inaugurale, le plus souvent après quelques mois d’évolution, c’est en général une aménorrhée secondaire. Le retour des règles est un des meilleurs critères de guérison.
En dehors de ces trois signes, s’associent volontiers des vomissements cachés, permettant d’éliminer toute prise alimentaire tant soit peu calorique, des crises boulimiques, particulièrement mal vécues, et des prises de laxatifs. La potomanie avec ingestion de plusieurs litres d’eau par jour est aussi un facteur aggravant.
Ce tableau typique est caractérisé par l’absence d’autres troubles mentaux majeurs. Il n’y a pas de délire particulier d’empoisonnement. Il n’y a pas de signes dissociatifs.
CONTEXTE PSYCHOLOGIQUE
Cette “anorexie” s’intègre dans un contexte psychologique très spécifique. L’attitude aberrante vis-à-vis de l’alimentation s’accompagne très fréquemment d’une activité culinaire pour les proches et d’un désir de les faire manger. Ce jeune au milieu de l’abondance est une autre caractéristique. Le trouble de l’image du corps et de la perception de ses besoins est toujours présent. L’indifférence vis-à-vis de l’amaigrissement est souvent macabre.
L’HYPERACTIVITE ne se retrouve pas uniquement dans le domaine culinaire, elle est souvent intellectuelle et physique (surinvestissement scolaire, gymnastique, danse). L’affectivité est très inhibée, avec un refoulement massif de la sexualité. Il existe depuis toujours un défaut d’investissement érogène du corps avec parfois des comportements de séduction.
LA VIE RELATIONNELLE est surtout intrafamiliale avec, dans un contexte apparemment habituel, une attitude de défi et de contrainte à laquelle la patiente soumet son entourage. S’il n’y a pas de dépression au sens psychiatrique du terme, il existe un vécu d’inefficience, d’absence de valeur personnelle constant.
LES FACTEURS DECLENCHANTS sont souvent évoqués. Ils sont absolument inutiles pour le diagnostic mais sont intéressants à considérer pour la rationalisation familiale. Une petite obésité a fait souvent déclencher un régime amaigrissant qui « ne s’arrête plus ». Une déception scolaire ou la proximité d’un examen est beaucoup plus habituelle qu’une déception sentimentale. Une dispute intrafamiliale peut être considérée comme responsable, mais aussi le décès ou la séparation d’un parent proche ou un éloignement familial (internat).
FORMES CLINIQUES
Les formes cliniques sont nombreuses.
FORMES MINEURES
Elles sont très fréquentes avec une évolution facilement résolutive en quelques mois avec une surveillance espacée. Elles correspondent à des crises d’adolescence.
FORMES GRAVES
Les formes graves comportent un risque vital majeur. Il existe encore des hospitalisation trop tardives et le risque de décès est de 7 % dans un suivi d’anorexies d’intensité modérée ou sévère.
Les anorexies prépubères sont plus fréquentes. Elles sont souvent associées à un retard de croissance et le pronostic est moins bon.
FORMES TARDIVES
Les formes tardives débutent après 20 ans. Elles peuvent survenir après la naissance d’un enfant. Les éléments dépressifs sont plus fréquents et le pronostic est mauvais avec un risque de chronicité très important.
FORMES MASCULINES
L’anorexie mentale chez l’homme ne représente que 10 % des cas. Il existe souvent un facteur de gravité avec des préoccupations hypocondriaques. L’évolution se fait plus souvent vers un tableau psychotique.
EVOLUTION ET PRONOSTIC
L’évolution et le pronostic soulignent une gravité potentielle tant par la longueur des soins que par le risque létal.
Dans près de la moitié des cas, on obtient une guérison totale avec un état psychologique satisfaisant. Parfois, il existe une guérison sociale avec une bonne insertion professionnelle, un bon résultat pondéral, contrastant avec la souffrance psychologique et la persistance de difficultés alimentaires.
Enfin, l’émergence d’une pathologie psychiatrique (dépression, phobies, troubles obsessionnels compulsifs) est observée dans 20 à 30 % des cas.
Le risque de mort a déjà été évoqué et montre la gravité de cette pathologie. Le risque de rechute est d’ailleurs très important. Le processus de guérison est long ; il n’est que très rarement inférieur à 4 ans.
EXAMENS BIOLOGIQUES
Le bilan doit toujours éliminer une pathologie organique, infectieuse ou tumorale. Les examens biologiques seront pratiqués surtout pour rechercher un trouble du métabolisme hydro électrolytique secondaire à une prise de laxatifs ou de diurétiques.
La plupart des anomalies endocriniennes observées ne sont pas spécifiques car elles se retrouvent dans tous les états d’amaigrissement. Le profil gonadotrope montre une régression à l’âge prépubertaire.
D’hypothétiques anomalies de la régulation de la faim au niveau hypothalamique n’ont pas été confirmées.
TRAITEMENTS
Ils sont longs, souvent difficiles à mettre en œuvre et dépendent beaucoup du stade de gravité. En tous les cas, la reprise de poids ne suffit pas comme critère de guérison.
Dans les formes de début, ou très modérées, la surveillance médicale du poids et quelques entretiens peuvent suffire à enrayer le processus pathologique. Sinon de nombreuses méthodes peuvent être utiles.
Elles sont souvent associées entre elles pour éviter le danger d’une relation duale.
La prise en compte de l’environnement familial, afin de favoriser sa position d’allié thérapeutique, est un aspect essentiel.
La médiation la plus importante est aussi celle du contrat de poids en hospitalisation ou en ambulatoire.
HOSPITALISATION
LE PLUS SOUVENT IL EXISTE UN CONTRAT élaboré autour de deux points différents. Le premier correspond à une période de séparation avec l’environnement habituel. Il ne s’agit pas d’isolement stricto sensu car la formation de relations nouvelles dans le service est possible. Le deuxième poids est celui à partir duquel la sortie pourra être envisagée.
Le contrat est établi par négociation. Il est discuté lors de l’hospitalisation entre l’équipe, la patiente et sa famille. Une fois établi, il devient intangible en témoignant de la fiabilité des soignants et en créant un espace propre à la patiente.
Bien sûr, avec ce contrat, sont établies des relations soignantes personnalisées.
Parfois, la séparation doit être aménagée car elle peut provoquer une véritable désorganisation psychique. La durée de l’hospitalisation est souvent longue, de trois à six mois.
LA REALIMENTATION PEUT DEVENIR UNE URGENCE
Les éléments de gravité sont l’épuisement physique, la tension artérielle inférieure à 9/5, une bradycardie inférieure à 50 et une hypothermie.
Autant que possible la réalimentation se fera par des moyens naturels ; parfois la réalimentation par nutripompe est nécessaire.
PSYCHOTHERAPIES
Après l’hospitalisation, différentes modalités de psychothérapies peuvent être proposées.
LES APPROCHES D’INSPIRATION ANALYTIQUE, LE PSYCHODRAME remplacent la psychanalyse presque toujours contre indiquée.
- Les thérapies analytiques ne sont pas utilisées au sens strict. C’est souvent à l’aide d’activités de groupe que les patients peuvent appréhender l’émergence de leurs pulsions. Ce travail psychothérapeutique pourra se continuer sous forme individuelle, avec une cothérapie le plus souvent pour ne pas avoir à discuter des aspects nutritionnels.
- L’intérêt du psychodrame analytique individuel ou collectif est de faciliter la traduction de ce qui ne peut être mis en mots.
LES THERAPIES COGNITIVO COMPORTEMENTALES sont essentielles durant l’hospitalisation avec l’utilisation du contrat de poids, mais elles ont leur importance concernant l’estime de soi et les processus d’autonomisation. Le carnet alimentaire est moins utile chez les anorexiques que chez les boulimiques. Il est plus important d’utiliser un carnet d’auto observations intégrant un relevé positif des aspects de la journée. Le programme pourra varier suivant les différentes formes d’anorexie. L’utilisation de techniques d’affirmation de soi, ou d’expression des sentiments, ou de restructuration cognitive (si je prends un kilo, j’en prendrai vingt…) est proposée.
LES THERAPIES FAMILIALES
L’importance de la famille dans l’anorexie mentale a été notée dans presque toutes les théories. De nombreuses approches familiales sont proposées. Car de toute façon, il st indispensable d’élaborer les projets de soin autant avec la famille qu’avec la patiente désignée.
Dans les formes mineures ou moyennes, les entretiens familiaux suffisent souvent par eux-mêmes.
Dans les formes sévères, aide aux familles a été proposée sous forme de groupes de parents, favorisant la prise de conscience es difficultés familiales.
De toute façon le travail familial permet d’envisager le contrat de séparation, s’il est nécessaire. La place spécifique de chacun est étudiée, ainsi la prise en compte de la souffrance des parents.
TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX
L’utilisation des psychotropes est variable suivant l’intensité et les aspects psychopathologiques. En fait, les patientes éprouvent souvent de grandes difficultés à accepter les médicaments. Les antidépresseurs sont essentiels dans les formes sévères et dans la phase dépressive secondaire à l’arrêt de la conduite anorexique.
La cohésion de l’équipe soignante est absolument essentielle devant ces patientes difficiles, souvent manipulatrices au début, ainsi qu’avec leur famille.
Le traitement souvent long nécessite une collaboration étroite de toute l’équipe soignante.
POINTS CLES :
1. Les troubles du comportement alimentaire (anorexie, boulimie) sont liés à des préoccupations excessives concernant l’image du corps et aux régimes qu’elles suscitent.
2. L’anorexie mentale est un trouble souvent grave qui peut mettre en jeu le pronostic vital. L’hospitalisation est alors nécessaire, avec un contrat strict et un contrôle des relations familiales.
CH. 8. CONDUITES TOXICOMANIAQUES ET ALCOOLIQUES
CONDUITES TOXICOMANIAQUES
DEFINITION
Définir la toxicomanie n’est pas simple et l’OMS a finalement renoncé à ce terme. Il est remplacé par celui de pharmaco-dépendance : « état psychique et quelquefois également physique résultant de l’interaction entre un organisme vivant et une drogue. Cette interaction se caractérise par des modifications du comportement et par d’autres réactions qui engagent toujours fortement l’usager à prendre de la drogue de façon continue ou périodique afin de retrouver les effets psychiques et quelquefois d’éviter le malaise de la privation. Cet état peut s’accompagner ou non de tolérance. Un même individu peut être dépendant de plusieurs drogues. (OMS 1969).
Actuellement la terminologie s’est encore compliquée par l’utilisation du mot addiction, mot anglais pour toxicomanie. Addiction est un mot français qui provient d’une locution signifiant se donner. Ce vieux terme juridique définissait la pratique de « contrainte par corps infligée à ses débiteurs qui ne parvenaient à honorer autrement leurs créances ».
Le terme d’addiction est plus large que celui de toxicomanie. Il doit d’abord être compris comme une notion descriptive qui désigne le champ des conduites caractérisées par des actes répétés dans lesquels prédomine la dépendance à une situation, ou à un objet matériel, qui est recherché et consommé avec avidité. Le terme addiction peut être ainsi entendu de façon élargie et son champ d’application va de l’alcoolisme à la boulimie, au jeu, voire à certaines conduites auto agressives et certaines conduites sexuelles.
LA CONSOMMATION DE DROGUES a de tout temps existé. La toxicomanie semble enracinée dans les fondements mêmes de la psyché humaine. Mais l’histoire montre des variations très importantes de ce phénomène dans un même pays et d’un pays à l’autre. Il existe donc une dimension conjoncturelle du phénomène.
Si le terme de toxicomanie est maintenant remplacé par celui de pharmacodépendance, il faut insister sur cette notion de produit chimique appelé drogue. Il n’y a pas de toxicomane à la pénicilline même si certains hypocondriaques abusent de la pénicilline. Une substance doit posséder des propriétés psychotropes pour qu’elle soit l’objet d’abus toxicomaniaques. Ces substances psychotropes peuvent être médicamenteuses ou non. Elles ont les propriétés essentielles de modifier le fonctionnement psychique, càd la vigilance, la qualité des sensations, le vécu affectif et émotionnel, l’idéation et l’imagination. Chaque substance a ainsi une caractéristique plus ou moins marquée. Au cours des intoxications prolongées, qui définissent réellement les toxicomanies, certains facteurs sont primordiaux. La dépendance psychique est un désir invincible de retrouver les sensations éprouvées par l’absorption de toxiques. La tolérance, encore appelée accoutumance est le phénomène d’habituation de l’organisme à une substance. Ce phénomène entraîne la nécessité d’augmenter les doses pour éprouver des effets identiques. Il n’est pas absolument fondamental dans toutes les toxicomanies. Enfin, la dépendance physique, née de l’interaction répétée entre l’organisme et une substance exogène, est le besoin physique de consommer la substance. La privation de celle-ci entraîne des troubles physiques et psychiques qui l’on appelle « manques ». Ces troubles sont réversibles à l’administration de la substance. Cette dépendance était désignée autrefois par le terme « assuétude ». La dépendance physique est surtout le fait des morphiniques. Toute dépendance physique comporte une dépendance psychique mais il est important de noter que la dépendance psychique existe très fréquemment de façon isolée. C’est le cas, en particulier, pour tous les psychostimulants (cocaine, amphétamines).
Il est nécessaire de différencier les définitions de la pharmacomanie, de l’abus et de la pharmacodépendance.
PHARMACOMANIE
La pharmacomanie est le fait d’utiliser trop facilement certains produits dans l’intention de supprimer un mal ou d’améliorer une fonction organique. Le patient dépassant à ce moment-là les doses prescrites n’obtient pas, en général, l’effet escompté. Le but reste cependant thérapeutique. Il en est ainsi de l’usage de certains somnifères. Il existe une très grande différence entre consommer des médicaments pour se soigner et en faire un abus voluptuaire. Les doses ne sont pas les mêmes. Dans la pharmacomanie, la régularité importe plus que la quantité qui reste souvent dans les doses habituelles de la pharmacopée. La durée de ces pharmacomanies peut être très prolongée sans effet majeur pour la santé.
ABUS
L’abus désigne la consommation occasionnelle sans but thérapeutique de substances psychotropes. Il peut être sous tendu par la curiosité, la recherche d’un palisir, l’influence du groupe. Il ne comporte pas encore de dépendance mais en favorise l’apparition. Il existe des abus isolés, en particulier, avec le chanvre indien et les psychodysleptiques comme le LSD. Ils sont fréquents mais ne méritent pas le terme de toxicomanie. Ils n’en ont pas la même signification psychopathologique et sont, à l’heure actuelle, souvent des étapes transitoires et de courte durée.
PHARMACODEPENDANCE
La pharmacodépendance est l’intoxication régulière, quotidienne ou pluriquotidienne liée à un besoin impérieux. Elle peut évoluer de façon chronique sur plusieurs années ou par des périodes séparées par des intervalles.
EPIDEMIOLOGIE
Dans un domaine aussi controversé que l’utilisation des différentes drogues, il est très difficile d’avoir des chiffres précis :
- Soit basés sur des enquêtes épidémiologiques de terrain, ce sont probablement les chiffres les plus exacts
- Soit basés sur des enquêtes policières, puisque nous sommes dans un domaine réprimé plus ou moins par la loi
- Soit, et ce sont probablement les plus mauvais chiffres, sur les demandes de soins.
Actuellement la drogue illicite la plus consommée en France est le cannabis sous ses différentes formes. Environ 60 % des interpellations ont lieu pour usage illicite du cannabis. Il y aurait environ 350 000 personnes utilisant des produits illicites ou des médicaments dans un but non thérapeutique. Les héroinomanes seraient environ 90 000. Le sex ratio est de 2 H pour 1 F.
LA DEFINITION DU TOXICOMANE est : « toute personne usant de façon illicite de substances ou de plantes classées comme stupéfiants ». Aucune classification ne permet de cerner rigoureusement les psychotropes, domaine où interfèrent des opinions plus ou moins subjectives. Actuellement si toutes les catégories d’âge et de population peuvent être touchées par ce trouble des conduites, on assiste à un vieillissement relatif de la population des usagers.
LES POLEMIQUES SUR LES CHIFFRES doivent être bien argumentées car il n’est pas facile de naviguer entre des interprétations dramatisantes ou abusivement laxistes. En 1993, 51 657 interpellations ont été effectuées pour infraction à la législation sur les stupéfiants. Ce chiffre est globalement stationnaire par rapport à l’activité de la gendarmerie, de la police nationale et des douanes. Bien entendu, les infractions de type usage et usage-revente dominent très largement la scène pénale de l’usage de stupéfiants avec près de 9 interpellations sur 10. Ces infractions sont directement liées à la densité de population, d’où une incidence très largement dominante dans la région parisienne, à Lyon, dans la région PACA, et dans la communauté urbaine Lille Roubaix Tourcoing ; en fait dans les très grandes villes françaises.
Les usagers sans activité professionnelle représentent toujours la majorité, avec une proportion sans cesse croissante. La catégorie des ouvriers se trouve de moins en moins représentée. Cependant il est possible que les ouvriers consommateurs perdent plus rapidement leur travail et nourrissent alors le rang des sans emploi.
En 1993, 454 décès par overdose ou accident directement lié à la consommation de stupéfiants ont été relevés. Il faut noter que ces 454 décès ne comprennent pas les décès par infection, notamment par le sida. Ce chiffre sous estime surement les décès réels puisqu’il ne concerne guére que des décès survenus dans des lieux publics ou ayant donné lieu à une enquête judiciaire. L’héroine entre pour une part toujours croissante dans ces décès, eux-mêmes en nette augmentation depuis les années 80.
Le toxicomane « moyen » est nettement moins jeune qu’il y a quelques années ; il a 27 ans. Il est Français dans plus de 4 cas sur 5. Son insertion sociale est très faible : trois toxicomanes sur cinq sont inactifs. Il réside en Ile de France dans un cas sur trois. Dans un cas sur deux, il associe plusieurs produits et consomme de l’héroine dans plus de 50 % des cas. 80 % des heroinomanes français seraient séropositifs à l’hépatite B et entre 45 et 65 % pour le VIH.
Le comportement toxicomaniaque existe depuis l’éternité mais il est à « géographie variable ». Si une certaine perennité se retrouve dans l’utilisation de toxiques, il existe aussi une grande labilité dans les pourcentages d’utilisation. Ainsi, à des périodes où l’utilisation est quasiment nulle succèdent des périodes où l’usage prend une dimension de fléau social.
QUELQUES ASPECTS ETIOLOGIQUES
les processus toxicomanogènes ne sont probablement ni inéluctables ni spécifiques. Leur compréhension doit s’intégrer dans la perspective de l’analyse des troubles du comportement décrits comme addiction. Dans le droit romain ancien et longtemps encore pendant le Moyen Age en Europe, ce terme correspondait à un arrêté du juge qui constatait qu’un sujet n’était plus en état d’assumer les responsabilités contractées à l’égard d’autrui. Le juge donnait alors au plaignant le droit de disposer à son profit de la personne même du débiteur défaillant. Autrement dit, celui qui n’était pas parvenu à gérer convenablement ses propres obligations se voyait condamné à payer avec son corps et par son comportement le manque de pertinence de ses systèmes de pensée. A l’heure actuelle, si la justice se montre moins sévère, ce sont les sujets particulièrement « carencés » et perturbés au registre de leur mentalisation qui se condamnent eux-mêmes à payer par leur corps et par leur comportement le tribut de l’addiction. Ils accusent les autres, non sans raison peut être, de se trouver à l’origine de leurs carences et de leurs inconséquences (Bergeret).
DIFFERENTS FACTEURS
Existe-t-il une vulnérabilité particulière qui entraîne le phénomène de toxicomanie ? Dans les comportements psychologiques, il s’agit de faire la part du biologique, du psychologique et du sociologique dans la spirale transactionnelle qui aboutit à ces troubles plus ou moins graves.
FACTEURS BIOLOGIQUES
les facteurs biologiques sont à l’heure actuelle à nouveau très étudiés. Ils sont peut-être le primum novens de beaucoup de ces « pathologies » car il existe une nécessité biochimique. Y aurait-il une anomalie au départ des peptides morphinomimétiques endogènes ? Ou au contraire existe-t-il des troubles secondaires à la déficience prolongée de la production normale de ces peptides qui provoqueraient des troubles métaboliques secondaires ? Si les syndromes d’abstinence et de tolérance ont une explication essentiellement biologique, elle ne suffit pas à expliquer le processus toxicomaniaque. Il est utile même sur le plan biologique de se référer à la notion fondamentale et centrale de la toxicomanie : le plaisir et sa recherche. La plupart des expériences toxicomanes font appel à l’extrême satisfaction éprouvée durant une partie de l’épreuve. Cette satisfaction est donc obtenue par une véritable manipulation pharmacologique analogue à ce que peut faire le médecin quand il utilise un antidépresseur pour soulager une dépression. Les systèmes physiologiques conditionnant le plaisir et le déplaisir sont encore mal connus. Certaines expériences d’autostimulation, avec des animaux porteurs d’électrodes implantées dans le diencéphale qui peuvent électriser grâce à un levier font jusqu’à 11 000 demandes à l’heure. Ce « système de la récompense » ainsi nommé par son inventeur (Olds, 1954) est peut être le modèle expérimental des conduites voluptuaires. Entre les années 1973 et 1975, l’existence de récepteurs intracérébraux pour les opiacés est mise en évidence. A l’état normal, ces récepteurs accueillent un neurotransmetteur de la douleur de nature peptidique, l’endorphine.
Chez les drogués, ces sites pourraient être saturés par les toxiques et réaliser ainsi l’euphorie. La dépendance résulterait d’un démasquage du site lors du manque de drogue.
Le toxique provoque finalement dans l’organisme au moins deux actions psychologiques recherchées pour elles-mêmes : l’une est d’ordre paroxystique, correspondant à l’extase chimique ; l’autre, plus subtile, plus continue, est la modification qui permet d’échapper au présent et à sa monotonie. L’intoxication fait une différence, elle créée une rupture avant de devenir elle – même une affreuse routine (Pélicier).
FACTEURS PSYCHOLOGIQUES
ils sont tellement nombreux qu’il est pratiquement impossible de les passer tous en revue. Nous insisterons tout d’abord sur un aspect très proche des facteurs biologiques qui est le conditionnement. Il existe à l’évidence un renforcement par l’action euphorisante de produits choisis et secondairement l’évitement du syndrome d’abstinence. Il n’est pas évident qu’il existe une anxiété spécifique à chaque produit. Ce conditionnement peut être plus ou moins bien réglé. C’est ainsi que l’on retrouve des consommations occasionnelles, même d’héroine, ce sont les « consommateurs du week end » qui se font un « shoot » uniquement le week end, qui peuvent travailler et être socialement adaptés.
Les facteurs psychologiques sont développés depuis de nombreuses années. Ces développements théoriques ont peut être modifié l’approche thérapeutique.
Il est aussi important d’étudier la relation au produit que la structure de la personnalité. La mise en place des mécanismes de deuil est impossible. On retrouve parfois un empiètement excessivement prolongé du désir de la mère dans l’espace psychique de l’enfant. Ou encore, à l’opposé, l’enfant a été vécu comme un « enfant – paquet », déposé à droite et à gauche, avec un rejet affectif même si les soins physiques étaient correctement effectués. Il existe parfois une intrication de ces deux éléments rendant ces aspects d’autant plus complexes.
Ainsi, sans préjuger des éléments de causalité, 47 % de toxicomanes l’ont pas été élevés par leurs parents, contre 12 % dans une population témoin de lycéens. Chez de nombreux usagers, on retrouve une interprétation péjorative des événements. Il existe une insuffisance de la métabolisation psychique. L’injection sert à « engourdir le psychisme » au lieu d’intégrer des événements vitaux. La substance externe est vécue comme toute puissante et protectrice. Elle permet de lutter contre les émotions désagréables, l’anxiété, les idées dépressives. Il existe une perturbation du narcissisme. Les toxicomanes chez les schizophrènes sont rarement observées.
FACTEURS SOCIOLOGIQUES
il existe actuellement une toxicomanie importante chez les jeunes en corrélation nette avec le chômage. Depuis 20 ans, la toxicomanie atteint les milieux défavorisés et particulièrement les chômeurs. Ainsi, le chômage dans un milieu urbain en difficulté favorise la délinquance. Ce processus de rejet est un des éléments qui entraînent les prises de toxiques. Bien sûr, la notion de transplantation, ajoutée au racisme, aggrave encore ce sentiment de rejet.
Par ailleurs, sans rentrer dans des querelles idéologiques, les toxicomanies en dehors de l’alcool et du tabac sont aussi une « histoire d’argent ». Sur le « marché international », l’heroine est actuellement cotée entre 200 000 F et 500 000 F le kg. Contre 60 000 F à 150 000 F le kg pour la cocaine et 10 000 F à 15 000 F le kg pour le cannabis sous forme de « shit ». Ces prix sont évidemment très fluctuants.
Il n’existe pas de portrait type du toxicomane. Le modèle théorique n’existe que dans les statistiques et dans la presse. Chaque individu a son histoire, même si la prise de certains produits comme l’heroine provoque une certaine uniformité de comportements, comme peut le faire la prise d’alcool.
DIFFERENTES TOXICOMANIES
TOXICOMANIE AUX OPIACES
l’héroine représente la drogue d’élection des toxicomanes en France. Certains médicaments morphinomimétiques comme le Palfium (dextromoramide) et maintenant le Temgesic sont parfois utilisés. La morphine n’est pratiquement plus utilisée en France. En cas de rupture d’approvisionnement, certaisn toxicomanes utilisent des médications antitussives contenant de la codéine.
La voie d’administration de l’héroine est en général la voie intraveineuse, parfois la voie nasale (« sniff »), la voie orale concerne les médications antitussives.
EFFETS DES MORPHINIQUES
L’analgésie est le premier effet fondamental mais ce sont les autres effets qui sont valorisés par les toxicomanes :
LE SENTIMENT DE BIEN ETRE ET D’EUPHORIE
L’IMPRESSION D’EXALTATION SENSORIELLE ET DE DETNTE PHYSIQUE
Après l’injection intraveineuse succède immédiatement une sensation intense physique de tout le corps appelée « flash ». La tolérance est très importante et s’installe très rapidement. Les effets s’estompent progressivement si on n’augmente pas les doses qui peuvent alors devenir importantes.
STADES D’EVOLUTION
Différents stades de l’évolution de la toxicomanie ont été décrits.
LA PERIODE DE DEBUT
Elle est dite « phase de lune de miel » : alternance de périodes d’euphorie et d’anxiété. La dépendance physique s’installe très rapidement lors des prises intraveineuses, en général après cinq à dix injections. Durant cette phase, le toxicomane devient de plus en plus dépendant mais ne s’estime pas malade et refuse toute approche thérapeutique.
LA TOXICOMANIE CONFIRMEE
Elle devient journalière. La somnolence après l’injection est importante. Des altérations de l’humeur avec irritabilité, intolérance au bruit, peuvent ensuite apparaître.
Le repli toxicomaniaque devient de plus en plus important avant d’aboutir au stade de cachexie, si des complications organiques intercurrentes n’ont pas favorisé l’issue fatale entre temps.
L’évolution s’étale sur plusieurs années : la drogue après avoir attiré par le plaisir retient par la douleur.
S’y ajoutent diverses complications relationnelles : conflits avec la famille, suspiçions policières, difficultés pécuniaires, conduites de risque et fréquentation d’autres toxicomanes.
COMPLICATIONS
SYNDROME DE SEVRAGE OU D’ABSTINENCE
Le syndrome de manque survient rapidement, 2 à 3 heures après la dernière injection d’héroine, 6 à 8 heures pour la morphine. Il est caractérisé par une anxiété importante et croissante qui provoque une agitation, parfois des crises de violence, exceptionnellement des hallucinations. Les sueurs, les larmoiements, la rhinorrhée sont très importants. Les tremblements et les frissons sont renforcés par des douleurs musculaires et abdominales. Les troubles digestifs sont essentiellement marqués par des nausées, parfois des vomissements, une anorexie. L’insomnie accompagne ce tableau. A l’examen, une mydriase intense est retrouvée. Le syndrome de sevrage, s’il est parfois majoré pour des raisons relationnelles, est un syndrome douloureux, intense, dont l’explication biologique est l’augmentation de la sensibilité des récepteurs adrénergiques postsynaptiques. Ce syndrome d’abstinence se majore en quelques jours pouvant aboutir à une déshydratation accompagnée d’hypertension artérielle assez intense. En 8 jours les symptômes régressent et ne persistent que l’insomnie et l’anxiété. Il apparaît alors fréquemment un syndrome déficitaire avec désintérêt, ralentissement idéique, asthénie, aboulie, variable selon les sujets.
- Conduite à tenir devant le syndrome de l’abstinence.
Il réalise une urgence médicale même s’il est tout à fait exceptionnel que le syndrome d’abstinence mette en jeu le pronostic ultérieur. Il faut éliminer une complication organique associée de type infectieuse, circulatoire ou neurologique. La demande du sujet est celle d’une action immédiate. Elle est nécessaire mais elle risque de confirmer la conviction du toxicomane qu’il trouvera toujours une réponse à un besoin urgent de quelque chose. L’efficacité du médecin en situation d’urgence est liée à la conservation pour le futur des potentialités de guérison. Il faut éviter toute injection intraveineuse, non seulement à cause de la symbolique qui sous tend l’injection, mais aussi à cause du risque de collapsus. La cure de désintoxication peut être proposée en consultation externe. Le tt médical comporte des antalgiques comme le Di-antalvic, un anxiolytique benzodiazépinique à doses filées, plutôt qu’à de forts dosages, un antispasmodique et un hypnotique de préférence non benzodiazépinique de ype Théralène. Il importe de rédiger une ordonnance en toutes lettres avec une durée courte, une semaine, et de revoir le patient fréquemment. La cure de désintoxication peut se faire aussi en milieu hospitalier si les termes du contrat peuvent être acceptés par le patient : en particulier 8 jours d’hospitalisation sans visite et sans courrier avec un comportement adéquat. C’est en hospitalisation qu’il est préférable d’utiliser la clonidine ou Catapressan, qui agit comme un alpha 2 stimulant noradrénergique, et diminue l’intensité du syndrome de sevrage. Le suivi doit traiter aussi le syndrome déficitaire qui apparaîtra après la réduction des prises de tranquillisants. Les psychotropes désinhibiteurs peuvent être alors utiles, en particulier certains antidépresseurs.
AUTRES COMPLICATIONS DE L’HEROINOMANIE
- Intoxication aigue ou overdose
L’overdose correspond à un surdosage accidentel ou suicidaire. Plusieurs produits peuvent avoir été associés. Ce surdosage entraîne un état comateux avec dépression respiratoire et myosis. L’examen ne monte pas de signes neurologiques particuliers ; on peut repérer des traces d’injections cutanées. Cet état est grave, pouvant entraîner la mort et se compliquer de pneumopathie par inhalation du liquide gastrique. L’injection de naloxone (Narcan), antimorphinique d’action brève, à la dose de 0,4 mgIV, a une action spectaculaire sur cet état comateux et sera répétée en cas de besoin.
- Intoxications chroniques
Elles donnent de nombreuses complications somatiques : endocardites, hépatites virales, embolies pulmonaires et bien sûr entraînent des conséquences sociales et professionnelles favorisées par la détérioration intellectuelle.
- Association avec le Sida
Actuellement, il s’agit de la complication majeure des toxicomanies par voie injectbale et donc en particulier l’héroinomanie. On estime qu’un toxicomane sur deux est séropositif parmi les 100 000 héroinomanes français. Les efforts de prévention, la distribution des seringues devraient diminuer cette évolution. Il semblerait que la prévention tertiaire, une fois la séropositivité existante, est plus difficile dans ce groupe à risques que dans d’autres. La prévention de la transmission du virus HIV n’est pas toujours acceptée. L’évolution du Sida n’a pas de particularité, exceptée qu’elle peut être plus rapide lorsqu’elle survient sur un organisme déjà fragilisé par des années d’intoxication.
TOXICOMANIE AUX STIMULANTS
COCAINE
La cocaine a pris récemment une extension importante au point d’être la deuxième drogue après l’héroine. Elle se consomme surtout par voie nasale, par inhalation de la poudre ; plus exceptionnellement elle est administrée par voie intraveineuse.
EFFETS RECHERCHES
Les effets recherchés sont, comme lors de l’utilisation des autres stimulants, l’exaltation de la vigilance et de la mémoire, un sentiment d’ivresse euphorique, une hyperactivité, souvent peu productive. La cocaine provoque aussi une angoisse, des insomnies et une anorexie.
DEPENDANCE PSYCHIQUE
La tolérance s’installe et s’accompagne d’une dépendance psychique ; il n’existe pas de dépendance physique. Par contre la déchéance physique à long terme survient après quelques années.
CONSEQUENCES PHYSIQUES DE L’INTOXICATION CHRONIQUE
Ce sont des tremblements, un amaigrissement, une exophtalmie, une ulcération des narines et des mouvements involontaires. Plus rarement, des idées délirantes apparaissent.
Lors du sevrage, des troubles de la mémoire, une asthénie, un syndrome dysphorique et une anxiété sont souvent présents.
Cette toxicomanie s’observe plus fréquemment chez des sujets bien intégrés sur le plan professionnel. La demande d’aide psychologique est souvent plus rapide qu’avec les heroinomanes.
CRACK
Il s’agit d’un dérivé de la pâte de coca, caractérisé par sa pureté. La consommation, sous forme de « vapeurs » passant dans le sang par les alvéoles pulmonaires, provoque un effet analogue à celui d’une injection intraveineuse. Mais, évidemment, ni le geste, ni le risque infectieux spécifique de la voie parentérale ne sont présents. Il doit son nom de crack au petit bruit émis lorsqu’il est chauffé avant la consommation. Il se présente sous forme de cristaux.
AMPHETAMINES ET DERIVES, ANOREXIGENES
Ils sont aujourd’hui nettement mois utilisés. Ils provoquent une stimulation psychique et un état d’excitation avec disparition des sensations de fatigue et de faim, une réduction du temps de sommeil et une pseudo-facilitation intellectuelle à un moment donné de leur utilisation. Il n’existe pas de dépendance physique véritable ; la dépendance psychique s’établit assez rapidement, en quelques semaines. S’il n’existe pas de véritable syndrome de sevrage à l’arrêt de la prise, on retrouve un sentiment d’épuisement, avec un syndrome dépressif sévère, qui sera difficile à traiter. Des complications neuropsychiatriques sont observées, en particulier des états confusionnels, des crises convulsives, une pharmacopsychose. Cette pharmacopsychose comporte des tendances interprétatives avec un syndrome de persécution souvent hallucinatoire. De violentes réactions avec impulsivité peuvent être observées.
PSYCHODYSLEPTIQUES
DERIVES DU CANNABIS
L’usage du cannabis est très ancien même s’il ne s’est répandu que récemment dans les pays occidentaux. Les effets du cannabis sont essentiellement ceux d’une ivresse qui se déroule selon quatre périodes :
- Une excitation
- Puis une instabilité mentale avec hallucinations
- Une période d’extase
- Enfin une phase de sommeil qui termine l’ivresse.
De nombreuses expériences attestent une diminution des performances psychomotrices et de la mémoire essentiellement lors des prises chroniques. L’usage prolongé du cannabis entraîne un état d’indifférence. Il n’y a pas de dépendance physique proprement dite, par contre, il existe un phénomène de tolérance modéré. La réputation de drogue douce du cannabis n’est vraie que si l’usage n’en devient pas régulier. Ce rite d’initiation chez les adolescents s’est atténué et, aujourd’hui, fumer une cigarette de haschich se réduit à un geste souvent de peu de conséquences. Il s’agit de la toxicomanie illégale la plus fréquente en France.
HALLUCINOGENES
D’innombrables substances ont un pouvoir hallucinogène important à des doses souvent minimes. Une large diffusion s’est faite en particulier par l’intermédiaire du LSD. Le risque des produits hallucinogènes tels que le LSD est de conduire à une psychose plutôt qu’à de réelles toxicomanies. Les troubles perceptifs sont souvent très importants avec une désorientation temporo-spatiale, un syndrome de dépersonnalisation, des illusion ssensorielles entraînant des réactions paradoxales telles que des défenestrations. L’apparition de psychoses délirantes est peu fréquente.
Il existe une survenue d’accès à distance de l’intoxication, 24 à 48 heures après, qui ne sont pas facilement attribués à la prise de toxiques et qui sont à l’origine d’une angoisse intense.
SEDATIFS ET HYPNOTIQUES
BARBITURIQUES
Ils sont à l’origine d’une dépendance physique et psychique. Ce sont les barbituriques à action rapide qui sont utilisés même si leur consommation a nettement diminué depuis qu’ils ne sont plus employés comme hypnotiques. Il existe une tolérance rapide provoquée par l’induction enzymatique.
On distingue trois types d’utilisation :
UTILISATION DES EFFETS HYPNOTIQUES AVEC BRUTALITE DE L’ENDORMISSEMENT
La prise chronique est assez bien supportée.
MISE EN AVANT DES EFFETS SEDATIFS ET ANXIOLYTIQUES
Le consommateur vit dans une sorte de brouillard flou, échappe au stress.
UTILISATION DES BARBITURIQUES DANS LA JOURNEE EN RPISES FRACTIONNEES PAR UN PARADOXAL EFFET DE STIMULATION PHYSIQUE ET INTELLECTUELLE
Les accidents de sevrage comprennent les crises convulsives. Il est important lors d’un sevrage, pratiquement toujours entrepris en milieu hospitalier, de laisser une couverture par le Gardénal pendant plusieurs semaines. Les complications peuvent être soit aigues avec un coma barbiturique, soit chroniques entraînant une bizarrerie, un tableau confusionnel avec des troubles de l’équilibre, une bradypsychie.
TRANQUILLISANTS
Le pouvoir toxicomanogène des tranquillisants est très largement inférieur à celui des autres drogues. Il existe une dépendance psychique et une certaine dépendance physique pour des tranquillisants. Le phénomène de tolérance est peu important et le plus souvent il n’y a pas d’augmentation des doses. Mes toxicomanes utilisent souvent des tranquillisants à fortes doses comme relais lorsqu’il leur est impossible de se procurer de l’héroine ou de la cocaine. Cette population présente des risques plus importants d’une utilisation toxicomaniaque des tranquillisants que les nombreux patients prenant des benzodiazépines au long cours à doses normales.
Le syndrome de sevrage aux benzodiazepines est d’autant plus présent que des doses fortes ont été utilisées pendant une longue période. Il est majoré lorsqu’il existe une imprégnation éthylique associée. Ce sevrage comporte des tremblements, un tableau confusionnel, voire des crises convulsives. Le tt repose sur la réintroduction de faibles doses d’une benzodiazepine.
SOLVANTS VOLATILS
Parmi les nombreux solvants utilisés, l’éther et le trichloréthylène sont les plus employés en France. Ils ont inhalés ou bus. Il s’agit d’une toxicomanie grave dès que la consommation devient régulière. Elle est marquée par une certaine facilité d’approvisionnement, une tolérance importante, une dépendance psychique et surtout par des complications psychiques. Ainsi, la survenue d’accès confusionnels, de troubles du caractère et parfois de troubles du comportement est fréquente.
Les solvants volatils produisent une ivresse avec vertige et euphorie. Un tremblement et une ataxie apparaissent ensuite. Les atteintes organiques sont essentiellement hépatiques.
SYMPTOMES ET SIGNES D’ABUS DE DROGUES
Voir tableau 8.1
SIDA ET TOXICOMANIE
Les difficultés psychologiques des héroinomanes sont aggravées avec l’épidémie du Sida. La relation avec le toxicomane séropositif est
La morbidité n’est pas seulement liée au Sida ; cependant 45 à 65 % des héroinomanes sont séropositifs et 80 % atteints d’hépatite B.
Les médecins et les infirmiers lors de soins ou d’une consultation doivent penser à créer les conditions d’une demande de test de dépistage. Beaucoup de sujets demandent un test de leur propre initiative.
L’ANNONCE DU RESULTAT POSITIF est généralement suivie d’un effet de sidération, plus ou moins prolongé et d’une angoisse de mort majeure. Les mécanismes de défenses habituels sont dépassés. Le sujet se précipite sur l’héroine pour oublier et ne pas penser.
LA DEUXIEME PHASE EST MALHEUREUSEMENT TROP SOUVENT CELLE DU DENI, réalisant une occultation non seulement du pronostic, mais du diagnostic lui-même. Ce déni va empêcher le changement de comportement, notamment au niveau le plus dangereux, càd celui des relations sexuelles.
Peu à peu au fil des consultations et des informations, une élaboration du traumatisme est possible. Il existe des accès d’angoisse et de dépression. Parfois même un arrêt de toute prise illégale est possible.
DE NOMBREUSES MANIFESTATIONS PSYCHIATRIQUES sont observées, en dehors des conséquences neuropsychiatriques des atteintes infectieuses. Les bouleversements affectifs induits par la confrontation avec la mort peuvent entraîner des accès maniaques ou dépressifs et des bouffées délirantes.
Les toxicomanes les plus anciens et nécessitant les doses les plus élevées montrent plus de résistance au changement psychologique que d’autres. Leur jeu avec la mort peut être renforcé.
De temps en temps, ils utilisent une seringue usagée, de temps en temps, ils ne mettent pas de préservatif ; ces conduites de prise de risque tendent à leur prouver qu’ils sont protégés.
AU NIVEAU DU TRAITEMENT l’infection par le VIH a entraîné certaines modifications. L’abord des toxicomanes s’est médicalisé et ceux-ci retournent à l’hôpital général. L’attitude vis-à-vis de leur intoxication est difficile ; l’équipe thérapeutique doit élaborer un projet cohérent. Les règles d’un hopital général ne sont pas les mêmes que celles d’un centre de cure. Le contrôle des visites, les interdictions sont souvent impossibles à faire respecter. La lutte contre la toxicomanie reste un point essentiel, aidant le patient à vivre.
L’augmentation des places dans les centres de méthadone, l’échange des seringues sont des réponses, certes peu satisfaisantes, mais dont les résultats pragmatiques sont positifs. Il faut surtout développer une prévention spécifique.
TRAITEMENTS
La stratégie thérapeutique est variée ; l’hospitalisation n’est pas systématique. La durée du suivi sera prolongée sur plusieurs années, le plus souvent avec différentes équipes. L’utilisation temporaire ou non d’un produit de substitution est maintenant envisagée dans un certain nombre de cas.
Quelle que soit l’approche psychothérapique envisagée, il faut éviter deux écueils : abandonner le patient ou lui en donner l’impression, lui laisser croire qu’il est possible de tout faire à sa place.
La dépendance par rapport aux institutions peut être très forte. Elle est souvent indispensable dans un premier temps afin de créer un investissement affectif dans un lieu sans drogue. La prolongation de la dépendance n’est cependant pas satisfaisante.
Le programme thérapeutique doit être adapté à chaque histoire individuelle, à chaque étape du premier sevrage, à la reprise d’activités gratifiantes et socialement adaptées. Les premiers temps pour un sujet désintoxiqué sont particulièrement douloureux. C’est l’attente d’un nouvel élan vital avec souvent un intense sentiment de culpabilité.
Il faut essayer d’intervenir le plus tôt possible, en sachant que souvent une longue période de plusieurs mois est nécessaire entre les premiers pas vers la désintoxication et une cure. Par ailleurs la relation duelle doit être utilisée avec prudence, même au cours de l’hospitalisation. En effet, le sevrage sera souvent effectué au cours d’une hospitalisation courte de 10 à 30 jours. Le sevrage permettra un bilan physique (recherche d’hépatite et de séropositivité VIH) et d’essayer de mieux comprendre la dynamique psychologique. C’est aussi l’occasion d’une rupture avec le milieu fournissant les produits.
En dehors de l’urgence infectieuse ou organique, la préparation à la cure doit durer quelques jours afin d’évaluer la motivation et l’environnement familial. Le projet d’hospitalisation doit être un contrat clair où, en général, l’absence de visites et l’acceptation de rester dans le service constituent un point de départ invariable. Les médicaments utilisés ont déjà été cités. Des doses dégressives de produits de substitution peuvent être un passage obligé avec certains patients.
PRODUITS DE SUBSTITUTION
METHADONE
Elle a une demi-vie d’environ 25 heures, sa dégradation est hépatique et son élimination urinaire. Elle traverse la barrière placentaire. Elle a un pouvoir analgésique égal, voire supérieur à celui de la morphine. Ses effets sont bloqués par la naloxone (Narcan). Elle possède un pouvoir toxicomanogène mais la dépendance physique serait inférieure à celle de l’héroine. La tolérance s’installerait après 8 semaines de traitement. L’utilisation du chlorhydrate de méthadone a commencé en France en 1973 dans deux centres seulement. Actuellement il existe 17 centres et 525 places au total.
Elle est utilisée per os en comprimés ou en sirop. La voie intraveineuse est impossible. Il est de règle qu’une prise quotidienne ingérée au centre de traitement suffise. Il n’existe pas de codification de la posologie ; la dose est fonction de l’ancienneté de la toxicomanie. La dose de maintenance se situe entre 20 et 40 mg/j. Néanmoins, certains auteurs proposent d’aller jusqu’à 80 mg/j, voire 120 mg/j. Il faut adapter à chaque sujet la dose suffisante pour prévenir le manque. Mais, comme tous les opiacés, la prise régulière de méthadone s’accompagne d’un déficit immunitaire. De plus, en raison d’une demi-vie très longue, il existe un risque d’accumulation avec un risque de toxicité et de mort par dépression respiratoire. L’absence d’absorption simultanée de toxique au cours de traitement de substitution est à la base du contrat thérapeutique. Aussi, la recherche de produit toxique dans les urines est systématique. La disponibilité et la cohésion de l’équipe soignante sont indispensables pour espérer mener à bien le traitement de substitution. La prise en charge psychothérapique et sociale doit se faire de manière simultanée. Les motivations du patient sont importantes à prendre en compte.
INDICATIONS ET CONTRE INDICATIONS
Ce traitement de substitution est indiqué pour les intoxications intraveineuses aux opiacés anciennes souvent associées à d’autres produits, après des échecs de sevrage, chez les patients développant un syndrome déficitaire résistant aux thérapeutiques.
Les contre-indications sont représentées par les patients instables, n’acceptant aucune contrainte, les patients ayant une motivation douteuse ou fluctuante, ou ceux pouvant bénéficier d’une autre thérapeutique.
La sélection des sujets doit donc être rigoureuse et le suivi doit être quotidien et réalisé par des équipes compétentes disponibles.
BUPRENORPHINE (SUBUTEX)
C’est un agoniste partiel des récepteurs aux opiacés. Elle entraîne une dépendance physique mais avec une exceptionnelle lenteur. Sa tolérance est excellente. Elle induit des effets sédatifs et euphorisants, sans produire de « flash ». Comme la méthadone, elle s’avère d’emploi facile et il existe peu d’effets secondaires. Néanmoins, le risque est de pérenniser une intoxication par voie intraveineuse et de favoriser une infection par le VIH. Seuls les comprimés sublinguaux à 0,2 mg pourraient être utilisés en traitement de maintenance. Il peut s’agir d’une aide dans un premier temps, à condition que le toxicomane ait une réelle motivation. Le danger sera le trafic d’ordonnances et la course à la prescription auprès de plusieurs médecins.
NALTREXONE (NAROLEX)
Lors de la prise conjointe de naltrexone et d’opiacés, le sujet ne ressent plus les effets de ces derniers, notamment l’euphorie. Il doit accepter d’y renoncer. Administrée seule, la naltrexone a des actions pharmacologiques mineures. Son arrêt brutal ne provoque pas de symptôme de manque. Après une période de sevrage de 7 à 10 jours, le toxicomane débute une période de fragilité émaillée de rechutes. La prise de naltrexone prive le sujet des effets de la drogue.
Ceux qui profitent le mieux de ce produit sont les sujets les mieux insérés socialement, les consommateurs récents d’héroine, ceux qui rechutent après une longue abstinence les toxicomanes qui arrêtent la méthadone, ou les toxicomanes iatrogènes aux opiacés. La naltrexone peut être un médiateur lors de la prise en charge psychothérapique. Pour adhérer complètement à ce type de thérapeutique, le toxicomane doit vouloir se débarrasser de la dépendance. Dans le cas contraire, ma méthadone semble plus appropriée.
La dose initiale est en général de ½ comprimé (25 mg). En l’absence de symptôme de sevrage, on peut renouveler la prescription afin d’obtenir une dose quotidienne d’un comprimé par jour (50 mg). Certains proposent une prise tous les deux jours. La durée du tt est variable, en général de plusieurs mois. Au centre Pierre Nicole à Paris, une personne est désignée comme témoin régulier de la prise du médicament avec l’accord du sujet. Il est souvent utile d’associer un tranquillisant, par ex la buspirone (Buspar) et un antidépresseur.
Les structures d’accueil sont utilisées après l’hospitalisation car un nombre non négligeable de ces patients sont désocialisés, sans travail, no groupe familial structuré. Les centres de postcure consolideront le sevrage, accompagneront le deuil inévitable et aideront à la recherche de nouveaux investissements. Parfois des appartements thérapeutiques ou des familles d’accueil seront proposés afin de renforcer le travail commencé en post cure.
Au cours de l’hospitalisation, pour l’équipe infirmière, le toxicomane est un patient difficile. Souvent manipulateur, parfois agressif, il rompt le contrat éventuellement en emportant les portefeuilles des voisins, voire ceux des soignants. A l’opposé il peut être très vite fusionnel et idéaliser un lieu ou une relation thérapeutique qui ne peut durer, ou la structure proposée. Il importe toujours d’avoir plusieurs référents stables et de compléter l’action médicamenteuse par différentes approches psychothérapiques.
CONCLUSION
Les conduites toxicomaniaques constituent un pb majeur de santé publique : cependant il ne faut pas être trop réducteur. La dimension personnelle et familiale est d’abord au premier plan. Le devenir du toxicomane est émaillé de rechutes et d’absorption de produits de remplacement (alcool, tranquillisant). Le suicide ou l’overdose (454 décès en 1993) restent un danger longtemps présent : le mélange de produits légaux et ilégaux est quasi permanent.
SI L’URGENCE EST LE MODE DE PRESENTATION PLUS FREQUENT CHEZ LE TOXICOMANE, tous les thérapeutes doivent se garder d’escompter des résultats rapides. Les perspectives à long terme sont meilleures qu’on ne le dit souvent : 30 % de désintoxication complète sont obtenus.
Il faut savoir ne pas dramatiser : fumer à 20 ans quelques cigarettes de marijuana ne constitue pas une toxicomanie et ne justifie pas une prise en charge spécialisée. Prendre un hypnotique pour dormir n’a pas la même signification dans l’évaluation d’une toxicomanie à 15 ans et à 50 ans.
La voie intraveineuse est toujours a priori un critère de gravité.
Le pronostic dépend d’une évolution de la maturité psychologique et de l’ancienneté de la consommation, mais aussi de la capacité familiale à faire face à la situation. Les pychothérapies sont adaptées en fonction de la personnalité du toxicomane et de la formation du thérapeute.