IFSI - Psychiatrie - 5

PSYCHOSE MANIACO-DEPRESSIVE

 

DEFINITION

La psychose maniaco-dépressive encore appelée trouble affectif bipolaire, est une affection, souvent présente pendant une très large partie de l’existence, et qui se caractérise par la survenue tantôt d’accès maniaques, tantôt d’accès dépressifs. Entre les accès, l’état psychologique du patient est normal. La fréquence des accès, leur gravité, leur évolution sont variables selon les sujets, selon les formes cliniques. Fréquemment un accès dans un sens sera suivi d’un accès dans l’autre sens, selon un processus dénommé virage de l’humeur.

LE RISQUE MORBIDE pour toute la vie dans la population générale pour la psychose maniaco dépressive est de 1,2 % qui se répartissent en 0,6 % pour la psychose maniacodépressive de type I et 0,6 % pour la psychose maniacodépressive de type II. Le sexe ratio F/H est de 1,5/1. La maladie débute assez tôt dans la vie, entre 25 et 30 ans. Elle évolue sans modification particulière pendant plusieurs décennies et paraît parfois s’atténuer à partir de 65 ans.

L’élévation particulière du risque morbide dans les familles des maniacodépressifs par rapport à la population générale fait évoquer l’existence d’un facteur génétique dont la nature et la localisation n’ont pas encore été démontrées. Les événements psychologiquement trauamtisants, les périodes stressantes, le surmenage, les saisons, les modifications du rythme de l’existence jouent un rôle pour déclencher les accès, les accentuer et augmenter leur fréquence. Les thymorégulateurs – lithium, Tégrétol, Dépamide – constituent la thérapeutique idéale de la psychose maniacodépressive. Par contre il importe d’éviter au maximum les antidépresseurs et les électrochocs qui pourraient au long cours favoriser les accès.

LA SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE des accès maniaques et des accès dépressifs et leurs traitements ont été décrits dans des chapitres antérieurs. Par contre, nous pouvons distinguer ici les différentes formes évolutives de la psychose maniacodépressive.

 

FORMES CLINIQUES

 

PMD DE TYPE I

C’est la forme classique habituelle de la PMD qui alterne des accès maniaques typiques et des accès dépressifs.

 

PMD DE TYPE II

Cette forme alterne des épisodes hypomaniaques et des accès dépressifs. L’hypomanie est une forme mineure de manie. Le sujet est hyperactif, volubile, optimiste, créatif, ludique, désinhibé. Sa pensée est rapide. Mais il n’existe pas de perte du sens de la mesure et d’idées délirantes. Le patient reste dans sa personnalité et dans son contexte.

 

PMD DE TYPE III

Cette forme se caractérise par la survenue d’accès maniaques ou hypomaniaques induits par les traitements antidépresseurs.

 

CYCLOTHYMOE

C’est une forme mineure de PMD qui se définit par la survenue depuis au moins deux ans de nombreux épisodes hypomaniaques et de nombreuses périodes d’humeur dépressive dont l’intensité n’est pas assez forte pour justifier le diagnostic d’EDM. Ces accès sont fréquents, au point que les périodes saines sont rares et peu durables, inférieures à deux mois.

 

MANIE MONOPOLAIRE RECURRENTE

Cette forme rare se caractérise par la survenue d’accès maniaques à répétition, sans accès dépressifs.

 

HYPOMANIE PERMANENTE

Ce trouble est caractérisé par la présence d’une élévation légère mais persistante de l’humeur : sentiment de bien – être, hyperactivité, sociabilité, désir de parler, familiarité, sommeil court.

 

MANIE DYSPHORIQUE

C’est une forme de psychose maniacodépressive au cours de laquelle les accès comportent à la fois des symptômes maniaques et des symptômes dépressifs. Ces ont donc des états mixtes. Dans certains cas, les symptômes maniaques et dépressifs se succèdent à quelques heures ou à quelques jours d’intervalle.

 

PMD AVEC SYCLES RAPIDES

Ce sont des formes qui voient survenir quatre accès ou plus – maniaques ou dépressifs – par an. On décrit aussi des formes circulaires où, cette fois-ci, dépression et manie se succèdent sans cesse et sans retour à la normale. Dans certains cas rares, les virages se succèdent tous les quinze jours ou toutes les 48 heures. Ces formes graves de PMD peuvent être inaugurales ou compliquer l’évolution d’une PMD jusque là habituelle. Certains facteurs peuvent être incriminés à l’origine de l’accélération, en particulier les antidépresseurs et les électrochocs.

La distinction de ces différentes formes cliniques peut paraître artificielle. Certains diagnostics comme la cyclothymie ou la manie dysphorique sont parfois bien difficiles à distinguer de certaines pathologies de la personnalité comme la personnalité histrionique ou la personnalité antisociale. C’est l’évolution au long cours, l’enquête familiale et surtout la réactivité à une thérapeutique par les thymorégulateurs qui apporteront une confirmation au diagnostic.

 

THERAPEUTIQUE

La thérapeutique d’ensemble d’une psychose maniacodépressive, dans la forme classique ou dans l’une ou l’autre de ces formes atypiques, n’est pas toujours simple. Dans certains cas, le lithium ou le Térétol sont d’une efficacité parfaite et durable. Mais dans d’autres cas, ces traitements sont insuffisants. Le thérapeute doit avoir recours à des neuroleptiques, à des antidépresseurs, et des hospitalisations sont nécessaires. Les modifications d’évolution de la PMD – accélération, chronicisation, névrotisation – sont particulièrement éprouvantes pour le malade et sa famille qui doivent sans cesse réorganiser leurs projets et leur existence en fonction de la survenue inopinée d’un accès. C’est dire qu’aux thérapeutiques médicamenteuses doit s’ajouter une prise en charge psychologique attentive et proche.

 

DELIRES CHRONIQUES

 

Les délires chroniques regroupent la paranoia, la paraphrénie, la psychose hallucinatoire chronique.

 

PARANOIA

 

GENERALITE

HISTORIQUE

Le terme de paranoia est connu et identifié par le grand public : le paranoiaque est un personnage mégalomane et persécuté.

Pendant longtemps, au siècle dernier, le terme de paranoia, pensée à côté, a désigné les délires en général, quels qu’ils soient. Mais à la même époque, en France, Lasègue, puis Falret décrivaient des délires systématisés, se déroulant de façon logique.

Kahlbaum définit en 1863 le délire paranoiaque comme un délire de persécution et de grandeur.

Kraepelin en 1883 sépare nettement le délire paranoiaque de la démence précoce (appelée depuis schizophrénie) : c’est un délire persécutif sans hallucinations qui se développe de façon claire et logique.

Par la suite, en France, Sérieux et Capgras (1909) décrivent les délires chroniques interprétatifs (ou folies raisonnantes) qui correspondent tout à fait à la paranoia de Kraepelin. Ces délires vont s’opposer à la schizophrénie, qui est hallucinatoire et discordante.

Mais Gaetan Gatian de Clérambault veut en isoler les psychoses passionnelles : la jalousie et l’érotomanie. Et Maurice Dide décrit en 1913 l’idéalisme passionné.

Ainsi avons-nous trois pôles qui se distinguent : des délires paranoiaques endogènes, des délires de préjudice, des délires passionnels.

Parallèlement, la personnalité paranoiaque est décrite par Kraepelin qui le premier comprend que dans certains cas il existe des tendances paranoiaques sans véritable délire.

Freud, avec l’analyse des écrits du président Schreber (1911) apporte un éclairage nouveau sur cette question. Il voit le paranoiaque projetant ses problèmes à l’extérieur, prêtant à son persécuteur des tendances qui sont en lui.

PSYCHOPATHOLOGIE

Naivement, on pourrait voir le paranoiaque obsédé par les autres et par l’extérieur : il est persécuté, il est jaloux, il est envieux.

En fait, le paranoiaque est obsédé par lui-même, il ne peut pas en sortir. Il est totalitaire, unifié, monolithique. Il n’imagine pas avoir deux points de vue différents, changer d’avis, se critiquer, se culpabiliser. Il n’est qu’un, il est homogène. Il n’a pas de dialectique interne, pas de duplicité, as d’humour. Il est donc tout à fait rigide.

Dans cette perspective, l’avis de l’autre existe peu pour lui. Il n’imagine pas que l’autre ait une opinion différente de lui. Il ne s’intéresse aux autres que dans la mesure où ils partagent son avis ; ses échanges sont confirmatifs.

Pourtant, en lui-même tout ne se passe pas si bien. Il existe des remous internes, des pulsions, des désirs qu’il a du mal à maîtriser. Pour Freud, il s’agissait là de désirs homosexuels. A partir du cas princeps, le président Schreber, Freud explique que les pulsions homosexuelles du sujet destinées à l’objet de son amour – en l’occurrence il s’agissait du professeur Fleschig- subissent une série de transformations : « je l’aime » devient « je le hais », qui devient ensuite « il me hait ». La relation pulsionnelle devient acceptable par le moi conscient. Le délire a ainsi une fonction défensive. Cependant une lutte interne demeure, qui apporte toute sa violence et son anxiété. C’est contre lui que le paranoiaque est en lutte.

 

Différents processus dès lors se mettent en place :

- La mégalomanie, la domination : je veux que les autres soient comme moi ; tout ce qui est autour de moi, c’est encore moi et je vais le prouver.

- La persécution, l’indignation, la dénonciation, le mépris : tout ce qui est mauvais en lui est projeté sur l’autre.

- L’adoration idolâtre d’un modèle, le culte d’une idée, l’idéalisme passionné, le culte d’un système politique : tout ce qui est bon en soi est projeté sur l’autre, et ce qui n’en dépend pas est rejeté. Le paranoiaque ignore les nuances ; il est manichéen ; rien ne se situe entre le bien et le mal.

- La jalousie, l’érotomanie : l’amour que l’on porte en soi est projeté sur l’autre : le désir d’être infidèle, l’attirance homosexuelle ou mimétique pour le troisième personnage amènent la jalousie, l’amour pour l’autre devient l’amour de la part de l’autre dans l’érotomanie.

- La revendication pour l’autre : défendre l’opprimé. « Moi orgueilleux je ne me plains pas ; mais je me plains pour l’autre. » En fait il projette sur l’autre sa propre plainte et se moque bien de l’autre.

 

En cas de conflit, le paranoiaque gagne souvent la première manche : il est massif, violent, sans faiblesse, sans pitié. Mais il perd la deuxième manche car il n’est pas capable d’imaginer comment l’autre va réellement se comporter. Il ne sait se mettre à la place de l’autre. »

 

CARACTERISTIQUES DU DELIRE PARANOIAQUE

Délirer veut dire sortir du sillon, expression que l’on retrouve dans dérailler. Cela veut dire quitter la croyance commune, croire des choses que les autres ne croient pas. Le délire peut aller contre la logique physique et naturelle, comme il peut être contre les lois, les usages, les coutumes et les croyances habituelles. Sa définition est donc culturelle.

Le délirant n’est pas accessible à la critique, ni celle des autres, ni la sienne propre. Il n’entend pas. Il ignore la réalité ; il est dans son système. De ce fait, il ne se modifie pas, il est stéréotypé, immuable.

Le délire paranoiaque a un mécanisme intuitif ou interprétatif. Il n’est pas hallucinatoire et ne comporte pas d’automatisme mental.

Le délire paranoioaque se développe dans l’ordre, la cohérence, la clarté. C’est un trouble majeur du jugement, mais il existe une logique interne ; le raisonnement du sujet est charpenté. Alors que le schizophrène délire deux fois, dans le fond et dans la forme, le paranoioaque délire dans le fond, pas dans la forme. Sa pensée reste généralement claire et ordonnée.

Le délire paranoiaque a souvent un mécanisme interprétatif. Il peut rester en secteur, n’impliquer qu’une partie de l’existence ou de l’idéologie d’un sujet. Dans ce acs, le reste de l’existence du sujet reste normal. Il peut s’étendre en reseau et dévorer toutes les relations, toute la vie du sujet.

Dans tous les cas, le délirant paranoiaque peut être dangereux.

 

EVOLUTION DU DELIRE PARANOIAQUE

le délire paranoiaque peut être court, durer moins de six mois et plus d’une semaine.

Le délire paranoiaque peut durer plus de six mois. Il est alors un délire paranoiaque chronique. Il commence alors vers 40 à 50 ans sur une personnalité normale ou paranoiaque et en général ne s’arrête plus.

Enfin il existe un délire paranoiaque partagé. Le système délirant se développe dans le contexte d’une relation avec une ou plusieurs personnes qui sont atteintes de délire chronique. Ce phénomène peut être extensif. C’est le délire collectif.

 

DELIRES PARANOIAQUES CLASSES PAR THEMES

 

MEGALOMANIE ET PERSECUTION

- Le délire paranoiaque de persécution est le plus caractéristique

Le sujet croit qu’on lui en veut : on en veut à ses biens, à sa vie, à sa personne, à sa situation. Certaines personnes sont jalouses de lui, veulent régler un compte, supportent mal son pouvoir.

Les persécuteurs sont plus ou moins nombreux et définis. Ce peut être une personne désignée : un voisin, un collègue, un groupe de personnes ou d’amis ; un élément du corps social : les notaires, les juges, la police, les francs maçons, les communistes, etc. Ces personnes se sont liguées dans un complot, elles sont de connivence, elles échangent des regards entendus, etc. Dans certains cas, c’est le monde entier qui est contre le sujet, le soupçonne et l’observe. Parfois le persécuteur est mal désigné : on men veut, quelqu’un, je ne sais pas qui, on m’observe.

Le délire de persécution est le plus souvent de nature interprétative. Il se développe dans une ambiance de roman policier ou d’espionnage. Les détails, les sourires, les allures, les gestes sont interprétés par le patient dans un sens hostile. La construction est plus ou moins charpentée, plus ou moins crédible.

Le sujet croit qu’on parle de lui (idée de référence), qu’on le surveille, qu’on le suit, qu’on veut l’empoisonner, qu’on pose des micros et des cameras, qu’on devine ses pensées. Il interprète ce qui est dit à la radio ou à la télévision comme des allusions à son égard. La pensée magique, les coincidences, les éléments dus au hasard sont interprètes dans le sens du délire.

Dans tout cela, il n’existe aucun élément de culpabilité. L’humeur reste assez stable en dehors de quelques éléments d’exaltation. En dehors du sujet principal de préoccupation, le sujet peut rester assez normal.

Cependant des troubles du comportement peuvent survenir avec en particulier une certaines hostilité :

o Le sujet peut s’isoler, s’enfermer, refuser de se nourrir par crainte d’empoisonnement, se barricader.

o Il peut devenir agressif contre ses persécuteurs, de façon physique, ou de façon légale : il écrit au procureur, porte plainte

o Il peut vouloir rendre la justice lui-même

Souvent ce patient trouble l’ordre public et il est l’objet d’une HO. C’est la meilleure solution car il est préférable de ne pas pratiquer l’HDT pour ce type de malade ; il risquerait de se venger plus tard.

- Délire de relation ou paranoia sensitive

C’est une forme mineure de délire de persécution.

On l’appelle encore délire sensitif de relation.

Ces sujets sont des paranoiaques, orgueilleux, vaniteux et obstinés, mais ils n’ont pas l’assurance, la sthénicité et la mégalomanie des autres paranoiaques. C’est donc un délire hyposthénique chez des sujets vulnérables, timides et très susceptibles. Ils sont sournois et hypocrites ; ils agissent silencieusement.

Le délire se développe dans d’authentiques difficultés : le sujet a subi un échec, une frustration, il est isolé, n’a aucun succès, se brouille avec tout le monde, attire les critiques. Il est maladroit et se fait rejeter à tout propos. Sa vie sentimentale est pauvre et triste ; les pulsions sont très refoulées. Il vit dans un monde d’irrésolution et d’insatisfaction.

Le sujet se sent persécuté, méprisé, brimé. Mais il le ressent douloureusement, se trouve déprimé, n’arrive pas à se défendre, se replie, regrette qu’on ne l’aime pas.

Le sujet est hyperesthésique. Il ne tolère pas la moindre remarque, la moindre critique, le moindre incident, même minime. Ces malades font une histoire de tout. Ce sont des sujets qui démissionnent, déménagent à tout propos, se séparent de leurs amis et connaissances.

En général, l’entourage soignant est facilement en confiance avec eux et peut les aider, les conseiller, leur éviter de commettre des erreurs.

- Délire mégalomaniaque

C’est un délire volontiers intuitif. Le patient se croit investi d’une puissance extraordinaire. Il est destiné à accomplir une mission.

Dans certains cas, le délire mégalomaniaque prend des aspects particuliers :

o Délire mystique : le sujet se croit en contact avec une divinité et se considère comme la réincarnation d’un prophète ou comme un nouveau prophète. Il créée une secte, fait des adeptes. Il peut se croire la réincarnation d’un personnage historique important (Napoléon)

o Délire de filiation ; il se considère comme le fils d’un personnage célèbre. Au XIXème siècle, les sujets se présentaient comme Louis XVII, au XXème siècle comme les enfants du tsar de Russie. On trouve toujours des paranoiaques qui prétendent faire partie d’une famille royale.

o Délire politique : le sujet croit influencer les événements politiques, influencer les hommes politiques.

o Délire scientifique : le sujet croit avoir trouvé une théorie qui explique tout, qui résout tous les problèmes, et cela sans le moindre souci de vérification.

 

DELIRES PASSIONNELS

- Délire de jalousie

Le sujet croit fermement que son conjoint lui est infidèle. Ce délire st intuitif ou interprétatif. Il s’installe de façon insidieuse. Le paranoiaque accumule les multiples preuves qui vont dans le sens de son délire : le moindre retard, les sourires et les gestes équivoques, les coups de téléphone banals, les façons de s’habiller. Le sujet imagine que son conjoint a de multiples complices. Le passé est reconstruit en fonction du délire. Le conjoint est donc soumis à une surveillance et à des interrogations épuisantes. Des scènes plus ou moins agressives en résultent. La conviction est tenace et résiste aux raisonnements. C’est un délire dangereux qui peut aller jusqu’au meurtre du conjoint ou du rival supposé. Le suicide est possible.

- Délire érotomaniaque

L’érotomanie est l’illusion délirante d’être aimé. Elle affecte plus souvent les F que les H. Le sujet est persuadé d’être aimé par une personne avec laquelle il n’a aucune relation véritable. Il peut s’agir d’un personnage illustre : actrice de cinéma, homme politique, directeur d’entreprise, médecin, prêtre.

Le délire démarre souvent à partir d’un événement insignifiant : regard, serrement de main, distribution d’un autographe. Ensuite c’est un délire interprétatif qui s’organise. Le sujet poursuit sa proie et cherche sans fin à prouver cet amour : lettres, coups de téléphone, attente auprès du domicile, cadeaux. La moindre réaction de l’objet de l’érotomanie est interprétée dans le sens du délire : la protestation est une ébauche de relation, le silence est une approbation. La conviction reste inébranlée. Avec le temps, cependant les sentiments du malade évoluent. A la phase d’espoir succèdent le dépit, puis la rancune. C’est alors que l’érotomane devient dangereux : il veut se venger de tous les malheurs qu’il a subis.

 

IDEALISME PASSIONNE

Les idéalistes passionnés vont investir de façon exagérée un système d’idées politiques, religieuses ou scientifiques. Ce système est surinvesti de façon disproportionnée par rapport à la réalité.

Ces idées sont volontiers des idées généreuses, altruistes. Du fait de la passion qui les anime, de l’aspect que le paranoiaque lui donne, l’idéalisme devient redoutable. Il devient une arme de combat, un système, destiné à soumettre les autres à son propre pouvoir. Ces idéalismes sont donc des systèmes totalitaires.

Les sujets sont convaincus de leur bon droit, sont persuadés qu’ils détiennent la vérité, méprisent l’avis des autres et la réalité. Ils pensent que tous ceux qui ne sont pas de leur avis sont contre eux et personnifient le mal. Il ne peut exister qu’une vérité.

Les idées qui les animent sont des idées de pureté (système aristocratique), de fusion (système égalitaire), de bonheur et de paix universelle, des idées négativistes (tout est mauvais, c’est le nihilisme, il faut tout détruire).

Parmi les idéalistes, citons quelques exemples :

- Les régicides, qui tuent les rois, et auquel il faut rattacher les terroristes

- Les idéalistes politiques farfelus qui prêchent des systèmes utopiques. Ils se perdent dans des récits illisibles, méconnus, agressifs, envieux, hors de la réalité et de la critique. Ils sont philanthropes, prêchent la paix et le bonheur, mais si ils ont le pouvoir, ils deviennent des dictateurs pour imposer leur conception du bonheur et de la liberté.

- Les prédicateurs et les gourous qui fondent des sectes et des communautés, dans lesquelles ils se comportent de façon totalitaire, exerçant un pouvoir sur tous leurs adeptes, et constituant un monde fermé et séparé qui vit dans le mépris de l’extériorité. Leurs disciples sont de grands naifs qui en fait rêvent d’avoir le pouvoir de ceux qu’ils adorent.

 

DELIRES DE REVENDICATION

Ils sont particulier en ce sens qu’ils ont une allure psychogène et réactionnelle. Ils se développent dans une ambiance de justice, de vérité, de réparation d’un dommage ou d’une frustration. Ce sont les délires de préjudice.

Ainsi, le sujet a perdu son travail, a subi un accident, a perdu un procès, s’est vu refuser un avancement.

Il a été malade, a été mal soigné, on s’est trompé, on a commis une erreur.

A partir de ce traumatisme, tout un système se met en branle de façon stéréotypée et rigide. Cette activité dévore l’existence du malade, il ne fait plus que cela.

C’est un délire qui se développe dans les conflits relationnels et juridiques, qui est bruyant, public, animé, volontiers agressif. Il se réalimente sans cesse du fait de ces mouvements divers. Il est plus ou moins nettement délirant ou extravagant.

- Délire de quérulence

Les sujets font des procès, soit pour des raisons inexistantes, soit pour des raisons anodines. Ils se coupent de tous leurs amis, sont de plus en pus malheureux, parlent de faire la justice eux-mêmes, peuvent être violents.

- Hypocondriaques délirants et sinistrose

Les sujets ont subi un accident de travail, ils en ont gardé des séquelles qu’ils exagèrent considérablement et ils revendiquent une réparation exagérée. Dans certains cas, ils ont été mal opérés ou mal traités par un médecin ou un chirurgien et ils demandent des dommages et intérêts. Ils poursuivent le praticien.

Tout un processus hystérique se rajoute à cela avec des bénéfices secondaires, une culpabilité sous-jacente, la peur et le refus de reprendre le travail et souvent l’incapacité psychique réelle de reprendre ce travail. Le patient a alors tout intérêt à rester dans un combat qui n’en finisse jamais – et il fait tout pour l’entretenir.

Cette pathologie ne doit pas être induite par des remarques critiques vis-à-vis d’un autre confrère. Il faut être prudent et explicite avec les patients ; en particulier ne jamais leur promettre l’impossible et toujours rester dans la réalité.

- Inventeurs méconnus

Ce sont des sujets qui croient avoir fait une découverte importante et ne sont pas reconnus à leur véritable valeur. Ils s’épuisent dans des démarches infinies, dans la rancœur, la jalousie, l’agressivité, et la médiocrité, car ils ne peuvent convaincre personne.

- Revendication politique

La revendication peut se cristalliser sur une idée politique et emmener le sujet dans des aventures incontrôlées. Cette fois-ci, le sujet revendique pour d’autres personnes. Mais ce n’est pas sincère. En fait, il projette sur d’autres les revendications qui l’habitent. Le manichéisme, la désignation des bons et des mauvais, tranchée comme souvent chez le paranoiaque, peuvent entraîner des actes violents, souvent dans un contexte collectif.

 

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

 

LE DELIRE PARANOIAQUE CHRONIQUE NE DOIT PAS ETRE CONFONDU AVEC LE DELIRE PARANOIDE D’UNE SCHIZOPHRENIE

Dans ce cas il existe une discordance qui rend le délire beaucoup plus incohérent. Il existe souvent un automatisme mental et des hallucinations. En général, le schizophrène est beaucoup plus désocialisé et sa maladie s’est installée plus tôt.

 

LE DELIRE PARANOIAQUE NE DOIT PAS ETRE CONFONDU AVEC LE DELIRE D’UNE MELANCOLIE

Dans ce cas, les idées persécutives ou hypocondriaques sont la conséquence d’une culpabilité sous jacente et s’accompagnent de symptômes dépressifs.

 

TRAITEMENT

 

LES DELIRANTS PARANOIAQUES SONT SOUVENT DANGEREUX POUR LES AUTRES ET POUR EUX-MEMES

Ils peuvent être agressifs de façon juridique – ce qui n’a aucune conséquence – ou de façon directe. Du fait de leur obstination, leurs ressources financières peuvent se trouve réduites et ils se retrouveront dans des conditions précaires. Le risque suicidaire existe. Dans toutes ces conditions, l’hospitalisation est justifiée. Mieux vaut utiliser une HO qu’une HDT, car elle utilise la force de la loi. Mais il est possible aussi que le paranoiaque accepte avec soulagement la protection de l’hopital.

 

L’USAGE DES NEUROLEPTIQUES EST INDISPENSABLE

Des produits comme l’Haldol (10 à 15 mg/j), le Largactil (100 à 150 mg/j) ou le Modécate (neuroleptique retard) à la dose de 100 mg par mois seront très utiles pour réduire le délire et l’agressivité. On y associera les correcteurs habituels (antiparkinsoniens, correcteurs de la tension artérielle). Tout doit être fait pour que ce traitement soit poursuivi de façon régulière (consultations, visites à domicile). Des antidépresseurs sédatifs (Laroxyl, Prothiaden, Ludiomil, Athymil) peuvent être utilisés de façon complémentaire.

 

LA PSYCHOTHERAPIE DES PARANOIAQUES DOIT ETRE PRUDENTE

Il n’est pas question d’aller soulever quelques instinct refoulé et inconscient. Le thérapeute dot rester neutre et contrôler à la fois son agressivité, son affectivité, sa curiosité. En effet le paranoiaque supporte mal l’intrusion, même si elle est de l’ordre de la sympathie. Ce sera en fait une psychothérapie de retour à la réalité, abordant les questions les plus simplement matérielles. Il n’est pas question bien sûr d’adhérer au délire pour faire plaisir au malade. Mieux vaut lui expliquer que ses propos ne sont pas crédibles. Une mise en place bien ordonnée des relations, des rendez-vous, des ordonnances, des démarches sociales, etc. satisfera la rigidité du paranoiaque.

 

PERSONNALITE PARANOIAQUE

la personnalité paranoiaque se caractérise par quatre éléments :

- L’hypertrophie du moi

- La méfiance

- La psychorigidité

- L’inadaptation sociale.

 

- L’hypertrophie du moi

Rassemble à la fois l’orgueil et l’égoisme. Le sujet a un net sentiment de supériorité. Il est persuadé qu’il a toujours raison ; il proclame ses opinions avec ostentation et fait du prosélytisme. Il veut que les autres pensent comme lui. Si on le contredit, il se fâche. Il est dominateur vis-à-vis de ses proches, membres de la famille et collaborateurs.

- Le paranoiaque est méfiant

Il est sur ses gardes, prêt à répondre à toute attaque de la part des autres, attentif à toute rivalité. Il tient les autres à distance avec un air hautain, guindé et conventionnel. Il ne se confie pas facilement et reste secret.

- Le paranoiaque est psychorigide

Il a des principes inaltérables, ne change pas d’avis et développe tous les raisonnements nécessaires à défendre sa conviction. Il est respectueux de la morale traditionnelle ; il est honnête et rigoureux. Il dénonce volontiers les fautes des autres et vit dans un monde manichéen où il oppose de façon schématique les bons et les méchants. Indigné, revendiquant, regrettant que le monde ne soit pas autrement, il peut adhérer sans retenue à telle ou telle cause politique qui pourrait remettre enfin les choses en place.

- Le paranoiaque est fort mal adapté à la société

Il se fait rejeter par les uns et les autres. Derrière ses rugissements, il est souvent timide, maladroit, mal à l’aise anxieux. Sa situation professionnelle et sociale est souvent précaire, car il est réellement mal compris. Sur le plan sentimental, c’est un timide qui cultive l’amour platonique.

- La psychothérapie de ces sujets n’est pas facile

Ils tolèrent mal la discussion et la contradiction. Ils peuvent se laisser aller à des confidences, à des effusions affectives qu’ils vont regretter ensuite. Et pourtant, ils ont besoin d’être rassurés et réconfortés. Une fois de plus, il faudra être neutre et réaliste. Les anti dépresseurs sédatifs seront fort utiles.

 

PARAPHRENIE

La paraphrénie est un délire chronique qui survient entre 30 et 45 ans.

C’est un délire qui est marqué par des thèmes fantastiques et imaginatifs. Le sujet raconte un délire qui ressemble à un roman de science fiction ou à un conte. Il prétend avoir vécu des aventures extravagantes à travers le temps et l’espace : il a vécu à d’autres périodes, a connu des personnages extraordinaires, a eu d’autres incarnations, a eu de nombreux enfants. Ce délire est confabulant, il se nourrit à des circonstances réelles ; il est alimenté par des hallucinations diverses (visions, extases, communications télépathiques avec l’au-delà) et s’exprime volontiers avec richesse dans une ambiance euphorique et grandiose. Il comporte des éléments mégalomaniaques et persécutifs. Son mécanisme peut être à la fois imaginatif, interprétatif et hallucinatoire.

Le sujet reste classiquement longtemps adapté à la réalité. En fait, au bout d’un certain temps, le délire s’appauvrit et l’évolution peut se faire sur un mode schizophrénique. Le traitement neuroleptique n’est pas très efficace sur le délire mais permet de contrôler les débordements thymiques et les troubles du comportement.

 

PSYCHOSE HALLUCINATOIRE CHRONIQUE

La psychose hallucinatoire chronique est un délire chronique qui survient entre 30 et 50 ans et qui est plus fréquent chez la F que chez l’H. C’est un délire dans lequel les hallucinations sont au premier plan et paraissent être à l’origine du délire, celui-ci se développant en fonction de la culture et des croyances du sujet. Par ex, une malade a des hallucinations olfactives et en déduit que ses voisins veulent l’intoxiquer. Dans un autre cas, le malade entend des voix et pense qu’un émetteur parvient à influencer son cerveau. Un autre ressent dans son corps des courants électriques anormaux et pense qu’il est envouté par un personnage religieux. Les hallucinations sont le plus souvent auditives et verbales, elles peuvent être visuelles, olfactives, gustatives, cénesthésiques. Le délire se structure sur un mode persécutif, parfois sur un mode mégalomaniaque ou religieux. Le sujet se défend de façon naive contre ces voix : il convoque Gaz de France, se met du coton dans les oreilles, change ses serrures, déménage. Cela dit, la psychose hallucinatoire chronique constitue un délire en secteur qui ne s’accompagne pas de discordance ni de dégradation sociale. Pour ces raisons, les psychiatres français ont tenu à la séparer de la schizophrénie paranoide chronique.

La psychose hallucinatoire chronique s’accompagne d’un automatisme mental tout à fait caractéristique. Cet automatisme mental décrit par Gaétan Gatian de Clérambault comporte plusieurs symptômes.

 

HALLUCINATIONS

Le malade entend des voix, une ou plusieurs, qu’il attribue à ses voisins, à des hauts parleurs cachés dans les murs, à des émetteurs ; ces voix expriment des propos injurieux, grossiers, menaçants. Elles ont tendance à répéter les pensées du malade. Les hallucinations peuvent également être olfactives (odeur de gaz ou d’excréments), gustatives (gout de sang), cénesthésiques (fourmillements, courants électriques, sensations sexuelles).

 

PHENOMENE D’AUTOMATISME

Le sujet a l’impression que ses gestes, ses paroles, ses idées se font automatiquement sans qu’il les commande, comme si quelqu’un d’autre les commandait à sa place. Il existe donc un sentiment d’influence extérieure, de possession.

 

PHENOMENES DE DEDOUBLEMENT MECANIQUE DE LA PENSEE

Les actes, les paroles et les pensées du malade sont commentés par les voix hallucinatoires après avoir été accomplis. Ils peuvent également être énoncés avant l’action. Ce phénomène répétitif est désagréable pour le patient qui demande à en être soulagé.

 

L’EVOLUTION se fait par poussées sur un fond chronique qui amènent finalement une extension du délire et une dégradation sociale.

Sous neuroleptiques, à doses éventuellement modérées (5 à 10 mg d’Haldol, 25 à 50 mg de Moditen ou de Modecate en intramusculaire, 3 à 6 mg de Risperdal), les hallucinations disparaissent et les éléments délirants s’apaisent. Le traitement doit être prescrit de façon permanente, au risque d’une rechute lors de l’arrêt.