IFSI - Psychiatrie - 3
4. TROUBLES DEPRESSIFS
DEFINITION
On entend par trouble dépressif toute pathologie qui comporte au premier plan un sentiment de tristesse. Ce sentiment a pu porter à travers les époques des appellations diverses : mélancolie, neurasthénie, spleen, nostalgie ; il concerne le plus souvent une situation de perte, d’abandon, de fin d’une période qui fut agréable. La disparition, la mort d’une personne aimée, la fin d’une période exaltante comme un voyage ou des vacances, la vente d’une maison, une retraite inattendue ou anticipée, tous ces événements suscitent un sentiment de tristesse. Au cours de la dépression, état pathologique, la tristesse est anormale ; elle est exagérée, démesurée par rapport aux circonstances ; dans certains cas, elle est incompréhensible. On parle alors de dépression endogène, par opposition aux dépressions réactionnelles qui paraissent survenir à la suite d’un événement psychologiquement traumatisant. Lorsqu’un sujet est déprimé, d’autres troubles s’ajoutent au sentiment de tristesse. Il existe alors une perte du dynamisme et des intérêts ; les plaisirs ne sont plus ressentis avec la même intensité ; la concentration intellectuelle et l’attention sont de mauvaise qualité. Enfin, le sommeil et l’appétit sont altérés. L’ensemble de ces différents symptômes constituent un syndrome, l’état dépressif, dont il est facile de comprendre alors qu’il comporte un versant psychologique –les idées, les pensées, les représentations- et un versant biologique – l’asthénie, le ralentissement, la perte du dynamisme.
Le caractère gradué et variable de l’état dépressif chez un même individu, et selon les individus, a fait supposer qu’il était sous la dépendance d’une fonction psychique, l’humeur encore appelée thymie. De la sorte, l’humeur peut être normale, stable, instable, déréglée dans le sens de la tristesse, ce qui constitue l’accès dépressif, ou dans le sens de l’euphorie, ce qui constitue l’accès maniaque. On parle alors d’états dysthymiques, cyclothymiques, hyperthymiques. En dépit du caractère commode de cette expression, qui supposerait par conséquent une fonction cérébrale, aucune localisation précise n’en a été déterminée. De multiples théories biochimiques –faisant appel au rôle de tel ou tel neurotransmetteur, la sérotonine, la noradrénaline – ont été proposées ; sans vérification très précise néanmoins.
Reprenons à présent la définition classique de l’humeur telle qu’elle fut proposée par le professeur Jean Delay : « L’humeur ou thymie est une disposition affective de base qui donne à chacun de nos états d’âme une tonalité agréable ou désagréable oscillant entre les deux pôles extrêmes du plaisir et de la douleur. » Cette composante essentielle de la vie affective, relativement indépendante des circonstances extérieures, doit être bien différenciée des émotions, réactions affectives immédiates liées à un événement évident – la colère, l’angoisse, la peur – et des sentiments, états affectifs plus durables qui lient un sujet à un autre – tels que l’amour, la haine, la jalousie.
L’impression de joie et de plaisir, ou au contraire de tristesse et de manque d’intérêt, définit bien l’état d’humeur d’un sujet. Ces états affectifs vont de pair, nous l’avons dit, avec des idées et des comportements particuliers, lesquels, plus ou moins excessifs et anormaux, peuvent aboutir à des états psychotiques, marqués par le délire, les troubles du jugement, l’agressivité ou le comportement suicidaire.
La dépression, humeur anormalement triste, et la manie, humeur anormalement euphorique, sont les dérèglements de l’humeur les plus évidents. Ce sont des états pathologiques transitoires, suivis d’un retour à la normale. Mais on décrit aussi la cyclothymie, où l’humeur est très mobile et instable, et la schizothymie où l’humeur est froide et distante, le sujet étant insensible aux événements extérieurs. Au cours de la psychose maniaco-dépressive, des accès maniaques et des accès dépressifs surviennent chez le même patient, le sujet se retrouvant dans un état normal, euthymique, entre les accès. Lors d’un accès maniaque, ou dépressif, il peut se produire un virage de l’humeur, le sujet passant très rapidement, en quelques heures, dans l’état opposé.
Les troubles de l’humeur les plus spectaculaires sont ceux qui se produisent sans raison apparente, psychologique ou biologique. On dit qu’ils sont endogènes et leur étiologie est le plus souvent génétique. Mais beaucoup de troubles de l’humeur sont réactionnels à des événements, c’est le cas par exemple du deuil, réaction normale de tristesse après la mort d’une personne proche. Dans tous ces exemples, le trouble de l’humeur est pur et ne se mélange pas à des symptômes psychiatriques d’une autre nature – même s’il peut exister un délire. On dit qu’il est primaire.
Cependant, chez un sujet souffrant d’un autre trouble psychiatrique, ou présentant une personnalité pathologique, un état dépressif peut également survenir. Nous sommes alors dans le cadre des états dépressifs secondaires. La personnalité en question – histrionique, obsessionnelle, dépendante – va alors marquer la symptomatologie et l’évolution, plus longue et plus imprévisible, de cet état dépressif.
Quand l’état dépressif et l’état maniaque sont intenses, ils s’accompagnent d’une symptomatologie psychotique. Le patient perd le sens de la mesure, il rompt avec la réalité, méconnait le caractère pathologique de son état, et dans certains cas présente des idées délirantes. Par exemple, certains sujets profondément déprimés se croient coupables d’une faute qu’ils n’ont pas commise, pensent qu’ils sont poursuivis par la police, que celle-ci va les mettre en prison. Certains sujets maniaques se croient investis de pouvoirs extraordinaires et pensent qu’ils sont en contact avec une puissance divine. On donne le nom desquels le patient ne perçoit plus le caractère pathologique de son état. Dans certains cas, il existe une symptomatologie délirante. On parle alors de mélancolie, de manie délirantes. Ces troubles extrêmes ont été qualifiés de troubles psychotiques, par rapport aux dérèglements de l’humeur banals.
En fait, il n’existe pas de frontière nette entre les dérèglements minimes et les accès psychotiques ; un même sujet peut présenter l’une ou l’autre de ces deux catégories de troubles au cours de son existence, et on peut les retrouver au sein d’une même famille.
Plus importante que l’appréciation du caractère psychotique d’un trouble de l’humeur est l’évaluation de sa gravité. Chez le dépressif, il est essentiel de déceler les tendances suicidaires du patient ; chez le maniaque il faut repérer la dangerosité du sujet, son agressivité et surtout sa propension à faire des dépenses démesurées.
EPIDEMIOLOGIE
La dépression est une affection répandue dont la fréquence doit être évaluée de deux façons : à un moment donné, et sur l’ensemble d’un existence. La prévalence ponctuelle, à un moment donné, est de 6,8 % dans la population générale, chiffre qui se répartit en 4,3 % pour la dépression majeure et 2,5 % pour la dépression mineure. La prévalence sur toute la vie est 26,7 % dont 20 % pour la dépression majeure (Weisman et Myers).
La prévalence sur toute la vie pour l’accès maniaque est de 0,8%. Elle est de 0,6% pour l’hypomanie et de 1,2 % pour la psychose maniaco-dépressive. La prévalence sur toute la vie pour la réaction de deuil est de 10,4%. Il faut savoir enfin que 15 % des déprimés se suicident, et que 86 % des sujets qui ont fait un premier état dépressif rechutent, au moins une fois, dans les 25 ans qui suivent.
SEMIOLOGIE
L’état dépressif typique s’installe dans des circonstances diverses, soit de façon insidieuse, progressive, sans que le sujet en ait pris conscience, soit de façon brutale, en quelques jours ou en une nuit, du jour au lendemain. Un événement traumatisant, un souci peuvent apparaître comme une cause flagrante de cet état. Dans d’autres cas, rien ne permet de comprendre la survenue de cet état pathologique. La dépression survient le plus souvent chez un adulte d’âge moyen, entre trente et cinquante ans, en pleine activité, menant une vie normale. Mais on décrit aussi des états dépressifs chez l’adolescent et chez la personne âgée.
TABLEAU CLINIQUE
HUMEUR DEPRESSIVE
L’humeur dépressive est l’élément majeur du tableau clinique ; il est indispensable au diagnostic. Le patient se sent accablé par un sentiment de tristesse qui le dépasse et qu’il ne comprend pas. Il voit tout de façon pessimiste, à la fois dans le passé et dans l’avenir, en lui et en dehors de lui. Il est particulièrement émotif, se met à pleurer pour un rien, se met bêtement en colère alors que ce n’était pas son habitude. Il considère que ce qu’il a fait n’a aucun intérêt, que l’avenir ne lui apportera rien de bon, que le monde qui l’entoure est sans intérêt. Sa vie est ratée, il n’a rendu service à personne, tout cela était inutile, il est un poids pour les autres.
IDEES MAJEURES
Plusieurs idées majeures vont renforcer encore ce sentiment pénible.
LA CULPABILITE
La culpabilité est la première idée obsédante. Le déprimé se sent coupable ; il a l’impression de ne pas accomplir son travail de façon correcte, d’être un mauvais père de famille. Il exagère de façon absurde certaines fautes – une contravention, un redressement d’impôts – ou certains défauts – ses difficultés à parler une langue étrangère, son caractère oublieux ou au contraire tatillon. Certains petits événements prennent une importance considérable, comme une dispute, une indélicatesse, une absence lors d’une réunion familiale.
LA DEVALORISATION
La dévalorisation avec sentiment d’indignité et d’incapacité est la deuxième idée obsédante. Le déprimé n’est plus ce qu’il était. Il se méprise, méprise les autres, méprise le monde. Il pense avoir perdu toutes ses capacités : professionnelles, sportives, artistiques, relationnelles. De ce fait, il idéalise, faussement, des périodes antérieures qui lui paraissent parées de toutes les qualités.
LES IDEES MORBIDES
Le malade est obsédé par la mort, la maladie, la déchéance. Dans certains cas, il se croit atteint d’une maladie grave, qu’il élabore à partir de symptômes et de souffrances pourtant minimes ; cette obsession d’être malade, voire condamné, se nomme hypocondrie. La maladie en question – Sida, cancer, syphilis, démence- peut être vécue comme une punition légitime des fautes qu’il a commises. Il remue des pensées catastrophiques, pour lui et pour les autres, et ne semble plus rien imaginer entre le moment présent et cette mort qui s’approche et le menace.
LES IDEES SUICIDAIRES
C’est dans ce contexte que peuvent se présenter les idées suicidaires. Elles doivent être recherchées quelle que soit la gravité de l’état dépressif. Elles sont souvent évidentes, clairement exprimées, faisant l’objet de lettres, de propos, de menaces. Dans d’autres cas, elles sont cachées et n’apparaîtront que lors d’un entretien approfondi. Celui-ci aura pour but de bien faire apparaître tous ces éléments et d’en stigmatiser le caractère pathologique, car dans la plupart des cas le déprimé considère que ces idées sont naturelles et justifiées. Il va par contre se plaindre de fatigue, de manque de concentration, de perte du dynamisme.
INHIBITION PSYCHOMOTRICE
L’inhibition psychomotrice est le deuxième symptôme majeur. Le déprimé est ralenti. Il n’a plus son élan et son enthousiasme habituels. Beaucoup d’actions autrefois aisées, automatiques, lui demandent à présent un effort, et cela aussi bien dans le domaine du travail que des diverses tâches quotidiennes. Les activités professionnelles deviennent pénibles et sans intérêt ; au fur et à mesure que le patient, culpabilisé, s’obstine à les accomplir, il se sent de plus en plus débordé et inefficace. Faire une course, rendre une visite, mettre de l’ordre dans une pièce, répondre au courrier apparaissent comme des corvées difficiles à surmonter. Incurique, il néglige sa présentation et sa toilette. Parallèlement, la concentration intellectuelle n’est plus aussi facile. Les représentations mentales, les enchaînements logiques, l’évocation des souvenirs se font avec efforts. Le déprimé est hésitant, mal à l’aise, s’attarde sur les détails. Dans un contexte voisin, il semble avoir perdu son appétit de vivre ; ses intérêts et ses plaisirs se sont éloignés. Celui qui aimait le sport ne le pratique plus, tel autre délaisse le cinéma ou le bridge, tel autre encore ne contacte plus ses amis avec lesquels il adorait bavarder. Les vacances ne sont plus ressenties comme agréables et laissent apparaître de façon plus vive encore le vide de l’existence et l’éloignement par rapport aux proches. Ce manque d’élan et d’émotion à rencontrer les amis et les membres de la famille est dénommé anesthésie affective ; il est ressenti de façon douloureuse et souvent culpabilisé. La perte des intérêts et des plaisirs, dite encore anhédonie, va de pair avec une diminution des instincts. Le déprimé n’éprouve plus de désir sexuel ou accomplit cet acte comme un devoir, sans jouissance. Cette perte de la libido s’accompagne souvent de frigidité chez la femme et d’impuissance chez l’homme. Le domaine de l’alimentation est également touché. Le patient n’a plus faim, il est anorexique. Il n’éprouve plus de plaisir à se nourrir, n’organise plus des repas réguliers et s’amaigrit de façon appréciable. Dans d’autres cas, la dépression entraîne au contraire une boulimie avec prise de poids.
SYMPTOMES SOMATIQUES
Les symptômes somatiques complètent le tableau. Outre l’anorexie déjà évoquée, il faut signaler les troubles du sommeil. Il s’agit le plus souvent d’une insomnie avec réveil précoce, ou insomnie matutinale : le sujet s’endort normalement mais se réveille trop tôt, vers 3 ou 4 heures du matin et ne se rendort pas. D’autres troubles du sommeil peuvent être constatés : difficultés d’endormissement, sommeil inefficace et fragmenté. Dans d’autres cas, on constate au contraire une hypersomnie. On observe enfin des troubles digestifs, avec constipations et nausées, des troubles cardio-vasculaires avec hypotension et ralentissement du rythme cardiaque. Les douleurs sont fréquentes, parfois au premier plan : céphalées, névralgies, précordialgies, rachialgies, lombalgies, douleurs dentaires. Enfin, des symptômes de type neurologique peuvent accompagner la dépression : paresthésies, tension musculaire, crampes, impatience musculaire avec incapacité à rester en place (akathisie).
Cette symptomatologie somatique a fait rechercher des stigmates biologiques de la dépression. L’attitude attentive des stades du sommeil permet de constater une diminution appréciable du sommeil lent lors du premier cycle de sommeil. Il existe également des anomalies de la sécrétion de cortisol, avec réduction de l’amplitude, effacement des différences, perte du maximum matinal, avance de phase. La sécrétion globale est élevée avec un test à la dexaméthasone positif dans un grand nombre de cas. La sécrétion de mélatonine est perturbée, avec une perte du maximum nocturne. Ces dérèglements soulignent les liens de la maladie avec les rythmes circadiens. Il en est de même des symptômes. Beaucoup de déprimés signalent que leur souffrance est accentuée le matin, au réveil. La fin de l’après-midi est en général plus calme. Au long de l’année, certaines saisons sont plus défavorables : le printemps et l’automne.
COMPORTEMENTS SUICIDAIRES
Les idées et comportements suicidaires sont très fréquents au cours de la dépression. 15 % des déprimés se suicident. Dans certains cas, la TS est inaugurale. C’est elle qui brutalement attire l’attention de l’entourage. Le geste a parfois une allure bénigne : phlébotomie, absorption de médicaments ou de produits anodins ; dans d’autres cas, il est plus sérieux : absorption d’une dose massive de médicaments ou de produits toxiques. ; il peut être dramatique : défenestration, pendaison, absorption de soude caustique, utilisation d’une arme à feu, se jeter sous le métro, noyade, accident de la voie publique volontairement provoqué, suicide par le feu. L’acte peut être présenté de façon théatrale, avec des lettres, des menaces ou au contraire être tenu secret. Il peut être impulsif ou médité sur plusieurs jours ou semaines. Dans tous les cas, il implique un danger et doit être pris au sérieux. Il justifie donc toujours une consultation auprès d’un psychiatre.
EVOLUTION
Laissé à lui-même, l’état dépressif évolue classiquement vers l’amélioration spontanée, en quelques mois. Dans certains cas, rares, l’évolution peut se faire vers un accès maniaque, état inverse de l’état dépressif. Cette évolution définit alors la psychose maniaco-dépressive, que nous reverrons. Classiquement encore, l’état dépressif guérit sans séquelles. Dans la réalité cette évolution est moins bénigne. D’une part, un état dépressif de longue durée implique des séquelles sociales, professionnelles, voire familiales : le sujet a rompu avec ses amis et connaissances, son image professionnelle s’est dégradée, ses proches ont pu mal comprendre cet état pathologique et l’assimiler à une attitude démissionnaire, peu courageuse. D’autre part, on peut observer de réelles séquelles, d’ordre névrotique, le sujet souffrant de troubles anxieux, phobiques ou obsessionnels.
L’accès dépressif peut survenir de façon isolée, puis disparaître au bout de quelques mois sans séquelles ni rechutes. Hélas, dans un bon nombre de cas, des récidives se produisent, avec ou sans raison, au bout de quelques mois ou années. Les différents épisodes ne sont pas toujours semblables, les uns étant légers, d’autres plus graves, plus douloureux. La survenue de plusieurs épisodes définit le trouble dépressif récurrent. Dans d’autres cas, l’évolution se fait vers la chronicité, définie par une symptomatologie dépressive qui persiste encore au-delà de deux ans. Cette évolution vers la chronicité est loin d’être rare. Elle se verrait dans 12 à 28 % des cas. Avec le temps et une longue durée d’évolution, les formes chroniques ont tendance à se multiplier, les accès dépressifs à se rapprocher.
FORMES CLINIQUES
FORMES CLINIQUES SELON LA SYMPTOMATOLOGIE ET LE TERRAIN
DEPRESSIONS AVEC ANXIETE ET AGITATION
Dans certains cas, l’anxiété et l’angoisse sont au premier plan. Il peut s’agir d’une anxiété généralisée, avec exagération des soucis mineurs et exploration hypervigilante de l’environnement. Il peut s’agir d’anxiété survenant sous forme d’attaques de paniques, accès d’angoisse particulièrement spectaculaires et inquiétants, d’autant que l’on redoute le passage à l’acte suicidaire.
Enfin, il existe des dépressions avec anxiété sous forme d’agoraphobie, de phobies diverses (phobie sociale, peur de prendre le métro ou l’avion, peur d’avoir attrapé une maladie, comme le Sida ou la siphylis), avec comportement obsessionnel, culpabilité obsédante, attitude méticuleuse et infantile, comportements et questions stéréotypés.
Dans certains cas, les états anxieux alternent avec les états dépressifs ; le sujet traverse soit des périodes anxieuses, soit des périodes dépressives. Dans le même chapitre, il faut citer les dépressions agitées, presque confuses, où le sujet va et vient de façon perplexe et improductive, hésite, fait divers projets sans se décider. Cette forme est fréquente chez le vieillard.
Enfin, il existe des dépressions hostile, marquées par des troubles du caractère : le sujet devient désagréable, exigeant, odieux, egoiste, impulsif, revendiquant, aigri et amer, critiquant tout : il n’est plus lui-même.
Toutes ces dépressions anxieuses sont difficiles à traiter. Les antidépresseurs seront associés à des produits sédatifs : neuroleptiques, benzodiazépines. La psychothérapie, avec implication de l’entourage, doit être patiente et pragmatique.
DEPRESSIONS CALMES ET TROMPEUSES
La mélancolie stuporeuse est classique. Le sujet est immobile et mutique, mais concentré sur sa douleur et donne l’impression de souffrir. Le passage à l’acte suicidaire est néanmoins possible. De même dans la mélancolie souriante, derrière un abord aimable, coopérant, presque obséquieux, le sujet, peu contrariant, a pris la décision de se suicider et dupe son entourage. Dans la dépression masquée, les symptômes somatiques sont au premier plan. Les douleurs sont évidentes : céphalées, sciatalgies, douleurs dentaires. Elles sont cycliques, résistent aux antalgiques, réagissent bien aux antidépresseurs.
Cette forme est fréquente chez les personnes originaires du Maghreb et dans la culture méditerranéenne. Le diagnostic se basera sur la recherche de petits signes directs et indirects de dépression : anxiété, insomnie, perte du dynamisme et du plaisir, amaigrissement et sur la recherche d’antécédents personnels ou familiaux de dépression. L’évolution sera rapidement favorable sous anti-dépresseurs. Par contre il faut éviter les antalgiques, les benzodiazépines et les sédatifs qui risquent de masquer les symptômes et d’égarer le diagnostic.
DEPRESSION DE L’ADOLESCENT
Elle se caractérise par une certaine agressivité et une attitude anti-sociale. Mal considéré, souvent à la suite d’un échec ou de difficultés familiales, l’adolescent revendique, et malheureux, projette sa déception vers le monde extérieur et ses parents – qui n’y comprennent rien. Il vit une remise en question de sa morale et de ses valeurs, se venge sur les autres, sur la société, et finalement sur lui-même.
Mal compris, assez inconscient, il évolue vers une dérive morale, avec dégradation sociale, fréquentation de milieux marginaux, tentatives de suicide, toxicomanie, aventures sexuelles anarchiques. Cette déchéance peut être irréversible et faire basculer tout un destin vers la délinquence. La culpabilité, intense, est peu exprimée et amène plus encore les comportements auto-punitifs anti-sociaux.
DEPRESSION DU VIEILLARD
Elle associe l’anxiété, l’agitation, une culpabilité et des regrets tournés vers le passé, et des idées hypocondriaques qui peuvent être obsédantes, proches du délire. Le sujet se croit alors atteint d’un cancer, décomposé, déjà en partie mort (syndrome de Cotard). Le sujet limite ses activités, régresse dans une position infantile dépendante et craintive ; il s’isole, ne prend plus soin de lui-même (attitude incurique), ne sort plus de chez lui, néglige son alimentation, laisse ses rythmes de sommeil se désorganiser en dormant l’après-midi. L’anorexie et l’amaigrissement sont ici particulièrement graves et inquiétants, menaçant le pronostic vital.
La dépression du vieillard a tendance à se chroniciser. Elle peut aller de pair avec une détérioration cérébrale bénigne, qui n’empêche ni le traitement par les anti-dépresseurs, ni une prise en charge psychothérapique avec resocialisation.
DEPRESSIONS CHRONIQUES
On parle de dépression chronique quand la symptomatologie, d’évolution volontiers subaigue et intermittente, sans guérison véritable, persiste depuis au moins deux ans. Le sujet est pessimiste, préoccupé par l’échec, amer, sans espoir, résigné, autocritique, autointoxiqué par ses idées et son vécu dépressif. Il est passif, solitaire, manipulable, fragile. Il ne croit plus à rien.
Le plus souvent, la dépression chronique s’installe après un état dépressif aigu qui a détruit l’existence du sujet : travail, attaches sentimentales, perspectives d’avenir. A l’épisode franchement pathologique se sont substitués des comportements et des croyances négatives qui minent l’existence du sujet. Mais cette évolution chronique n’empêche pas le retour d’accès aigus et de comportements suicidaires. C’est ce que l’on appelle la double dépression, des accès aigus se surimposant à un fond d’évolution chronique.
Mais on décrit aussi une dépression caractérologique, survenant avant 25 ans, évoluant par longues périodes, et qui imprègne la personnalité. Elle peut etre due à un traumatisme grave de l’enfance. Il existe alors une pathologie de la personnalité –personnalité histrionique, obsessionnelle, état limite- qui accompagne l’état dépressif chronique. Les thérapeutiques psychologiques prennent ici une importance majeure.
FORMES CLINIQUES SELON L’ETIOLOGIE
Il est rare qu’un état dépressif paraisse lié à une étiologie précise. Le plus souvent, plusieurs éléments rentrent en ligne de compte : un événement traumatisant, une personnalité déjà fragile, un terrain familial qui évoque une prédisposition génétique. Cependant dans certains cas, l’état dépressif semble nettement déterminé par un facteur prédominant, ce qui permet de décrire une forme étiologique particulière.
DEPRESSIONS AYANT UNE ORIGINE GENETIQUE
Une dépression est soupçonnée d’avoir une origine génétique quand plusieurs cas surviennent dans une même famille. Il ne s’agit là que d’un argument de présomption car il n’existe pas actuellement de marqueur génétique spécifique de la dépression ou de la psychose maniaco-dépresive. Par contre, l’observation clinique montre que certains symptômes sont caractéristiques de cette origine familiale. Le tableau clinique réalise alors ce que l’on appelle la dépression endogène qui survient par accès volontiers récidivants au cours de l’existence.
Les accès surviennent sans raison psychologique nette et sont plutôt déclenchés par des événements de type biologique : changement de saison, voyage transméridien, changement de rythme dans le travail ou les habitudes (déménagement). La sémiologie est caractérisée par l’importance des signes somatiques : humeur cyclique dans la journée, dérèglement des cycles endocriniens (cortisol, mélatonine), anorexie, amaigrissement, constipation, hypotension, aménorrhée, impuissance. Le sommeil est perturbé avec réduction de la latence du sommeil paradoxal lors du premier cycle. Les accès dépressifs endogènes sont variables dans leur intensité et dans leur fréquence, selon les sujets, et selon les âges de la vie ou les périodes chez un même sujet.
DEPRESSIONS REACTIONNELLES
DEPRESSIONS LIEES A UN TRAUMATISME PSYCHOLOGIQUE
DEUIL
C’est le deuil, avec perte d’un être cher, qui constitue la circonstance la plus caractéristique pouvant être à l’origine d’une dépression réactionnelle. Un échec grave, la perte d’une situation professionnelle, ou d’un bien important (faillite, perte d’une maison familiale), l’éloignement d’une personne aimée (divorce, séparation) ont des significations voisines. Dans tous les cas, le sujet voit son univers modifié de façon importante ; il perd un domaine de référence, il se voit obligé d’en refonder un autre. Le sujet est anxieux, triste, obsédé par sa douleur ; il éprouve tous les symptômes de la dépression.
LE PROCESSUS DE DEUIL va passer par trois phases
- Détresse : le sujet est angoissé, désemparé, ne sait plus comment réagir devant sa douleur et sa perte. Il est désorienté, presque confus, surtout si, âgé, il perd un proche aimé depuis plusieurs décennies. Il peut, dans certains cas, nier cette disparition de façon délirante. C’est l’époque des cérémonies religieuses et des dispositions à prendre qui ramènent le sujet vers la réalité.
- Dépression : le sujet se replie sur lui, inhibe ses affects pour ne plus souffrir. Il désinvestit, classe ses souvenirs qui sont réajustés et revus à la lumière du présent. Peu à peu le sujet pense à sa vie avec le défunt plutôt qu’à sa mort et aux derniers instants. Il reconstitue un objet interne, représentation intérieure du suet disparu, avec lequel il va vivre en paix. Il fait son bilan, apprécie les bons et les mauvais souvenirs, chasse peu à peu les mauvaises pensées et les remords. Dès lors, rassuré par la permanence et la stabilité de ces évocations, il peut réaborder l’existence. Il fait des rangements, se débarrasse d’objets inutiles. Les rêves à propos du disparu reviennent.
- Sortie du deuil : rassuré par la constitution de l’objet interne dont il ressent la stabilité, le sujet peut réinvestir. Il aborde le monde extérieur, fait connaissance avec de nouvelles personnes, qu’il peut aimer d’amitié ou d’amour sans être obsédé par le disparu. Le deuil est un processus normal. Il peut se bloquer, rester à la phase initiale, dans la contemplation d’objets et de photographies fétiches, se concentrer sur la recherche obstinée d’une personne identique à la personne disparue, s’obstiner sur des lamentations et des autoaccusations coupables.
LE SURMENAGE
A côté du deuil, circonstance dépressogène exemplaire, il faut évoquer le surmenage, situation pathogène très fréquente. Le surmenage survient à la suite d’une promotion ou d’un changement de poste professionnels. Le sujet se voit investi de nouvelles responsabilités ; il est amené à vivre selon de nouveaux rythmes ; il se fait un point d’honneur d’exécuter son travail à la perfection. Ce faisant, il se trouve assez vite débordé, ne peut plus vraiment faire face, n’arrive pas à déléguer à d’autres certaines tâches subalternes. Le voici donc anxieux, déjà fatigué. Peu à peu il se culpabilise et se dévalorise et au lieu de s’organiser, de prendre des moments de repos qui luis seraient très utiles, il renforce son activité, reste trop longtemps sur son lieu de travail, perd du temps dans des vérifications inutiles, et au bout du compte devient moins rentable. La dépression s’installe alors avec un sentiment progressif de dévalorisation, une perte des plaisirs et des difficultés croissantes de concentration intellectuelle. La solitude, une mauvaise communication avec les proches et les collègues, la perte des visions d’ensemble et l’obsession sur les détails renforcent considérablement ce processus qu’il faut savoir prévenir ou enrayer.
LES STRESS
Des stress sévères et répétés, par exemple en temps de guerre ou de catastrophe, des malheurs et des drames familiaux sont également responsables de dépressions. L’épuisement et l’angoisse sont alors au premier plan, plutôt que la culpabilité et la dévalorisation.
DEPRESSIONS LIEES A UN TRAUMATISME SOMATIQUE
Beaucoup d’affections médicales ou chirurgicales peuvent s’accompagner d’un état dépressif. C’est le cas des affections médicales banales (grippe, hépatite), d’une intervention chirurgicale banale, des affections cérébrales (tumeur, accident vasculaire, début de démence), des maladies graves qui mettent en jeu de façon évidente le pronostic vital (cancer, sida, hémopathie) ou qui impliquent des contraintes quotidiennes (diabète, insuffisance rénale avec nécessité de dialyse). Les affections douloureuses sont également concernées (rhumatismes, névralgies) ainsi que les handicaps majeurs (hémiplégie, paraplégie).
Le cas d’infarctus du myocarde est particulier. Moins qu’un état dépressif, cet accident majeur, qui survient le plus souvent en pleine phase d’activité chez un adulte d’âge moyen, amène la réorganisation complète d’une existence manifestement surmenée. Il en résulte souvent une attitude régressive et précautionneuse, le sujet s’obsessionnalisant dans des tâches mesquines.
Enfn, certainsmédicaments sont dépressogènes et leur prescription doit être limitée chez des sujets fragiles : réserpine, Aldomet, beta-bloquants, clonidine, guanétidine, Rimifon, corticoides, stimulants et anorexigènes.
DEPRESSIONS SECONDAIRES
Environ 50 % des sujets souffrant d’un état dépressif présentent une personnalité pathologique. Il s’agit d’une pathologie préalable à la dépression, qui a tendance à favoriser sa survenue et à prolonger sa durée. L’abord thérapeutique devra en tenir compte.
Les principales personnalités retrouvées en parallèle à un état dépressif sont la personnalité compulsive et la personnalité histrionique.
PERSONNALITE COMPULSIVE OU OBSESSIONNELLE
Elle est marquée par un souci excessif attaché au détail. Les suejts sont perfectionnistes, méticuleux, obsédés par l’ordre et les valeurs morales. De ce fait, ils ont tendance à se culpabiliser de façon excessive ; ils travaillent beaucoup et négligent les joies, les plaisirs, la détente. C’est dans un tel contexte de surmenage et bientôt d’épuisement que l’état dépressif s’installe. Débordé de façon permanente, le sujet compulsif déprimé n’arrive plus à rattraper son retard et il a tendance à se dévaloriser.
PERSONNALITE HISTRIONIQUE
L’histrionique est tourné vers les autres dont il souhaite recevoir l’attention et les éloges. La femme histrionique cherche à être aimée et admirée ; elle utilise pour cela divers arguments de séduction : beauté, élégance, maquillage, gentillesse et courtoisie. L’homme histrionique utilise des arguments similaires mais il recourt également aux idées et aux engagements politiques à la mode. Cette quête permanente de l’attention des autres fragilise et déséquilibre ces personnalités qui sont très vulnérables à la moindre rupture, à la moindre déception. Les TS sont très fréquentes chez ces sujets qui sont insatisfaits et souvent en situation de demande. Contrairement aux précédents, ils ignorent toute culpabilité et rejettent la responsabilité sur leur entourage. La thérapeutique de ces états dépressifs devra amener ces sujets à une plus grande autonomie.
PERSONNALITE SENSITIVE OU EVITANTE
Certains sujets ayant une personnalité sensitive, ou évitante, vivent dans l’idée que les autres les considèrent avec mépris et sévérité. Ils se sentent maladroits, incapables disgrâcieux, inférieurs et lisent ce jugement dans le regard des autres. Ces idées accentuent leur humeur dépressive, renforcent un profond complexe d’infériorité et entraînent l’isolement social. Celui-ci accentue encore leur maladresse. Conscients de ce phénomène de cercle vicieux, les sujets sensitifs souffrent de leur incapacité à s’insérer, et bien souvent, par dépit, développent une attitude de mépris et de démission vis-à-vis des valeurs qu’ils appréciaient autrefois. Ils rentrent ainsi dans une attitude générale d’amertume boudeuse, souvent agressive.
SCHIZOPHRENE
Chez les schizophrènes, la dépression correspond à un abandon ou à un changement de conditions d’existence. Désorienté, renvoyé à l’inorganisation et à la solitude après une hospitalisation ou un séjour en foyer, le schizophrène éprouve une angoisse majeure où se mêlent le désespoir et des éléments persécutifs. Il est désemparé et a l’impression que les autres lui sont hostiles. Une TS, impulsive et grave, est alors à redouter. En général, les antidépresseurs ne sont pas indiqués ; il est préférable de réadapter les neuroleptiques et d’engager une psychothérapie régulière.
THERAPEUTIQUE
Les moyens mis en œuvre pour traiter un état dépressif sont de deux natures :
- Moyens biologiques agissant sur le fonctionnement cérébral et les neurotransmetteurs, médicaments psychotropes et électrochocs
- Moyens psychologiques et comportementaux visant à modifier les pensées et les attitudes du patient, ce sont les techniques psychothérapiques et sociothérapiques.
TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX
ANTIDEPRESSEURS
Les antidépresseurs constituent l’élément essentiel des thérapeutiques psychotropes. Les antidépresseurs actuellement commercialisés en France sont les suivants :
Tofranil, Anafranil, Laroxyl, Surmontil, Ludiomil, Prothiaden (antidépresseur tricyclique) ;
Athymil, Floxyfral, Prozac, Défanyl, Stablon, Deroxat, Divarius, Seropram, Seroplex, Norset, Zoloft, Ixel, Effexor (antidépresseurs de nouvelle génération)
Marsilid, Moclamine (antidépresseur inhibiteur de la monoamine oxydase ou IMAO).
Le but des antidépresseurs est de chasser l’humeur dépressive et de redonner au patient le dynamisme et le sens du plaisir qu’il a perdus. Néanmoins, ces produits ne sont pas euphorisants ; ils n’entraînent pas d’euphorie particulière chez des sujets normaux. A ces médicaments essentiels, on ajoute très souvent de façon auxiliaire, d’autres psychotropes, ayant un effet sédatif : des tranquillisants (tels que Tranxène, Valium, Lexomil, Temesta), des neuroleptiques (tels que Nozina, Tercian).
D’autres produits sont utilisés pour régulariser l’humeur, aussi bien chez le déprimé que chez le maniaque ; ce sont le lithium (commercialisé sous el nom de Téralithe ou de Neurolithium), le Tégréto, le Dépamide, ou leDépakote.Enfin, l’électrochoc, crise d’épilepsie déclenchée de façon artificielle sous AG, constitue une thérapeutique ancienne mais encore efficace utilisée dans certains cas particuliers.
LITHIUM
Le traitement régulateur de l’humeur – ou traitement thymorégulateur – le plus utilisé est le lithium. Ce métal est prescrit sous forme de sel : carbonate (Téralithe) ou gluconate (Neurolithium). La prescription justifie un bilan précis car le lithium est contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale, d’insuffisance thyroidienne, de troubles du rythme cardiaque. La prescription n’est pas recommandée en cas de démence débutante ; elle est contre-indiquée en cas de grossesse. Le lithium est un produit toxique et le taux plasmatique doit être surveillé avec soin. En cas de surdosage on observe un état confusionnel, des tremblements importants, des vomissements. La lithémie thérapeutique dosée le matin avant toute prise de produit se situe entre 0,5 et 0,8 mmol/l. Le traitement par le lithium entraîne dans certains cas des effets secondaires qui se manifestent au bout de quelques semaines ou mois : tremblement léger, augmentation de la soif et de la diurèse, prise de poids ; il existe un risque d’insuffisance thyroidienne, avec ou sans goitre.
En général, la mise sous lithium permet la diminution puis l’arrêt des antidépresseurs et des neuroleptiques que le malade prenait jusque là. Néanmoins dans certains cas, le lithium n’est pas suffisant, et il faut réadjoindre à certaines périodes des doses plus ou moins fortes d’antidépresseurs et de neuroleptiques. En dehors de l’indication classique, le traitement par le lithium est proposé comme adjuvant des antidépresseurs pour sortir d’un état dépressif chronique qui résiste à ces médicaments.
Lorsque le lithium est contre indiqué, le Tégrétol peut être utilisé dans la même indication. Ce médicament antiépileptique et antalgique paraît être un bon régulateur de l’humeur. Il est alors prescrit à des doses se situant entre 400 et 800 mg (comprimés à 200 mg). Les taux plasmatiques efficaces se situent entre 4 et 10 mg/l. Le Dépamide, prescrit à la dose de 3 comprimés par jour joue un rôle similaire.
THERAPEUTIQUES PSYCHOLOGIQUES
Elles sont diverses et leur indication dépend du caractère et de l’étiologie de la dépression.
LE DEUIL EST LAPREMIERE CIRCONSTANCE A ENVISAGER
A la réaction de douleur bien compréhensible que justifie la perte d’un être cher, succède parfois une dépression prolongée qui est un deuil pathologique. On peut dire alors que le sujet ne fait pas normalement son travail de deuil.
Nous pouvons considérer ce phénomène comme une incapacité à replonger dans les souvenirs partagés avec le disparu et à leur affecter une valeur nouvelle, revue et corrigée à la lumière d’un présent qui comporte la mort de la personne aimée.
Cette révision – qui est en même temps une façon de conserver vivante la réalité ancienne – paraît difficile à certaines personnes qui n’osent pas aborder les événements anciens, agréables ou désagréables, et restent fixées – de façon idolatre – aux dernières images du moribond. Autant la réévaluation des souvenirs que les réinvestissements paraissent impossibles. Une psychothérapie attentive et régulière permet d’accomplir progressivement ces deux opérations. La dépendance importante à la personne disparue, chez un sujet phobique et anxieux, est également un facteur de dépression de deuil important.
A côté de ce travail particulier qui porte sur une circonstance douloureuse et traumatisante, les psychothérapies des dépressions peuvent prendre pour objet l’état actuel du sujet, ses façons de penser et son comportement. C’est ici la place des psychothérapies cognitives et comportementales.
LA PSYCHOTHERAPIE COGNITIVE DE LA DEPRESSION se base sur l’hypothèse suivante : le déprimé voit la réalité d’une façon erronée, accordant trop d’importance à certains faits, négatifs et méconnaissant d’autres aspects, neutres ou positifs, en particulier concernant l’attitude des autres. Par petites touches successives, la psychothérapie doit modifier ces points de vue.
Le déprimé a ainsi tendance à s’attribuer la responsabilité des événements néfastes. Il se culpabilise. Il voit l’avenir de façon catastrophique. Il pense que les autres le jugent mal ou le considèrent de façon impitoyable. Il se juge incapable. La psychothérapie cognitive vise à recentrer la réalité, à réattribuer les responsabilités, à diminuer les appréhensions catastrophiques. Devant une réalité donnée, différentes interprétations seront évoquées, et le malade peu à peu devra comprendre quelle est la plus vraisemblable. Le même travail abordera les modes de raisonnement du sujet et ses croyances fondamentales qui sont parfois pathogènes. Par exemple un sujet a tendance à généraliser les événements négatifs ; ou bien il considère qu’il est absolument indispensable qu’il suive telle carrière professionnelle habituelle dans sa famille.
Dans d’autres cas, plus névrotiques, le déprimé recherche de façon obstinée l’amour et l’assistance de la part des autres. Il ne se culpabilise pas, mais incrimine l’abandon de la part de l’autre à l’origine de toutes ses difficultés. La réattribution des responsabilités fonctionnera en sens inverse : cette fois-ci la psychothérapie fera prendre conscience au malade de l’importance qu’il a dans son propre destin. Ce sont les autres qui seront déculpabilisés et le patient responsabilisé.
LES THERAPIES COMPORTEMENTALES DE LA DEPRESSION visent à redonner au patient des motivations, des attitudes et des stratégies qui permettent à nouveau son épanouissement et son insertion socioprofessionnelle. Le retour à l’état antérieur –parfois à l’origine de la décompensation dépressive- n’est pas forcément l’idéal recherché. L’existence du déprimé au plein cœur de l’accès est appauvrie. Le travail est souvent interrompu, les loisirs délaissés, les rythmes d’activité ralentis, les relations sociales et amicales abandonnées. Des conduites négatives s’installent : plaintes, morosité, dépendance à l’autre, incurie. Les psychothérapeutes vont lutter contre ces mauvaises habitudes en poussant le patient à reprendre diverses activités et en réintroduisant l’alternance effort-récompense ou travail-loisirs. De même on pousse le malade à reconcentrer son attention sur de petites tâches. Le patient est également invité à redécouvrir ses plaisirs, à les refaçonner, plutôt que de se laisser aller à partager passivement le plaisir de l’autre.
DANS UNE PHASE ULTERIEURE, LA THERAPEUTIQUE D’ASSERTION, OU ENCORE D’AFFIRMATION DE SOI, sera utile à titre préventif. Le patient doit apprendre à s’affirmer auprès des autres, à être sincère, à exprimer ses désirs. Il s’agit également d’une thérapeutique d’entraînement aux habiletés sociales : savoir s’exprimer en société, savoir rechercher le contact avec les autres. Le patient est ainsi invité à accomplir une démarche administrative, à s’inscrire dans un club sportif ou culturel, à participer à des activités bénévoles. Le développement d’amitiés ou d’une relation sentimentale s’inscrit dans le même contexte. L’aspect physique, la gestualité, l’assurance du regard et de la voix, l’habillement et la parure jouent un rôle important. L’ensemble de ces mesures permettent de lutter contre les différents symptômes de la dépression, mais elles réalisent aussi une nouvelle existence qui, on doit l’espérer, empêchera le retour d’un nouvel état dépressif.
Le malade n’est pas seul. La psychothérapie individuelle ne peut pas tout résoudre si le contexte demeure néfaste. C’est pourquoi il est souvent important d’associer les proches à la thérapeutique de notre patient. La thérapie conjugale est souvent utile, pour contrôler une relation conflictuelle, mais aussi pour redonner plus de vie à un couple qui stagne dans l’ennui et la morosité. La thérapie familiale a la même perspective. Elle est surtout importante chez l’adolescent et le jeune adulte qui, trop souvent, sont méprisés ou peu reconnus par des parents assez inconscients des difficultés de leur enfant. Dans d’autres cas, c’est au contraire la surprotection parentale qui étouffe le malade. La thérapie familiale peut également mettre en présence une personne âgée déprimée et ses enfants. Enfin, les relations professionnelles et sociales sont importantes. La lutte contre la solitude est la toile de fond de beaucoup d’états dépressifs ; cela est surtout important chez les personnes âgées, les retraités, les chômeurs, les veufs et les divorcés. Il existe de multiples organismes bénévoles, des centres culturels, des associations dont le malade bien souvent n’ose pas se servir. Il faut l’informer et l’inciter à les utiliser.
CONSIDERONS ENFIN LE CAS PARTICULIER DE L’ATTITUDE SUICIDAIRE
Beaucoup de patients psychiatriques, déprimés ou non, sont admis à l’hopital ou vus en consultation dans un contexte suicidaire, que le geste suicidaire ait été commis ou pas. L’accueil et l’entretien avec ces patients sont importants et surviennent à une période cruciale qui peut être décisive.
- Dans une première phase de cette psychothérapie, il est important d’établir un lien avec le patient. Le thérapeute s’enquiert de la biographie du patient, de sa personnalité, de ses intérêts. Il tente de l’intéresser par divers moyens, anecdotes, projets, évocations de différents moyens thérapeutiques, dans une ambiance qui donne une impression de choix, de disponibilité. Ce faisant, les éléments positifs de l’existence, famille, amis, loisirs, perspectives ont été évoqués, mis en place.
- Dans une deuxième phase, plus précise, le thérapeute aborde cette fois-ci les motivations suicidaires du patient. Il tente de savoir pour quelle raison il voulait en venir là : désespoir, sentiment d’être acculé sans recours dans une situation inacceptable ; culpabilité liée à un échec, à une faute plus ou moins exagérée ; vengeance vis-à-vis d’une personne dont il espérait beaucoup et qui l’a abandonné ; désir de fusion avec une personne disparue. Dès lors, le thérapeute tente de démonter point par point, de façon logique ou globale, les arguments du patient. Le plus clair de l’argumentation consiste à expliquer que les souffrances invoquées ne méritent pas de mettre en question tout ce qui par ailleurs est positif. L’image est celle du plateau d’une balance qu’il faut faire pencher du bon côté. Naturellement, tout doit être mis en œuvre, dans le détail prosaique et matériel de l’existence, pour que ce mouvement s’amorce.
- La psychothérapie aborde alors la troisième phase, celle de la résolution des problèmes. Il faudra effectivement lutter contre la solitude d’un vieillard, dénouer une situation familiale complexe où tel époux délaisse son épouse, où tel enfant handicapé constitue un poids insupportable, œuvrer pour rendre plus facile une reprise de travail, la préparation renouvelée de l’examen qui a provoqué l’échec. Ce travail psychologique ne se mène pas seulement contre la dépression mais contre l’anxiété qui est un facteur important d’impulsions suicidaires. Le lien qui s’établit avec le thérapeute joue un rôle majeur : les rendez-vous, les conversations avant et après telle ou telle démarche, la narration attentive de celles-ci, les entretiens familiaux répétés constituent autant de jalons et d’engagements qui empêchent le malade de penser au suicide.
Le personnel infirmier est là aussi sollicité pour participer à ces psychothérapies, mais également pour distraire et valoriser le patient, à la fois sur le plan psychologique, mais aussi sur le plan corporel. La remise en route de loisirs, d’occupations et de relations est fondamentale pour faire basculer la balance bon côté.
INDICATIONS
Les indications sont évidemment différentes selon l’intensité, la symptomatologie et le terrain de l’état dépressif.
ETAT DEPRESSIF MAJEUR épisode ?
TRAITEMENT
Devant un état dépressif majeur ayant déjà entraîné un arrêt de travail, il est souhaitable d’hospitaliser le patient. Il faut prescrire d’emblée de bonnes doses (100 à 150 mg) d’un antidépresseur tricyclique efficace tel que l’Anafranil, le Tofranil ou le Laroxyl. On peut également utiliser l’Effexor (150 à 300 mg). Pour éviter toute déshinibition suicidaire et lutter de façon générale contre l’anxiété et l’insomnie, il est nécessaire d’adjoindre à cet antodépresseur un neuroleptique sédatif qui sera par exemple le Nozinan, le Tercian ou le Théralène, à des doses se situant entre 75 et 150 mg par jour. On peut également utiliser des benzodiazépines : Valium 30 mg/jour, Tranxène 40 mg/jour, Lexomil 18 mg/jour. Il faut associer des correcteurs à ces thérapeutiques : Heptamyl pour lutter contre l’hypotension, Sulfarlem pour lutter contre la sécheresse buccale. Des hypnotiques peuvent être utiles : Noctran, Rohypnol, Mogadon, Imovane, Stilnox ; mais de simples sédatifs peuvent aussi être efficaces, comme le Théralène (X à XX gouttes) ou l’Atarax (25 à 50 mg).
On peut également prescrire des perfusions d’Anafranil ou Laroxyl, 25 mg le premier jour, puis 50 mg, 75 mg et 100 mg les jours suivants, pendant une dizaine de jours. Le traitement sera ensuite poursuivi par voie orale, avec un dosage identique, ou supérieur si cela est nécessaire.
AMELIORATION
L’amélioration de l’état du patient sera progressive. Un délai de 3 semaines est classique pour obtenir une guérison complète. En fait ce délai estsouvent plus long (six semaines ou deux mois). Il faut savoir aussi que le tauxplasmatique de l’antidépresseur utilisé est variable d’un sujet à l’autre pour une dose orale donnée. Pour les trois antidépresseurs tricycliques cités – Anafranil, Tofranil, Laroxyl – le taux plasmatique efficace se situe entre 100 et 200 ng/ml, taux qui est obtenu le plus souvent avec les doses orales usuelles (100 à 150 mg par jour).
Sous tt l’état du patient s’améliore progressivement : sa tristesse, son humeur dépressive, sa fatigue, son inhibition s’atténuent les uns après les autres. Dans certains cas des incidents surviennent. Par ex, tandis que la dépression s’éloigne, l’anxiété ou l’agressivité apparaissent, ce qui nécessite des réajustements thérapeutiques. Dans d’autres cas, une euphorie ou une hyper activité succèdent à la tristesse ; ces manifstations ne sont pas forcément un indice de virage maniaque., mais doivent être surveillées. L’ensemble de cette évolution sera gérée à l’hopital, et la sortie préparée avec soin, après plusieurs permissions. Le traitement antidépresseur devra être poursuivi à la même dose pdt plusieurs mois(2 ou 3 mois) puis progressivement réduit, cependant que les sédatifs (neuroleptiques et tranquillisants) seront arrêtés beaucoup plus vite. Le tt antidépresseur ne doit pas durer trop longtemps. Au-delà de 6 mois il faut se poser des questions sur l’étiologie de la dépression, sur la présence d’un facteur d’entretien, éventuellement envisager le lithium ou le Trégétol. Il est souhaitable que le patient reprenne ses activités assez rapidement, éventuellement à mi temps, alors qu’un séjour en maison de repos est plutôt déconseillé.
EN CAS D’ECHEC
En cas d’échec flagrant d’un tt antidépresseur bien conduit, avec doses plasmatiques efficaces, il est justifié d’envisager des électrochocs. On pratique alors une série de 6 électrochocs, un tous les 2 jours. Cette thérapeutique est le plus souvent efficace. Les électrochocs peuvent être envisagés d’emblée si nous sommes devant une mélancolie très douloureuse, qui par ex s’est accompagnée d’un TS dramatique. Il faut également envisager assez vite l’électrochoc chez le vieillard mélancolique qui refuse de se nourrir. Dans ce cas, les antidépresseurs mettraient trop longtemps à agir, l’état physique du patient allant en s’aggravant.
PSYCHOTHERAPIE
Tout au long de cette évolution, divers aspects psychologiques pourront être abordés et justifier une approche psychothérapique. Certaines circonstances favorisantes – deuil, traumatisme psychologique, difficultés professionnelles, conflits familiaux- devront être examinées avec soin, le thérapeute ayant soin de ménager une approche objective de ces différentes situations, parfois en collaboration avec les proches et la famille. Au fur et à mesure que l’anxiété et le ralentissement psychomoteur se dissiperont, le patient pourra reprendre avec plus de réalisme le contrôle de ces différents domaines qui le préoccupent. Dans certains cas, des obsessions particulièrement angoissantes seront abordées de façon plus précise, lorsque le malade est suicidaire, très isolé, démuni, désocialisé. La psychothérapie se confond alors avec un travail de réinsertion sociale où de multiples missions sont à mettre en œuvre : renouer des liens avec la famille ou avec des amis, assurer un hébergement, gérer les conditions de reprise d’une activité professionnelle ou d’un bénévolat. Au-delà de l’hospitalisation à plein temps, un séjour en hôpital de jour trouve là une excellente indication.
DEPRESSION ASTHENIQUE
Devant une dépression très asthénique, certains antidépresseurs particulièrement dynamisants sont indiqués : Tofranil, Prozac. Certains auteurs recommandent dans ces indications les IMAO. Le Marsidil est le produit le plus ancien. Il comporte plusieurs contre indications et entraîne des effets sec
DEPRESSION AVEC ANXIETE OU AGITATION
Une dépression avec anxiété ou agitation justifie l’emploi d’antidépresseurs ayant une action anxiolytique :Anafranil, Laroxyl, Surmontil, Athymil, Prothiaden, Ludiomil. Mais la prescription parallèle de neuroleptiques sédatifs comme le Nozinan, le Tercian, le Théralène reste tout à fait utile. Un produit antihistaminique comme l’Atarax (75 à 150 mg/j) peut être également efficace. Les benzodiazepines (Valium, Tranxène, Lexomil, Lysanxia, Urbany, Victan) peuvent être utilisés.
La relaxation, technique qui permet de contrôler les émotions par la prise de conscience et la maitrise des réactions physiques est dans cette forme clinique particulièrement utile.
DEPRESSION BENIGNE OU BANALE
Une dépression bénigne ou banale justifie elle aussi un traitement antidépresseur qui sera prescrit en ambulatoire. Il est naturel d’utiliser un produit classique tel que l’Anafranil ou le Tofranil, à des doses minimes ou moyennes (30 à 60 mg / j). Cependant, le patient, qui continue à travailler et à mener l’ensemble de ses activités, peut être gêné par certains effets secondaires (somnolence, vertiges, tremblements, sécheresse de bouche, effets secondaires sexuels). Il est préférable d’essayer alors des antidépresseurs réputés pour leur absence d’effets secondaires : Ludiomil, Athymil, Prothiaden, Floxyfral, Prozac, Moclamine. Mais toute inefficacité de ces produits doit faire revenir aux antidépresseurs tricycliques classiques.
DEPRESION DU VIEILLARD
La dépression du vieillard est souvent mal traitée parce que l’on craint, à juste titre, les effets secondaires des antidépresseurs tricycliques : hypotension, accidents vasculaires, et surtout constipation. En cas d’échec de médicaments anodins (Prozac, Floxyfral, Athymil, Moclamine) il faut recourir à des antidépresseurs classiques ayant peu d’effets secondaires comme le Prothiaden et le Ludiomil. Mais en dernier recours, si l’échec persiste, il faudra bien utiliser l’Anafranil ou le Tofranil à faibles doses.
L’isolement, les handicaps physiques, les idées suicidaires fréquentes justifient dans cette forme clinique une approche psychothérapique particulièrement attentive. Elle aura pour but essentiel de rassurer le patient, de rendre plus confortables ses conditions d’existence, de renforcer ses liens avec son entourage. Le recours à des clubs et à des associations d’aide aux personnes âgées doit être envisagé sans hésitation.
DEPRESSION DE L’ADOLESCENT
Etant donné les risques importants d’impulsivité et de gestes suicidaires chez l’adolescent, il est fondamental d’utiliser dans cette indication des antidépresseurs non toxiques. Par ailleurs la nécessité de respecter les conditions d’un bon travail scolaire réduira la prescription des produits sédatifs. Des antidépresseurs récents tels que le Prozac, le Floxyfral, le Deroxat, ou le Seropam seront ainsi conseillés en première intention. La pudeur et la timidité naturelle de l’adolescent rendront particulièrement utile une approche psychothérapique patiente et attentive, à la recherche de quelque secret jusque là caché. Dans certains cas, une psychothérapie familiale sera nécessaire pour mieux comprendre et éclaircir les relations avec les parents.
ETATS DEPRESSIFS RECIDIVANTS
Les états dépressifs récidivants justifient une thérapeutique préventive particulière. Quel que soit le rythme de retour des accès dépressifs, il est préférable de mettre en place un traitement thymorégulateur plutôt que de reprendre les antidépresseurs lors de chaque accès ou de laisser le patient en permanence sous antidépresseur.
ETATS DEPRESSIFS SURVENANT SUR UNE PERSONNALITE PATHOLOGIQUE
Ces états dépressifs sont le plus difficile à traiter parce que s’entremêlent ici en permanence les symptômes de la dépression et ceux qui caractérisent la personnalité elle-même. Chez l’obsessionnel, l’anxiété, la méticulosité et la lenteur naturelles du sujet amènent à prescrire des antidépresseurs dynamisants comme le Tofranil, le Prozac, ou leMarsidil. La psychothérapie amènera le sujet à se déculpabiliser, à réduire ses exigences morales et professionnelles, à sortir de ses routines, à être plus généreux. Elle l’invitera également à mieux supporter le temps inoccupé, à développer des rencontres et des loisirs. L’instabilité et l’émotivité des personnalités histrioniques font préférer des antidépresseurs sédatifs et peu toxiques comme l’Athymil, le Floxyfral, le Stablon. Le souci permanent chez ces patients de plaire et d’être appréciés justifie une attitude psychothérapique adaptée. Plutôt que de les rassurer sans fin sur leur capacité de séduction, om faudra leur démontrer qu’il existe d’autres domaines de valorisation. Le travail patient, le retour en soi, l’évocation de souvenirs et de relations plus intimes, plus secrètes peuvent être considérés comme des repères complémentaires. Chez ces sujets sans cesse en proie à une anxiété impulsive, la mise en place de rationalisations simples –portant par exemple sur les conséquences des actes – peut être utile. Chez les sujets sensitifs, les antidépresseurs sédatifs sont indiqués. Il faut ici amener ces patients à remettre en question leur culpabilité, leur complexe d’infériorité et les attributions négatives. Les thérapeutiques d’affirmation de soi sont particulièrement indiquées.
DEPRESSION CHEZ LE SCHIZOPHRENE
Les antidépresseurs sont généralement déconseillés chez le schizophrène car il existe un risque de réactivation anxieuse et délirante. Il est préférable, après un examen attentif, d’éclaircir les causes de la dépression, souvent liée à un souci récent qui s’exacerbe de façon exagérée. Une modification des conditions d’existence, ou des projets à court terme, un conflit passé inaperçu peuvent être la cause de cette angoisse soudaine. Le patient devra être rassuré et les doses habituelles de neuroleptiques seront le plus souvent majorées.
POINTS CLES
1. Le trouble dépressif très répandu de nos jours est une pathologie variable selon son intensité, depuis la dépression bénigne et banale jusqu’à la mélancolie qui peut comporter des idées délirantes (voir chap 5).La dépression est également variable dans sa durée et ses circonstances de survenue. Elle peut être réactionnelle ou spontanée.
2. Tous ces troubles répondent à une altération de l’humeur avec un profond sentiment de tristesse et un ralentissement psychomoteur que ni le raisonnement ni la volonté ne peuvent vaincre.
3. Le trouble dépressif est souvent associé à d’autres troubles : troubles anxieux, troubles de la personnalité.
4. Les thérapeutiques biologiques (médicaments antidépresseurs, lithium, sismothérapies) constituent l’essentiel du traitement. Les psychothérapies (thérapies cognitivo comportementales, thérapie du deuil) sont utiles.