IFSI - Psychiatrie - 10
QUATRIEME PARTIE
LEGISLATION ET PSYCHIATRIE
HOSPITALISATIONS EN PSYCHIATRIE
En France, les malades mentaux peuvent être hospitalisés librement, mais aussi sans leur consentement. La loi du 27 juin 1990, « relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions d’hospitalisation », a comme objectif de mieux garantir leurs droits. Elle permet aussi de mettre la législation française en accord avec les recommandations européennes de 1983 sur la « protection juridique des personnes atteintes de troubles mentaux et placées comme patients involontaires ». Cette loi de 1990, qui remplace l’ancienne loi du 30 juin 1838, adapte les textes au fait que aujourd’hui près de 90 % des patients des services psychiatriques sont hospitalisés librement.
En dehors de l’hospitalisation libre, deux modes d’hospitalisation sans consentement sont prévus par la loi : l’hospitalisation à la demande d’un tiers HDT et l’hospitalisation d’office HO. Les patients concernés ne peuvent être admis dans ces deux cas que dans des établissements participant au service public hospitalier, essentiellement les hôpitaux psychiatriques ou les hôpitaux généraux dans lesquels se trouvent des services de psychiatrie rattachés à un secteur.
L’HDT ne peut se faire que si deux conditions sont réunies et attestées médicalement :
- Les troubles mentaux de la personne rendent impossible son consentement
- Son état impose des soins immédiats assortis d’une surveillance constante en milieu hospitalier.
La loi considère que les troubles mentaux altèrent les facultés de jugement du malade de telle façon qu’il refuse des soins qui seraient par contre acceptés par un individu en pleine possession de ses moyens. Elle s’appuie sur le principe de l’irresponsabilité provisoire du malade mental et pallie celle-ci en prévoyant qu’une tierce personne peut prendre la responsabilité, au nom du patient considéré comme incapable, d’accepter les soins en milieu hospitalier. Ce « tiers » peut être soit un membre de la famille soit « une personne susceptible d’agir dans l’intérêt de celui-ci ». La loi permet donc pratiquement à tout proche du patient de formuler la demande d’hospitalisation ; à l’exception des personnels soignants exerçant leur activité dans l’hopital accueillant le patient. La demande doit toutefois préciser la nature des relations entre le tiers et le malade. La demande d’hospitalisation est une demande personnelle du tiers, qui agit indépendamment de tout lien de subordination vis-à-vis du corps médical ou de l’administration. A tout moment pendant l’hospitalisation, le tiers peut obtenir la levée de celle-ci, sans que les psychiatres puissent s’y opposer.
Pour être valable, la demande d’hospitalisation doit être confirmée par deux médecins dont l’un au moins n’exerce pas dans l’établissement d’accueil (il peut s’agir d’un médecin libéral ou d’un médecin exerçant dans un autre établissement hospitalier). Les deux certificats médicaux doivent attester que les conditions nécessaires à l’hospitalisation sont réunies. Ces certificats médicaux sont communiqués au directeur de l’établissement d’accueil, au préfet et à la commission départementale des hospitalisations psychiatriques. Le secret médical, dû au malade par tout médecin qui l’examine, n’est donc pas respecté par la procédure. Les médecins doivent donc être particulièrement attentifs et prudents lors de la rédaction d’un certificat médical en vue d’une HDT. Le certificat ne décrit que les signes et symptômes retrouvés par l’observation médicale, sans mentionner aucun diagnostic.
« A Titre exceptionnel et en cas de péril imminent pour la santé du malade », l’HDT peut être prononcée au vu d’un seul certificat médical, établi par un médecin de l’établissement d’accueil. Cette procédure d’urgence est prévue au cas où un médecin extérieur n’aurait pu être sollicité.
L’HO concerne des personnes dont les troubles mentaux compromettent l’ordre public ou la sûreté des personnes. Tandis que l’HDT peut être considérée comme un acte essentiellement médical visant à assurer la sauvegarde de l’individu malade, l’HO est une mesure administrative permettant à la société de se protéger contre les agissements des « aliénés ».
L’HO est prononcée par le préfet du département, et à Paris par le préfet de police, au vu d’un certificat médical circonstancié qui ne peut être établi par un psychiatre exerçant dans l’établissement d’accueil. En cas de danger imminent pour les personnes, attesté soit par un avis médical, soit par la « notoriété publique », le maire, ou à Paris le commissaire de police peut prendre pendant 24 heures une mesure provisoire d’hospitalisation.
QUEL QUE SOIT LE MODE D’HOSPITALISATION SANS CONSENTEMENT, le malade est examiné dans les premières 24 heures de son hospitalisation par un psychiatre de l’établissement qui établit un certificat afin de confirmer ou d’infirmer la nécessité de l’hospitalisation sans consentement. Cet examen est obligatoirement renouvelé à intervalles réguliers (quinzaine, mois).
Dans le cas d’une HDT, et en dehors des différentes voies de levée de l’hospitalisation prévues par la loi, la décision de mettre fin à cette hospitalisation appartient au psychiatre hospitalier qui peut produire à tout moment un certificat à cet effet. Dans le cas d’une HO, la décision relève du préfet, qui s’appuie le plus souvent sur l’avis des médecins.
MESURES DE PROTECTION DES BIENS
La loi du 3 janvier 1968 « portant réforme des droits des incapables majeurs » prévoit trois mesures de protection des biens des malades mentaux : la sauvegarde de justice (mesure provisoire), la curatelle et la tutelle. Elles permettent à certains patients d’être aidés dans la vie civile, au cas où, risquant de prendre des décisions qui leur seraient défavorables, ils ne pourraient gérer de façon satisfaisante leur patrimoine. Le juge compétent pour l’application de ces mesures est le juge des tutelles auprès du tribunal d’instance.
LA SAUVEGARDE DE JUSTICE est une mesure de protection limitée dans le temps et dans ses effets, qui peut être prise en urgence. Le malade conserve la totalité de ses droits civils et continue à gérer ses biens. Mais par la suite il pourra demander au tribunal de façon rétroactive l’annulation totale ou partielle des actes effectués ou des engagements contractés pendant la période où il a été placé sous sauvegarde de justice. Cette période est d’abord de deux mois puis de six mois.
L’initiative de la mise sous sauvegarde de justice revient au médecin traitant du patient qui peut être un médecin de ville ou un médecin hospitalier. Celui-ci doit faire une déclaration adressée au Procureur de la République lorsqu’il constate que son patient doit être protégé dans les actes de la vie civile. Cette déclaration suffit à faire placer le malade sous sauvegarde de justice. C’est également le médecin traitant qui peut faire lever la mesure en attestant que l’état du patient ne la rend plus nécessaire.
LA CURATELLE est un régime de protection prévu pour les malades « ayant besoin d’être conseillés ou contrôlés dans les actes de la vie civile ». Ils continuent à gérer leur patrimoine mais ils sont obligés d’avoir l’accord du curateur pour les actes importants (vendre ou acheter un bien immobilier, contracter une hypothèque, se porter caution). Le patient sous curatelle conserve son droit de vote, mais il est inéligible et ne peut pas non plus être juré.
La curatelle est ouverte à l’initiative du patient lui-même, de sa famille, du Procureur de la République ou du juge des tutelles. Un certificat détaillé constatant l’altération des facultés mentales du sujet doit être rédigé par un psychiatre inscrit sur une liste départementale établie parle Procureur de la République. L’instruction est effectuée par le juge des tutelles, qui prononce la mise sous curatelle après avoir entendu le malade et sa famille. Il désigne le curateur qui peut être de droit le conjoint ou bien une autre personne ou une personnalité morale.
La levée de la curatelle peut être prononcée par le juge des tutelles après avoir suivi les mêmes procédures.
LA TUTELLE est le régime de protection le plus complet prévu pour les malades « ayant besoin d’être représentés d’une manière continue dans les actes de la vie civile ». Le patient sous tutelle ne peut effectuer aucun des actes de la vie civile pour lesquels il est toujours représenté par son tuteur. Il perd son droit de vote. Il est privé de sa capacité juridique : il ne peut notamment pas se marier sans l’avis de sa famille et du psychiatre.
La demande de mise sous tutelle peut être faite par le patient lui-même, par sa famille, par son curateur s’il est déjà sous curatelle, par le Procureur de la République ou le juge des tutelles. Les procédures de mise sous tutelle et de levée de la tutelle sont les mêmes que celles qui sont utilisées pour la mise sous curatelle.
HANDICAP
La loi du 30 juin 1975 « d’orientation en faveur des personnes handicapées » reconnait aux personnes souffrant d’une déficience motrice, sensorielle ou mentale, congénitale ou acquise, le statut de handicapé, auquel sont assortis des droits et des prestations.
POUR LES ADULTES, la Commission technique d’orientation et de reclassement professionnel (COTOREP) évalue le handicap, puis attribue une carte d’invalidité, une allocation aux adultes handicapés (AAH) et éventuellement une allocation compensatrice (pour frais professionnels et/ou pour tierce personne) ou une allocation de logement aux personnes dont le taux d’invalidité est égal ou supérieur à 80 %. Les titulaires d’une AAH sont automatiquement affiliés à la Sécurité sociale.
La loi reconnaît le droit au travail des travailleurs handicapés. La COTOREP détermine les modalités de reclassement professionnel de la personne, l’oriente, le cas échéant vers une orientation professionnelle adaptée, et facilite son insertion professionnelle dans le secteur public ou le secteur privé, ou dans des institutions spécialisées (CAT, atelier protégé, maison d’accueil spécialisé).
POUR LES MINEURS HANDICAPES, la loi prévoit des mesures sanitaires et socio éducatives, dont la coordination est confiée à la Commission départementale de l’éducation spéciale (CDES). L’obligation d’éducation se traduit pour les enfants et adolescents handicapés par la possibilité de bénéficier d’enseignements de soutien et d’aides psychopédagogiques quand leur handicap leur permet de poursuivre une éducation ordinaire, ou bien d’intégrer les établissements d’éducation spéciale (instituts médico-éducatifs). La CDES peut attribuer une allocation d’éducation spéciale (AES), versée jusqu’à l’âge de 20 ans et éventuellement assortie d’un complément pour les enfants dont le taux d’incapacité est au moins égal à 80 %.
LOI DU 4 MARS 2002 :
INFORMATION DU PATIENT ET SECRET PROFESSIONNEL
La loi du 4 mars 2002 dite loi Kouchner est relative aux droits des malades. Elle répond à des directives européennes et vise à faire évoluer les relations entre les personnels de santé et les usagers.
INFORMATION ET CONSENTEMENT AUX SOINS
Selon cette loi, « le médecin doit à la personne qu’il examine, qu’il soigne ou qu’il conseille, une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il lui propose. » Toutefois le médecin doit tenir compte de la personnalité du patient dans ses explications et veiller à leur compréhension. Le consentement aux soins doit être libre et éclairé, dans toutes les disciplines médicales, en dehors cependant des hospitalisations sans consentement, càd HDT et HO. Dans ces derniers cas, le consentement sera recueilli dès qu’une amélioration aura été obtenue, afin de convaincre le malade du bienfondé du tt. Dans les situations d’urgence, par ex en cas d’attitude suicidaire ou d’état confusionnel, le personnel de santé ne doit pas rester inactif sous prétexte que le patient ne donne pas son consentement. La notion d’ »anticipation de consentement » est alors utilisée.
L’ACCES DIRECT AU DOSSIER MEDICAL
La loi du 4 mars 2002 énonce le pp de l’accès direct du patient à l’ens des infos formalisées concernant son état de santé. La loi accorde un délai de réflexion de 48 h au patient à partir de l’enregistrement de sa demande. Le délai max pour y répondre est de 8 jours pour les infos datant de moins de 5 ans ; il est de 2 mois pr les infos datant de plus de 5 ans, ainsi que pr les infos concernant les hospi sans consentement.
Les infos contenues dans le dossier médical et infirmier recueillies auprès des tiers et concernant des tiers ne sont pas communicables. On devra donc noter ces éléments sur une autre partie du dossier, la partie strictement médicale ne rapportant que les symptômes du patient lui-même, tels qu’il les exprime ou les rapporte.
Par ailleurs on communique les « infos formalisées » càd les infos de santé qui ont un support (écrit, photographies, enregistrements) et qui sont destinées à être conservées, réutilisées ou échangées. Les notes « personnelles » des professionnels de santé, qui ne peuvent contribuer à l’élaboration et au suivi du diag et du tt, peuvent ne pas être communiquées.
LE SECRET PROFESSIONNEL
La loi du 4 mars 2002 a donné une définition légale du secret professionnel.
« excepté dans les cas de dérogation expressément prévus par la loi, ce secret couvre l’ensemble des infos concernant la personne venue à la connaissance des personnels de santé, de tout membre du personnel de ces établissements ou organismes, et de toute autre personne en relation de par ses activités avec ces établissements ou organismes. Il s’impose à tout professionnel de santé ainsi qu’à tous les professionnels intervenant dans le système de santé. «
Le secret peut être partagé lorsque plusieurs professionnels collaborent à propos d’un patient : « Deux ou plusieurs professionnels de santé peuvent toutefois, sauf opposition de la personne dûment avertie, échanger des informations relatives à une même personne prise en charge, afin d’assurer la continuité des soins ou déterminer la meilleure prise en charge sanitaire ».
Cependant, cette transmission de secret concerne les infos médicales qui on contribué à élaborer le diag et à mettre en œuvre le tt. Elle ne concerne pas d’autres infos parallèles, de nature privée, par ex financières ou intimes, qui ne sont communicables à quiconque et font partie des notes personnelles des professionnels de santé. Il existe des possibilités de dérogation prévues par différentes lois relatives aux incapables majeurs, aux alcooliques dangereux et aux toxicomanes. En cas d’assistance à personne en danger, notamment de sévices subis par un mineur, le praticien peut déroger au secret. En cas d’expertise, le médecin tt reste lié par le secret médical vis-à-vis du médecin expert. Il en est de même lors de l’enquête d’un juge d’instruction, qui peut cependant saisir le dossier médical. La loi du 4 mars 2002 prévoit que le patient puisse désigner une personne de confiance qui est censée pouvoir prendre des décisions à sa place si lui-même n’en est plus capable.
POINTS CLES :
1. La pathologie psychiatrique peut justifier des mesures de contrainte réglementées par des lois : HDT, HO, tutelle, curatelle.
GLOSSAIRE
AFFECTIVITE
Domaine important de la vie psychique marqué par des réactions de plaisir et de déplaisir. L’humeur, les émotions et les désirs font partie de l’affectivité.
AGE MENTAL
Niveau intellectuel apprécié en fonction de la réussite à certains tests validés pour un âge donné. Le quotient intellectuel est le rapport de l’âge mental à l’âge réel multiplié par 100.
AGNOSIE
Incapacité à reconnaître les objets, alors que l’appareil sensoriel correspondant est indemne.
AGORAPHOBIE
Crainte paralysante de se déplacer dans un espace découvert.
AMNESIE
Troubles de la mémoire qui peut porter sur l’enregistrement (amnésie antérograde) ou sur l’évocation (amnésie rétrograde)
ANGOISSE
Anxiété intense accompagnée de réactions physiques : gorge serrée, oppression thoracique, tremblements, nausées, vertiges, troubles digestifs.
ANOREXIE
Réduction de l’appétit alimentaire. Ce symptôme est fréquent dans le trouble dépressif. L’anorexie mentale de la jeune fille est liée à un désir d’amaigrissement.
ANXIETE
Peur sans objet ou sans objet légitime.
APRAXIE
Incapacité à exécuter un geste, alors qu’il n’existe aucun trouble paralytique.
AUTISME
Attitude marquée par le repli sur soi, la perte de contact avec la réalité et l’absence de communication.
BEHAVIORISME
Approche psychologique basée sur l’observation et la modification des comportements.
BRADYPSYCHIE
Lenteur de la pensée et de l’expression des idées.
CATALEPSIE
Suspension de l’initiative motrice, avec passivité et incapacité à se mouvoir spontanément. Le sujet demeure immobile, rigide ou présentant une flexibilité cireuse.
CATATONIE
Trouble psychomoteur avec passivité, immobilité, perte de l’initiative motrice, expression pauvre et monotone.
CATHARSIS
Libération des sentiments affectifs dans un contexte d’expression émotionnelle spontanée ou provoquée. Ce phénomène libératoire permet de résoudre un conflit intrapsychique inconscient.
CLINOPHILIE
Désir de rester couché dans un lit, avec comportement de régression, de refus et de démission.
COMPLEXE
Ensemble de représentations chargé de significations et d’affects acquis pendant l’enfance ou la jeunesse et continuant à jouer un rôle dans la période actuelle.
COMPORTEMENTALISME
Approche psychologique basée sur l’observation et la modification des comportements. Les thérapies comportementales utilisent le conditionnement, avec renforcement positif ou négatif.
COMPULSION
Besoin impérieux et répété d’accomplir un acte qui est supposé réduire le degré d’anxiété.
CONVERSION
Mécanisme psychologique qui aboutit à exprimer au niveau du corps, par des attitudes ou des éprouvés, une souffrance psychique.
CRISE
Changement brutal survenant dans le cours d’une maladie, avec aggravation ou amélioration. Il peut s’agir d’un événement neurologique (crise d’épilepsie), psychiatrique (crise d’angoisse), psychologique (crise de maturation, crise du milieu de la vie)
DELIRE
Ensemble d’idées fausses, ne correspondant ni à la réalité, ni au système culturel dans lequel a été élevé le patient. Le délire entraîne des troubles du comportement et des réactions affectives désadaptées.
DEMENCE
Altération progressive et irréversible des fonctions intellectuelles
DISCORDANCE
Dysharmonie entre les symptômes présentés par le patient. La discordance peut être motrice (actes bizarres), affective (froideur, indifférence), intellectuelle (raisonnement illogique)
DISSOCIATION
1. Inadéquation entre les idées, les attitudes et les affects. Ce symptôme est observé dans le trouble schizophrénique.
2. Dissociation émotionnelle : trouble mnésique avec altération de la conscience et automatisme moteur observé en cas de traumatisme psychique grave (état de stress aigu)
DYSMORPHOPHOBIE
Peur de présenter un aspect anormal, laid ou inacceptable. La dysmorphophobie concerne le visage, la taille, la pilosité, etc.
EVALUATION
L’évaluation a pour but d’enregistrer de façon standardisée et quantifiée les attitudes et les comportements pathologiques. On distingue les inventaires généraux et spéciaux, portant par ex sur l’anxiété, la dépression, la schizophrénie, la personnalité.
EMOTION
Mouvement affectif intense qui peut entraîner des réactions neuro-végétatives et comportementales.
ENCEPHALOPATHIE
Affection de l’encéphale, de nature toxique, métabolique, dégénérative ou traumatique
ERGOTHERAPIE
Utilisation du travail dans un but thérapeutique
EROTOMANIE
Illusion délirante d’être aimé
ETAT MIXTE
Coexistence chez un patient de symptômes maniaques et dépressifs
FABULATION
Tendance à réaménager la réalité de façon plus ou moins ordonnée. La fabulation peut être due à un trouble de la mémoire organique ou à un trouble psychiatrique (délire, mythomanie).
FANTASME
elaboration de scènes imagées, auxquelles participe le sujet, en fonction de ses désirs, plus ou moins conscients
GLOSSOLALIE
Emploi d’une langue imaginaire, avec un vocabulaire (néologismes) et des éléments de syntaxe
HALLUCINATION
perception sans objet
HALLUCINOSE
perception sans objet qui est reconnue comme anormale par le sujet. Celui-ci n’y croit pas et lui donne une explication pathologique
HUMEUR
Fonction affective qui donne aux états mentaux un caractère de joie ou de tristesse
HYPNAGOGIQUE
adjectif qui se rapporte à l’endormissement. On peut observer des hallucinations ou une angoisse hypnagogique
HYPNOSE
psychothérapie qui utilise une manipulation de la vigilance obtenue par modification sensorielle : regard fixe, rythme d’un pendule, lumière tamisée. L’hypnose permet la suggestion.
HYPOCONDRIE
Préoccupation excessive pour la santé
ILLUSION
Altération d’une perception. Ex : illusion d’optique
IMPULSION
Tendance soudaine qui pousse à accomplir un acte imprévu, sous l’effet d’un mouvement affectif
INCURIE
Négligence dans les soins personnels, concernant par ex la toilette, l’habillement, l’ordre et les tâches domestiques
INTERPRETATION
Reconstitution de la réalité aboutissant à un scénario aberrant ou délirant
INTUITION
Connaissance directe et subjective n’utilisant pas le raisonnement logique
LOGORRHEE
Paroles surabondantes, souvent diffluentes, monotones et difficiles à comprendre. La logorrhée est fréquente chez le maniaque
MANIERISME
gestes et mimiques artificiels et excessifs donnant une impression de vanité coquette. Le maniérisme s’observe dans la schizophrénie
MENTISME
production abondante d’images et de pensées. Le mentisme s’observe chez les insomniaques et les obsessionnels
MORIA
Euphorie niaise. Symptôme du syndrome frontal
MUTISME
Refus de parler, volontaire ou involontaire, sans atteinte organique de l’appareil vocal ou du système nerveux
OBNUBILATION
altération de la vigilance avec difficultés de perception et de compréhension de la situation
OBSESSION
retour pénible, répétitif, d’une pensée ou d’une image dont le sujet reconnaît le caractère anormal ou absurde
ONIRISME
activité mentale automatique comportant des visions et des scènes animées comparables aux rêves
PARALOGISME
raisonnement faux et artificiel s’appuyant sur des analogies ou des coincidences sans valeur
PARAPHRENIE
délire chronique utilisant une imagination riche et des scénarii complexes, fabulatoires
PATHOMIMIE
Imitation plus ou moins consciente d’une maladie présentée par un proche
PERSONNALITE
Ensemble des caractéristiques psychologiques permanentes chez un individu
PROJECTION
Attribution à autrui de pensées et d’affects que le sujet refuse de reconnaitre en lui-même
RAPTUS
Impulsion soudaine, d’origine émotionnelle, entraînant une conduite violente : colère, geste suicidaire
RATIONALISATION
utilisation d’une explication logique et cohérente exprimée a posteriori pour justifier une attitude
REGRESSION
Utilisation de raisonnements et de comportements qui ne correspondent pas à l’âge ou à la maturité du sujet
RITE
Geste ou formule verbale qui a pour but d’atténuer l’anxiété liée à une situation particulière
RUMINATIONS
Ressassement d’idées douloureuses et pessimistes
SCOTOMISATION
Oubli sélectif et inconscient d’événements désagréables
SEDUCTION
Attitude visant à provoquer le désir sexuel ou l’attention admirative de la part des autres
SEVRAGE
Suppression d’une drogue ou d’un médicament auquel le patient est accoutumé. Un sevrage brutal peut entraîner l’apparition d’une pathologie
SIMULATION
réalisation volontaire dans un but utilitaire précis des symptômes d’une maladie
TROUBLE DEPRESSIF
dérèglement de l’humeur avec tristesse anormale et injustifiée
TROUBLE MANIAQUE
dérèglement de l’humeur avec euphorie anormale et injustifiée
TROUBLE SCHIZOPHRENIQUE
Pathologie psychiatrique comportant autisme, discordance, dissociation et délire paranoide
TROUBLE UNIPOLAIRE
Pathologie psychiatrique avec succession récidivante d’accès dépressifs
TROUBLE BIPOLAIRE
pathologie psychiatrique avec succession d’accès maniaques et d’accès dépressifs
VERBIGERATION
Répétition anarchique de mots et de phrases incompréhensibles, mais enchainées à la façon d’un discours
VIGILANCE
faculté d’être bien eveillé, avec conscience nette du milieu extérieur
ZOOPSIE
hallucination terrifiante mettant en scene des animaux