IFSI - Psychiatrie - 7
CH. 6 – ETATS LIMITES, PERVERSIONS, ET PERSONNALITES PSYCHOPATHIQUES
PERSONNALITE LIMITE OU BORDER LINE
DEFINITION
La personnalité limite est caractérisée par l’instabilité de l’humeur, des relations interpersonnelles et de l’image de soi. Ces sujets sont anxieux, facilement dépressifs. Ils sont impulsifs, agressifs et autoagressifs et ont tendance à passer à l’acte quand il sse sentent délaissés ou abandonnés. La fréquence des personnalités limites dans la population générale est de 2 %. Le sex ratio F/H est de 2/3. Mais cette fréquence est beaucoup plus importante parmi les malades psychiatriques vus en consultation (10 %) ou hospitalisés (20 %).
PRINCIPAUX SYMPTOMES DE LA PERSONNALITE LIMITE
INSTABILITE ET EXCES DANS LES RELATIONS INTERPERSONNELLES
Les personnalités limites s’engagent dans des relations interpersonnelles, amoureuses, amicales ou professionnelles, qui sont marquées par l’excès et la passion. L’attachement est intense, excessif, instable, faisant alterner l’idéalisation et la dévalorisation, la trop grande proximité et le rejet massif. Les sujets limites ne savent pas demander de façon calme. Ils sont paradoxalement opposants et agressifs vis-à-vis de ceux qu’ils aiment. Leur demande est manipulante, tendue, dramatique, sans cesse dominée par la crainte de la séparation et de l’abandon. L’instabilité de l’existence, avec de multiples aventures, souvent ratées, et des tentatives professionnelles variées est la conséquence immédiate de cette tension relationnelle. Cependant le caractère globalement rigide et masochiste de ces sujets fait qu’ils surinvestissent le travail ; en ce sens ils sont très différents des psychopathes qui ne sont dirigés que par le plaisir. Par ailleurs, l’intensité et la sincérité de leurs émotions les différencient clairement des personnalités histrioniques.
IMPULSIVITE
les passages à l’acte agressifs et autoagressifs vont de pair avec cette demande excessive et impatiente. Les sujets limites font des tentatives de suicide, s’automutilent, se mettent en danger dans une perspective à la fois manipulatoire et masochiste. Ils sont sujets à d’autres impulsions et excès dans différents domaines : boulimie, impulsions sexuelles, toxicomanie et alcoolisme, conduite automobile dangereuse. Cette ambiance impulsive va de pair avec une présentation intense et émouvante, assez séduisante et contrastée, mais qui n’empêche pas les accès de colère et de rage.
INSTABILITE DE L’HUMEUR
Les sujets limites ont une humeur instable. Ils oscillent en quelques jours ou quelques heures d’un état à l’autre passant de l’euphorie à la dépression, à l’irritabilité et à l’angoisse ; Cette instabilité de l’humeur rend les patients encore plus fragiles et dépendants des autres. Les états d’excès thymiques constituent les moments les plus forts de leur existence et, en ce sens, ils peuvent être recherchés comme des éléments d’affirmation de soi, en corollaire d’un scénario dramatisé.
INSTABILITE COGNITIVE
Les sujets limites ne sont pas stables non plus dans le domaine intellectuel. Ils changent souvent d’idées et de projets, ce qui les désoriente, ainsi que leur entourage. Leur pensée est volontiers dichotomique, évoluant entre des pôles extrêmes et opposés. Ils se représentent peu l’avenir, synthétisent difficilement leurs idées qu’ils ont du mal à classer.
PERTURBATION DE L’IMAGE DE SOI
Les sujets limites se connaissent pal. Ils fluctuent violemment et dans l’instant d’une appréciation marquée d’eux-mêmes à son contraire, comme ils le font pour les autres. Leur situation dans la société, leur identité sexuelle, leur différenciation par rapport à un modèle ne sont pas claires. En dépit de leurs passages à l’acte et de leurs investissements massifs, qui peuvent être compris comme des tentatives d’affirmation de soi, ils demeurent flous et incertains quant à leur projet d’existence, leurs carrières, les valeurs et les domaines sociaux de référence. Ils peuvent présenter des épisodes de décompensation psychotique, avec interprétations et hallucinations transitoires, qui renvoient à la même incertitude de l’image de soi. Cette perturbation de l’image de soi a été considérée par certains comme l’élément majeur de la pathologie, dont découlerait tout le reste, en particulier le sentiment d’infériorité, de dépendance et de dévalorisation. Elle va être en tout cas l’objet essentiel de la thérapeutique.
EVOLUTION
L’évolution est souvent chronique, marquée par des accès dépressifs, des TS et des impulsions diverses dans les domaines de l’alimentation, du jeu, des dépenses. Leur existence est marquée par le rejet de la part des autres, dont ils subissent souvent les sarcasmes et le mépris parce qu’ils se présentent souvent comme à la fois fragiles, pitoyables et désagréables. Ils peuvent également traverser des épisodes psychotiques brefs qui correspondent à des périodes de grand désarroi. Dans d’autres cas, en particulier sous traitement, l’évolution se fait vers une stabilisation de l’existence.
THERAPEUTIQUE
L’étiologie des personnalités limites est loin d’être claire. Une relation génétique avec ses troubles de l’humeur a été évoquée. L’étiologie psychologique invoque des traumatismes infantiles en particulier des abus sexuels incestueux, rendant le monde menaçant et obligeant le sujet à rester sur ses gardes dans l’instant présent, d’où une incapacité à déplacer son intention vers l’avenir et les projets. La mise en danger, la dévalorisation ressentie à la moindre remarque blessante annulent aussitôt les expériences enrichissantes. La mauvaise construction de l’image de soi amène secondairement cette grande dépendance à autrui.
LA THERAPEUTIQUE est d’abord médicamenteuse, utilisant les antidépresseurs et les anxiolytiques. Elle est ensuite psychothérapique. On amènera le sujet à mieux gérer ses réactions émotionnelles, à s’affirmer et à consolider son image de lui-même, à reconsidérer ses croyances erronées concernant les autres et le monde extérieur. Le sujet devra adopter un mode de pensée plus nuancé, moins dichotomique, avoir moins d’apriori et mieux tenir compte des réalités sociales lesquelles sont moins catastrophiques qu’il en se l’imagine. L’engagement auprès du thérapeute devra lui-même être contrôlé afin d’éviter une demande trop importante.
PERVERSIONS
DEFINITION
On désigne sous le terme de perversion des anomalies du comportement qui surviennent de façon régulière chez un individu. Le trouble peut être plus ou moins grave, selon son intensité et sa fréquence. Il est en général isolé, ne s’accompagnant pas d’une autre pathologie mentale. Il est difficilement explicable, par l’individu lui-même qui se sent attiré de façon impulsive, et par l’exploration psychologique qui est souvent vaine. Amoral, souvent dommageable pour les autres, le comportement de perversion est volontiers minimisé par le sujet qui le manifeste.
COMPORTEMENT PERVERS
Le comportement pervers peut concerner le domaine sexuel. Il peut concerner d’autres domaines : vol, jeu, achats, arrachage de cheveux.
TROUBLES DE LA PREFERENCE SEXUELLE OU PARAPHILIES
Les sujets cherchent un mode d’excitation et de réalisation de l’acte sexuel qui ne correspond pas à la manière habituelle, ou naturelle, d’accomplir cet acte. Selon la théorie psychanalytique ces comportements pervers auraient pour but de conjurer l’angoisse de castration. Selon les théories comportementales, c’est l’accomplissement par hasard, lors des premières expériences sexuelles, d’un comportement particulier vécu avec intensité qui serait à la source d’une déviation entretenue régulièrement par la suite. A partir de là, certains scénarios, certaines mises en scène, fantasmées ou réalisées, deviennent nécessaires pour générer et accomplir l’excitation sexuelle. Les comportements déviants sont plus ou moins bien supportés par le sujet, son entourage, la société en fonction de leur intensité et de leur caractère dangereux. Dans certains cas, il peut exister un réel danger physique ; le plus souvent le danger est moral, le comportement anormal pervertissant la victime innocente qui se trouve contaminée, salie et impliquée.
FETICHISME
Ce terme désigne l’utilisation d’objets, en général vestimentaires, pour obtenir l’excitation sexuelle. Il peut s’agir d’objets ayant un rapport avec la sexualité (sous vetements féminins) ou n’ayant pas de rapport (chaussures, bottes, sac).
TRANSVESTISME
L’excitation sexuelle est obtenue par un H grâce au port de vetements feminins. Il n’existe pas de troubles parallèles de l’identité sexuelle.
VOYEURISME
L’excitation sexuelle est obtenue par l’observation répétée, en cachette, de couples accomplissant un rapport sexuel. Il n’existe pas de désir de participer aux ébats en question.
EXHIBITIONNISME
Le sujet prend plaisir à exposer ses organes génitaux devant une personne qu’il ne connait pas, le plus souvent dans un lieu public. Cet acte lui procure une excitation sexuelle intense qui le pousse à se masturber devant sa victime ; cependant il ne cherche pas à engager une relation sexuelle avec elle.
SADISME
Le sujet éprouve une excitation sexuelle intense en faisant souffrir son partenaire sexuel. Il peut lui infliger des souffrances corporelles, symboliques, simulées ou réelles, parfois graves et pouvant aller jusqu’à la mort. Il peut aussi lui infliger des humiliations morales, l’injurier, le menacer. Le sadisme peut être indirect, utilisant un deuxième partenaire, sadique lui aussi. Le viol est une forme particulière du sadisme. Le viol est le plus souvent accompli par un H à l’égard d’une F mais il existe aussi des viols collectifs, des viols homosexuels, des viols féminins – homosexuels et hétérosexuels.
MASOCHISME
L’excitation sexuelle est exacerbée par les souffrances qui sont infligées par le partenaire. Il peut s’agir de souffrances physiques, mais aussi d’humiliations morales. Le masochiste se met dans une position d’esclave dominé ; assez souvent cependant il donne des ordres à sa partenaire et contrôle ainsi la situation.
FROTTEURISME
L’excitation sexuelle est obtenue par l’attouchement et les caresses des seins et des fesses des F habillées dans les lieux publics.
TRIOLISME
L’excitation sexuelle est obtenue de façon préférentielle par la présence active d’un troisième partenaire, du même sexe ou du sexe opposé à celui du sujet.
PEDOPHILIE
L’excitation sexuelle préférentielle et répétée est obtenue par une relation sexuelle avec un enfant prépubère, garçon ou fille. Cet acte, particulièrement amoral, est d’autant plus redouté qu’il peut s’accompagner de sadisme et d’homicide.
INCESTE
L’acte sexuel est accompli au sein d’une même famille, entre frère et sœur ou entre parent et enfant. L’inceste père-fille est le plus fréquent, le plus désigné. Il est traditionnellement lié à l’alcoolisme, mais peut se réaliser dans tous les milieux. Il peut rester secret, ou au contraire provoquer une dénonciation et une action en justice.
ZOOPHILIE OU BESTIALITE
L’acte sexuel est accompli de façon préférentielle avec un animal. Il s’agit le plus souvent d’un animal domestique ou familier : chien, chèvre, cheval.
NECROPHILIE
Le sujet recherche l’excitation sexuelle et la réalisation de l’acte sexuel avec des cadavres, plus ou moins frais, dans les morgues ou les cimetières. Cette perversion touche plus particulièrement ceux qui travaillent dans ces lieux.
TROUBLES DE L’IDENTITE SEXUELLE
Certains sujets se sentent mal à l’aise quant à leur statut sexuel anatomique. Ils considèrent qu’ils devraient être de l’autre sexe et ils recherchent des thérapeutiques hormonales et chirurgicales qui les amèneraient à cet état. Ce trouble est dénommé transsexualisme. Il touche plus volontiers l’H que la F. Il apparaît dès l’enfance et il amène au cours de l’existence diverses difficultés : dépression, rejet par l’entourage. Ce trouble ne doit pas être confondu avec le délire de changement de sexe que l’on observe chez le schizophrène, où cette fois ci le sujet est persuadé qu’il a changé de sexe alors que son corps est resté identique. Le transsexualisme ne doit pas non plus être confondu avec l’homosexualité où, malgré des attitudes qui évoquent l’autre sexe, le sujet ne désire absolument pas appartenir au sexe opposé.
TROUBLES DES HABITUDES ET DES IMPULSIONS
Il existe des anomalies des conduites à caractère amoral qui se situent en dehors du domaine sexuel et qui, elles aussi, apparaissent isolées au sein d’une personnalité s’apparence normale. Elles concernent les comportements de vol et de jeu.
KLEPTOMANIE
La kleptomanie est un comportement impulsif de vol d’objets, ce vol n’étant pas justifié par la nécessité financière et n’impliquant aucun comportement, aucun trafic. C’est donc l’acte lui-même plus que son résultat qui est recherché. Il est le plus souvent commis dans un grand magasin, mais il peut également être accompli chez des amis, dans des réunions mondaines. Accompli au départ dans un contexte de désir et de plaisir, le vol kleptomaniaque amène ensuite l’angoisse et le remords. Certains kleptomanes sont discrets et passent inaperçus, d’autres se font prendre et paraissent rechercher une sanction.
PYROMANIE
Plus dangereuse, la pyromanie est une anomalie des conduites qui consiste à allumer des feux. Là encore, il n’existe aucune motivation précise, aucun intérêt qui serait de l’ordre de la vengeance ou de la transgression. Le sujet prend simplement un grand plaisir à voir l’incendie se déployer. Ce trouble, parfois observé chez les pompiers, pourrait avoir été occasionné par le spectacle d’incendies survenus par hasard. La jouissance inoubliable apportée par cet événement est ensuite recherchée de façon répétitive.
JEU PATHOLOGIQUE
Le jeu pathologique consiste à jouer aux courses, à s’adonner à des jeux de cartes et à des jeux de casino supposant des gains financiers, d’une façon excessive et qui bouleverse les règles familiales, sociales, professionnelles. Le joueur est obsédé par le plaisir du jeu, par les circonstances qui l’accompagnent ; il cherche sans fin un gain exceptionnel qu’il a pu vivre une fois, sans s’apercevoir que globalement il perd beaucoup plus qu’il ne gagne. Il existe ainsi chez lui une perte du jugement et un mépris progressif des intérêts de son entourage. Le joueur est ainsi parfaitement capable de mettre une maison en vente, de contracter des dettes pour continuer à jouer.
TOXICOMANIE D’ACHATS
On peut la rapprocher du jeu. Le sujet est pris d’une envie irrésistible d’acheter des objets divers, sans intérêt ni utilité. Ce sont là encore des crises démesurées suivies de remords et de sentiments dépressifs.
TRICHOTILLOMANIE
La trichotillomanie est une impulsion répétée de s’arracher les cheveux, le suejt se trouvant soulagé d’une tension après l’acte. Ce trouble aboutit à une perte visible de la chevelure.
PERVERSITE
Les différentes perversions et les troubles des impulsions sont des phénomènes souvent isolés au sein de l’individu. Certains en souffrent et souhaitent s’en débarrasser ; d’autres n’en éprouvent aucun inconvénient et s’exposent alors de façon franche aux rigueurs de la loi, ou à d’autres difficultés tels que le rejet, le mépris et l’agressivité.
La perversité est une constitution qui infiltre l’ensemble de la personnalité. Le pervers sait être secret et patient. Il est têtu et obstiné. Il a recours au mal. Il aime faire le mal et se plaît à torturer les autres, à les prendre à leur propre piège, à les faire trébucher, à les mettre en faute et à se venger.
Il a donc un caractère cynique, sournois, inaffectif, vindicatif. Il y a dans ce caractère des éléments infantiles, immatures, paranoiaques. Le sujet se complait dans la lutte, dans le combat, dans la rivalité, dans la dissimulation. Il est capable de remâcher une vengeance infantile pendant des années.
THERAPEUTIQUE
La plupart des perversions et des troubles des impulsions peuvent justifier un abord thérapeutique, soit de nature psychanalytique, à la recherche d’un événement infantile traumatisant, soit de nature cognitivo comportementale, destiné à inhiber de façon progressive le comportement anormal ainsi que tous les raisonnements et les circonstances qui sont susceptibles de le favoriser. En posant de façon attentive ces éléments au cours de psychothérapies, le sujet se sent apaisé, informé, et peut envisager de résister à des pulsions perverses. Des comportements alternatifs sont mis en place. Une telle approche peut être clairement efficace en cas de jeu pathologique, de kleptomanie. Concernant certaines perversions sexuelles comme le viol itératif, certains produits ayant une action inhibitrice des hormones mâles peuvent réduire de façon importante les impulsions pathologiques.
Cependant, beaucoup de sujets atteints de perversion n’envisagent absolument pas de se traiter. Cette attitude ne les empêche pas de fréquenter les psychiatres et les soignants auprès desquels ils recherchent une caution et des excuses. Ils imaginent qu’une consultation urgente accomplie après un acte délictueux va les situer dans le cadre médical et qu’ainsi ils vont échapper à la justice. Mais il ne s’agit pas là d’une réelle demande thérapeutique et il ne faudra pas se laisser abuser par les attitudes de séduction et les raisonnements trompeurs qui accompagnent les comportements pervers.
ETATS PSYCHOPATHIQUES
DEFINITION
le terme de psychopathe – substantif ou adjectif- est peu connu du public, par rapport à d’autres personnalités, paranoiaque et hystérique. De nos jours ce sont plutôt les termes de personnalité antisociale (DSM IV TR) ou de personnalité dissociale (CIM 10) qui sont utilisés. Il s’agit d’un trouble de la personnalité comportant un trouble du comportement avec attitude agressive et antisociale, délinquance, non respect des lois et de la morale.
Ces sujets sont impulsifs, ils sont livrés à leurs passions immédiates, à leurs désirs qu’ils transforment aussitôt en actes, plus ou moins violents. Ils sont peu capables de fantasmes, d’imagination. Ils ne peuvent pas acquérir d’expérience, aussi bien pour le bien que pour le mal. Ils ne sont pas capables de réflexion. Ils sont très inconscients des mouvements qui les traversent, y compris l’anxiété et la dépression qui seront plus agies que ressenties. Ils sont très fragiles malgré leur apparence, et se laissent influencer.
La fréquence du trouble habituellement rapportée est de 3% pr les H 1 % pr les F. mais cette fréquence est surement différente selon les origines sociales, les circonstances, les époques, les pays.
PRINCIPAUX TRAITS DE PERSONNALITE
La personnalité psychopathique se révèle assez tôt. Dès la scolarité le sujet apparaît instable, batailleur rétif, désobéissant. Il tient difficilement en place, fait l’école buissonnière, commence sa carrière de délinquant. Les principaux traits de la personnalité se mettent vite en place et sont à plein régime à l’adolescence.
INSTABILIE PSYCHOSOCIALE
Le psychopathe est instable. Le sujet est incapable de se fixer une structure et un but professionnels. Il ne reste pas longtemps dans un emploi. Soit il s’en fait exclure après avoir provoqué un scandale ou s’être révélé incapable. Soit il s’en va de lui-même déçu, insatisfait et boudeur. Ce turn over est très rapide ; le sujet ne reste pas plus de quelques semaines dans un emploi. Il essaie de façon impulsive les métiers les plus divers et les plus inattendus, et cela de façon inépuisable, avec une extraordinaire naiveté. Il n’intègre pas ses expériences.
Le psychopathe est instable dans sa vie sociale. Il renouvelle ses amitiés, ses fréquentations avec une extraordinaire rapidité, au gré de la séduction qu’il exerce, ou de celle qu’il ressent. Il est instable dans sa vie sentimentale. Mené par ses passions, il se lie avec n’importe qui, déployant tout à coup une énergie considérable, parfois violente, pour accomplir une relation sentimentale ; mais tout se dissoudra assez vire avec la rencontre d’une autre personne. Parallèlement, il existe une instabilité géographique, sans domicile fixe, avec des déménagements successifs, la vie au crochet de différentes personnes, dans les hotels ou les foyers, les dettes et l’insuffisance financière.
Incapable d’un investissement régulier, inconséquent, le psychopathe flotte ainsi d’une circonstance à l’autre, prenant ses décisions dans l’instant, beaucoup plus faible qu’il ne le croit. Il est guidé par le plaisir, par le désir d’éprouver des sensations extrêmes. Il résiste très mal à la frustration, au délai dans l’obtention d’un objet ou d’un plaisir. Mais sitôt le plaisir éprouvé, il n’en reste plus grand-chose. Il n’y aura pas de souvenir comme il n’y a pas eu de fantasme. Il demeure donc insatisfait.
AGRESSIVITE, IMPULSIVITE, ATTITUDE ANTISOCIALE
LE PSYCHOPATHE BOUSCULE LES AUTRES pour obtenir ce qu’il désire, réagit violemment à la moindre remarque désagréable, à la moindre frustration. Ce sont des gestes impulsifs, agressifs ou autoagressifs : bagarres, fugues, crises clastiques, délits mineurs et majeurs. Toutes ces réactions se déclenchent quand le sujet se trouve dans une situation difficile, frustrante, pénible : dette à payer, mise en présence d’un personnage autoritaire, résistance d’une compagne à son désir urgent. Le passage à l’acte se manifeste à la place de l’anxiété qui n’est pas exprimée, pas verbalisée.
Ainsi le sujet fugue, brise une vitrine, vole une voiture, vole impulsivement, provoque une bagarre de rue ou de bistrot pour évacuer son dépit ou sa frustration. A un degré supérieur, nous observons des actes agressifs plus structurés et plus prémédités : escroqueries, vengeances, perversions ; le sujet se complait cette fois ci à faire le mal. Il détourne des fonds, fait des fausses factures. Il ment, emprunte de fausses identités. Il peut monter des entreprises fictives, duper des organismes importants. De façon plus ordinaire, c’est la perspective du vol à main armée, du hold up, de la prostitution. Peu à peu, on le voit, les actes délictueux s’aggravent, se compliquent, deviennent plus organisés en fonction de l’intelligence du sujet et des milieux qu’il fréquente.
LA TRANSGRESSION PAR RAPPORT A LA LOI, au départ assez impulsive, devient une habitude profonde, systématique, une idéologie, au fur et à mesure que le sujet est recherché, poursuivi et condamné. Son combat avec la société se renforce. De ce fait, il recherche des alliés, fait du prosélytisme et amène les innocents du côté de l’amoralité.
LE PSYHCHOPATHE EST UN ETRE AMORAL qui méprise les autres d’autant plus qu’ils sont normaux, obéissent à la loi, se situent dans le troupeau commun. La transgression est pour lui une aristocratie : ne sont intéressants que ceux qui sortent du groupe, qui se distinguent par leur outrance, leur agressivité. Les expériences, plus ou moins néfastes, qui émaillent son existence ne remettent pas en question ces principes. Elles renforcent ses principes, qui sont assez sommaires.
LE PSYCHOPATHE SE CROIT ET SE SENT SUPERIEUR. Il n’admire personne et ne croit à rien. Il est cynique, désabusé et n’a qu’un principe : dominer, écraser les autres qui ne sont que des outils. Il est revenu de tout. Rien ne l’impressionne. Cependant, derrière cet orgueil assez infantile, il reste fragile, influençable.
MODE RELATIONNEL
En dépit de ces comportements et de ces attitudes agressives, le psychopathe se présente le plus souvent de façon aimable et charmeuse. Il a un contact d’allure hystérique : il est à l’aise, direct, sincère, plutôt joyeux, détendu, n’ayant guère de problèmes. Il ne se plaint pas, parait ne rien demander.
Obséquieux, flatteur, il se moule sur son interlocuteur qu’il approuve sans réserve, et dans ce mouvement il est sincère, à la fois séduit et séducteur. Il se présente sous un jour favorable, atténue les erreurs, arrondit les angles, passe sous silence des éléments majeurs de sa biographie, s’invente des talents, des diplômes, des aventures prestigieuses.
Il fait des projets. Ces projets sont conventionnels, conformistes, hypermoraux et paraissent fabriqués pour plaire à l’interlocuteur. Il semble réciter une leçon rapidement apprise, sans faire référence à des expériences et à des principes personnels. Ainsi la prostituée rêve d’épouser un riche bourgeois et d’avoir des enfants modèles, le vieux baroudeur veut tenir une petite auberge à la campagne, le gangster veut gérer un club de sport.
Ces projets, auxquels il croit ne durent que le temps de la conversation. Une fois déployé ce beau rideau de fumée, le psychopathe révèle des demandes plus aigues. Il est dans une situation difficile, il a besoin de vous. Il demande de l’argent, d’être hébergé, de partager votre vie, de partir en vacances avec votre fille, de vous emprunter votre voiture. Vous émettez un doute, le voilà mal à l’aise et surpris, il devient désagréable, menace.
AFFECTIVITE ET SEXUALITE DU PSYCHOPATHE
Derrière ces aspects de matamore, sur de lui, à l’aise et dynamique, le psychopathe est faible et dépendant. Il est très demandeur vis-à-vis de ses partenaires, en particulier dans le domaine sentimental. Il demande, il veut qu’on l’assiste, qu’on s’occupe de lui. Il redoute d’être abandonné, et c’est pourquoi il préfère souvent rompre le premier. Dans d’autres cas ce sont les menaces, les chantages à l’agression ou au suicide qui accompagnent les ruptures. Il tolère n’importe quelle turpitude ou perversion plutôt que d’être abandonné. D’où des vies étranges où les infidélités, l’homosexualité la violence, la prostitution se succèdent.
Sa vie sexuelle est souvent marquée par les comportements pervers, avec le désir d’expériences extrêmes, audacieuses, violentes, sadomasochistes, bisexuelles. Signalons aussi dans le domaine des excès, les toxicomanies, l’alcoolisme, qui réunissent là encore tous les attraits de l’expérience excessive, du plaisir et de la transgression de la loi.
DECOMPENSATIONS PSYCHIATRIQUES
DEPRESSION ET SUICIDE
La dépression et le suicide sont fréquents chez le psychopathe. La dépression survient de façon réactionnelle à un épisode de rejet ou de rupture. C’est une dépression avec tristesse, désespoir, ralentissement, mais sans culpabilité. Le psychopathe trouve toujours chez les autres, chez ses parents ou les représentants de la société, l’origine de ses difficultés.
Les TS manipulatoires, destinées à modifier l’attitude de l’autre, sont fréquentes. Elles sont souvent violentes, dangereuses. Parfois, le psychopathe se met en danger, c’est l’épreuve ordalique : excès de vitesse, exploit dangereux en montagne ou en mer, aventure guerrière ou humanitaire. Le traitement antidépresseur, en milieu hospitalier, est justifié. Sitôt guéri de sa dépression, le psychopathe reprendra son chemin.
BOUFFE DELIRANTE
Le psychopathe est sujet à des bouffées délirantes. Ces bouffées délirantes sont polymorphes, comportant des éléments persécutifs, mystiques, dysthymiques. Elles réagissent bien aux neuroleptiques. L’usage des drodues, haschish, cocaine, LSD accentue encore ce risque de décompensation délirante.
EVOLUTION
La personnalite psychopathique se modifie peu avec le temps. Le plus souvent elle se déclare tôt, avant la puberté, par l’instabilité, l’impulsivité, l’agressivité. Le comportement psychopathique bat son plein à l’adolescence, avec en particulier une opposition très importante aux parents qui sont débordés et réagissent mal. Ensuite interviennent le plus souvent des condamnations, des séjours en prison, et à partir de ce moment, la fréquentation d’autres délinquants et l’accentuation des actes antisociaux. Le comportement psychopathique se poursuit sans discontinuer toute la vie. Souvent, le psychopathe meurt par accident. Il se détériore volontiers : traumatismes craniens, alcoolisme, toxicomanie.
Dans certains cas, il peut se ranger. Il peut trouver un protecteur opulent et magnanime qui sera indifférent à son agressivité. Il existe aussi des professions d’adaptation. Le psychopathe peut devenir régisseur d’un domaine, homme à tout faire. Il peut s’intégrer dans un métier à risque : cascadeur, guide de haute montagne, journaliste, s’intégrer dans certaines unités militaires. A cette occasion, on constate que l’intelligence du psychopathe est pratique, immédiate. Il vit dans l’instant, il est intuitif. Il utilise peu la réflexion, l’abstraction, la représentation, le fantasme.
THERAPEUTIQUE ET ASSISTANCE
L’approche thérapeutique vade pair avec une réflexion étiologique. Trois facteurs pourraient être à l’origine du développement psychopathique d’une personnalité : le facteur biologique, le facteur familial, le facteur social. Il n’existe pas, le plus souvent, de preuve nette d’un facteur biologique. Mais plusieurs études pratiquées chez des enfants adoptés montrent qu’il existe au moins dans certains cas une prédisposition héréditaire. L’étude de l’influence familiale nous montre que bien souvent le père du psychopathe est absent ou faible, et qu’il constitue un mauvais modèle identificatoire. La mère est à la fois laxiste, complice et surprotectrice. Enfin le facteur social est indéniable. On trouve des psychopathes dans tous les milieux sociaux, mais ils sont plus fréquents dans les milieux défavorisés, surtout si les perspectives d’épanouissement et d’insertion sociale paraissent limitées. La dérive vers la délinquance, l’argent facile de la prostitution ou du trafic de drogue sont alors évidents. Si ces premières délinquances entraînent l’exclusion, l’engrenage antisocial se met en route.
La thérapeutique va tenir compte de ces différents facteurs. Il n’existe pas de moyens pharmacologiques réguliers pour réduire l’impulsivité du psychopathe. Par contre, lors d’accès aigus de violence, en cas de dépression et de délire, les psychotropes seront intéressants. On utilisera des neuroleptiques (Largactil, Tercian, Nozinan), des antidépresseurs sédatifs (Anafranil, Laroxyl, Prothiaden, Athymil, Norset), éventuellement des benzodiazépines et des régulateurs de l’humeur comme le Dépamide ou le lithium.
MAIS L’ESSENTIEL DE LA THERAPEUTIQUE SE SITUE AILLEURS. Le psychopathe doit être protégé et assisté. Plus il fréquentera les soignants, plus il s’éloignera de la délinquance. Il faut donc répondre à ses diverses demandes : demande d’hébergement, d’argent, de formation, de stages. Ces moyens seront utilisés par des professionnels travaillant en équipe dans des institutions spécialisées : services de psychiatrie, hopitaux de jour, foyers spécialisés, foyers de semi liberté dependant du ministère de la Justice. Les assistants sociaux, les éducateurs, les psychiatres, les juges d’application des peines travaillent en coordination.
UNE PSYCHOTHERAPIE PARALLELE EST INDISPENSABLE. Elle ne peut être assurée sainement qu’en équipe. Il est fondamental que plusieurs psychothérapeutes se complètent les uns les autres. Pris en charge par une seule personne, le psychopathe risque de s’identifier de façon excessive, de trop lui demander, de l’idéaliser, de lui faire payer ce qu’il a accumulé contre ses parents et la société.
L’action psychothérapique vise à apprendre au sujet une loi qui soit proche de la loi de la société, mais qui se situe sur un terrain médical. Ce sont des travaux pratiques, basés sur des contrats à l’amiable entre le patient et l’institution. Il est fondamental de rester souple. Une attitude laxiste est bien sur désastreuse. Mais une attitude rigide et dictatoriale est tout aussi malencontreuse. Alors le psychopathe se conforme parfaitement à la loi ; mais il n’en est que plus dépendant et irresponsable et, dès qu’il sortira de l’institution, il rechutera de façon ancore plus importante.
DAN SL’ASSISTANCE QUE L’ON APPORTE A UN PSYCHOPATHE, IL EST FONDAMENTLA DE RESTER CALME, DISPONIBLE ET SURTOUT MODESTE. Tout projet imposé au sujet sera mis en échec. Il faut être patient, laisser murir les solutions, accepter les échecs et les ruptures, savoir changer le patient d’institution. Mieux vaut une prise en charge en pointillés, légère mais efficace à la longue, plutôt qu’une directivité rigide qui aboutit à une rupture définitive. Il faut savoir supporter des remises en question, des mises à l’épreuve de la part du psychopathe, dans une avancée progressive, souvent sinueuse.
Cette psychothérapie est moins verbale que comportementale. L’équipe doit savoir impliquer le psychopathe dans un projet, dans un travail, dans une réalisation artistique et surtout le valoriser, quand cela est possible.
POINTS CLES :
1. La personnalité limite (ou borderline) et la personnalité psychopathique (ou antisociale) supposent comme les autres troubles de la personnalité, un dérèglement constant de certaines fonctions psychiques.
2. La personnalité limite se caractérise par une tendance à l’impulsivité, une instabilité de l’humeur et des investissements affectifs, une perturbation de l’image de soi.
3. La personnalité psychopathique se caractérise par une tendance à l’impulsivité, une attitude antisociale, un sentiment de supériorité.