IFSI - Psychiatrie - 4

DEUXIEME PARTIE

PSYCHOSES, ETATS LIMITES, PERVERSIONS, ETATS PSYCHOPATHIQUES

 

 

Le terme de psychose désigne les affections mentales les plus graves, celles qui impliquent une désorganisation importante de l’ensemble de la personnalité.

 

LE TERME DE PSYCHOSE S’OPPOSE A CELUI DE NEVROSE, les névroses désignant des affections qui comportent un dérèglement partiel du psychisme, reconnu par le patient comme pathologique, impliquant une plainte et un désir thérapeutique. A l’inverse, les affections psychotiques ne supposent pas une conscience du caractère morbide du trouble, le sujet étant aveugle à sa pathologie et l’imaginant pas que l’état qu’il traverse se situe dans le cadre de la médecine. Le délire, la mélancolie, l’état confusionnel sont ainsi par définition des psychoses.

Dans la même perspective, il est classique de penser que le patient psychotique ne peut pas contrôler son état par la volonté et qu’il est inaccessible à une psychothérapie – alors que le patient atteint de névrose est volontiers considéré comme plus apte à maîtriser ses troubles. On dit aussi que les névroses sont compréhensibles dans le cadre de la psychologie commune – c’est le cas par exemple d’une phobie secondaire à un traumatisme psychique- alors que les psychoses échappent à toute analyse rationnelle- ce qui est flagrant lors de la survenue d’une schizophrénie débutante chez un adolescent.

CE MYSTERE DE LA PSYCHOSE qui a fait proliférer d’abondantes théories, l’a fait souvent associer à une étiologie organique : serait psychotique ce qui est organique, voire génétique ; serait névrotique ce qui est psychologique, conditionné par les circonstances de la vie. Cette dichotomie est évidemment trop simple, d’autant que les étiologies organiques en psychiatrie demeurent hasardeuses et peu démontrées. Les états dépressifs par ex se situent fort mal entre psychoses et névroses : un état mélancolique survenant dans le cadre d’une psychose maniaco-dépressive semble appartenir au cadre des psychoses, un état dépressif réactionnel à un traumatisme psychologique s’apparente aux névroses. Certains patients maniaco-dépressifs présentent à l’occasion des états dépressifs bénins, d’allure réactionnelle. On notera aussi que le sujet atteint de psychose, bien que peu éclairé sur la nature de son trouble est capable d’en souffrir et de formuler une demande, et qu’il est loin d’être indifférent aux circonstances. C’est ainsi que les schizophrènes sont fort sensibles aux modifications de leur existence, lesquelles peuvent déclencher chez eux des états dépressifs préoccupants : être psychotique n’empêche pas d’être parallèlement névrotique. Mais de nouvelles psychothérapies ont à présent l’ambition de s’attaquer aux troubles délirants eux-mêmes et l’approche cognitivo comportementale des dépressions est devenue classique.

QUANT AUX THERAPEUTIQUES MEDICAMENTEUSES, elles concernent toutes les catégories de troubles. Avec prudence les classifications internationales, les DSM IV TR en particulier, ont progressivement éliminé les deux termes de psychose et de névrose qu’il est préférable de ne plus utiliser, à la fois pour des raisons scientifiques et par respect pour les malades. Ceux-ci en effet sont de plus en plus amenés à connaître la dénomination de leurs troubles. Dans le DSM IV TR, les névroses ont laissé place aux troubles anxieux et aux troubles somatoformes, les psychoses maniacodépressives et psychoses mélancoliques sont devenues trouble bipolaire et trouble dépressif majeur. Le qualificatif psychotique apparaît au chapitre de la schizophrénie sous la mention : schizophrénie et autres troubles psychotiques, cette expression faisant allusion aux psychoses aigues à caractère transitoire et aux délires chroniques. En définitive, le qualificatif psychotique se restreint de plus en plus aux affections délirantes ; mais cela est à présent trop simple car certains schizophrènes ne délirent pas ou plus.

Nous traiterons donc dans ce module les affections suivantes : l’accès maniaque et l’accès mélancolique, la psychose maniaco-dépressive, les psychoses aigues, qui comportent des bouffées délirantes et les accès confusionnels, les troubles schizophréniques et les délires chroniques.

 

PATHOLOGIE AIGUE

 

ACCES MANIAQUE

 

DEFINITION

L’accès maniaque, ou manie, est un dérèglement de l’humeur avec hyperthermie euphorique et expansive. Dans la plupart des cas, il s’intègre dans une psychose maniaco-dépressive, affection relativement rare (risque morbide situé entre 0,25 et 0,75 %) et le plus souvent d’origine génétique. La prévalence (nombre de cas actifs par an) de l’accès maniaque est comprise entre 0,1 et 0,8 %o. La psychose maniaco-dépressive est plus fréquente chez la femme que chez l’homme ; le sexe ratio F/H est de 1,5/1. La manie se manifeste assez tôt dans la vie, entre 25 et 30 ans, alors que la dépression survient entre 40 et 50 ans.

 

MODES DE DEBUT

Le déclenchement d’un accès maniaque est souvent mystérieux. On peut parfois invoquer une cause psychologique : événement ou conflit affectif, surmenage, stress, deuil, affection somatique. On peut aussi invoquer une cause iatrogène : antidépresseurs, traitement par les corticoides, amphétaminiques et anorexigènes.

Le début est le plus souvent progressif, annoncé par des insomnies, l’hyperactivité, le surmenage, la logorrhée. Dans d’autres cas, le virage maniaque est rapide, en une nuit. L’accès maniaque peut être inauguré par une idée obsédante, un voyage pathologique, un acte bizarre, signal-symptôme qui se reproduit de façon rituelle lors de chaque accès.

 

TABLEAU CLINIQUE A LA PHASE D’ETAT

Il se caractérise par 3 grands symptômes :

- L’euphorie : trouble de l’humeur

- L’hyperactivité : trouble du comportement

- La fuite des idées : trouble intellectuel

 

ASPECT DU PATIENT

Il est caractéristique. Le maniaque est vêtu de façon fantaisiste et voyante, mais souvent débraillée et incurique. Il est jovial, heureux, éclate de rire, raconte des histoires drôles, parle beaucoup, se met à chanter. Il a les yeux brillants, le visage mobile, hyperexpressif et hypermimique. Il communique aisément, exprime de façon exagérée et efficace ses sentiments, cependant qu’il perçoit avec vivacité les connotations de l’entourage. Il est drôle, chaleureux, amical, mais souvent caustique et ironique.

Il va et vient, déambule et gesticule, prend les autres à partie, provocant et volontiers agressif. Il s’amuse, se moque, fait des propositions grossières ou érotiques, se laissant aller et débordant le cadre des convenances. Il reste cependant à peu près cohérent avec son personnage antérieur et ces exagérations peuvent se situer dans le domaine de ses activités habituelles. Il reste insensible à toute contrainte, à tout rappel à l’ordre.

Il paraît échapper à toute fatigue, demeurant agile, souple, inépuisable en dépit des heures qui passent et de l’activité déployée.

 

HUMEUR EUPHORIQUE

L’humeur euphorique ou hyperthymie expansive constitue le symptôme fondamental de l’accès maniaque. Le patient éprouve un sentiment de joie, de bonheur et de bien-être. Ses sensations sont riches et chatoyantes. Il a l’impression d’une communication facile avec les autres : c’est l’hypersyntonie à l’ambiance.

Il ressent une jouissance extrême de tous les plaisirs : c’est l’hyperhédonie. Il éprouve un sentiment de plénitude, mais aussi de toute puissance, dans tous les domaines : moteur, intellectuel, pulsionnel. Il se sent infaillible, a des intuitions prophétiques, ne craint ni la faim, ni le froid, li la fatigue. Il en résulte des attitudes orgueilleuses, mégalomaniaques.

Optimiste, le maniaque se jette dans des projets irréalistes et démesurés : travaux, achats, transaction. Il est insouciant, ignore les contraintes financières ou légales. Son attitude est souvent amorale.

Parallèlement, il existe une libération des pulsions instinctives. C’est une libération érotique : la F est vêtue de façon provocante et ses attitudes sont sans équivoque. L’H s’engage dans des aventures sentimentales impromptues et se livre à des débordements incontrôlés : propositions érotiques déplacées, attentat à la pudeur, hypersexualité, viol. Il existe aussi une libération orale avec hyperphagie, et parfois un alcoolisme qui complique le tableau.

 

FUITE DES IDEES

Elle constitue le trouble intellectuel majeur du maniaque. Le cours de la pensée est caractérisé par sa rapidité : c’est la tachypsychie. C’est une pensée superficielle, avec des jeux de mots, des associations par assonnances, des astuces personnelles, des superlatifs. Mais c’est aussi une pensée diffluente, qui passe d’un sujet à l’autre dans une « sarabande d’idées » souvent influencée par l’environnement. Elle est difficile à comprendre parce que le maniaque télescope les chainons logiques. Très distractif, il ne peut fixer son attention sur un sujet précis. Cette fuite des idées s’exprime avec une voix ferme mais bientôt cassée selon une logorrhée, parole abondante et ininterrompue, qui épuise l’entourage. Elle peut aussi s’épancher dans une graphorrhée, écriture sans fin. En définitive, l’hyperactivité intellectuelle du maniaque est peu productive : la superficialité de la pensée, la diffluence, la perte du contact avec la réalité la rendent inefficace. Cependant il faut souligner que l’orientation temporo spatiale et la mémoire sont conservées.

 

HYPERACTIVITE

Trouble majeur du comportement, elle est la résultante des symptômes précédents.

Après une courte nuit, le maniaque se lève tôt pour une journée d’activités joyeuses et continues. Chacun s’agite dans son domaine : rangements, projets industriels et commerciaux, achats de livres qui ne seront jamais lus, achats divers et incontrôlés (maisons, automobiles, stocks), sports, rencontres, projets politiques. Toutes ces activités pourraient être efficaces, mais le sujet n’a pas le sens de la mesure et il est incapable de garder un objectif stable.

De surcroît, cette hyperactivité est volontiers inconvenante, dangereuse et illégale : dépenses excessives avec chèques sans provision, ruine, excès de vitesse avec accidents, décisions inconsidérées (décision de divorce, vente rapide d’un bien immobilier, achat d’une automobile luxueuse, d’un appartement). Il sera important de faire mettre le sujet sous sauvegarde de justice.

L’ensemble de ces symptômes s’accompagnent de signes somatiques. Le maniaque est insomniaque. Peu sensible à la faim, il oublie souvent de se nourrir et s’amaigrit. Il peut être déshydraté et oligurique. Il est volontiers tachycarde et fébrile.

 

EVOLUTION DE L’ACCES MANIAQUE

L’évolution spontanée de l’accès maniaque est variable : quelques semaines à quelques mois. Elle peut aller jusqu’à douze mois. Très souvent, l’accès maniaque évolue vers un accès dépressif ou mélancolique. Ce virage peut être rapide, en quelques jours ou en quelques heures et aboutir à un suicide inattendu. Tous ces éléments invitent à une thérapeutique rapide et efficace de l’accès et dans la plupart des cas à la mise en place d’un traitement préventif.

 

FORMES CLINIQUES

 

FORMES SYMPTOMATIQUES

L’accès maniaque est plus ou moins intense. Dans certains cas il ne s’agit que d’un accès hypomaniaque ; ce qui définit la psychose maniacodépressive de type II dans laquelle il n’y a que des accès hypomaniaques. On décrit des manies coléreuses : agressivité, hurlements, vociférations, destructions. On décrit surtout des manies délirantes, chez l’adolescent et le jeune adulte. Il existe des idées mystiques, avec un sentiment d’inspiration divine ou de télépathie, un sentiment de toute puissance, un délire d’influence avec l’impression de diriger les événements politiques. Ces accès ne doivent pas être confondus avec une schizophrénie.

 

MANIE CONFUSE

Elle est le fait du vieillard. Il existe alors des troubles de la mémoire et une désorientation. Il faut rechercher un accident qui pourrait être à l’origine de l’accès.

 

THERAPEUTIQUE DE L’ACCES MANIAQUE

 

HOSPITALISATION

Le maniaque doit être hospitalisé le plus vite possible. L’hospitalisation est urgente car le maniaque détruit sa réputation, son équilibre familial et ses réserves financières. Une mise sous sauvegarde de justice peut être nécessaire. L’hospitalisation se fera souvent contre le gré du malade par HDT ou HO.

 

TRAITEMENT

TRAITEMENT MEDICAMENTEUX

- Les neuroleptiques

Le traitement comporte d’abord des neuroleptiques. On associera par ex du Largactil (200 à 300 mg /j) et de l’Haldol (20 à 30 mg/j) qui seront associés à des correcteurs (Artane ou Parkinane, 15 mg/j ; Heptamyl, 3 cp /j). Onpeut préférer d’autres neuroleptiques : le Loxapac (100 à 200 mg/j). Il s’agit là d’un traitement par voie orale. Ces médicaments peuvent être prescrits en intramusculaire pendant 4 à 5 jours au début, à des doses qui seront moindres.

- Les thymorégulateurs

Au bout de 15 j à 3 semaines, l’état maniaque sera stabilisé. Pour éviter une rechute ou une décompensation dépressive, il faut ensuite mettre le sujet sous un thymorégulateur. Le produit le plus fiable est le lithium. Le traitement sera mis au point de façon à obtenir une lithiémie située entre 0,5 et 1 mmol/l. Parallèlement les neuroleptiques seront réduits puis arrêtés. La lithiémie sera surveillée tous les deux mois pendant l’année qui suit, puis plus rarement.

En cas d’échec ou de contre indication du lithium, on peut utiliser le Tégrétol à des doses se situant entre 600 et 1200 mg. Le taux plasmatique du Tégrétol se situera entre 4 et 10 mg/l.

Toutes ces thérapeutiques régulatrices de l’humeur ne sont pas toujours pleinement efficaces. Des débordements peuvent survenir malgré elles. On pourra alors rajouter soit des neuroleptiques soit des antidépresseurs. Mais il faut savoir rester économe d’antidépresseurs. Les patients maniacodépressifs sont souvent nostalgiques des accès maniaques ; ils ont tendance à se plaindre du lithium, parfois à l’arrêter. Ils devront être suivis de près.

L’ABORD PSYCHOTHERAPIQUE

Dans le sens d’une existence mieux organisée, l’abord psychothérapique est un appoint utile.

 

TROUBLES PSYCHIATRIQUES DU POST PARTUM

 

Le post partum, période de grande fragilité psychologique et de bouleversements hormonaux importants chez la femme, semble être propice à l’émergence de troubles psychiques d’intensité variable. Si le « post partum blues » est relativement fréquent et bénin, on peut par contre assister à l’apparition d’épisodes délirants aigus ou de troubles graves de l’humeur après l’accouchement. Ceux-ci vont conduire à hospitaliser pour troubles psychiatriques deux accouchées sur mille.

 

POST PARTUM BLUES

Plus de la moitié des jeunes accouchées présenteraient le « syndrome du troisième jour » qui dure normalement moins d’une semaine. Il s’agit d’un état transitoire, au cours duquel la jeune mère se sent fatiguée, anxieuse, dépressive, et rumine des pensées pessimistes concernant l’intégrité physique et l’avenir du nouveau-né, qu’elle ne se sent pas capable d’élever. Elle a de fréquentes crises de larmes et manifeste de l’irritabilité, voire de l’agressivité à l’égard de son conjoint ou de sa famille.

Une ambiance sécurisante, des propos rassurants sur ses capacités de mère, des informations objectives sur les soins au nouveau-né, la présence chaleureuse et compréhensive de l’entourage vont contribuer à l’amélioration rapide de l’humeur de la jeune accouchée.

 

DEPRESSIONS DU POST PARTUM

DEPRESSIONS MINEURES

Les dépressions mineures du post partum concerneraient 10 à 20 % des parturientes. Le « syndrome du troisième jour » se prolonge au-delà d’une semaine, les signes dépressifs s’accentuent et on constate l’apparition de phobies d’impulsion : la jeune mère a peur de laisser tomber le bébé, de lui faire du mal. Ces craintes obsédantes peuvent entraîner un comportement de mise à distance du nourrisson qui, s’il se prolonge, peut retentir sur son développement psychomoteur.

Les dépressions mineures du post partum sont souvent rencontrées chez des personnalités de type hystérique. Elles nécessitent une prise en charge spécifique pour éviter une dégradation de la relation mère enfant qui doit être renforcée.

 

DEPRESSIONS MELANCOLIQUES

Dans les premiers mois suivant l’accouchement, un état mélancolique va apparaître, avec une douleur morale importante exprimée sur un mode délirant. Les thèmes du délire sont centrés sur l’enfant : la patiente est convaincue d’être une mère indigne, elle est persuadée que son enfant est atteint d’une maladie incurable ou qu’il est déjà mort. Devant un tel tableau, le risque suicidaire (suicide altruiste au cours duquel la mère tente de tuer son enfant avec elle) impose une hospitalisation en milieu psychiatrique et l’instauration d’un traitement par les antidépresseurs imipraminiques et les neuroleptiques, voire la sismothérapie.

 

TRAITEMENT PREVENTIF

Dans les premières semaines après l’accouchement, il est important de repérer les signes de dépression, la durée et l’intensité des symptômes permettant de différencier le banal « syndrome du troisième jour » des véritables états dépressifs. Il faut rassurer la jeune primipare qui se sent dépassée par les événements, l’aider à verbaliser ses angoisses et à les relativiser. Il peut être utile d’expliquer que les troubles ressentis sont très fréquents, transitoires, et dus aux remaniements hormonaux et psychologiques qui se produisent naturellement après l’accouchement. Une information objective sur la physiologie du post partum et de l’allaitement peut aider la patiente à maîtriser son anxiété.

 

PSYCHOSE PUERPERALE

 

SIGNES CLINIQUES

La psychose puerpérale est une psychose aigue qui survient brutalement entre le 5ème et le 25ème jour, parfois à la suite d’un « syndrome du 3ème jour » prolongé, accompagné d’insomnies et de cauchemars. On retrouve parfois des complications obstétricales ou une souffrance néonatale dans les antécédents immédiats.

Il s’agit d’une bouffée délirante polymorphe, accompagnée d’un syndrome confusionnel et de troubles de l’humeur qui peuvent être au premier plan (mélancolie, accès maniaque). Les symptômes sont labiles et variables dans le temps. La patiente oscille entre l’agitation et la stupeur, entre l’agressivité et le désespoir avec pleurs, entre l’indifférence à l’égard de son entourage et la quête de réassurance et d’attention. Il existe une désorientation, des illusions perceptives, de fausses reconnaissances. L’humeur est soit dépressive, avec une forte tonalité anxieuse, soit euphorique avec excitation motrice et logorrhée.

Les thèmes délirants sont, là aussi, centrés sur le nouveau né et l’accouchement : négation de la grossesse ; négation de l’accouchement dont la patiente pense qu’il va à nouveau avoir lieu, conviction que l’enfant est décédé ou qu’il a été échangé ou enlevé. Il faut redouter le suicide ou l’infanticide, qui peuvent survenir à tout moment sur un mode impulsif.

 

EVOLUTION

L’évolution est favorable dans la majorité des cas, mais elle peut être perturbée par des rechutes. La disparition des symptômes se produit finalement en trois à cinq mois. Après rémission, le risque de récidive en cas de nouvelle grossesse est d’environ 20 %.

15 % des psychoses puerpérales évolueraient vers un trouble chronique, schizophrénie ou maladie maniaco-dépressive.

 

TRAITEMENT

L’hospitalisation en milieu psychiatrique s »impose, permettant de débuter un traitement neuroleptique ou une sismothérapie. Les électrochocs sont souvent indiqués dans les troubles psychiatriques graves du post partum, connus pour être relativement résistants aux neuroleptiques.

L’hospitalisation en psychiatrie va se traduire par une séparation entre la mère et l’enfant. Cette séparation, nécessaire sur le moment, à la fois pour protéger le nourrisson et pour prodiguer les soins nécessaires à sa mère, doit être la plus limitée possible dans le temps. La prise en charge psychothérapique vise à rétablir précocement mais de façon contrôlée les contacts entre la mère psychotique et son enfant. Il faut souligner, dans cette perspective, l’intérêt des unités d’hospitalisation spécialisées dans la prise en charge mère enfant en cours de développement dans notre pays.

 

PSYCHOSES AIGUES

Les psychoses aigues sont des affections propres à la nomenclature psychiatrique française. On regroupe sous cette dénomination deux entités pourtant fort différentes : la bouffée délirante, trouble aigu d’origine principalement psychiatrique, et la confusion mentale, « la plus médicale des affections psychiatriques », dont la cause est le plus souvent organique.

 

BOUFFEE DELIRANTE

 

SIGNES CLINIQUES

 

Le délire aigu survient comme un « coup de tonnerre dans un ciel serein » chez un individu, le plus souvent un adulte jeune, jusqu’alors exempt da pathologie psychotique. Le patient est d’emblée en proie à une activité délirante intense, envahissante, et à laquelle est rattachée une conviction totale. Les thèmes délirants (mégalomanie, filiation, richesse, persécution, possession, catastrophe) sont multiples, se mélangent ou se succèdent les uns aux autres, sans qu’un thème particulier n’émerge. Les mécanismes du délire sont tous présents, à tour de rôle ou intriqués : intuitions surtout, hallucinations visuelles ou acousticoverbales, interprétations, imagination contribuent au polymorphisme du délire. Le sentiment de dépersonnalisation peut s’accompagner d’un syndrome d’influence.

A la diversité et à la labilité du délire sont associées des oscillations de l’humeur : exaltation maniaque lors des expériences mystiques ou mégalomaniaques, angoisse dépressive déterminée par des idées de persécution ou de fin du monde. L’agitation est très fréquente, ainsi que l’insomnie. Il peut exister des troubles hydro-électrolytiques.

Dans la bouffée délirante, la vigilance n’est pas modifiée et il n’existe pas de désorientation, à la différence de l’accès confusionnel.

 

EVOLUTION

 

Dans la plupart des cas, l’évolution est favorable en quelques semaines, la disparition du délire étant favorisée par un traitement adéquat. En général on assiste au retour à l’état psychique antérieur à l’épisode délirant, éventuellement après une phase dépressive. Ultérieurement, le sujet pourra se remémorer l’épisode délirant, à la différence de la confusion. Dans près de la moitié des cas, la bouffée délirante sera un épisode unique.

Cependant, une ou plusieurs récidives peuvent se produire au cours desquelles le sujet présentera les mêmes symptômes et qui évolueront elles aussi vers la rémission.

Enfin, dans environ 20 % des cas, la bouffée délirante constitue un mode d’entrée dans la schizophrénie.

 

ETIOLOGIE

Dans la plupart des cas, on ne retrouve pas de facteur déclenchant pouvant être relié à la survenue d’une bouffée délirante.

Les drogues hallucinogènes (LSD), le cannabis, les psychostimulants peuvent provoquer des états délirants aigus, de même que certains médicaments (corticoides, isoniazide).

Des troubles endocriniens (dysfonctionnement thyroidien) ou des atteintes du système nerveux (épilepsie, tumeur cérébrale) peuvent se manifester par des délires aigus. L’examen clinique et les explorations complémentaires permettront de rétablir le diagnostic.

Les bouffées délirantes réactionnelles à des traumatisme psychiques (situation de guerre, catastrophe, incarcération, deuils multiples) sont de pronostic favorable.

 

TRAITEMENT

La prise en charge des bouffées délirantes passe par l’hospitalisation en urgence en milieu psychiatrique. On pourra être amené à hospitaliser le patient sans son consentement (HDT ou HO). L’environnement institutionnel, calme, contenant et rassurant va contribuer à la diminution des symptômes présentés par le patient, qui a été brusquement plongé dans l’expérience étrange et angoissante de la perte de la relation au monde.

Le traitement médicamenteux est à base de neuroleptiques antidélirants (Haldol, Loxapac) et sédatifs (Nozinan, Largactil) qui seront injectés par voie intramusculaire dans les premiers temps. L’évolution habituellement favorable en quatre à six semaines, permet le passage à la voie orale, et la baisse progressive des doses de neurolpetiques sur une période de trois à quatre mois. Le malade sera revu régulièrment pendant au moins un an, afin de repérer les signes d’une éventuelle schizophrénie débutante.

 

ACCES CONFUSIONNEL

 

SIGNES CLINIQUES

L’accès confusionnel peut être précédé par une période de quelques heures à quelques jours au cours de laquelle vont s’installer des symptômes annonciateurs du trouble : céphalées, insomnie, fatigue, sensations vertigineuses, algies diffuses, troubles digestifs, tristesse, irritabilité, difficultés de concentration, illusions brèves. Sueurs, cauchemars et tremblements caractérisent le pré-délirium.

La confusion mentale associe des troubles de la vigilance, un délire onirique et des signes physiques dont certains vont orienter vers l’étiologie du syndrome confusionnel.

 

ALTERATION DE LA VIGILANCE

Elle se traduit par des troubles de l’attention, de la mémoire et de la conscience. Le patient obnubilé a un air à la fois égaré et perplexe, son regard est vide. Sa tenue vestimentaire est négligée, avec quelquefois une absence de soins corporels. Les mouvements sont imprécis, hésitants, désordonnés. Il peut exister des automatismes professionnels, qui sont la répétition « à vide » des gestes quotidiens au travail.

L’atteinte du langage est variable, avec alternance de périodes de mutisme, de marmonnements incompréhensibles, de phrases incomplètes ou incohérentes, qui traduisent l’altération du cours de la pensée. Le trouble de l’attention entraîne de grandes difficultés à communiquer avec le patient, qui comprend plus ou moins les questions et répond difficilement, souvent à côté. Le contact reste cependant possible avec le sujet confus qui exprime sa perplexité et son anxiété : « Que se passe-t-il ? « « Où suis-je ? ».

La désorientation temporo-spatiale est caractéristique de l’état confusionnel : le malade ne sait ni la date, ni où il est, ne retrouve pas sa chambre et ne reconnaît plus ses proches. Les troubles de la mémoire sont importants, le patient éprouvant des difficultés à mémoriser les faits récents ou les informations qui lui sont données (amnésie antérograde), à évoquer les faits plus anciens appartenant à sa biographie (amnésie rétrograde), et quelquefois manifestant des fausses reconnaissances. Il existe une grande fatigabilité intellectuelle.

 

DELIRE ONIRIQUE

Variable dans le temps, il associe des illusions (déformation d’un objet réel) et des hallucinations (perception sans objet) surtout visuelles, mais aussi auditives, cénésthésiques (transformation corporelle), olfactives, caractérisées par leur recrudescence vespérale et nocturne. Les hallucinations sont désagréables, hostiles, voire effrayantes (zoopsies qui correspondent à la vision d’animaux monstrueux ou répugnants, particulièrement fréquentes dans le delirium tremens). Le sujet adhère totalement au délire, ce qui peut entraîner de graves troubles du comportement : agitation, passages à l’acte hétéro-agressifs, fuite, précipitation par une fenêtre, errance pathologique.

 

SYNDROME PHYSIQUE

Il est reconnu à l’examen clinique rendu parfois difficile par la non-coopération du patient. On constate une élévation de la température, même en l’absence de contexte infectieux, et des signes de déshydratation (oligurie, bouche sèche, pli cutané, hypotonie des globes oculaires, hypotension) et de dénutrition, qui font la gravité de l’accès confusionnel.

L’examen clinique permet aussi de retrouver des signes en rapport avec l’étiologie du syndrome confusionnel, qui peut nécessiter un geste thérapeutique immédiat en milieu spécialisé. L’examen neurologique recherche particulièrement une raideur de la nuque, des signes focaux, des mouvements anornaux. L’interrogatoire détaillé de l’entourage et les examens complémentaires (ionogramme, numération formule sanguine, bilan hépatique, créatinine, fond de l’œil, électroencéphalogramme, scanner cérébral) permettent de compléter en urgence le diagnostic étiologique de l’accès confusionnel.

 

EVOLUTION

 

L’évolution est habituellement favorable, sans séquelles, en quelques jours grâce à une prise en charge adéquate en milieu hospitalier. L’agitation diminue, le sujet critique ses hallucinations, le sommeil se normalise. Habituellement, le sujet ne conserve aucun souvenir de l’épisode confusionnel (amnésie lacunaire).

Dans certains cas, le malade peut rester perplexe et doit être aidé pour reconstituer ses repères dans le temps et dans l’espace. Dans les formes graves avec un délire onirique très important, il peut persister des idées fixes post-oniriques, le patient restant persuadé de la réalité des hallucinations qu’il a vécues pendant l’accès confusionnel.

 

ETIOLOGIE

Les syndromes confusionnels peuvent être provoqués par de nombreuses affections, au premier rang desquelles il faut placer les causes toxiques et notamment l’alcoolisme.

 

DELIRIUM TREMENS

Le delirium tremens ou le délire alcoolique aigu est la forme la plusfréquente d’accès confusionnel. Il survient le plus souvent dans les 48 heures après sevrage alcoolique brutal. Les encéphalopathies alcooliques, quant à elles, associent au syndrome confusionnel des signes neurologiques.

 

IVRESSES PATHOLGIQUES

Certaines ivresses pathologiques, survenant après une intoxication alcoolique aigue et massive, peuvent entraîner un état confusionnel qu’il ne faut pas confondre avec un delirium. Les ivresses pathologiques sont souvent le fait de sujets dont l’alcoolisme est ancien et sont favorisées par la prise concommitante de psychotropes. Les risques de passage à l’acte sont les mêmes qu’au cours d’un delirium.

 

INTOXICATIONS MEDICAMENTEUSES

Elles sont aussi une cause fréquente de confusion mentale, en particulier chez les sujets âgés polymédicamentés et facilement déshydratés. Les médicaments entraînatn souvent une confusion sont les psychotropes (antidépressuers imipraminiques, tranquillisants, hypnotiques, lithium, certaons neuroleptiques), les antiparkinsoniens de synthèse, la Ldopa, les corticoides, l’isoniazide, la digitaline, les antipaludéens, les antihelminthiques, les antibkharziens, la cimétidine et la colimycine.

Tous les produits toxicomanogènes peuvent entraîner des états confusionnels, notamment le LSD, la cocaine, les solvants. Le sevrage des barbituriques, des opiacés, des benzodiazépines peut aussi déclencher une confusion mentale.

 

INTOXICATIONS ACCIDENTELLES OU PROFESSIONNELLES

Les intoxications à l’oxyde de carbone, aux organophosphorés, au mercure, à l’arsenic, au plomb, au tétrachlorure de carbone peuvent être à l’origine d’accès confusionnels.

 

FIEVRES

Toute fièvre par la déshydratation qu’elle est susceptible d’entraîner peut provoquer une confusion. Les étiologies sont notamment les pneumopathies, les septicémies, le paludisme, la typhoide, la brucellose, les infections virales.

 

ORIGINES NEUROLOGIQUES

Les confusions d’origine neurologique sont nombreuses et vont parfois nécessiter un geste spécifique : méningites, encéphalites, traumatismes crâniens (fréquents chez l’alcoolique) ayant entraîné un hématome extra dural ou sous dural, accidents vasculaires cérébraux, hypertension intracrânienne, épilepsie.

 

CAUSES METABOLIQUES

Elles sont multiples. On peut citer les cirrhoses hépatiques, les atteintes pancréatiques, les complications du diabète, les hypercalcémies, les prophyries aigues, les insuffisances respiratoires, les désordres andocriniens (thyroidiens, surrénaliens ou hypophysaires), les troubles hydro-électrolytiques. L’hypoglycémie est une cause de confusion rapidement repérable (glycémie au doigt) et facilement curable.

 

ORIGINES PSYCHIQUES

Enfin, on décrit des états confusionnels d’origine psychique, notamment au décours des traumatismes psychiques intenses : guerre, catastrophe naturelle ou industrielle, actes de terrorisme.

 

TRAITEMENT

 

Le traitement d’un accès confusionnel passe par l’hospitalisation. Celle-ci permet la surveillance du patient, qui peut à tout moment passer à l’acte, la recherche de la cause de la confusion, et l’instauration du traitement symptomatique : réhydratation contrôlée, et, en cas d’agitation ou d’angoisse massive, chimiothérapie anxiolytique ou neuroleptique. Bien entendu, un traitement étiologique, médical ou chirurgical, s’il est nécessaire, est mis en route en urgence, en fonction de l’origine de la confusion.

Dans le cas, très fréquent, d’un prédelirium ou d’un delirium tremens, le traitement passe par la réhydratation orale ou parentérale, qui doit apporter 5 à 6 litres de liquide par jour. Les tranquillisants (Equanil, Tranxène, Valium) sont utilisés à forte dose par voie intramusculaire.

En cas d’agitation importante, les neuroleptiques (Haldol, Largactil, Tiapridal) peuvent être utilisés pour calmer l’angoisse du patient et réduire le délire.

Le traitement du delirium est complété par des apports vitaminiques prévenant l’encéphalopathie de Gayet-Wernicke : vitamines B1 et B6 (500 mg/j par voie intramusculaire), vitamine PP.

En cas d’ivresse pathologique, l’hospitalisation est nécessaire, permettant la surveillance clinique du patient (conscience, température, tension), un bilan biologique, et une éventuelle sédation en cas d’agitation clastique. La phase d’endormissement, qui termine habituellement une ivresse, peut parfois aboutir à un coma éthylique (à partir d’une alcoolémie de plus de 3 g/l). Ce coma risque d’être compliqué par une hypothermie, une inhalation ou un collapsus pouvant nécessiter une prise en charge en réanimation.

 

PATHOLOGIE PSYCHIQUE SUBAIGUE OU AU LONG COURS

 

ACCES MELANCOLIQUE

 

DEFINITION

 

La mélancolie est une forme grave de dépression. La présence fréquente d’idées délirantes, l’attitude et l’aspect du malade, l’intensité des idées suicidaires et la méconnaissance totale du caractère pathologique de son état ont fait classer ce trouble dans la catégorie des psychoses. Cependant, il ne s’agit pas d’un trouble psychotique chronique. Le suejt dans la plupart des cas sortira de son accès mélancolique pour retrouver une existence normale. Et un sujet qui a présenté un état mélancolique peut présenter à un autre moment un état dépressif banal.

 

MODE DE DEBUT

Le début est souvent rapide, en particulier chez les sujets maniaco-dépressifs, en quelques jours. Parfois, il survient au milieu d’un accès maniaque : c’est le virage de l’humeur. Le début est volontiers insidieux, inapparent, car le mélancolique cache ses sentiments, qu’il ne veut pas montrer, ni infliger aux autres. Il peut s’installer à partir d’un état dépressif banal, ou même névrotique, dont il constitue une complication.

 

SYMPTOMES A LA PHASE D’ETAT

L’état du sujet est impressionnant. Le sujet est désespéré, au plus profond de la tristesse, du pessimisme et de la culpabilité. Les idées suicidaires sont constantes. Le sujet ne comprend pas le caractère pathologique de son état. Il le rattache éventuellement à une cause qui n’est pas exacte, par exemple une faute minime qu’il a commise, et dont il se sent puni. Le sujet doit être hospitalisé.

 

L’ASPECT DU MELANCOLIQUE EST EVOCATEUR. Le patient est inerte, silencieux, muet, pétrifié, prostré ; il donne l’impression de souffrir. Il regarde son interlocuteur sans répondre, le front plissé, les sourcils froncés, les yeux pleins de larmes. Il est difficilement accessible à un entretien, n’écoute pas, est indifférent, ne répond pas ou lentement, ne croit pas que l’on puisse l’aider, méprise toute possibilité thérapeutique.

L’humeur dépressive est au premier plan. Le mélancolique est profondément triste, désespéré. Il se sent seul, isolé, au milieu d’un monde qui a perdu tout relief, toute tonalité affective, toute chaleur, toute couleur. Les objets sont sans relief, les visages vides, les êtres insignifiants. Plus rien n’a d’intérêt. Tout est monotone. Le mélancolique souffre profondément, mais paraît désaffecté, en dehors du monde. Il éprouve une douleur morale intense : il a mal comme s’il avait commis une faute grave ou perdu quelqu’un de très cher. Cette douleur intense peut se raviver par accès. Elle est plus importante le matin ; elle s’atténue le soir et la nuit. Le temps n’avance plus. Tout est immobile, le temps est figé. Le pasé lui pèse, l’avenir n’apporte rien, sauf la mort.

 

C’EST DANS CE CONTEXTE QUE SURVIENT LE SUICIDE, solution à tous les problèmes. C’est la punition des fautes, et c’est le moyen d’échapper à la mort qui menace le sujet (suicide escapiste) ou qui menace sa famille (suicide collectif ou altruiste). Il préfère une mort personnelle, immanente, qui vient de lui-même, à une mort exogène, infligée par un autre ou provenant d’une catastrophe inéluctable. Le suicide est commis de façon imprévue et brutale par des moyens radicaux : défenestration, arme à feu, pendaison, médicaments pris en excès, suicide par le feu, accident de voie publique volontaire. Il est souvent prémédité, soigneusement organisé. Le sujet prend la décision de façon secrète, et à partir de ce moment son état paraît s’améliorer, ce qui trompe son entourage.

Le suicide est d’autant plus fréquent que le sujet est mélancolique, âgé, masculin, isolé, qu’il a un niveau social bas. La fréquence des suicides était de 22,7 pour 100 000 personnes en France en 1986. La fréquence des TS était de 2,2 %o (INSERM). Le mélancolique doit être hospitalisé. Les projets suicidaires rendent cette hospitalisation encore plus nécessaire.

 

LES IDEES DU MELANCOLIQUE SONT DOMINEES PAR L’INDIGNITE, LA DEVALORISATION, L’INCAPACITE ET LA CULPABILITE

Le sujet est dévalorisé – par rapport à son état antérieur – indigne, déprécié, incapable, idiot, mis en échec ; dans certains cas il a l’impression que l’on se moque de lui, que l’on ne lui attache plus aucune importance : la dévalorisation est interne et externe ; il se méprise et il méprise le monde. Toute son existence lui paraît vaine, sans intérêt, sans résultats, sans œuvres. Ses bonnes actions, ses joies, sa vie de famille lui paraissent dérisoires, trompeuses, stupides, sans réalité. A l’extrême il se croit ruiné, condamné. Il se sent coupable, responsable de quantités d’actions mauvaises. Il se cristallise sur des petites fautes infantiles et mesquines, sur des oublis des négligences. La faute invoquée est souvent une culpabilité par défaut, un péché par omission. Par exemple, il était absent en voyage lors du décès d’un de ses proches. Lors d’une crise familiale ou professionnelle, il n’a pas su faire face.

Cette culpabilité le ronge, elle l’obsède. Elle peut devenir tout à fait délirante. C’est le délire congruent à l’humeur. Le sujet croit ainsi : que l’on parle de lui à la radio comme d’un grand criminel, qu’il est en relation avec des terroristes, qu’il va être jugé et condamné, que sa famille l’a fait hospitaliser pour l’exécuter, que l’on monte un échafaud dans la cour pour lui. ; il entend des hallucinations, des voix qui affirment ces menaces. Il peut avoir l’impression d’avoir contaminé le monde entier avec ses fautes. Il se sent hyperresponsable. Il vit souvent l’électrochoc, nécessaire alors, comme une exécution. A côté de la culpabilité, se situent le regret aigu du passé, le désir intense de le revivre lorsqu’il était heureux, de le revivre autrement lorsqu’il était malheureux. Le passé peut peser de façon intense, presque hallucinatoire, avec l’obsession d’un souvenir.

 

ENFIN, LE MELANCOLIQUE EST OBSEDE PAR DES IDEES HYPOCONDRIAQUES. Il se croit atteint d’une maladie incurable. Il a le cancer, la tuberculose, le sida et sa mort est imminente. Dans certains cas, il pense être déjà mort et damné, ou certains de ses organes sont déjà morts : son foie se décompose, ses organes sont pourris. Cette hypocondrie gravissime constitue le syndrome de Cotard, avec négation des organes. Le mélancolique se considère comme totalement incurable ; il ne comprend ni la nécessité d’une thérapeutique, ni celle de l’hospitalisation.

 

L’INHIBITION PSYCHOMOTRICE EST TRES IMPORTANTE. Il existe un ralentissement moteur impressionnant. Le sujet est inerte et inactif, il se sent complètement incapable. Il a perdu toute volonté pour accomplir son travail et les tâches de la vie quotidienne qui le submergent sans qu’il puisse les contrôler ; il ne prend plus soin de lui-même, il est incurique, ne se nourrit plus, ne se soigne plus. Anhédonique, il n’a plus aucun gout pour ce qui autrefois lui faisait plaisir : perte des intérêts et des loisirs, désinvestissement, laisser-aller, repli sur soi.

Le patient ne pense plus à ce qui lui faisait plaisir. Il ne fait plus de sport, ne va plus au cinéma, ne rencontre plus ses amis, n’ouvre plus un livre. Il ne s’intéresse plus à son travail qui l’ennuie affreusement et qui lui fait peur, laisse le désordre s’installer sur son bureau, se sent incapable de prendre une décision, se sent submergé, en retard, dépassé par les événements. Souvent dans cette perspective il démissionne de son travail, vend ou donne bêtement des objets précieux.

Le ralentissement moteur s’accompagne d’un ralentissement psychique. Le sujet a perdu ses capacités habituelles de concentration et de mémoire. Son imagination n’est plus la même, les images mentales lui paraissent plates, sans couleurs ni reliefs. L’expression verbale est pauvre, lente, sans intérêt. Enfin, l’affectivité est atrophiée. Le sujet ne ressent plus le plaisir : il n’éprouve plus de plaisir alimentaire ou sexuel. Il n’éprouve plus de plaisir à rencontrer ceux qu’il aime. Il n’est plus sensible à leur affection, à leur attention, et il s’en culpabilise. Cela constitue l’anesthésie affective.

 

LES SYMPTOMES SOMATIQUES complètent le tableau clinique. L’insomnie est très fréquente. Le sommeil est insuffisant ou inefficace. Le plus souvent, il existe un réveil matinal précoce, avec avance anormale du sommeil paradoxal. Il existe des formes inversées, avec hypersomnie.

La sécrétion du cortisol est perturbée, avec réduction de l’amplitude, effacement des différences, perte du maximum matinal, avance de phase. La sécrétion globale est élevée avec test à la dexamethasone positif dans un grand nombre de cas. La sécrétion de mélatonine est perturbée, avec perte du maximum nocturne.

L’asthénie physique est intense ; avec hypotension artérielle. L’anorexie est nette avec amaigrissement. Il existe des formes inverses avec prise de poids et boulimie. Les algies sont fréquentes, parfois au premier plan : céphalées, névralgies, précordialgies, rachialgies, lombalgies. Plus rarement, le sujet signale d’autres symptômes : paresthésies, akathisies, qu’il ne faut pas confondre avec des signes hystériques.

 

LE COMPORTEMENT DU MELANCOLIQUE DEMEURE LONGTEMPS PEU PERTURBE. Il essaie à tout prix, avec les plus grandes difficultés, de maintenir son rythme de vie. Il cache ses difficultés, dissimule ses larmes et ses plaintes. Ce sont les activités agréables, les loisirs et les relations sociales qui peu à peu s’effritent, se réduisent. Le sujet désinvestit progressivement ces domaines. Et dans cette ambiance, le geste suicidaire peut survenir avec toute sa brutalité. On voit aussi le sujet démissionner brutalement ou révéler ses idées délirantes.

 

EVOLUTION

 

LAISSEE A ELLE-MEME, LA MELANCOLIE PEUT EVOLUER VERS LE SUICIDE.

Si le sujet ne se suicide pas, la maladie dure quelques mois, trois à six mois, puis s’améliore peu à peu et le sujet retrouve son état antérieur, sans aucune séquelle. Il existe néanmoins des séquelles sociales (détérioration professionnelle), familiales, amicales, et personnelles. Et le sujet restera meurtri d’avoir traversé une telle déchéance.

 

L’EVOLUTION VERS UN ACCES MANIAQUE est rare mais possible, surtout sous traitement antidépresseur.

 

L’EVOLUTION RECURRENTE, avec retour de la dépression, ou de la mélancolie, est classique, très fréquente. Les accès peuvent être annuels, marqué »s par les saisons, l’hiver, le printemps ou l’automne : formes liées à l’absence de lumière, ou au changement de saison. Cette récurrence définit la dépression récidivante, forme classique, d’origine génétique, mais comportant cependant des facteurs déclenchants.

 

LA DEPRESSION UNIPOLAIRE RECIDIVANTE

constitue une affection autonome. La maladie apparaît vers 30/40 ans ; elle évolue en suite à un rythme très différent selon les sujets : un accès par an, un accès tous les dix ans, deux accès dans la vie. Il existe des formes à rythme rapide, avec plusieurs accès par an. Les formes avec accès maniaque constituent la psychose maniacodépressive.

L’évolution vers la chronicité est tout à fait possible, volontiers entretenue par des difficultés existentielles réelles (dissensions familiales, difficultés professionnelles, maladie somatique). Il existe une dévalorisation chronique, une perte des objectifs, un renoncement à toute guérison, un appauvrissement irrécupérable des relations sociales et amicales, une paresse culturelle, une résignation à l’état dépressif, la solitude et l’inaction, éventuellement une certaine rancœur agressive. Le risque suicidaire demeure.

 

L’EVOLUTION SOUS TRAITEMENT est tout à fait différente. Après électrochoc ou sous antidépresseurs à bonne dose, le sujet retrouve son état normal en quelques semaines. Il devra être maintenu sous traitement pendant plusieurs mois, au moins 6 mois pour éviter toute récidive ; le traitement sera diminué très progressivement. Le lithium est envisagé en cas de forme récidivante. La psychothérapie est fort utile, pour aménager au mieux le mode de vie et là encore éviter les récidives.

 

FORMES CLINIQUES

 

On distingue une forme de mélancolie délirante quand le délire est au premier plan, et surtout quand il se reproduit toujours de manière identique lors de chaque accès. Le délire est un délire de persécution ou un délire mystique, avec hallucinations, ce qui rend le diagnostic difficile (délire non congruent à l’humeur).

CEPENDANT, LA TONALITE DE L’HUMEUR EST CARACTERISTIQUE. Et surtout le sujet revient à un état normal entre les accès. Cette forme est particulièrement fréquente chez les sujets jeunes ; elle est alors agitée et confuse. Les thèmes de catastrophe cosmique, de culpabilité extensive, de damnation sont fréquents. Cette forme est également fréquente chez le vieillard, avec là encore des thèmes de damnation ou de catastrophe, mais aussi des thèmes hypocondriaques, avec éventuellement un syndrome de Cotard. Dans les deux cas, les électrochocs sont recommandés.

DANS CERTAINES CULTURES en particulier au Maghreb, les thèmes de persécution sont fréquents dans la dépression. Ils prennent des caractéristiques particulières : idées d’ensorcellement, d’empoisonnement, de possession ou d’envoutement. Les risques de suicide et de comportement hétéro agressif sont alors importants.

LA MELANCOLIE STUPOREUSE est caractérisée par un ralentissement majeur, le sujet, mutique, ne s’exprimant pas et restant figé, prostré. Néanmois son faciès tragique, ses yeux pleins de larmes, son front plissé évoquent la douleur. Cette attitude n’exclut pas la possibilité d’idées et de projets suicidaires. Lepatient devra être hospitalisé et surveillé avec attention.

 

THERAPEUTIQUE DE L’ACCES MELANCOLIQUE

 

LE PATIENT MELANCOLIQUE DOIT ETRE HOSPITALISE

Si cela le nécessite, on utilisera pour cela la procédure de l’HDT ou HO. En effet il est indispensable que le mélancolique soit en sécurité et surveillé de façon attentive par un personnel compétent. Le risque suicidaire est majeur ; toute porte laissée ouverte, toute fenêtre accessible, toute infirmerie laissant à disposition des médicaments constituent des risques évidents.

LE MELANCOLIQUE SOUFFRE DE FACON INTENSE. Il est essentiel de le soulager au plus vite. L’électrochoc constitue une thérapeutique d’urgence efficace que certains utilisent sans hésitation. On pratique en général une séance tous les deux jours pour aboutir à une série de 6 ou 8 électrochocs. L’avantage est le soulagement immédiat de la douleur morale. Mais il existe également des inconvénients qui sont constitués par des troubles mnésiques portant sur les faits récents, troubles mnésiques réversibles en quelques mois.

L’autre solution consiste à administrer des antidépresseurs en perfusion. On utilisera l’Anafranil ou le Laroxyl à une dose de 100 mg/l. Cette thérapeutique sera associée à des neuroleptiques sédatifs (Nozinan, Tercian) qui ont pour but de soulager l’angoisse du patient et de réduire les impulsion ssuicidaires. Des benzodiazépines (Lexomil, Temesta, Lysanxia, Xanax) peuvent être ajoutés, ainsi que des hypnotiques (Rohypnol, Havlane, Imovane, Stilnox). Une fois passées les premières semaines, l’évolution de l’accès mélancolique sous traitement rejoint celle d’un état dépressif banal. Les idées suicidaires et les idées obsédantes s’estompent ainsi que l’angoisse. Le sommeil revient peu à peu ainsi que l’appétit. IOl reste à faire sortir le patient de son ralentissement et de son isolement.

 

EN CAS DE MALANCOLIE DELIRANTE, les électrochocs sont particulièrement efficaces. En cas de contre-indication, on peut associer des antidépresseurs et des neuroleptiques incisifs (Haldol, Modietn). Les formes chronicisées justifient une thérapeutique antdépressive attentive, volontiers associée à un thymorégulateur.

 

LES PSYCHOTHERAPIES cognitives et comportementales sont utiles.