IFSI - Psychiatrie - 2

PREMIERE PARTIE

NEVROSES, TROUBLES DEPRESSIFS

 

3. TROUBLES NEVROTIQUES

 

DEFINITION

 

LE CONCEPT DE NEVROSE est encore utilisé de nos jours pour décrire un certain domaine de la pathologie mentale, mais sa définition demeure un sujet de controverse largement discuté. Le terme de névrose lui-même tend à disparaître des nouvelles classifications internationales. On définit habituellement sous cette appellation des troubles mentaux repérés par celui qui en est atteint comme pathologiques, ne correspondant pas à une étiologie organique décelable, ne perturbant pas de façon profonde l’expérience de la réalité, ne remettant pas en question la structure de la personnalité. Les névroses touchent de façon principale le domaine des émotions et se manifestent par une souffrance anxieuse qui s’accompagne d’attitudes et de comportements caractéristiques. Ces différents éléments semblent s’organiser selon une rationalité psychologique qui prête à l’analyse et invite à se pencher sur les événements vécus par le sujet. De la sorte, les névroses se présentent comme des troubles psychologiques qui s’inscrivent dans l’histoire du sujet. Il n’en sera pas de même avec les pscyhoses, affections qui paraissent bouleverser de façon profonde la personnalité du patient.

Introduite au XVIIIè siècle pour décrire des affections générales du système nerveux, l’appellation « névrotique » va peu à peu acquérir une connotation psychologique évoquant des maladies où prédominent l’étiologie psychique, sans substrat organique, justifiables d’une psychothérapie.

A la fin du XIXè siècle, c’est le travail de Freud qui va donner ses lettres de noblesse au terme de névrose, désormais consacré pour décrire un ensemble d’affections dont les symptômes sont l’expression symbolique de conflits psychiques issus de l’histoire infantile du sujet. Freud va ainsi décrire la névrose d’angoisse, les névroses hystériques, phobique ou obsessionnelle, chacune de ces entités correspondant à différents mécanismes psychologiques censés être responsable des troubles observés.

La description de ces différentes affections faisait en fait référence à un modèle théorique en cours d’élaboration, le modèle psychanalytique, modèle hypothétique proposé par l’auteur pour tenter d’expliquer le développement de certaines maladies mentales. Une telle définition conceptuelle se heurtait au manque de rigueur dans l’approche sémiologique des malades, dont les plaintes et les symptômes se trouvaient amalgamés au sein de rubriques floues et polymorphes.

Pour tenter de lever ces ambiguités, il fut peu à peu proposé une description purement clinique des différentes entités précédemment citées. Ainsi, sans renier le fait que les symptômes névrotiques correspondent à des troubles mentaux sans aucune base organique démontrable, vis-à-vis desquels le malade garde une parfaite lucidité, sans aucune altération du sens de la réalité, il est désormais convenu de décrire :

DES SYMPTÖMES NEVROTIQUES DIVERS, peu structurés, pouvant s’exprimer à travers de nombreuses manifestations très hétérogènes (asthénie, douleurs, plaintes variées, somatisations multiples, troubles sexuels, troubles du sommeil, troubles des conduites alimentaires, troubles du caractère.)

DES SYNDROMES NEVROTIQUES MIEUX ORGANISES, associant de façon habituelle certains symptômes typiques, regroupés en quelques entités aux manifestations cliniques plutôt homogènes (névrose d’angoisse, névrose phobique, névrose obsessionnelle, névrose hystérique). Dans tous les cas, les manifestations anxieuses sont au premier plan et vont s’exprimer à travers de nombreux tableaux cliniques. Pour éviter l’emploi du terme ambigu de « névrose », de tels syndromes sont ainsi également appelés trouble anxieux, trouble phobique, trouble obsessionnel ou trouble conversif selon les symptômes observés.

DES PERSONNALITES PATHOOGIQUES PARTICULIEREMENT VULNERABLES sur lesquelles surviennent très souvent ces affections, caractérisées par des modes de pensée ou de comportement quotidiens s’apparentant a minima aux syndromes névrotiques constitués (personnalité phobique, personnalité obsessionnelle, personnalité hystérique).

 

ORIGINE ET DEVELOPPEMENT DES NEVROSES

 

HYPOTHESES PSYCHANALYTIQUES

 

Il est clair que le modèle psychanalytique a largement contribué à la définition et à l’étude du concept de troubles névrotiques. Selon ce modèle, les symptômes pathologiques résulteraient de l’usage inadapté de mécanismes inconscients destinés à neutraliser certains conflits psychologiques issus de la petite enfance, réactivés à l’âge adulte dans certaines situations. Pour Freud, ces conflits intra psychiques sont essentiellement de nature sexuelle, pulsions ou fantasmes angoissants contre lesquels le jeune individu a dû développer certains mécanismes de défense pour structurer sa personnalité. Parmi ceux-ci on peut citer :

LE REFOULEMENT. Il consiste à repousser dans l’inconscient des pulsions incompatibles avec des contraintes sociales, environnementales ou individuelles rendant impossible leur accomplissement. Ce processus a pour objectif de contrôler des affects menaçant générant l’angoisse.

L’ISOLATION. Elle consiste à détacher de tels affects désagréables de la pulsion initiale pour mieux les contenir.

L’ANNULATION. Elle consiste en l’effacement de certaines pulsions dont les affects sont neutralisés par des pensées ou des comportements accessoires.

LE DEPLACEMENT. Il consiste à reporter l’attrait pour une pulsion vers d’autres objectfs, en déplaçant les affects qui y sont liés vers d’autres cibles plus acceptables.

LA PROJECTION. Elle consiste à expulser hors de soi des pulsions ou des fantasmes internes inacceptables en attribuant leur caractère agressif à autrui.

L’IDENTIFICATION. Il s’agit du mécanisme quasi inverse du précédent, consistant à adopter des caractéristiques appartenant à un autre individu.

LA COMPENSATION. Elle consiste à résoudre certaines situations frustrantes par le développement de comportements s’opposant violemment aux conflits en présence.

LA REGRESSION. Elle consiste en la survenue d’attitudes ou de positions infantiles devant des conflits impossibles à gérer de façon adaptée par l’individu.

LA RATIONALISATION. Elle consiste à tenter d’attribuer au contexte les causes d’un conflit ou d’une souffrance dont les origines psychologiques douloureuses à aborder sont ainsi gardées à distance.

Ces différents mécanismes de défense sont pour la plupart tous présents chez un même individu ; le développement harmonieux de la personnalité résultera de leur utilisation souple et diversifiée.

Dans certains cas, la pathologie sera la conséquence du manque de subtilité et d’efficacité de cette mise en jeu, trop systématique lors de situations particulièrement traumatisantes. Chacun de ces mécanismes s’exprimerait à travers certains tableaux cliniques particuliers : névrose hystérique avec déplacement des affects vers le corps ; névrose phobique avec déplacement des affects vers des objets ou des situations ; névrose obsessionnelle avec isolation et annulation des affects par des pensées ou des rituels obsédants. Selon Freud, la genèse de ces différentes affections serait ainsi expliquée par l’histoire et l’organisation de la personnalité de chaque malade, susceptible d’être pris en charge par un traitement psychothérapique.

Si le modèle psychanalytique a le grand intérêt d’insister sur l’importance jouée par le développement infantile et relationnel dans la survenue de certains troubles, il ne peut en expliquer tous les aspects cliniques et évolutifs observés auprès des malades. De plus, il repose sur des hypothèses extrêmement complexes, abstraites, difficiles à vérifier, dont la mise à l’épreuve ne semble pas témoigner d’une grande efficacité thérapeutique. En définitive, le plus raisonnable est d’aborder le délicat problème du développement des névroses selon une approche multifactorielle impliquant plusieurs hypothèses.

 

HYPOTHESES GENETIQUES

 

De nombreuses études ont mis en évidence une certaine vulnérabilité familiale dans la survenue des troubles névrotiques. Il semble ainsi exister des facteurs héréditaires prédisposant à la survenue de certains symptômes anxieux, phobiques ou obsessionnels retrouvés prioritairement au sein de familles de malades. Le risque de survenue de telles affections apparaît plus grand chez les femmes, d’autant qu’il existe des antécédents chez les parents au premier degré ou chez les frères et sœurs. Ces travaux ne permettent en aucun cas d’évoquer une origine génétique à ces maladies, mais insistent sur l’importance d’un terrain constitutionnel favorisant leur survenue.

 

HYPOTHESES COGNITIVO-COMPORTEMENTALES

 

Le modèle cognitivo-comportemental s’intéresse aux comportements, aux pensées (ou cognitions) et aux émotions pathologiques exprimés par les patients souffrant de troubles névrotiques. Ce modèle postule que ces différents symptomes se sont développés par apprentissage, ceux-ci ayant été acquis, renforcés et entretenus par les circonstances auxquelles fut soumis le patient. La peur de certains objets chez le sujet phobique ou l’appréhension de certaines situations chez le patient souffrant d’anxiété généralisée auraient ainsi été conditionnées à un moment de leurs existences, organisant la pensée et le comportement autour de ces craintes persistantes. Ne pouvant, là encore, expliquer à lui seul l’ensemble des troubles névrotiques, ce modèle a en sa faveur le grand avantage de proposer des techniques thérapeutiques cognitivo-comportementales dont l’efficacité s’avère très intéressante dans certains cas.

 

HYPOTHESES SOCIO-ENVIRONNEMENTALES

 

De nombreux facteurs environnementaux influencent l’émergence et l’évolution des troubles névrotiques, sans que l’on puisse assigner un rôle spécifique à chacun d’eux. Les troubles névrotiques s’expriment ainsi différemment selon les conditions sociales et culturelles. Les symptômes de conversion hystérique exprimés de nos jours ne ressemblent plus à ceux observés au siècle dernier et sont empreints dans certains pays d’une très nette connotation culturelle ou religieuse. Par ailleurs, les agressions sociales semblent avoir une grande importance dans l’apparition de troubles névrotiques chez certains patients particulièrement exposés. Les nuisances sociales ou professionnelles, les conflits interpersonnels, les transplantations géographiques ou les changements de rythme de vie paraissent en rapport avec le déclenchement de certains troubles. A ces éléments existentiels viennent s’ajouter les traumatismes individuels relatifs aux événements de vie sévères propres à chaque biographie (deuils, rupture, séparation, maladie), dont l’impact s’avère déterminant dans de nombreux cas.

Aucune de ces hypothèses ne peut faire prévaloir l’exclusivité de son modèle dans l’origine et le développement des névroses. Les différents troubles observés sont le résultat de nombreux facteurs intriqués, exprimés chez chaque malade à travers sa propre histoire, ses antécédents, son environnement social, familial et affectif. L’expérience de chacun des patients souffrant d’affections névrotiques devra donc être abordée individuellement, en référence aux différents modèles explicatifs proposant une prise en charge la mieux adaptée.

 

SEMIOLOGIE ELEMENTAIRE

 

Les différents troubles névrotiques sont tous du registre de l’anxiété et s’expriment par de nombreux symptômes qu’il convient de définir afin de mieux les identifier.

 

ANXIETE

 

L’anxiété se définit par un état d’alerte, de tension psychologique et somatique, en rapport avec un sentiment désagréable de peur, d’inquiétude, le plus souvent sans objet défini. La composante somatique est fréquemment au premier plan : tachycardie, palpitations, oppression thoracique, sueurs, tremblements, diarrhée, pollakyurie, agitation ou prostration. Il s’y associe le sentiment pénible d’être menacé, vulnérable, à l’affut d’expériences dangereuses pour soi-même ou ses proches.

 

Le sujet anxieux appréhende sans cesse le pire, ruminant des craintes et des soucis dont il n’envisage que les conséquences négatives. Ces différents symptômes peuvent être durables, plus ou moins chroniques, ou survenir par crises d’angoisse brutales déclenchées spontanément ou dans certaines situations. Selon leur mode d’expression et leur caractère évolutif, ces manifestations anxieuses peuvent s’intégrer dans le cadre de deux syndromes névrotiques plus structurés, le trouble anxiété généralisée ou le trouble panique (névrose d’angoisse).

 

PHOBIE

 

Une phobie est une crainte angoissante déclenchée par un objet ou une situation n’ayant pas en eux-mêmes de caractère dangereux, et éprouvée en toute conscience de son caractère déplacé ou absurde. Initialement, le sentiment de peur n’est ressenti qu’en présence de la situation déclenchante que le sujet tend à éviter plus ou moins scrupuleusement.

Il peut alors apparaître l’anticipation anxieuse des objets ou des situations menaçantes, redoutées bien avant leur confrontation avec le patient phobique.

 

Les conduites d’évitement deviennent alors plus radicales, systématiques, et ont souvent tendance à se généraliser à des situations de plus en plus diversifiées. Parmi les troubles phobiques (névroses phobiques), on décrit ainsi les phobies simples (insectes, animaux, objets), les phobies sociales (se comporter en public), et l’agoraphobie (foule, métro, magasins, grands espaces).

 

OBSESSION ET COMPULSION

 

Une obsession se définit comme l’irruption d’une pensée ou d’une idée angoissante, incontrôlée, qui apparaît au malade comme un phénomène anormal, et qui persiste malgré ses efforts pour s’en débarrasser. Le plus souvent il s’associe aux obsessions des phénomènes de compulsions, caractérisées par des comportements auxquels le sujet se sent contraint, dont il reconnait le caractère absurde et gênant, mais qu’il ne peut s’empêcher d’accomplir de façon répétitive.

 

Les obsessions évoquent des thèmes de nature variable et viennent entraver le déroulement de la vie quotidienne en surgissant à n’importe quel moment. Il peut s’agir de la crainte d’avoir mal fait telle ou telle tâche, de commettre un acte asurde, d’être malade ou Sali par des souillures du dehors. Les actes compulsifs ont généralement une connotation conjuratoire tendant à neutraliser les idées obsédantes associées. Les rituels de lavage, de rangement ou de vérification sont ainsi fréquemment observés. L’existence de ces deux types de symptômes est caractéristique du trouble obsessionnel compulsif (névrose obsessionnelle), forme clinique sévère de troubles névrotiques.

 

SYMPTOME DE CONVERSION

 

Un symptôme de conversion est une manifestation clinique paroxystique ou durable reproduisant des anomalies organiques, sans lésion authentique décelable. Les troubles peuvent toucher n’importe quel domaine ou fonction de l’organisme : symptômes neurologiques, musculaires, sensoriels ou neurovégétatifs.

 

L’angoisse est exprimée ici par l’intermédiaire du corps malade, dont les symptômes ne doivent pas être apparentés à de la simulation de sa part. Très souvent, ces anomalies se résument à des plaintes fonctionnelles diverses, douleur, asthénie, troubles du sommeil, troubles sexuels, phénomènes de somatisation multiples motivant des consultations médicales répétés. Ces différents symtômes s’inscrivent dans le cadre des troubles conversifs (névrose hystérique).

 

PATHOLOGIE

 

NEVROSE D’ANGOISSE : TROUBLE ANXIETE GENERALISEE ET TROUBLE PANIQUE

 

L’angoisse est une émotion physiologique éprouvée par tout individu dans certaines situations particulièrement stressantes ou menaçantes. Par son intensité, sa fréquence, sa persistance, l’angoisse peut devenir pathologique, invalidante, et nécessiter un traitement. Elle est un des motifs les plus fréquents de consultation en médecine générale, de par l’importance de ses nombreuses manifestations somatiques. Sa non-reconnaissance est la cause d’une ébauche d’examens complémentaires, souvent répétés inutilement. Toute pathologie psychiatrique peut s’accompagner de symptômes anxieux. Cependant, ceux-ci sont au premier plan dans le cadre de la névrose d’angoisse, dont les manifestations cliniques peuvent être persistantes au sein du trouble anxiété généralisée, ou évoluer de façon paroxystique au sein du trouble panique.

Ces affections touchent plus souvent la femme que l’homme, au début de l’âge adulte. Leur fréquence est estimée à environ 2 % de la population générale pour le trouble panique, et à 10 % pour l’anxiété généralisée.

 

TROUBLE PANIQUE

 

Il se définit par la survenue d’attaques de panique imprévisibles, spontanées ou déclenchées par des situations dans lesquelles le sujet n’est pas particulièrement menacé. Ces attaques peuvent être répétées et se succéder fréquemment, ou être moins nombreuses mais suivies d’une période de crainte persistante d’avoir une nouvelle crise (anxiété anticipatoire).

Une attaque de panique est une crise d’angoisse aigue, période bien délimitée de crainte ou de malaise intense définie par la survenue brutale d’une symptomatologie riche et invalidante : étouffement, étourdissement, sensation d’instabilité ou d’évanouissement, tachycardie, tremblements ou secousses musculaires, transpiration ou bouffées de chaleur, sensation d’étranglement, nausée ou gêne abdominale, douleur ou gêne thoracique, peur de mourir, peur de devenir fou ou de commettre un acte non contrôlé.

Ces attaques de panique s’accompagnent parfois d’agitation désordonnée, de troubles du comportement. Les premières d’entre elles suscitent souvent une consultation en urgence ou l’appel des services médicaux au domicile. L’activité en cours est suspendue par la crise d’angoisse, qui peut durer de quelques minutes à quelques heures. Elle se termine le plus souvent assez brutalement, avec parfois débâcle polyurique ou diarrhéique. Le sujet garde un souvenir très douloureux de cet épisode et vit dans la crainte qu’il se renouvelle. Cette crainte aboutit parfois à des manifestations d’agoraphobie (voir névrose phobique), le sujet ayant peur de ne pouvoir trouver un secours rapide en cas de nouvelle attaque.

 

TROUBLE ANXIETE GENERALISEE

 

Il est parfois isolé, parfois surajouté à des manifestations aigues. Il se caractérise par un état de tension physique et psychologique, des soucis injustifiés ou excessifs sans objet défini, mais qui touchent plusieurs domaines de la vie quotidienne (santé, situation professionnelle ou financière, avenir de ses enfants). L’exploration hypervigilante de l’environnement se traduit par la sensation d’être survolté ou à bout, des réactions de sursaut exagérées, des difficultés de concentration ou des trous de mémoire, une irritabilité, des troubles du sommeil.

LE VERSANT PSYCHOLOGIQUE DE L’ANXIETE EST SOUVENT MASQUE PAR LES MANIFESTATIONS SOMATIQUES trompeuses et variées.

Les plus fréquentes sont cardio-respiratoires, mais quasiment tous les appareils peuvent être touchés.

- Manifestations cardiovasculaires avec palpitations, tachycardie, précordialgies, oppression thoracique

- Manifestations respiratoires avec dyspnée, hyperventilation, sensation d’étouffement

- Manifestations digestives avec boule oesophagienne, barre épigastrique, spasmes gastriques ou intestinaux, colite spasmodique, nausées

- Manifestations génito-urinaires avec douleurs abdomino-pelviennes, cystalgies, crises polyuriques, inhibition sexuelle

- Manifestations neurologiques et végétatives avec céphalées, lombalgies, prurit, tremblements, bourdonnements d’oreilles, vertiges, algies diverses, hyperesthésie sensorielle, crises vasomotrices et sudorales

- Troubles du sommeil avec insomnie d’endormissement, réveils nocturnes, cauchemars

- Asthénie à prédominance matinale.

 

EVOLUTION

 

Ces deux types de troubles évoluent le plus souvent de façon chronique, avec pérennisation de l’angoisse dans l’anxiété généralisée et répétition des crises dans le trouble panique. Des phases d’amélioration peuvent toutefois alterner avec des phases d’exacerbation. Les facteurs d’aggravation sont constitués par les événements stressants, le surmenage ou l’abus d’excitants (caféine, amphétamines).

Ces troubles se compliquent très souvent d’autres troubles psychiatriques : tentatives de suicide, dépressions, abus d’alcool ou de tranquillisants, troubles phobiques.

 

PRINCIPES DU TRAITEMENT

 

LE TRAITEMENT CURATIF IMMEDIAT des crises aigues repose sur une attitude apaisante de l’entourage et du médecin, et sur les anxiolytiques par voie orale ou sublinguale (Lysanxia, Temesta, Xanax), ou intramusculaire (Tranxène, Valium).

LE TRAITEMENT DE FOND du trouble panique est préventif, et vise à réduire la fréquence et l’intensité des attaques de panique. Il fait appel à la prescription prolongée et contrôlée de benzodiazépines (Xanax, Témesta), et à certains types d’antidépresseurs (Anafranil, Deroxat, Sropram, Zoloft).

Les techniques d’abord corporel, comme la relaxation ou l’apprentissage de la respiration contrôlée, donnent également de bons résultats.

Dans le cadre de l’anxiété généralisée, le risque est de recourir à des prescriptions itératives de tranquillisants benzodiazépiniques dont l’usage au long cours expose à une dépendance. Bien utilisés, ces produits sont cependant très efficaces sur les symptômes, notamment physiques, qui réapparaissent à l’arrêt du traitement. Une psychothérapie cognitive permet de travailler sur la nature des craintes, en aidant le patient à rationaliser ses inquiétudes et à gérer ses pensées et ses comportements.

Pour certains, les psychothérapies d’inspiration analytique gardent une place dans cette indication.

 

NEVROSE PHOBIQUE : AGORAPHOBIE, PHOBIES SOCIALES ET PHOBIES SIMPLES

 

On distingue trois grandes formes de troubles phobiques : l’agoraphobie, les phobies sociales et les phobies simples. Le comportement phobique se caractérise par la survenue d’une réaction de peur face à un objet, une situation ou une personne, dénommés objet phobogène. On observe de la part du phobique l’évitement de cet objet et la recherche de réassurance par la présence d’un autre objet (l’objet contraphobique), qui empêche la survenue de la réaction de peur.

Les troubles phobiques apparaissent le plus souvent chez l’adulte jeune, avec une nette prédominance féminine. Leur fréquence est estimée à environ 5 % de la population générale pour l’agoraphobie et la phobie sociale, et à 15 % pour les phobies simples. Plusieurs troubles coexistent souvent chez la même personne. Leur présence est plus ou moins invalidante selon leur intensité. Le retentissement sur la vie familiale, sociale, professionnelle peut être majeur, d’où l’importance d’une prise en charge précoce.

 

DIFFERENTS TROUBLES PHOBIQUES

 

AGORAPHOBIE

Elle se définit comme la crainte de se retrouver dans des endroits ou des situations d’où il pourrait être difficile ou gênant de s’échapper, ou dans lesquelles on pourrait ne pas trouver de secours en cas de survenue brutale de symptômes pouvant embarrasser le sujet ou le priver de ses moyens. Les symptômes redoutés sont par exemple des étourdissements, des malaises ou une détresse cardiaque. Il s’agit le plus souvent de la peur de faire une attaque de panique.

L’agoraphobie entraîne une restriction des déplacements ou le besoin d’être accompagné en dehors du domicile. Les situations génératrices d’agoraphobie correspondent le plus souvent au fait de se retrouver seul en dehors de son domicile, au milieu d’une foule, dans une file d’attente, sur un pont ou dans un moyen de transport. En dehors des conduites d’évitement, l’agoraphobe peut adopter ses stratagèmes rassurants (prise d’alcool ou de tranquillisants, sortie accompagnée d’une personne jouant le rôle d’objet contraphobique) ou recourir à des aménagements comme suivre toujours le même trajet lors des déplacements, repérer des abris, se déplacer seulement dans un territoire limité mais bien connu.

 

PHOBIES SOCIALES

Elles correspondent à la peur persistante d’une ou plusieurs situations sociales dans lesquelles le sujet est exposé à l’éventuelle observation d’autrui et dans lesquelles il craint d’agir de façon humiliante ou embarrassante. L’exposition aux situations sociales phobogènes entraîne une réaction anxieuse immédiate et le sujet évite de se trouver face à ces situations, bien qu’il reconnaisse la nature excessive et irrationnelle de ses craintes. La conduite d’évitement retentit sur la vie professionnelle et sur les activités sociales habituelles.

Les situations phobogènes les plus fréquentes sont : parler en public, manger devant d’autres personnes, uriner dans les toilettes publiques, écrire sous le regard d’autrui, la situation d’examen oral, ou le fait de devoir répondre à des questions. A l’extrême, toutes les situations sociales sont redoutées et évitées, ce qui limite considérablement les possibilités d’insertion du phobique social. Lorsque l’affrontement de la situation sociale est inévitable, le sujet a parfois recours à l’alcool, recherché pour ses propriétés anxiolytiques et déshinibitrices.

Très souvent, ce type de comportement se développe dès l’enfance ou l’adolescence, et cela d’autant plus si le sujet ressent une timidité importante ou présente une personnalité évitante. Cette personnalité comporte plusieurs attitudes et comportements caractéristiques. Les sujets qui en souffrent sont mal à l’aise en situation sociale, de peur d’être jugés défavorablement par les autres. Ils n’ont souvent pas d’ami proche ou de confident en dehors de leurs parents du premier degré, évitent les activités sociales ou professionnelles qui entraînent des contacts importants avec autrui, restent réservés dans ces situations de peur d’exprimer des propos inadaptés ou stupides. Il leur est très difficile de répondre à une question ou de soutenir une conversation, d’autant qu’ils sont facilement blessés par la critique ou la désapprobation d’autrui. Ces manifestations alternent parfois avec des comportements agressifs, de défi ou de fuite en avant.

 

PHOBIES SIMPLES

C’est la réaction de peur persistante face à un stimulus déterminé, objet ou situation, autre que la peur d’avoir une attaque de panique (agoraphobie) ou d’être embarrassé devant autrui (phobie sociale). L’exposition au stimulus phobogène provoque quasi systématiquement une réaction anxieuse immédiate. L’objet ou la situation sont évités, le sujet reconnaissant la nature excessive ou irrationnelle de ses craintes.

Parmi les phobies simples les plus fréquentes, on peut citer la phobie des animaux, des objets contondants, du sang. La phobie des endroits clos (claustrophobie) est tantôt isolée, tantôt s’intègre dans un tableau plus large d’agoraphobie. La nature isolée de l’objet phobogène rend généralement cette forme de phobie moins invalidante que les deux autres formes décrites ci-dessus.

 

EVOLUTION

L’évolution non traitée de ces différents troubles phobiques se fait généralement vers la persistance et l’aggravation, notamment pour l’agoraphobie et la phobie sociale. On observe alors une tendance à la généralisation de la peur envers les objets ou des situations proches de ceux mis en cause initialement. L’agoraphobe restreint de plus en plus ses sorties. Le phobique social limite ses contacts professionnels ou ses loisirs.

Parmi les complications, il faut citer surtout la survenue d’épisodes dépressifs, beaucoup plus fréquents en cas de trouble phobique que dans la population générale, ainsi que l’abus d’alcool ou de tranquillisants.

 

PRINCIPES DE TRAITEMENT

L’approche médicamenteuse reste assez limitée dans ce genre d’indication, en dehors des tranquillisants et de certains anti-dépresseurs dans les phobies sociales (Deroxat), ou dans l’agoraphobie associée à un trouble panique (Anafranil).

Les troubles phobiques constituent une excellente indication des thérapies comportementales, particulièrement efficaces dans ce domaine. Les comportementalistes voient dans les phobies des réactions de peur conditionnées qui, une fois apprises, entretiennent des réactions d’évitement pathologiques visant à réduire sur le moment l’anxiété. Le patient vit ainsi dans la crainte de situations auxquelles il finit par ne plus jamais être confronté tant elles sont redoutées. La prise en charge fait appel aux techniques de désensibilisation, d’immersion, de relaxation, où il s’agit de confronter le sujet d’une façon ou d’une autre aux stimuli phobogènes (graduellement, brutalement, en imagination ou en réalité) afin d’atténuer, de faire disparaître, les manifestations anxieuses que cette exposition déclenche habituellement.

Les phobies sociales bénéficient grandement des techniques de groupes d’affirmation de soi, véritable apprentissage aux « compétences » sociales.

 

NEVROSE OBSESSIONNELLE : TROUBLE OBSESSIONNEL-COMPULSIF

Une obsession est une pensée qui s’impose au sujet. Il s’agit d’une pensée insolite et parasite, qui dérange, qui entraîne une angoisse majeure contre laquelle lutte le malade. Elle génère rapidement le besoin impérieux de recourir à une action qui permettrait de soulager la tension anxieuse, dont le sujet reconnait le caractère absurde. Ces comportements sont des compulsions, actes que le sujet se sent contraint d’accomplir tout en sachant très bien qu’ils sont inutiles. Le sujet se laisse finalement aller à la compulsion qu’il remet perpétuellement en doute, pensant qu’elle n’a pas été bien accomplie et qu’elle doit être répétée.

La coexistence de ces deux symptômes présents de façon durable, organisée et invalidante définit le trouble obsessionnel compulsif. Il s’agit d’une affection dont la fréquence est estimée à environ 2% de la population générale, plus souvent chez la femme que chez l’homme. Il se révèle à l’âge adulte et débute même assez souvent à l’adolescence ou dans l’enfance.

 

TYPES D’OBSESSION

On décrit trois types d’obsessions.

OBSESSIONS PHOBIQUES

Le sujet est obsédé par une idée phobogène qui l’inquiète, qu’il doit sans cesse neutraliser par des comportements antagonistes qui conditionnent sa vie. Il s’agit le plus souvent de phobie de la saleté, ou de la phobie du contact avec des matières et des objets susceptibles d’être souillés ou contaminés. Il existe alors des compulsions de lavage et de nettoyage incessants. On observe également des nosophobies, ou craintes obsédantes d’être malade (cancer, infection, maladie incurable), avec compulsions d’examens complémentaires sans cesse vérifiées et répétées.

OBSESSIONS IMPULSIVES

Il s’agit de la crainte obsédante d’être poussé de façon impulsive à commettre contre son gré des actes dangereux pour soi-même ou pour les autres : blesser un individu, pousser quelqu’un sous le métro, se jeter par la fenêtre. Les compulsions visent alors à contrôler et empêcher les risques de passage à l’acte (retour en arrière pour s’assurer qu’il n’y a pas eu d’accident sur son passage). Les comportements agressifs redoutés ne sont, en pratique, jamais réalisés.

OBSESSIONS IDEATIVES

Elles consistent en l’existence d’idées préoccupantes relatives au besoin d’ordre et de perfection, ou de ruminations mentales interminables de pensées métaphysiques, existentielles, morales ou religieuses. Les compulsions sont ici moins fréquentes, ou moins visibles, avec rituels de vérification (rangements interminables), ou émission de comportement stéréotypés visant à neutraliser des pensées parasites (répétition ordonnée de chiffres ou de mots, attitudes conjuratoires méticuleuses).

 

PERSONNALITE OBSESSIONNELLE

Certaines formes cliniques surviennent sur des personnalités prédisposées caractérisées par le souci de l’ordre, de la perfection, le caractère méticuleux et consciencieux, l’indécision, la lenteur, et la difficulté à prendre des décisions, le manque d’affectivité ou de générosité. Dans ce cas, on peut alors assister à de véritables crises obsessionnelles et compulsives de quelques semaines ou quelques mois survenant à l’occasion d’un événement stressant, bouleversant les habitudes du sujet.

 

EVOLUTION

Il faut distinguer les formes graves et invalidantes, au début spontané souvent précoce dès l’enfance ou l’adolescence, des formes légères proches de la personnalité obsessionnelle chez qui certaines décompensations obsessionnelles sont favorisées par la dépression ou l’angoisse.

Une complication fréquente consiste en la survenue d’épisodes dépressifs sévères, ou de tentatives de suicide.

Dans certains cas de formes précoces, l’évolution se fait vers un syndrome schizophrénique.

 

TRAITEMENT

 

TRAITEMENT MEDICAMENTEUX

Certains antidépresseurs ont une efficacité sur les manifestations cliniques obsessionnelles ou compulsives (Anafranil, Prozac, Floxyfral, Zoloft). Le traitement doit souvent être maintenu au long cours pour éviter les rechutes (tab 3.1)

TAB 3.1.

Traitements antidépresseurs dans le TOC

Anafranil

Prozac

Floxyfral

Zoloft

Les phénomènes anxieux intenses qui accompagnent la symptomatologie obsessionnelle justifient la prescription associée d’anxiolytiques ou de neuroleptiques sédatifs (Tercian).

 

THERAPIES COMPORTEMENTALES

Elles s’imposent de plus en plus dans le traitement des troubles obsessionnels compulsifs, en association avec la chimiothérapie. Les techniques d’arrêt de la pensée permettent de contrôler et d’apaiser les idées obsédantes en y opposant des images mentales agréables. L’exposition à certains stimulus redoutés (saleté) et la prévention des compulsions secondaires (lavage des mains) permettent de limiter l’accomplissement des rituels.

 

PSYCHANALYSE

Là encore, pour certains, la psychanalyse garde un intérêt dans cette indication, mais ce point de vue est contesté tant la prise en charge est longue et difficile pour une affection chronique et invalidante.

 

NEVROSE HYSTERIQUE : HYSTERIE DE CONVERSION OU TROUBLE CONVERSIF

 

On peut définir l’hystérie de conversion comme une affection aux manifestations cliniques polymorphes et réversibles, caractérisée par l’expression symbolique de conflits psychiques inconscients sous forme de symptômes corporels et/ou psychiques variés, paroxystiques ou plus ou moins durables.

 

CONVERSION HYSTERIQUE

 

Les manifestations de conversion hystérique comprennent deux types de symptômes, d’expression somatique ou psychique.

 

SYMPTOMES SOMATIQUES

Le diagnostic d’hystérie de conversion peut constituer un diagnostic différentiel d’élimination à évoquer devant de nombreuses manifestations physiques touchant n’importe quelle fonction corporelle, sans lésion organique retenue. On peut ainsi observer comme symptômes conversifs somatiques :

LES TROUBLES DE LA MOTRICITE ET DU TONUS

La classique et spectaculaire crise épileptoide de Charcot n’est plus guère observée de nos jours. Après une aura constituée de douleurs ovariennes ou épigastriques, d’une boule dans la gorge et de troubles visuels, elle comporte une perte de connaissance sans morsure de langue, ni perte d’urine, ni chute brutale. Une succession de phases tonico-cloniques résolutives laisse finalement la place à de grands mouvements de contorsion désordonnés et bizarres, dont le plus classique est l’opisthotonos (corps tétanisé, courbé en arrière). Des attitudes extatiques, érotiques, ou violentes sont alors observées, le patient se livrant sans retenue au regard de ses spectateurs.

Bien plus souvent de nos jours, on observe des formes dégradées de ces anomalies motrices rarement caractéristiques : agitation, troubles du comportement, crise de nerfs ou de larmes, évanouissement.

LES TROUBLES D’ALLURE NEUROLOGIQUE

- Les troubles moteurs sont représentés par des paralysies ou des contractures, non systématisées, souvent curieuses, pouvant reproduire une attitude expressive.

- L’astasie-abasie est une incapacité de la station debout et de la marche, laissant la possibilité de mouvements en dehors de celle-ci. Elle est souvent précédée de vertiges, de dérobement des jambes, d’un sentiment d’insécurité.

- Des mouvements anormaux non systématisables peuvent réaliser des mouvements choreiques, des tremblements ou des tics plus ou moins invalidants.

- Les troubles sensitifs sont souvent associés aux anomalies motrices précédentes. Les anesthésies peuvent intéresser en totalité ou en partie les sensibilités superficielles ou profondes, de la peau ou des muqueuses. Elles ne correspondent pas à une distribution anatomique physiologique et empruntent des topographies évocatrices (anesthésie « en chaussette », « en botte »). Il peut s’y superposer des points hyperesthésiques (« le clou hystérique » au sommet du crâne, « les zones hystérogènes » au niveau ovarien).

- Les algies sont en fait devenues les plus fréquentes, responsables de la somatisation et des plaintes incessantes propres à la pathologie : douleurs multiples, céphalées, hyperesthésies anarchiques, prurit, spasmes, dysphagie et dyspepsie avec ou sans nausée et vomissement, dysménorrhée.

- Les troubles sensoriels sont également classiques : aphonie, pseudo-surdité, mutisme, pseudo-cécité, diplopie ou scotome, brouillard visuel.

- Les troubles de la conscience sont souvent associés à d’autres manifestations cliniques, à l’occasion de crises paroxystique associant troubles de la vigilance, somnolence, pseudo-coma inétiqueté.

SYMPTOMES PSYCHIQUES

Il est certain que la symptomatologie hystérique s’est considérablement modifiée au fil des ans et des mutations sociales ou culturelles. Les manifestations d’allure neurologique si fréquentes à la fin du XIXème siècle ont laissé place à des symptômes psychiques, prenant la forme de troubles cognitifs touchant la mémoire ou l’efficience, la conscience ou la pensée.

L’AMNESIE PSYCHOGENE

Les troubles de la mémoire sont le plus souvent lacunaires et sélectifs, voilant une période particulièrement sensible ou traumatisante pour le sujet. Les lacunes peuvent être comblées par des souvenirs erronés ou falsifiés, rendant les récits biographiques flous et peu compréhensibles.

- La relative banalité du discours et l’apparente pauvreté de l’élaboration peuvent faire évoquer un trouble de l’efficience avec inhibition, incapacité intellectuelle, pseudo-niaiserie ou pseudo-démence.

- Certains phénomènes de transe ou d’excitation mystique peuvent être rattachés à des manifestations hystériques, durant lesquels les troubles du comportement et de la conscience peuvent orienter vers un diagnostic de shizophrénie. Il n’existe cependant pas de délire, pas d’hallucination, pas de trouble du cours de la pensée. Les expériences sont toujours très riches, très imagées, les préoccupations plutôt macabres ou grandiloquentes. Ces manifestations sont fortement imprégnées de la culture dans laquelle elles s’inscrivent, dont le milieu en conditionne la signification et la tolérance dans le groupe social (rites, magie noire, voyance, sorcellerie).

- Les fugues ou somnambulisme psychogènes associent des troubles de la conscience, de la mémoire et du comportement paroxystiques, le plus souvent brefs, suivis d’amnésie de l’épisode.

Ces manifestations spectaculaires sont en fait rarissimes et posent de difficiles problèmes de diagnostics différentiels neurologiques (épilepsie, confusion) ou psychiatriques (psychose aigues ou chroniques).

 

DIAGNOSTIC POSITIF

Etablir un diagnostic d’hystérie de conversion impose la recherche d’éléments cliniques ou anamnestiques en faveur de l’affection.

 

DEBUTS

Le début des troubles commence le plus souvent chez l’adulte jeune, avant 30 ans, et les antécédents retrouvent une histoire évocatrice d’autres accidents conversifs, ou de consultations répétées pour des plaintes fonctionnelles multiples.

 

SYMPTOMES

Même s’ils sont très inconstants, l’interrogatoire devra rechercher d’autres symptômes névrotiques banals plus ou moins développés. Les troubles du sommeil, du comportement alimentaire et de la sexualité sont fréquemment associés. En absence des symptômes typiques, riches et polymorphes, des formes larvées de conversion peuvent s’exprimer sous la forme de somatisations multiples, malaises, asthénie, faiblesse musculaire, plaintes et douleurs variées du registre cardio-respiratoire, gastro-intestinal, urologique ou gynécologique.

LES SYMPTOMES CONVERSIFS eux-mêmes présentent des caractéristiques sémiologiques qui orientent le diagnostic. Leur évolution est intermittente, paradoxale ou capricieuse, extrêmement sensible à la suggestion et à l’imitation. L’expression est empreinte d’un caractère spectaculaire ou dramatisé. Le choix de l’organe ou de la fonction défaillante n’est pas le fait du hasard et s’explique le plus souvent dans l’histoire du malade à la lumière de ses antécédents, ou de conflits récents ayant pu déclencher l’épisode pathologique. Les symptômes observés ne sont pas sous le contrôle de la volonté du sujet qui ne les simule pas. Ce dernier exprime classiquement un état de « belle indifférence » à leur égard, spectateur de se propres troubles, même les plus invalidants.

L’ENVIRONNEMENT QUOTIDIEN, FAMILIAL, PROFESSIONNEL OU AFFECTIF du patient est également un élément important à prendre en considération pour le diagnostic, à la recherche de bénéfices secondaires tirés de la présence du trouble qui peuvent contribuer à l’entretenir (attention accrue de l’entourage, soins répétés, maternage, arrêt de travail, exemption de tâches pénibles). La dimension relationnelle du symptôme est en effet un paramètre capital dans la genèse des manifestations hystériques, dont l’émergence fait office de manœuvres inconscientes de séduction, de manipulation ou de provocation envers autrui.

 

PERSONNALITE HYSTERIQUE (OU HISTRIONIQUE)

Les accidents de conversion surviennent souvent sur une personnalité prédisposée, à l’occasion de conflits ou de difficultés existentielles.

La personnalité hystérique est caractérisée par des troubles s’exprimant essentiellement dans le domaine relationnel. On y observe le souci de plaire, ainsi qu’une tendance à exprimer de façon excessive et un peu fausse les émotions. Il en résulte une attitude théatrale qualifiant cette personnalité pathologique de personnalité histrionique. Obsédés par le désir d’attirer l’attention, d’être remarqués par les autres, les sujets histrioniques utilisent tous les moyens possibles : parures ou maquillage, mimiques aguicheuses, séduction érotique ou infantile, drames, supplications et mensonges. Sans cesse à l’écoute des autres, ils se modèlent sur eux, changent souvent d’avis au gré des circonstances et des rencontres. Ils sont par conséquent fort instables et paraissent légers, superficiels et inconsistants. Ils vont de passion en coup de foudre, impulsifs, s’analysant mal, souvent très dépendants des autres.

La dépendance à autrui est le deuxième trait fondamental de la personnalité hystérique. Les relations sont souvent faciles et superficielles, marquées par des sentiments violents, immédiats, changeant et imprévisibles, sourires, pleurs, colère, menaces, gestes impulsifs, crises de nerfs, scène de jalousie. Les frustrations et les remarques sont mal supportées, précipitant des ruptures elles-mêmes mal tolérées. Cette ambiguité traduit l’insatisfaction permanente de l’hystérique qui provoque le conflit et redoute l’abandon. Il évite les responsabilités et les remises en question, fonctionnant par méconnaissance et éludation des vrais problèmes.

Par contre, il privilégie de façon systématique tout ce qui est de l’ordre du plaisir, de l’aisance, de la perfection suave. Cette attitude l’amène à se réfugier dans un monde infantile, idéalisé, à l’abri des véritables difficultés de l’existence.

 

EVOLUTION

L’évolution des troubles conversifs est tout à fait imprévisible, dépendant du type de manifestations et de la personnalité sous jacente. Son pronostic est rarement très favorable, surtout dans les formes évolutives, organisées autour de solides structures pathologiques individuelles et familiales.

 

ACCIDENTS CONVERSIFS TRANSITOIRES

Le plus souvent réactionnels à un conflit récent, ils ne nécessitent pas de traitement spécifique en dehors d’une écoute rassurante et compréhensive, assortie éventuellement de l’éloignement du milieu social ou familial traumatisant. Cela permet d’espérer éteindre les symptômes par l’apaisement de la situation conflictuelle, et éviter leur renforcement par d’éventuels bénéfices secondaires. Des procédés tels que la suggestion ou la persuasion plus ou moins appuyées suffisent le plus souvent à faire céder un accident paroxystique de ce type, dont la guérison peut survenir très rapidement, en « coup de foudre ».

 

MANIFESTATIONS DURABLES

Elles sont bien sur du plus mauvais pronostic, d’autant qu’elles sont sous tendues par une organisation morbide et ancienne de la personnalité du malade, de son mode de fonctionnement individuel et à l’intérieur de la famille. La prise en charge est difficile et doit prendre en considération des paramètres psychopathologiques du patient et de son entourage. L’hystérie est loin d’être une pathologie de bon pronostic, dont l’évolution est étroitement conditionnée par le milieu et les facteurs responsables des épisodes paroxystiques aggravants. Chez l’hystérique âgé, la dépression hypocondriaque, l’anxiété, les algies rebelles prennent la place des crises plus spectaculaires. Le malade organise alors son existence de « chronique » dans un style de vie parasitaire, aux dépens de sa famille ou d’une institution souvent médicalisée.

Il est par ailleurs important de noter que divers syndromes psychiatriques, dépressifs, anxieux ou hypocondriaques par exemple, peuvent exprimer une certaine dimension hystérique amplifiant ou entretenant les symptômes, et induisant une certaine résistance au traitement. Une telle observation ne doit pas faire négliger un diagnostic concomitant et son traitement spécifique éventuel, notamment médicamenteux, mais nécessite d’envisager une prise en charge complémentaire à visée psychothérapique.

 

TRAITEMENT

La prise en charge du trouble conversif et du trouble de la personnalité souvent associé est longue et difficile, requérant l’association prudente de techniques complémentaires. Une psychothérapie d’inspiration psychanalytique peut être proposée pour aider le patient à réfléchir sur la nature des symptômes observés, et tenter d’en comprendre le sens ou l’origine à travers son histoire personnelle.

En complément, une approche familiale pourra de la même façon tenter de favoriser des échanges quotidiens devenus difficiles voire impossibles, et tenter de renouer avec ses proches par un dialogue plus efficace.

Les traitements chimiothérapiques devront être maniés avec beaucoup de prudence, en dehors des syndromes anxieux ou dépressifs authentiques surajoutés pouvant bénéficier de tels traitements antidépresseur ou anxiolytiques. Très demandeur, en quête de symptômes ou de plaintes incessantes, le sujet hystérique est un excellent candidat à la survenue d’effets secondaires multipliant les prescriptions et les changements d’ordonnances.

Vu le caractère éminemment suggestible des manifestations de conversion, l’effet placebo peut dans certaines situations donner des résultats thérapeutiques spectaculaires pour résoudre une crise aigue transitoire.

 

NEVROSE TRAUMATIQUE

 

Les névroses traumatiques, qui toucheraient 1 % de la population, sont des états névrotiques durables, survenant à la suite d’un traumatisme psychique. Le traumatisme psychique est provoqué par un événement survenant de façon imprévisible et brutale, soumettant l’individu à une brusque agression psychique (et parfois physique) très intense, et sur laquelle il ne peut exercer aucun contrôle. Au cours de cette agression, il peut même être confronté à l’éventualité de sa propre mort, ou de la mort des personnes qui l’entourent.

Face à ce type d’événement, l’individu peut manifester différents types de réaction. On distingue des réactions immédiates et des manifestations différées, survenant après une période de latence de quelques jours à plusieurs mois, voire plusieurs années. La possibilité d’une période de latence prolongée va rendre plus difficile le fait d’établir une relation entre l’événement traumatisant et les manifestations différées qui constituent la névrose traumatique proprement dite (ou état de stress post traumatique).

Un événement peut entrainer un traumatisme psychique chez un sujet de façon directe ou indirecte. Ainsi, un accident de la route, une attaque à main armée, un incendie, une avalanche, un séisme, peuvent être à l’origine d’une névrose traumatique chez l’individu qui les subit. Mais à) la suite de catastrophes, on a pu remarquer la survenue de troubles chez les sauveteurs, les témoins présents sur place, voire chez certaines personnes ayant vu des images impressionnantes à la télévision ou ayant lu la relation des événements dans les journaux. C’est le fait, pour l’individu, de se percevoir, consciemment, ou inconsciemment, comme directement concerné par l’événement, qui sera à l’origine du traumatisme psychique.

 

REACTIONS IMMEDIATES

Parfois les sujets ne vont extérioriser aucune manifestation sur le moment. Cependant, l’absence de réaction dans les suites immédiates de l’événement traumatisant n’empêche pas la survenue d’une névrose traumatique à distance de celui ci.

 

REACTIONS DE STRESS

Les réactions de stress traduisent une adaptation normale de l’organisme face à une agression. Dans certains cas, elles peuvent être exagérées, se manifestant par une décharge émotionnelle intense accompagnée de signes neurovégétatifs (sueurs, tremblements, paleur, tachycardie). Ces réactions de stress dépassé sont toujours de courte durée, mais peuvent s’accompagner de troubles du comportement, marqués soit par l’agitation (fuite éperdue, gesticulation désordonnée et stérile, agressivité à l’égard de l’entourage) ou par l’inhibition (immobilité stuporeuse malgré la proximité du danger). Ces réactions peuvent survenir aussi lorsque le sujet est sorti d’une situation critique, lui permettant de décharger ainsi la tension anxieuse accumulée. Cette réaction de stress différée peut se voir notamment chez les sauveteurs.

 

REACTIONS DE TYPE NEVROTIQUE

Les réactions de type névrotique, prolongées dans le temps, sont le plus souvent le fait de sujets à la personnalité fragile. Elles ont comme conséquence d’attirer l’attention sur l’individu et nécessitent une prise en charge adaptée et rapide. On décrit des manifestations anxieuses (crise d’angoisse avec symptomes somatiques, inquiétude persistante mais sans objet, demande répétée de réassurance), des manifestations phobiques (angoisse déclenchée par la confrontation à un objet ou un événement rappelant le traumatisme initial) ou des manifestations hystériques (crise d’agitation, état second avec amnésie, conversions).

 

REACTIONS DE TYPE PSYCHOTIQUE

Les réactions de type psychotique sont plus rares mais sont à repérer et à traiter très rapidement du fait de leur gravité. En effet, elles peuvent conduire le sujet à se mettre en danger, ou à commettre des actes violents envers son entourage. Il peut s’agir d’états confusionnels (fréquents dans les situations de catastrophe), d’états délirants aigus ou d’états dépressifs graves, pouvant conduire à des gestes suicidaires.

 

NEVROSE TRAUMATIQUE

Après une période de latence certains individus vont manifester un ensemble de symptômes dont certains constituent le syndrome de répétition traumatique, caractéristique de la névrose traumatique.

 

SYNDROME DE REPETITION TRAUMATIQUE

Il regroupe quatre manifestations traduisant la reviviscence du traumatisme par le psychisme du sujet : le cauchemar traumatique, la répétition à l’état de veille, la réaction de sursaut, l’inhibition.

LE CAUCHEMAR TRAUMATIQUE

Le sujet revit en rêve, quotidiennement ou selon un rythme plus espacé, l’événement traumatisant, qui est reproduit à l’identique. Ce cauchemar est vécu avec une charge émotionnelle intense et l’individu se réveille brutalement dans un état d’angoisse avec sueurs, tremblements, tachycardie, parfois en criant ou en s’agitant. Par la suite, le sujet craint de se rendormir, par peur du retour du cauchemar traumatique.

LA REPETITION A L’ETAT DE VEILLE

L’événement traumatisant peut s’imposer à l’esprit du patient pendant la journée, celui-ci s’attendant sans cesse à la répétition de cet événement. De plus il existe une rumination mentale constante, avec des préoccupations centrées sur l’événement traumatisant, sur les raisons de sa survenue ou sur l’attitude qui aurait du être adoptée à ce moment-là par le sujet. Il peut exister aussi un attrait compulsif pour tout ce qui rappelle l’événement (lecture, fils) ou pour des situations mettant en cause la sécurité du patient (comportements de prise de risque).

LA REACTION DE SURSAUT

C’est l’équivalent physique de la répétition à l’état de veille. Le sujet est maintenu dans un état d’alerte permanant, dans l’attente du retour de l’événement traumatique. Cette vigilance accrue va entraîner des réactions disproportionnées face aux stimuli de la vie courante. Le sursaut s’accompagne d’une décharge émotionnelle avec angoisse, tremblements, crise de larmes ou bien d’une réaction agressive, traduisant l’irritabilité du sujet, et pouvant conduire à des gestes violents.

L’INHIBITION

Elle traduit les efforts du patient pour éviter les stimuli associés au traumatisme (pensées, conversations, activités, personnes, lieux, favorisant la remémoration de l’événement). Progressivement cet évitement va s’étendre, le sujet va voir diminuer son intérêt pour de nombreuses activités, il va éprouver un sentiment de détachement et d’étrangeté vis-à-vis des autres, il aura l’impression, d’avoir un avenir de plus en plus limité. Ces symptômes régressifs peuvent conduire dans certains cas à un repli sur soi important et à des situations de dépendance vis-à-vis de l’entourage médical, familial et social, associés à des revendications de réparation ou de réhabilitation.

 

SYMPTOMES NON SPECIFIQUES

Ils peuvent survenir dès la période de latence. On peut rencontrer des manifestations anxieuses, phobiques ou obsessionnelles. Les manifestations hystériques sont soit des conversions à finalité utilitaire, soit des états seconds ou des amnésies post traumatiques, soit des crises d’agitation répétant éventuellement la scène traumatisante.

LES TROUBLES PSYCHOSOMATIQUES peuvent accompagner le syndrome de répétition traumatique. Ils concernent notamment l’appareil cardiovasculaire, respiratoire, digestif, ou le revêtement cutané.

LES ETATS DEPRESSIFS sont fréquemment associés aux névroses traumatiques. Ils peuvent amener à des conduites suicidaires.

L’ASSOCIATION AVEC l’ALCOOLISME OU L’USAGE DE SUBSTANCES PSCHOACTIVES sur un mode toxicomaniaque est souvent retrouvée.

 

L’ensemble de ces manifestations associées à la névrose traumatique peut rendre difficile le diagnostic et la prise en charge, en masquant les symptômes spécifiques qui seront à rechercher lorsque l’on retrouve la notion d’événement traumatisant.