IFSI - Psychiatrie - 6

TROUBLES SCHIZOPHRENIQUES

 

DEFINITION

 

Sous le terme de schizophrénie on regroupe un ensemble de troubles mentaux hétérogènes quant à leur étiologie, leur présentation clinique, leur évolution. Cependant, il existe un consensus sur les caractéristiques symptomatiques communes de ces troubles, consensus aboutissant à la définition des critères diagnostiques de schizophrénie que l’on peut résumer ainsi :

- Existence de symptômes psychotiques à un moment ou l’autre de la maladie (idées délirantes, hallucinations)

- Evolution sur plusieurs mois vers une baisse de l’efficience et un appauvrissement progressif de la personnalité

- En l’absence de cause organique décelable ou de troubles thymiques à l’origine du tableau symptomatique.

En 1893 Emil Kraepelin avait introduit la notion de « démence précoce ». Il voulait regrouper sous ce terme plusieurs troubles se caractérisant selon lui par une baisse permanente et irréversible de l’activité mentale, par opposition à la « folie maniaco-dépressive », caractérisée par une évolution périodique avec préservation de la personnalité et rémission complète entre les crises.

Eugen Bleuler rebaptise la démence précoce du terme de schizophrénie en 1908 car pour lui il n’existe pas de démence au vrai sens du terme. Ce qui caractérise de façon fondamentale ces troubles est la dissociation, càd des troubles des processus associatifs de la pensée ; du grec schizein divisé, et phren esprit.

De nos jours, on en revient à des considérations proches de celles de Kraepelin, puisque pour le DSM IV, paru en 1994, l’accent est mis sur l’évolutivité péjorative des troubles avec présence de symptômes psychotiques à un moment ou un autre de l’évolution.

Comme on le voit, le diag de schizophrénie pose toujours des difficultés. Il ne doit pas être fait avant une durée minimale d’observation clinique de six mois. Il faut savoir enfin qu’il n’existe aucun symptôme pathognomonique, càd aucun symptôme dont la présence implique automatiquement le diag de schizophrénie.

 

EPIDEMIOLOGIE

 

Les grandes études épidémiologiques menées au cours des 30 dernières années par l’OMS dans différents pays et différentes cultures montrent que la fréquence des troubles schizophréniques est à peu près constante lorsque l’on en pose le diag à l’aide de critères bien définis, avec une prévalence comprise entre 2,5 et 5,3 pour 1000 habitants et un risque vital cumulé d’environ 0 ,8 %. Il n’existe pas de différence significative entre les deux sexes.

 

CLINIQUE

 

MODES D’ENTREE DANS LA SCHIZOPHRENIE

Habituellement l’âge de début se situe entre 15 et 25 ans pour les H, un peu plus tard pour les F, chez qui s’observe un second pic de déclenchement autour de la ménopause.

On distingue habituellement trois modes d’entrée dans la schizophrénie :

- Les débuts aigus

- Les débuts insidieux

- Les débuts sous une sémiologie d’emprunt.

Surtout en cas de début aigu, il faut se garder de porter trop hativement un diag de schizophrénie, mais se laisser un temps d’observation prolongé, au minimum six mois à un an, avant de se prononcer avec suffisamment de certitude.

DEBUTS AIGUS

Il peut s’agir soit :

- De délires aigus, d’apparition brutale et de caractéristique paranoide, càd multiples dans leurs thèmes et leurs mécanismes, flous, mal systématisés. Ces modes d’entrée aigus peuvent s’accompagner de troubles du comportement, voire d’actes médico-légaux. Habituellement il existe une note hallucinatoire, auditive le plus souvent. Le délire se développe sur une thématique de persécution, mystique. Il peut aussi s’agir d’un délire de filiation, d’influence, mégalomaniaque, hypocondriaque, érotomaniaque, etc Il n’est pas rare non plus d’observer un automatisme mental.

- De troubles thymiques : états maniaques ou dépressifs atypiques, accompagnés de symptômes psychotiques (idées délirantes, discordance)

- D’un syndrome catatonique aigu : décrite initialement par le psychiatre allemand Karl Kahlbaum en 1874, la catatonie est constituée d’une stupeur, càd de l’absence complète de mouvements spontanés, accompagnée en cas de sollicitation extérieure par une résistance à l’action(raidissement musculaire, refus d’aliments, mutisme) : c’est l’oppositionnisme négativiste du catatonique. Parfois, il existe de façon transitoire une suggstibilité, càd l’adoption passive des sollicitations de l’entourage sous la forme d’une flexibilité cireuse, où le corps se laisse imposer n’importe quelle position, d’une catalepsie, qui est la tendance à conserver indéfiniment des attitudes imposées, enfin d’une reproduction auto matique des paroles d’autrui (écholalie), de la mimique (échomimie), des gestes (échopraxie). Enfin, sur ces graves troubles de l’initiative motrice peut se manifester une excitation catatonique : impulsion verbale ou gestuelle soudaine souvent coléreuse et bizarre, ainsi que des parakinésies, càd des mouvements parasites. La catatonie est rare de nos jours et peut se voir également au cours de certains états organiques ou dans d’autres pathologies mentales.

Lors de ces débuts aigus, on peut soupçonner une schizophrénie lorsque la désorganisation de la personnalité est marquée, lorsque la récupération n’est pas complète après plusieurs semaines de traitement, lorsque les symptômes psychotiques persistent de façon minime, avant que ne se dévoilent progressivement les symptômes négatifs et discordants.

DEBUTS INSIDIEUX

Progressivement et s’agravant lentement, on peut observer dès l’adolescence :

- Un repli avec asthénie et désintérêt pour le monde environnant, apragmatisme, baisse du rendement scolaire

- Des modifications du caractère, en particulier une bizarrerie et une méfiance exagérée

- Des idées délirantes évoluant à bas bruit marquées par des préoccupations inadaptées dans les domaines occultes, philosophiques, politiques, mystiques. On observe aussi des délires érotomaniaques, hypocondriaques, fantastiques.

- Un retrait de plus en plus prononcé pouvant aller jusqu’à une rupture totale d’avec la réalité ; on parle de retrait autistique, lequel s’accompagne habituellement d’apragmatisme et de comportements bizarres.

Le patient n’est pas réellement conscient de la nature pathologique de ses troubles et, lorsqu’il veut les justifier, il en donne des explications pseudo-rationnelles (rationalisme morbide).

DEBUTS SOUS UNE SEMIOLOGIE D’EMPRUNT

- Schizophrénie pseudo névrotique : obsessions étranges, inexpliquées, mal critiquées, phobies de plus ne plus envahissantes, symptômes de conversion plus ou moins délirants

- Dysmorphophobie, préoccupations hypocondriaques avec en particulier la crainte que le visage se transforme, que le corps présente une anomalie (signe du miroir, lorsque le sujet passe de longues heures à s’observer dans la glace)

- Anorexie mentale secondaire liée à un délire portant sur la nourriture

- Passage à l’acte inopiné : fugue, kleptomanie, toxicomanie, agressions, prostitution.

En faveur de la schizophrénie, on retient le caractère inhabituel, bizarre, étrange de ces symptômes, leur association à des symptômes négatifs et l’évolution vers la phase d’état.

 

PHASE D’ETAT

Elle associe trois genres de symptômes : les symptômes positifs, négatifs, et de discordance.

SYMPTOMES POSITIFS

Ils sont rarement constants mais surviennent soit au début de la maladie en cas de début aigu, soit lors d’une phase processuelle (moment fécond), qui correspond à une poussée de la maladie, souvent favorisée par l’interruption du traitement neuroleptique ou un événement important dans la vie du sujet. Plus rarement ils sont chroniques mais variables dans leur intensité.

- Il s’agit d’idées délirantes : les thèmes sont en général des thèmes de persécution, des thèmes hypocondriaques, ou mystiques. Ils s’accompagnent d’un sentiment de déréalisation, de dévitalisation, de dépossession de soi, d’insécurité, d’étrangeté de l’ambiance. Variés dans leurs thèmes, ils sont également variés dans leurs mécanismes : intuitions, imagination, interprétation, hallucinations. Habituellement, la conviction délirante est très élevée, pouvant d’ailleurs entraîner des conduites aberrantes liées directement aux idées délirantes.

- Les hallucinations sont le plus souvent de nature auditive, bien que l’on puisse observer des hallucinations dans les autres modalités sensorielles, en particulier des hallucinations tactiles et cénesthésiques (sensation de décharges électriques, d’ondes magnétiques, d’attouchements sexuels.) Les hallucinations auditives s’inscrivent souvent dans le cadre d’un automatisme mental : le sujet entend des commentaires sur ses pensées, ses actes, il est commandé, il perçoit l’écho de sa pensée.

- Les troubles positifs de la pensée formelle se traduisent dans le discours du sujet par un relâchement des associations, le passage d’un thème à un autre sans rapport logique évident, des raisonnements hermétiques, incompréhensibles, incohérents, rendant la communication difficile. A l’extrême on parle de schizophasie : le discours est alors truffé de néologismes, de paraphasies, qui le rendent totalement incompréhensible.

- Le comportement est perturbé : rites immotivés, variations brutales de l’humeur, décharges agressives, actes impulsifs pouvant avoir un caractère médico légal. On peut observer également des stéréotypies gestuelles et mimiques, des parakinésies.

SYMPTOMES NEGATIFS

Ils s’installent progressivement, variant peu, bien qu’étant parfois masqués par les symptômes positifs lors des phases productives. Les symptomes négatifs touchent :

- l’attention et la concentration (distractibilité, attachement excessif aux détails, baisse de l’attention sélective, difficulté pour certains apprentissages),

- les capacités d’abstraction et de jugement (difficulté à manier les notions abstraites, imprécisions linguistiques, illogisme, raisonnements contradictoires, difficulté d’évaluation des situations),

- des troubles de l’affectivité (détachement, désintérêt, retrait affectif, indifférence affective)

- des troubles de l’initiative et de la réalisation motrice (apragmatisme, aboulie, apathie, négativisme, ambivalence, indécision)

- des troubles dans les rapports sociaux (manque de spontanéité, hypersensibilité aux relations interindividuelles, difficulté d’interprétation du contexte socio affectif des relations, autisme).

SYMPTOMES DE DISCORDANCE

Ils donnent au tableau clinique sa note caractéristique :

Bizarrerie dans la présentation, le contact, l’expression verbale, les conduites motrices.

Cette discordance se traduit de façon caractéristique par un manque de cohérence entre le contenu des pensées et leur expression verbale et motrice.

 

FORMES CLINIQUES

Chez un même sujet, plusieurs formes cliniques peuvent être observées au cours de l’évolution de la maladie, tandis que chez d’autres une forme est nettement prédominante.

HEBEPHRENIE

C’est la forme où dominent les symptômes négatifs. Elle est habituellement de début précoce et d’évolution lente, aboutissant à un repli autistique rendant toute vie sociale impossible. Le sujet est le plus souvent confiné chez lui, menant une vie pauvre et ritualisée, émaillée parfois de comportements bizarres ou agressifs, surtout en cas d’arrêt de la thérapeutique par les neuroleptiques.

SCHIZOPHRENIE PARANOIDE

De début habituellement plus tardif que la précédente, elle est marquée par la richesse des éléments productifs. De meilleur pronostic, elle peut permettre une adaptation sociale de plus ou moins bonne qualité. Lors des phases processuelles, marquées par l’existence d’éléments délirants et hallucinatoires, le comportement et le discours du sujet sont fortement perturbés, amenant le plus souvent à une hospitalisation pour rééquilibrer le tt neuroleptique. En dehors de ces phases, surtout en cas de bonne réactivité thérapeutique, les éléments déficitaires et discordants peuvent être discrets, permettant au patient de mener une vie professionnelle, voire familiale, de bonne qualité.

FORME CATATONIQUE

Elle est devenue plus rare dans sa forme complète et constitue surtout un mode d’entrée dans la schizophrénie.

SCHIZOPHRENIE HEBOIDOPHRENIQUE

Elle est dominée par les troubles du comportement et le passage à l’acte : c’est la forme psychopathique de la schizophrénie.

 

COMPLICATIONS

ETATS DEPRESSIFS SECONDAIRES

Après une phase productive, on observe fréquemment une dépression comportant un risque suicidaire élevé. Ces états dépressifs sont liés souvent à la prise de conscience de la maladie et du handicap qu’elle entraîne, mais également au processus schizophrénique lui-même qui s’accompagne habituellement de fluctuations de l’humeur. Certains auteurs incriminent également les tt neuroleptiques comme cause de ces états dépressifs.

COMPLICATIONS MEDICO LEGALES

De façon impulsive et bizarre, le plus souvent en liaison avec les idées délirantes, on peut observer assez rarement des actes médico légaux, en particulier des auto mutilations ou des hétéro agressions.

TOXICOMANIE ET ALCOOLISME

Pour rechercher une évasion ou une excitation désinhibitrice, il n’est pas rare que les patients atteints de schizophrénie utilisent des toxiques (alcool, amphétamines, cocaine, hallucinogènes, opiacés, marijuana)

COMPLICATIONS LIEES AU TT

Ce sont en particulier les dyskinésies tardives (voir neuroleptiques).

 

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

 

TROUBLES DE L’HUMEUR ACCOMPAGNES DE SYMPTOMES DELIRANTS

 

C’est en pratique l’une des ppales difficultés daig.

En faveur de la psychose maniaco dépressive, on retient la brutalité du début des accès, l’importance des signes de la lignée thymique, des antécédents personnels et familiaux de troubles de l’humeur, une rémission complète entre les accès (en sachant que certains troubles thymiques peuvent devenir chroniques et qu’à la longue, la personnalité se fragilise et le niveau d’activité baisse en cas de PMD), la réactivité aux thérapeutiques (thymorégulateurs, électroconvulsivothérapie, antidépresseurs).

 

LA BOUFFEE DELIRANTE AIGUE PEUT CONSTITUE RUN MODE D’ENTREE DANS LA SCHIZOPHRENIE

 

Dans ce cas, les symptômes ne régressent pas de façon rapide, alors que lors des PMD débutant par un tableau de bouffée délirante aigue, on assiste habituellement à une restitutio ad integrum, comme dans les bouffées délirantes aigues récidivantes ou en cas d’épisode unique.

 

DELIRES CHRONIQUES

Classiquement, dans les délires chroniques, la pensée n’est pas désorganisée et l’adaptation sociale est meilleure que dans la schizophrénie. (voir délires chroniques)

 

PATHOLOGIE PSYCHOTIQUE INFANTILE ET RETARD MENTAL

C’est l’anamnèse qui permet de trancher, bien que souvent les tableaux cliniques de ces pathologies infantiles vieillies soit comparables aux tableaux de schizophrénie.

 

TROUBLES DE LA PERSONNALITE

Lorsque les sympt^mes psychotiques sont très brefs ou absents et les symptômes négatifs peu intenses, on peut évoquer un trouble de la personnalité : personnalité sensitive, hystérique (histrionique), psychasthénique, limite, schizoide ou schizotypique.

 

ETIOLOGIE

 

Beaucoup considèrent actuellement que les syndromes schizophréniques résultent d’une anomalie dans le développement cérébral. Il n’existe pas d’étiologie unique ou déterminée de la schizophrenie car plusieurs facteurs peuvent contribuer à cette anomalie neurodéveloppementale : causes génétiques, infectieuses, notamment virales, traumatiques, en particulier lors de l’accouchement. Mais aucune certitude n’est acquise dans ce domaine.

SUR UN PLAN PLUS FONCTIONNEL, on a attribué à un hyperfonctionnement dopaminergique certains symptômes positifs, en particulier les hallucinations, ceci en raison de l’efficacité des neuroleptiques sur ces symptômes. Pour certains auteurs, ce serait une anomalie des voies sérotoninergiques qui expliquerait en partie les symptômes négatifs. Par ailleurs, des études en imagerie cérébrale ont montré que chez un nombre non négligeable de patients schizophrènes existaient une altération anatomique des structures cérébrales, en particulier un élargissement des ventricules cérébraux, et une altération du débit sanguin dans certaines aires corticales comme le cortex prefrontal et limbique.

SUR UN PLAN PLUS PSYCHOLOGIQUE se développe actuellement l’approche cognitive des troubles schizophreniques. Cette approche met l’accent sur les perturbations dans les mécanismes de contrôle de la pensée, de l’action et de la communication et cherche à intégrer les anomalies observées aux niveaux anatomique, fonctionnel et clinique.

 

PRINCIPES DU TRAITEMENT

 

CHIMIOTHERAPIE

Le tt médicamenteux est surtout actif sur les symptômes positifs et repose sur les neuroleptiques.

En phase aigue, on a recours à des doses élevées de neuroleptiques, souvent une association d’une molécule sédative et d’une autre antiproductive, par ex 5 à 10 mg d’Haldol (halopéridol) et 50 à 200 mg de Loxapac (loxapine). En cas d’apparition de symptomes neurologiques (dyskinesies aigues, syndrome parkinsonien), on adjoint des correcteurs tels que l’Akineton, le Parkinane.

Ensuite, en phase chronique, le tt est réduit progressivement afin de trouver la dose minimale efficace. Si possible on a recours à la monothérapie, par ex 3 à 5 mg d’Haldol par jour. Les neuroleptiques de nouvelle génération entraînent moins d’effets secondaires et respectent la vigilance du patient. Ce sont par ex : le Risperdal (6 à 9 mgpar jour), le Zyprexa (5 à 20 mg par jour), l’Abilify (15 à 30 mg par jour).

Pour une meilleure observance, il est utile d’avoir recours aux neuroleptiques d’action prolongée. Ils permettent de délivrer le tt par voie intra musculaire toute sles deux ou quatre semaines. Citons l’Haldol Decanoas, le Clopixol, le Modécate, le Piportil, le Trilifan, le Fluanxol, le Risperdal consta LP.

Par ailleurs en cas de syndrome dépressif, on peut adjoindre prudemment et à faible dose un tt antidépresseur. De la même façon on utilise également les anxiolytiques pour le tt symptomatique de l’angoisse.

La chronicité des troubles implique une chronicité de la chimiothérapie.

 

SOCIOTHERAPIE

L’action sociothérapique est fonction de l’intensité des troubles. En phase aigue, l’hospitalisation est absolument nécessaire, y compris s’il le faut sans le consentement du malade. Par la suite, il existe diverses structures permettant d’accueillir des patients schizophrènes et visant à pratiquer l’ergothérapie, favoriser les contacts sociaux, et l’insertion professionnelle si elle est envisageable (hopitaux de jour, centres d’aide par le travail, appartements thérapeutiques).

 

PSYCHOTHERAPIE

Elle est toujours utile en phase aigue pour apaiser l’angoisse du patient et canaliser les idées délirantes et la désorganisation psychique.

En phase chronique la psychotherapie vise surtout à maintenir un contact relationnel, à lutter contre le retrait, à faire accepter au patient et à son entourage me handicap entraîné par la maladie.

Pour les familles, on peut être amnené à proposer un soutien psychothérapique plus spécifique sous la forme de groupes de parents ou d’une psychothérapie familiale.

L’approche cognitivo comportementale est utilisée en particulier pour donner de meilleures aptitudes sociales.

 

CONCLUSION

 

Posant des difficultés diag et thérapeutiques souvent difficiles, la schizophrenie est une maladie chronique très hétérogène, dont on porte toujours le diag avec prudence. Elle se caractérise par l’existence de symptômes psychotiques (idées délirantes, hallucinations), une évolution progressivement déficitaire et une dissociation de la pensée.

 

POINTS CLES :

1. les psychoses supposent un dérèglement psychique dont la nature et l’ampleur ne sont pas perçues par le patient.

2. Ces affections comprennent : la pathologie psychotique de l’humeur (accès maniaque, accès mélancolique), les psychoses aigues, les délires chroniques, les troubles schizophréniques

3. Compte tenu du délire et des troubles du comportement qui en sont la conséquence, les patients font souvent l’objet – en période aigue – d’une hospitalisation sous contrainte.

4. Les neuroleptiques sont utilisés chez ces patients afin de réduire le délire et les hallucinations. Cependant les psychoses de nature thymique nécessitent d’autres thérapeutiques associées : antidépresseurs, sismothérapie, lithium.