IFSI - Pneumologie - 5
CH. 5. EXPLORATIONS DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE
La technologie se développe rapidement et permet d’explorer l’appareil respiratoire de manière complète, rapide et efficace. Les renseignements fournis sont de deux ordres : anatomiques et fonctionnels. Il faut savoir que le prix en est souvent élevé : fait essentiel, ces examens ne doivent en aucun cas remplacer l’examen clinique et le contact humain.
EXPLORATION DE LA FONCTION VENTILATOIRE
La fonction ventilatoire s’explore facilement depuis la mise au point de techniques d’investigation fiables et de réalisation pratique. La courbe débits/volumes permet rapidement d’avoir un instantané de la ventilation d’un patient ; elle représente un examen aussi courant et instructif pour le médecin que l’électrocardiogramme.
L’EXPLORATION VENTILATOIRE sert :
- A étayer un diagnostic : asthme, bronchite chronique, ou autre,
- A faire un diagnostic de gravité sur l’intensité d’un déficit ventilatoire,
- A évaluer l’évolutivité d’une maladie et l’efficacité d’un traitement.
LES PARTICULARITES DE L’EXPLORATION VENTILATOIRE sont les suivantes :
- C’est un examen dynamique qui demande la coopération du patient. Il s’adresse non seulement aux malades souffrant d’un symptôme pneumologique, mais aussi aux patients de cardiologie, de rhumatologie, de dermatologie et de néphrologie, du fait des pathologies atteignant plusieurs organes à la fois (maladies de système).
- Il est indispensable comme bilan préopératoire en cas de chirurgie lourde thoracique, abdominale et en particulier chez les obèses.
- Il explore les volumes pulmonaires, la motricité bronchique par l’intermédiaire de la mesure des débits aériens et de leur variation lors de l’inhalation de produits bronchodilatateurs ou bronchoconstricteurs.
DIFFERENTS POINTS SERONT ABORDES :
- Les paramètres respiratoires mesurables
- Les examens au lit du malade
- Les examens en laboratoire
- Les tests pharmacodynamiques, bronchodilatation et provocation bronchique.
PARAMETRES RESPIRATOIRES MESURABLES
Le tableau 5.1. regroupe les différents paramètres mesurables, et les types d’appareils nécessaires.
LES EXAMENS
Les examens utiles chez l’asthmatique et le bronchitique chronique sont détaillés, à l’exclusion des gaz du sang.
Ce sont :
- Les mesures des débits bronchiques et des volumes pulmonaires qui correspondent aux examens de base
- Leurs variations lors de l’inhalation des produits bronchodilatateurs ou spasmogènes. Ils représentent les tests de bronchomotricité : réversibilité de l’obstruction bronchique ou hyper-réactivité bronchique.
LIEU DE LA MESURE
Selon leur complexité, certaines mesures peuvent être exécutées au lit du malade (débit-métrie de pointe), d’autres en laboratoire (mesure des volumes et des débits pneumotachographie, mesure de la résistance par pléthysmographie). Les tests de provocation bronchique avec recherche d’une hyper-réactivité doivent être exécutés avec des précautions particulières du fait des risques de réactions spasmogènes ou anaphylactiques graves.
INTERPRETATION
Tous les résultats doivent être interprétés en fonction de normes ou valeurs prédites qui sont fonction de l’âge, de la taille, du poids et du sexe (tables de la Communauté Européenne).
Ils sont aussi à interpréter par rapport à la situation du malade, le patient étant son propre témoin.
LES EXAMENS AU LIT DU MALADE
Les examens utiles au lit du malade sont au moins au nombre de deux : la mesure du débit expiratoire de pointe (DEP) et la surveillance de la saturation en oxygène (SpO2).
LA MESURE DU DEBIT EXPIRATOIRE DE POINTE
MATERIEL
Le débit-mètre de pointe ou peak-flow meter (photo 5.1.). Il est fait d’un cylindre creux où coulisse un ressort. Le déplacement du ressort est proportionnel au débit soufflé par le malade. Un index qui se déplace sur la réglette d’affichage permet de lire le débit exprimé en litres par minute.
TECHNIQUE
En expiration forcée à partir d’une inspiration maximum, 3 mesures consécutives sont indispensables, la meilleure valeur est retenue.
RESULTATS
A interpréter en fonction d’une abaque de référence, ils sont à porter sur un diagramme pour suivre l’évolution du malade.
INTERPRETATION
- Elle tient compte des valeurs prédites (gravité du déficit)
- Des différences entre les valeurs du matin et du soir à la recherche d’un asthme nocturne, ou d’une instabilité du trouble ventilatoire obstructif
- Elle permet l’évaluation de l’efficacité du traitement : amélioration des valeurs après aérosol, ou effet d’un traitemetn de fond. (figure 5.1.).
PRECAUTION D’EMPLOI
Les mesures doivent toujours être faites à la même heure.
LIMITES DE FAISABILITE
Encombrement bronchique, tirage, polypnée, absence de coopération invalident les mesures.
La courbe débit-volume peut être utilisée au lit du malade, mais cet examen plus complexe est souvent entaché d’erreur dans ces conditions :
- Malade demi-assis dans son lit
- Malade grabataire, coopérant difficilement.
Les examens au lit du patient sont donc essentiellement la mesure du débit de pointe et les gaz du sang.
LA SURVEILLANCE DE LA SATURATION EN OXYGENE
EXAMENS EN LABORATOIRE
Les examens realises dans le cadre des bronchopathies chroniques obstructives et de l’asthme sont la mesure des volumes pulmonaires, la mesure des debits maximaux instantanés et la mesure de la resistance des voies aeriennes (et les gaz du sang)
VOLUMES PULMONAIRES
Leurs mesures necessitent les conditions suivantes :
MATERIEL
Spirographe à cloche avec analyseur d’helium
TECHNIQUE
Le malade respire normalement pour mesurer le volume courant puis fait une lmanoeuvre d’inspiration maximum, suivie d’une expiration maximum pour obtenir la capacite vitale. La mesure du VEMS et du DEM 25-75% necessite une manœuvre d’expiration forcée, faite apres une expiration maximum, et suivie d’une expiration prolongée plus de 5 secondes.
Le volume residule est mesuré en circuit fermé. On realise dans la cloche du spirographe, un melange de concentration connue enn air et d’helium. Pui son branche le patient sur le circuit. L’adjonction du volume pulmonaire du sujet entraine une diminution de la concentration d’heliumù qui est proportionnelle au nouveua volume. Ceci permet la determination du volume residuel. Le temps d’equilibre de la concentration d’helium est proportionnel à l’intensite du trouble obstructif bronchique. Il peut atteindre 15 à 20 minutes chez un patient severe. Dans ces conditions, ce test peut être mal supporte.
INTERPRETATION DES RESULTATS
La mesure des volumes pulmonaires permet de determiner l’existence d’un trouble ventilatoire restrictif (diminution parallele des volumes et du VEMS avec un rapport de Tiffeneau normal) ou obstructif avec diminution du VEMS, diminution du rapport de Tiffeneau alors que les volumes pulmonaires sont normaux.
PRECAUTION
La cooperation du malade est capitale et l’explication des manœuvres est imperative. Trois determinations sont indispensables. Les mesures doivent être reproductibles et il ne doit pas y avoir plus de 5 % d’écart entre les 3 mesures. La meilleure d’entre elles est retenue.
MESURE DES DEBITS BRONCHIQUES
La plus courante est la mesure des debits instantanés exprimes par la courbe debit-volume. Le diagramme debit-volume represente point par point les debits bronchiques instantanés en fonction de la capacite vitale.
TECHNIQUE
La mesure des debits se fait à l’aide d’un pneumotachographe qui mesure les debits au cours d’une expiration forcée. Par l’integration des debits, on obtient la capacite vitale. La meme manœuvre permet d’avoir en meme temps les volumes mobilisables et les debits aeriens isntantanés.
EVALUER L’INTENSITE D’UN DEFICT VENTILATOIRE
Situer le siège de l’obstruction bronchique (bronches centrales ou bronches periphériques)
PRECAUTIONS
Les mêmes que pour la mesure des volumes.
MESURE DE LA RESISTANCE DES VOIES AERIENNES
Cette mesure n’est pas un examen de routine, mais convient à certains patients gênés par les maneouvres d’expiration forcée puisque la mesure se fait ne ventilation spontanée, le malade respirant tranquillement.
TECHNIQUE
Elle se fait à l’aide d’un plethysmographe qui est une enceinte close dans laquelle le malade est assis. Des capteurs de pression et de debits permettent de mesurer les differences de pression, necessaires pour induire un certain debit. Plus le spressions sont elevées pour un meme debit, plus la resistance à l’ecoulement de l’air est grande.
INTERPRETATION
Difficile, car il existe de grandes variations entre les differentes mesures. Six à huit mesures de meme grandeur sont necessaires pour affirmer que le test est valable.
CARACTERES GENERAUX DE CES EXAMENS
Il s’agit d’examens non invasifs, non agressifs, mais demandant une coopération importante du patient, qui impose un état de vigilance correct de la part du malade et une explication détaillée de la manœuvre de la part de l’opérateur. Les patients n’ont pas besoin d’être à jeun. La limite inférieure d’âge pour réaliser les épreuves ventilatoires est de 4 ans.
L’examen se fait en position assise ou éventuellement debout, jamais couchée. La mise d’un pince-nez est indispensable. La pièce buccale qui permet de connecter le patient à l’appareil sert à l’étanchéité du système malade-appareil. Les patients doivent garder leur dentier s’ils en portent.
Il peut se faire à toute heure de la journée. Mais les variations de la ventilation au cours de l ajournée imposent que l’on garde le même horaire de mesure lorsque les examens sont faits à titre comparatif.
Trente minutes sont nécessaires pour la réalisation correcte d’un examen ventilatoire de base.
CONTRE-INDICATIONS
- Les pneumothorax en cours de drainage ou très récents
- Les trachéotomies non appareillées ou ouvertes
- Les interventios thoraciques ou abdominales récentes
PRECAUTIONS
Les examens ventilatoires étant demandés le plus souvent pour connaitre l’état de base des patients, il est indispensable que le patient n’ait pas pris des médicaments bronchodilatateurs dans les heures qui précèdent les tests. Le tableau 5.2 donne les intervalles à respecter en fonction des médicaments.
Tab 5.2 Intervalles à respecter entre les prises de bronchodilatateurs et les examens
Médicaments Intervalle
Beta-2 mimetiques 4 heures
(Ventoline, Berotec, Bricanyl, Maxair)
Beta-2 mimétiques longue action
(Serevent, Foradil, Oxéol, Bricanil LP) 12 heures
Atropinique de synthèse 4 heures
Association Berotec + Atrovent
Combivent 6 heures
Theophylline longue action 12 heures
Les anti-inflammatoires et les anti histaminiques ne modifient pas rapidement les résultats d’explorations fonctionnelles. Ils peuvent donc être pris avant les tests, s’il s’agit de mesures de l’état de base.
LES TESTS DE BRONCHOMOTRICITE
Ils sont de deux ordres : bronchodilatation et provocation bronchique.
LES TESTS DE BRONCHODILATATION
Ils doivent faire l’objet d’une prescription médicale, précisant l’agent à utiliser et la dose à administrer.
Les agents le plus souvent utilisés sont les beta-2 mimétiques et les anticholinergiques administrés en aérosols doseur à la dose préconisée par le Vidal sauf demande du médecin.
LA REALISATION D’UN TEST SE DEROULE SELON LES ETAPES SUIVANTES
- Explication au patient du protocole des épreuves, des médicaments à prendre et de la surveillance, et vérification qu’il n’a pas pris de bronchodilatateur avant le test
- Mesure des volumes et des débits, prise des pulsations et de la pression artérielle
- Explication de la prise d’un aérosol doseur et éventuellement essai avec un placebo
- Administration des doses nécessaires
- Nouvelle mesure des volumes et des débits, prise des pulsations et de la pression artérielle, au moment de l’effet maximum des médicaments, soit 20 à 30 minutes après l’administration
- Comparaison des valeurs obtenues après bronchodilatateurs avec les valeurs initiales.
INTERPRETATION
Une epreuve est considérée comme positive si le patient augmente le VEMS de 15 % par rapport aux valeurs initiales.
PRECAUTIONS
Les beta 2 mimétiques présentent un risque chez des patients souffrant de :
- Tachycardie
- Troubles du rythme cardiaque
- Infarctus du myocarde
- Hypertension artérielle sévère
Le test ne peut pas être fait chez des patients prenant de beta bloquants.
Le respect de l’intervalle entre l’administration des beta 2 mimétiques et les mesures de contrôle doit impérativement être respecté, sous peine de donner des résultats erronés.
LES TESTS DE PROVOCATION BRONCHIQUE
Ils recherchent une hyperréactivité du sujet à différents agents pouvant être à l’origine d’une obstruction bronchique.
Les différents tests sont regroupés dans le tableau 5.3
Tab. 5.3 Tests de provocation bronchique
Type de provocation Agents utilisés
Pharmacologique, par agents spécifiques et identifiés dérivés cholinergiques, métacholine, carbachol, histamine
Physique froid, modification de pH
Allergéniques pneumallergènes, trophallergènes, allergènes professionnels
Mécanisme complexe effort
Intolérance médicamenteuse aspirine
DEFINITION DE L’HYPERREACTIVITE BRONCHIQUE
Chute du VEMS de 20 % pour des doses qui n’entraînent pas de réaction chez le sujet non asthmatique.
TECHNIQUE
La réalisation d’un test de provocation à un dérivé cholinergique ou à l’histamine se déroule selon les étapes suivantes :
- Explication au patient du protocole des épreuves, de la succession des doses à prendre, de la gène qu’il va ressentir et de la surveillance
- Vérification qu’il n’a pas pris de bronchodilatateur, ni d’antihistaminique avant le test, ni de médicaments suceptibles d’augmenter les risques de bronchoconstriction
- Mesure des volumes et de débits, prise des pulsations et de la pression artérielle et s’assurer que les valeurs sont normales (entre 80 et 100 % des valeurs prédites)
- Administration d’un placebo et administration des différentes doses de produit en partant de 10 microgrammes et en progressant par doublement des doses jusqu’à 2 000 microgrammes
- Mesure des volumes et des débits, prise des pulsations et de la pression artérielle, 3 à 5 minutes après administration du placebo et chacune des doses du dérivé cholinergique
- Comparaison des valeurs obtenues après chaque dose avec les valeurs initiales.
INTERPRETATION
Une épreuve est considérée comme positive lorsque le VEMS diminue de 20 % par rapport aux valeurs initiales (fig. 3.3 p 31). L’épreuve est positive lorsque la dose induisant cette chute est comprise entre 10 et 800 microgrammes (type asthmatique), intermédiaire entre 800 et 1500 microgrammes (bronchopathie chronique), négative si le VEMS reste stable ou chute pour des doses supérieures à 1500 microgrammes.
PRECAUTIONS
Le test ne peut pas être fait chez des patients prenant des beta bloquants, des beta 2 mimetiques, des tranquillisants et des somnifères.
EFFETS SECONDAIRES
Lors de l’administration de doses supérieures à 1 000 microgrammes, les réactions suivantes peuvent survenir : salivation, sudation, chaleur, nausée, polyurie, hypotension, lipothymie, hyperventilation ; leur durée est de 15 à 20 minutes et disparaissent spontanément.
Les tests de provocation allergénique suivent les mêmes règles, avec certaines particularités.
PARTICULARITES TECHNIQUES
- La pose d’une voie veineuse est indispensable
- Les mesures se font 15 et 30 minutes après chaque dose
- La surveillance ventilatoire doit se poursuivre pendant 6 heures, toutes les heures après l’obtention de la chute du VEMS, puis surveillance clinique pendant 24 heures, du fait de la survenue possible d’une réaction retardée.
PRECAUTIONS
Les médicaments antiallergiques et antihistaminiques doivent être exclus depuis 8 jours au minimum.
POINTS CLES
L’EFR est au pneumologue ce que l’ECG est au cardiologue. Elle s’en différencie cependant car elle impose une participation active du patient. Les renseignements donnés par une EFR doivent être confrontés à la clinique, interprêtés en fonction des traitements et mis en perspective, c’est-à-dire les résultats doivent être comparés aux précédents.
IMAGERIE THORACIQUE
RADIOGRAPHIE DU THORAX
L’imagerie thoracique utilise très largement les rayons X (sauf pour l’IRM) ; la radiographie du thorax reste le fondement du diagnostic ; mais le scanner a rendu certains examens obsolètes, comme par exemple la tomographie et la bronchographie.
Après avoir traversé le thorax, les rayons X impressionnent un film radiologique sensible. Les documents radiologiques sont des négatifs et le noircissement du film est produit par les rayons X. Les structures opaques apparaîtront donc en blanc (médiastin, squelette) et les structures aériques (trachée, bronches principales, poumons) en noir. La radiographie est la projection d’un volume sur un plan et il sera nécessaire d’avoir un cliché de face et un cliché de profil pour situer une structure dans l’espace.
L’examen est réalisé en apnée et en inspiration profonde.
La dose de rayon X délivrée est faible et il n’existe pas de contre-indication absolue à la réalisation de cet examen. Pour les femmes en début de grossesse (avant 6 mois), il est tout de même souhaitable de protéger l’abdomen par un tablier de plomb.
TOMOGRAPHIE
Elle permet de réaliser des « coupes » (frontales ou sagittales) du thorax mais cet examen est complètement tombé en désuétude.
RADIOSCOPIE
Le médecin analyse l’image radiologique sur un écran en temps réel. Ceci permet d’observer la cinétique respiratoire (recherche d’une paralysie phrénique) ou d’observer la contractilité synchrone des battements cardiaques d’une opacité dont la nature vasculaire est alors affirmée. L’examen scopique traditionnel a été abandonné car l’irradiation était trop importante pour le médecin manipulateur et a été remplacé par l’examen en amplificateur de luminance.
BRONCHOGRAPHIE
Elle n’est utile que pour le diagnostic de dilatation des bronches, dans le cadre d’un bilan préchirurgical. C’est un examen inconfortable pour le malade.
Le malade doit être préparé par une dizaine de jours de kinésithérapie respiratoire de façon à ce qu’il y ait un minimum de sécrétion bronchique. Un produit de contraste est introduit dans les bronches de façon à mouler le contour interne des bronches et des radiographies sous plusieurs incidences sont faites.
Il convient d’aider le malade à expectorer le produit de contraste à la fin de l’examen.
Cet examen est complètement tombé en désuétude. Il n’est plus pratiqué.
TOMODENSITOMETRIE THORACIQUE (TDM OU SCANNER)
L’informatique et la numérisation ont bouleversé l’imagerie médicale et désormais l’image peut être conservée et manipulée sur disquette. Après absorption d’un faisceau de rayons X, l’image est reconstruite par procédé numérique. Les images obtenues par la tomodensitométrie sont des coupes horizontales qui ressemblent aux coupes anatomiques.
C’est un examen non douloureux et seul un patient claustrophobe peut s’en plaindre (il se déroule dans un cylindre ouvert à ses deux extrémités).
Une injection d’iode peut être réalisée pour certains diagnostics ; il convient de préciser s’il existe (ou non) une intolérance à l’iode (qui ressemble à une allergie et peut être prévenue par un traitement approprié) et de prévenir le malade de la sensation de chaleur ressentie lors de l’injection.
Le scanner est intéressant pour les pathologies tumorales (cancers bronchiques), interstitielles (fibrose) et pour le diagnostic de dilatation des bronches (il remplace désormais complètement la bronchographie).
Il permet également de faire un repérage sur une masse ou un nodule avant ponction transpariétale. L’accident secondaire à ce type de ponction est le pneumothorax, plus rarement une hémorragie.
TOMOGRAPHIE PAR EMISSION DE POSITONS (TEP)
PRINCIPE
Comme toute technique de médecine nucléaire, la tomographie par émission de positons (TEP) repose sur l’étude de la distribution au sein d’un organisme vivant d’un traceur radioactif, c’est-à-dire d’une molécule marquée au moyen d’isotopes radioactifs. Dans le cas de la TEP, ces isotopes sont des atomes capables d’émettre l’antiparticule qui est associée à l’électron et que l’on appelle un positon. Après un parcours très limité au sein des tissus où le vecteur s’est fixé, ce positon subira une réaction d’annihilation avec un électron atomique du voisinage. Il résultera de cette réaction l’émission secondaire de deux photons gamma d’énergie bien déterminée et émis dans deux directions pratiquement opposées. La camera TEP est constituée d’un cylindre de détecteurs capables d’enregistrer cette paire de photons émis simultanément. Après quelques minutes d’enregistrement, la reconstruction de ces signaux permettra de produire une image tridimensionnelle de la répartition du traceur radioactif au sein de l’organisme étudié. Il s’agit donc d’une technique d’imagerie fonctionnelle, non invasive et pouvant être réalisée dans des conditions physiologiques. Outre une résolution et une sensibilité bien meilleures qu’en scintigraphie d’émission de photon unique, la TEP bénéficie du fait que les émetteurs de positons sont de petits atomes capables de marquer les molécules les plus fondamentales de la chimie du vivant, telles que l’eau, les gaz oxygène ou carbonique, le glucose ou les acides aminés. Ceci a conduit à de très nombreuses voies de recherche mais l’intérêt principal de la TEP réside pour l’instant dans le fait que l’on sait marquer le deoxyglucose à l’aide d’un émetteur de positons bien adapté à un usage en routine clinique, l’isotope 18 du fluor. Le traceur qui en résulte, le 18-fluoro-deoxyglucose (18FDG) s’est révélé être un marqueur de choix non seulement de la perfusion cérébrale, mais aussi et surtout de nombreux cancers.
METHODE
D’un point de vue pratique, un examen de TEP se déroule de la façon suivante. Le rendez-vous est pris auprès d’un service de médecine nucléaire à une date et un horaire qu’il est impératif de respecter. En effet, le fluor 18, qui perd la moitié de son activité radioactive toutes les deux heures environ, est un produit de cyclotron qui est commandé pour un poids donné et pour une heure d’injection précise. Tout retard conduirait à un examen difficilement interprétable. Le patient doit se présenter à jeun (de 6 heures) de manière à ce que sa glycémie soit de l’ordre de 5,5 mmoles/L (1g/l) à son arrivée. Cette précaution est nécessaire pour éviter une compétition lors de la fixation du 18FDG, qui réduirait la sensibilité de l’examen. Pour ces raisons, tous les patients diabétiques doivent se signaler à la prise de rendez-vous.
Une fois sa glycémie contrôlée, le patient, muni de son dossier clinique complet, rencontre un médecin en consultation, puis est confié à un manipulateur en électro-radiologie ou à une infirmière qui l’installe conformtablement et procède à l’injection intra-veineuse directe du 18FDG. Le patient doit alors rester au repos strict durant une heure, temps nécessaire à la fixation du traceur. En effet, toute contraction musculaire durant cette période entrainerait une augmentation de la cosommation du glucose des muscles. Il en résulterait une hyper fixation indésirable des muscles et une diminution, de la fixation du 18 FDG sur les structures où une néoplasie est recherchée, diminuant d’autant la sensibilité de l’examen. Au bout d’une heure, el patient sera invité à vider sa vessie avant de s’allonger sous l’appareil de TEP. Celui-ci se présente sous la forme d’un cylindre de détection suffisamment court pour éviter tout problème de claustrophobie. L’acquisition dure 20 à 40 minutes durant lesquelles le patient doit rester immobile. De plus en plus souvent, cette acquisition sera couplée à une acquisition tomodensitométrique (scanner X) destinée d’une part à corriger certains artefacts d’acquisition en TEP et d’autre part à fournir une information morphologique utile à l’i nterprétation des données de TEP. En fin d’examen, les données recueillies sont traitées par un ordinateur, pusi transférées sur une console de visualisation pour interprétation médicale.
PRINCIPALES INDICATIONS
La TEP est principalement indiquée dans le diagnostic différentiel, le bilan d’extension initial, l’évaluation thérapeutique et la recherche de récidives de nombreux cancers. On peut l’uitliser dans les cancers broncho-pleuro-pulmonaires, le mélanome, les cancers de l’œsophage, du colon et du rectum, du pancréas et du foie, les masses neuro endocrines, les cancers des voies aérodigestives supérieures et thyroidiens, les lymphomes non Hodgkiniens agressifs ou folliculaires, la maladie de Hodgkin ainsi que certains cancers uro-gynécologiques et certains sarcomes. En fin, la recherche de foyers épileptiques pharmaco-résistants constitue aussi une indication actuellement retenue.
ROLE PROPRE DE L’INFIRMIERE
Au sein des services de médecine nucléaire, l’infirmière peut être chargée de prendre en charge le patient depusi son arrivée jusqu’au passage sous la camera TEP. Outre les gestes techniques qu’elle aura à pratiquer (contrôle glycémique, pose de perfusion, injection IV directe du 18FDG), son rôle sera essentiel pour informer et rassurer le patient, en particulier vs-à-vis de l’irradiation engagée lors d’un examen TEP (celle-ci ne dépasse pas celle d’un examen tomodensitométrique standard). De même au sein des services cliniques prescripteurs qui adressent les patients aux centres de médecine nucléaire, l’infirmière sera souvent aux avant postes pour informer le patient de la nature de l’examen, de son intérêt pour le pilotage de sa thérapeutique et des contraintes techniques associées à l’examen (patient à jeun, respect des horaires etc)
IMAGERIE PAR RESONNANCE MAGNETIQUE
Tout atome produit un champ magnetique qui lui est propre. Pour le caractériser, on lui applique une radiofréquence (champ magnétique), et on observe son retour à l’équilibre à l’arrêt du champ magnétique extérieur. L’IRM explore l’atome d’hydrogène, donc l’eau du corps humain.
Le malade est allongé à l’intérieur d’un aimant (volumineux tunnel). A l’arrêt du champ magnétique, le signal de démagnétisation est capté et transformé en signal électrique qui forme l’image. On obtient des images en coupe pais on peut ici choisir l’orientation des coupes désirées (face, profil, horizontale).
L’utilite de cet examen en pneumologie est en cours d’evaluation. Il semble intéressant pour la pathologie tumorale et pariétale.
La contre-indication de cet examen est la présence de corps étrangers métalliques dans l’organisme (prothèse de hanche par exemple). Certains malades ne supportent pas d’être enfermés dans ce tunnel et il est impératif de bien leur expliquer ce point avant l’examen.
ANGIO-CARDIO-PNEUMOGRAPHIE
Il s’agit d’opacifier les artères pulmonaires et la principale indication est la recherche d’embolie pulmonaire. En cours d’examen, les pressions artérielles pulmonaires sont mesurées. Une thrombolyse in situ (destruction du caillot par un médicament thrombolytique) peut être réalisée en cas d’embolie pulmonaire grave.
Les techniques sont multiples mais la plus rentable reste le cathétérisme cardiaque droit (ponction dans une grosse veine périphérique comme la veine fémorale et montée d’un cathéter jusque dans les cavités cardiaques droites). Un produit de contraste iodé est injecté directement dans l’artère pulmonaire après repérage en scopie et permet de visualiser le thrombus. C’est l’examen de référence en ce qui concerne le diagnostique de l’embolie pulmonaire.
ARTERIOGRAPHIE BRONCHIQUE
Les artères bronchiques naissent à l’origine de l’aorte descendante. L’angiographie bronchique les opacifie. Cette technique permet le diagnostic des angiomes pulmonaires et des séquestrations. Elle est surtout intéressante d’un point de vue thérapeutique car elle permet de localiser l’origine d’une hémoptysie et de faire une embolisation de l’artère concernée. Ceci est une situation fréquente chez les malades porteurs d’une dilatation des bronches.
Un cathéter est monté dans l’aorte à partir d’une artère fémorale ; les pédicules artériels bronchiques sont repérés sous radioscopie. Il est indispensable de repérer l’artère spinale antéireure, en raison des risques de paraplégie.
SCINTIGRAPHIE
Les indications les plus courantes sont représentées par la recherche d’une embolie pulmonaire et la détermination des volumes et débits bronchiques, lorsquel’exerese d’une partie ou de tout un poumon est prévue (en cas de cancer bronchique par exemple).
Pour la réalisation d’une scintigraphie de ventilation, on utilise des radioéléments irradiants faiblement le malade, sous forme de gaz ou d’aérosol, tels le krypton ou le xenon. La lecture est réalisée par une gamma-camera. Cet examen donne des renseignements sur la ventialtion regionale et sur les debits bronchiques regionaux, ce qui permet de determiner avant chirurgie pulmonaire les debits bronchiques et volume postoperatoire. On considèrequ’un volume expiratoire maximum à la première seconde (VEMS) de 1 litre est nécessaire à la survie en postopératoire.
La scintigraphie pulmonaire de perfusion est réalisée par l’injection d’albumine marquée au technetium. La radioactivité détectée par une gamma camera permet d’étudier laperfusion pulmonaire. Ainsi, cet examen est utilisé pour la recherche du’ne embolie pulmonaire, couplé à l’étude de la ventilation. Le diagnostic d’embolie pulmonaire pourra être retenu si l’on détecte une zone ventilée non perfusée.
POINTS CLES
1. L’imagerie thoracique a beaucoup progressé au cours des dernières années. La revolution numerique est egalement intervenue. Il est probable qu’au cours des prochaines années les « films » classiques auront disparu au profit des ordinateurs.
2. La radiographie standard reste cependant la base du diagnostic.
ENDOSCOPIE BRONCHIQUE
La bronchoscopie est une methode peu invasive d’exploration des bronches pratiquée sous anesthesie locale ou générale. Elle est utile pour réaliser des diagnostics et des traitements.
LE MATERIEL D’ENDOSCOPIE
DESCRIPTION
FIBROSCOPES SOUPLES
Les endoscopes souples on tun diamètre qui varie de 2,2 à 6 mm. Ils comportent un tube d’insertion qui contient le faisceau de fibres optiques permettant la conduction de l’image. Ils possèdent des canaux opérateurs au travers desquels sont introduits des pinces et des brosses pour recueillir des echantillons tissulaires brocnho-pulmonaires. Ils sont aussi utilisés pour aspirer les scéréttions bronchiques, réaliser des lavages broncho-alvéolaires et instiller des medicaments. Actuellement, la video endoscopie permet de realiser des bandes video, ce qui représente un outil d’enseignement de prmeier ordre.
BRONCHOSCOPES RIGIDES
Ils sont munis d’une lumière froide par lequel sont introduites pinecs à biopsies, sondes d’aspiration et fibre laser. Il ssont utilisés pour l’endoscopie interventionnelle : résection de tumeurs, pose des endoprothèses et l’extraction de corps etrangers.
L’ANESTHESIE
Elle est leplus souvent locale et les indications d’anesthesie générale doivent être rares en fibroscopie souple. L’endoscopie rigide par contre est réalisée osus anesthesie générale.
La premedication (30 minutes avant l’examen) peut comprendre la prescription d’atropine (0,8 à 1 mg s/c) pour diminuer l’hypersécrétion et les malaises vagaux, un antiemetique (Primperan) et un anxiolytique (Valium) dont l’indication doit être fonction de l’état respiratoire du patient.
L’anesthesie locale nasale et oro-pharyngo-laryngo-tracheale utilise la lidocaine (xylocaine) en spray à 5 % et en liquide et gel (2%). Elle doit être conduite progressivement en expliquant au patient la perte progressive de l asensation de deglutition.
L’anesthesie générale fait intervenir un medecin anesthesiste et generalement une cosultation prealable à l’examen.
DEROULEMENT DE LA FIBROSCOPIE BRONCHIQUE
PREPARATION
Preparer la salle et lenmateriel en fonction du type d’examen.
L’ANESTHESIE
L’endoscope est introduit soit par le nez, soit par la bouche. L’etroitesse du nez conditionne le plus souvent la voie transorale qui se fait à travers un cale-bouche pour éviter les morsures de l’endoscope.
Un eanalyse macrosocpique des voies aériennes supérieures est possible et souhaitable ainsi que l’appréciation de la mobilté des cordes vocales.
A partir de la trachée, l’analyse anatomique de toutes les bronches proximales est réalisée de façon methodique et rigoureuse. On voit généralement bien les segmentaires et jusqu’aux sous segmentaires. On apprécie les anomalies congenitales et l’existence de sutures postchirurgicales eventuelles.
On analyse alors la presence, la localisation, la quantite et la qualite des secrétions bronchiques (presence de pus par exemple).
L’existence d’anomalies de la muqueuse bronchique est analysée (œdème, hyperhemie, atrophie).
L’existence d’anomalies dynamiques des voies aériennes est aussi notée (collapsus expiratoire evoquant une bronchomalacie).
SURVEILLANCE
PENDANT L’EXAMEN. Il est fondamental de parler au patient durant l’examen. Une explication préalable est toujours importante de même que l’explication du déroulement de la procédure. La surveillance est clinique en examinant le rythme respiratoire, la coloration des téguments et des muqueuses et l’apparition de sueurs. Le suivi de la fréquence cardiaque et de la saturation oxyhemoglobinée est souhaitable au moyen d’un capteur de pouls périphérique.
APRES L’EXAMEN. Le patient doit rester dans le secteur d’endoscopie. Un contrôle clinique est nécessaire au décours de l’examen en notant les constantes hemodynamiques et apprécianr l’état respiratoire du patient. Le jeune strict est observé pendant les deux heures suivant l’endoscopie. Pour les patients ambulatoires, un sejour d’une heure dans le secteur d’endoscopie est necessaire et un nouveau contrôle clinique sera effectue avant le depart du patient. Un numero de telephone à contacter en cas de probleme doit être systematiquement donné, pour le cas où des manifestations surviendraient à distance de l’examen.
DONNEES MACROSCOPIQUES
La cancerologie bronchique a beneficie grandement du developpement de l’endoscopie. On peut, par cette technique, visualiser la tumeur, apprécier sa localisation, son caractère proliférant ou infiltrant, réaliser des prélèvements pour établir un diagnostic histologique, enfin apprécier l’opérabilité et le geste qui peut être réalisé par le chirurgien.
Les bronchopathies chroniques sont caractérisées par l’importance des sécrétions bronchiques, l’aspect hyperhémétique et oedématié de la muqueuse.
On rencontre aussi en endoscopie des tumeurs bénignes, des metastases endobronchiques, des fistules bronchiques.
LES PRELEVEMENTS
Il s’agit d’une étape majeure de l’examen. Ils sont réalisés à travers le canal opérateur de l’endoscope. Ils sont soit programmés, soit réalisés au fur et à mesure du déroulement de l’examen en fonction des constatations macroscopiques.
- L’aspiration bronchique simple permet d’obtenir des éhcantillons à visée bactériologique ou cytologique ; sa rentabilité est peu importante.
- Le lavage broncho-alvéolaire (LBA) se pratique ne instillant du serum physiologique dans un sous segment bronchique : il permet d’obtenir des cellules, des agents pathogènes et des particules inertes se trouvant tout au long de l’arbre aérien de la bronche à l’alvéole.
- Les brossages et les biopsies bronchiques sont réalisés, soit de façon systématique sur des bronches macroscopiquement normales soit sur des lesions macroscopiques dont les plus frequentes sont les proliférations. Les instruments necessitent un entretien et une desinfection soigneuse et des changements frequents au risque de perdre en efficacité. Le brossage distal protégé utilisant une brosse et un double catheter à usage unique permet des prélèvements bactériologiques orientés et sélectifs.
- Les biopsies transbronchiques à l’aveugle ou sous amplificateur de brillance permettent d’avoir accès au parenchyme pulmonaire lui-meme.
Les prélèvements biopsiques ou les brossages sont leplus souvent fixés (solutions formolées), les LBA et les prélèvements microbiologiques sont acheminés tels quels mais rapidement aux laboratoires. Ils doivent être correctement étiquetés et une demande d’examen explicite doit être formulée.
L’ENDOSCOPIE THERAPEUTIQUE
Elle se pratique le plus souvent avec un endoscope rigide sous anesthesie générale. La ventilation et le confort du patient et de l’opérateur sont de bonne qualité. Un canal opérateur de gros calibre permet une meilleure evacuation des secrétions et une liberté plus grande pour l’utilisation d’insertion d’instruments variés ou pour la mise en place de prothèses.
L’extraction de corps étrangers est réalisé avec différents instruments comme des pinces ou des paniers à corps étrangers. Le laser et la cryothérapie permettent de reperméabiliser des gros troncs bronchiques obstrués par des tumeurs ; le caractère proliférant est nécessaire à l’indication de ces techniques. La mise ne place de prothèses endobronchiques permet de calibrer la trachée ou les gros troncs bronchiques. Leurs indications comprennent les stenoses malignes ou bénignes post traumatiques. Leur tolerance à court terme est excellente.
L’endoscopie thérapeutique comporte des risques plus importants que l’endoscopie diagnostique et ils doivent être appréciés avant toute décision. Les résections et les prothèses dans le traitement des sténoses néoplasiques constituent une amelioration importante de la qualité de survie de ces patients mais, comme tout geste palliatif, ils doivent être simples et efficaces.
LES COMPLICATIONS DE L’ENDOSCOPIE
Il vaut mieux les envisager avant l’examen qu’avoir à les traiter. Apprécier l’état physiologique et respiratoire d’un patent et savoir refuser une exploration dangereuse ou inutile est le devoir d’un bon endoscopiste.
- Les accidents sont avant tout respiratoires, caractérisés par des décompensations avec hypoxémies ou survenues de bronchospasmes. L’apport d’oxygène nasal et la pratique d’une nebulisation de beta-2 mimetiques constituent des pratiques habituelles en préalable à l’endoscopie.
- Les accidents hemorragiques sont le fait des prélèvements biopsiques et doivent être envisagés en testant les lésions qui spontanément apparaissent hyperhémiques. L’injection de serum adrenaliné et l’isolement d’un segment bronchique sont les techniques de traitement les plus frequents de ces incidents.
- Les pneumothorax sont rares souvent bien tolérés et secondaires à une biopsie transbronchique qui implique toujours une radiographie de contrôle après le geste.
- Les complications neurologiques postendoscopiques existent et elles sont souvent multifactorielles ; il faut souligner le rôle du terrain cardiovasculaire, de l’hypoxie, de l’activation vagale et de la lidocaine.
- Les contamination sinfectieuses dues à l’endoscopie sont le fait de problèmes de désinfection et nécessitent une vigilance et un contrôle régulier de ces procédures. Une fébricule liée à l arésorption du liquide de LBA est fréquente et souvent sans lendemain et ne necessite pas l’emploi d’antibiotiques.
LES INDICATIONS LES PLUS FREQUENTES
- Diagnostic et surveillance de l’evolution ( en particulier de la reponse au traitement) des cancers broncho-pulmonaires primitifs.
- Diagnostic des hemoptysies et des toux chroniques
- Diagnostic des infections broncho-pulmoanires y compris la tuberculose, notamment chez le spatients immunodéprimés ; intérêt du LBA et des prélèvemetns protégés distaux.
- Diagnostic et surveillance des pathologies alvéolo-interstitielles diffuses.
POINTS CLES
1. La fibroscopie est l’examen clinique des bronches. Cela reste un examen invasif, malgré les progrès réalisés. De plus en plus de malades réclament une anesthésie générale.
2. L’endoscopie est le plus souvent réalisée pour obtenir un diagnostic, mais peut également avoir un objectif thérapeutique.
3. L’encadrement réglementaire de cet acte, presque banal, est fort.
MEDIASTINOSCOPIE
Il s’agit d’une méthode invasive, endoscopique d’exploration du mediastin antérieur et moyen. Elle est pratiquée par un chirurgien thoracique sous anesthesie générale au bloc opératoire.
INDICATION
Pour réaliser u diagnostic d’une tumeur du mediastin ou d’une lesion ganglionnaire ou etablir le bilan d’extension mediastinal d’un cancer bronchique.
MATERIEL
Elle est pratiquée au moyen d’un tube rigide muni d’une lumière froide par lequel sontintroduits pinces à biopsies et sondes d’aspiration.
METHODE
Elle est le plus souvent pratiquée en sus-sternal, par une incision sus-manubriale (mediastinoscopie supérieure ou cervicale) et permet d’avoir accès à la région paratachéale droite. Elle connait des variantes parasternales ou antérieures, l’incision est alors pratiquée en regard des 2è ou 3è espaces intercostaux et parasternaux droit ou gauche, pour explorer la loge thymique et les territoires ganglionnaires antérieurs.
LES INDICATIONS DE LA MEDIASTINOSCOPIE sont :
- A visée diagnostique :
o Les adenopathies médiastinales du mediastin moyen (sarcoidose, lymphomes, tuberculose)
o Les tumeurs primitivess du mediastin (thymomes, lymphomes)
o Les tumeurs broncho-pulmonaires sans histologie accesibles par voie endobronchique et transparietale.
- Dans le cadre du bilan d’extension des cancers bronchiques :
Les atteintes mediastinales de continuite par rapport à la tumeur intiale.
Les adenopathies mediastinales permettant de classer correctement la tumeur, d’apprécier son pronostic, et de proposer la meilleure strategie therapeutique incluant ou non la chirurgie.
EXPLORATION PLEURALE
LA PONCTION PLEURALE
Celle-ci est effectuée lorsqu’il existe une forte présomption d’épanchement pleural liquidien suite aux examens cliniques et radiologiques. L’objectif est de confirmer l’existence d’une pleuresie liquidienne, d’analyser le liquide pleural pour rechercher la cause de cet épanchement et d’évacuer le liquide s’il est abondant ou à l’origine d’une dyspnée.
TECHNIQUE DE LA PONCTION EXPLORATRICE
Il s’agit d’un acte simple et courant, peu agressif. Un eponction exploratrice ne nécessite pas en général d’anesthesie locale.
La technique consiste à piquer dans la zone d’épanchement, un à deux espaces intercostaux sous la pointe de l’omoplate, au bord supérieur de la côte inférieure pour éviter de blesser le paquet vasculo-nerveux intercostal situé au rebord inférieur de la côte.
Le malade est assis, fait le dos rond appuyé sur le dossier d’une chaise.
ANALYSE MACROSCOPIQUE
La simple analyse macroscopique du liquide pleural permet de distinguer :
- Les liquides citrins plus ou moins épais, pouvant coaguler dans le tube, ceci signant une concentration élevée en protéines
- Les liquides séro-hématiques
- Les liquides purulents, dont l’odeur fétide éventuelle oriente vers une infection à germe anaérobie
- Les liquides chyleux, blanchatres, dus au passage de lymphe dans la plèvre généralement secondaires à une affection du canal thoracique.
EXAMENS BIOLOGIQUES A DEMANDER
LABORATOIRE DE BIOCHIMIE
On dose :
- Les protides
- La glycopleurie
- La lactico-deshydrogenase
- Eventuellement le PH, mais le prélèvement doit se faire en anaérobiose (avec un redon par exemple), sur glace, et être analysé très rapidement.
LABORATOIRE D’ANATOMO-PATHOLOGIE
Il s’agit de rechercher des cellules malignes à l’examen microscopique du liquide. On déterminera également le nombre total de cellules et la prédominance de polynucléaires ou de lymphocytes.
LABORATOIRE DE BACTERIOLOGIE
On recherche des bactéries aérobies, anaérobies ou des bacilles acido-alcoolo-résistants à l’examen direct et en cultures.
LA PONCTION EVACUATRICE
La ponction évacuatrice se fera avec une aiguille de plus gros calibre après anesthésie locale à la xylocaine 1% (anesthésie plan par plan nécessitant approximativement 2 à 3 ml de xylocaine).
Elle peut avoir deux objectifs :
- Evacuer le liquide afin de soulager un malade dyspnéique
- Effectuer des ponctions lavages dans le cadre d’une pleuresie purulente peu importante. Pour laver, on utilise du serum physiologique betadiné à 20%.
On injecte et on retire le liquide jusqu’à ce que celui-ci soit propre.
LA BIOPSIE PLEURALE
Elle est indiquée dans le cadre du bilan étiologique d’un exsudat ou d’une pleuresie serohématique, lorsque l’analyse du liquide de ponction n’a pas permis de faire de diagnostic. Elle permet essentiellement de poser un diagnostic de pleuresie tuberculeuse ou carcinomateuse.
Il s’agit de prélever plusieurs petits fragments de plèvre pariétale. Pour ceci, la quantité de liquide pleural doit être suffisante afin de ne pas blesser le poumon. On utilise une aiguille d’Abrams (photo 5.8).
On effectue tout d’abord une anesthésie locale de la paroi à l’aide de xylocaine. Après une incision au bistouri, l’aiguille d’Abrams est introduite dans la cavité pleurale et les prélèvements sont faits en pinçant la plèvre pariétale qui sera coupée par un mouvement de guillotine. Cinq à six biopsies, de petite taille, seront directement déposées dans un liquide fixateur.
Une radiographie du thorax sera sytématiquement faite à la recherche d’un pneumothorax secondaire.
LA PLEUROSCOPIE
LES INDICATIONS de la pleuroscopie sont diagnostique sou thérapeutiques.
L’examen du liquide pleural et des biopsies pleurales en aveugle peut être insuffisant pour poser un diagnostic étiologique dans le cadre d’un exsudat récidivant ; alors, la pleuroscopie permet de faire un examen complet de la cavitépleurale et d’effectuer des biopsies dirigées lorsqu’on constate des anomalies macroscopiques.
Les pleurésies carcinomateuses présentent la particularité d’être récidivantes et abondantes, entraînant une dyspnée invalidante qui ne peut être soulagée que par des ponctions évacuatrices répétées. Dans cette situation, un talcage de l aplèvre sera fait ne fin d’examen. Celui-ic va provoquer une symphyse pleurale et l’épanchement ne se renouvellera pas. La pleuroscopie peut aussi etre indiquée en cas de pleuresie purulente cloisonnée (présence de multiples poches de pus). En cours d’examen les cloisons sont détruites et le pus évacué.
LA PLEUROSCOPIE EST EFFECTUEE SOUS NEURO-LEPTO-ANALGESIE, c’est-à-dire une anesthésie générale qui ne nécessite pas de ventialtion mécanique, associée à une anesthésie locale.
Le plus souvent le patient est installé en décubitus latéral du côté sain.
Avant la pleuroscopie, une pneumoséreuse est faite avec une technique identique à celle de la poncton pleurale mais on introduit approximativement 500 ml d’air de façon à bien décoller le poumon de la paroi.
On utilise un matériel rigide à la lumière froide à vision directe ou latérale.
En fin d’examen, un drain pleural de gros calibre (Argyle, 20 ou 24) est mis en place par l’orifice de pleuroscopie. Dans les suites de la pleuroscopie, la surveillance consiste à contrôler la position du drain de façon journalière. La quantité de liquide évacuée par le drain estrelevée tous les jours. En général, après 3 à 4 jours de drainage, la quantité recueillie ne dépasse pas 100 ml et le drain peut être retiré.
POINTS CLES
1. Le diagnostic d’une pleuresie estsouvent difficile. Il impose au minimum une ponction de lacavité pleurale.
2. Un ebiopsie de la plèvre est le plus souvent nécessaire. Elle peut être obtenue au lit du malade, mais aussi au bloc opératoire par pleuroscopie.
EXPLORATION DES ALLERGIES
Le bilan allergologique a pour but de mettre en évidence une allergie et de détecter le ou les allergènes responsables des symptomes. Les affections respiratoires peuvent être dues pour partie ou entièrement à des sensibilisations à des allergènes. Les différentes pathologies respiratoires concernées sont, pour les voies respriatoires supérieures, la rhinite, la rhinoconjonctivite et, pour les voies respiratoires basses, la toux spasmodique et l’asthme.
La méthodologie est la même en ce qui concerne les allergies non respiratoires que sont les allergies médicamenteuses, alimentaires ou aux venins d’hyménoptères.
Ce bilan tend à préciser le mécanisme immunologique en cause. Le plus souvent il s’agit d’un mécanisme à IgE (isotype principal des anticorps anaphylactiques) responsable de la réaction de type I dans la classification de Gell et Combs ou allergie réaginique.
Le bilan comporte des tests in vivo : tests cutanés et tests de provocation, et des tests in vitro : tests biologiques.
La stratégie diagnostique est principalement basée sur les tests cutanés et dépend des compétences ou non en allergologie du médecin (fig. 5.3)
Les allergènes doivent être de qualité.
Tous ces tests ot pour but de mettre en évidence les IgE dans l’organe où elles se trouvent : sang, peau, muqueuse nasale, bronchique ou digestive.
L’interprétation des tests doit toujours être très minutieuse et rattachée aux signes cliniques, car plus de 10 % de la population ont des tests cutanés et/ou des tests biologiques positifs sans aucun symptome.
L’alvéolite allergique extrinsèque est un autre type de manifestation allergique respiratoire dont les mécanismes immunologiques sont différents mais que l’on peut également explorer par un bilan cutabné et des dosages biologiques.
LES TESTS CUTANES
Les tests cutanés sont l’exame de base dans l’exploratio de l’allergie. Ils doivent être réalisés en première intention.
L’objectif est de mettre en évidence la triade de Lewis : papule d’œdème, entourée d’un erythème, associée à un prurit. Chaque réaction est délimitée au crayon sur lapeau de la façon a plus exacte possible ; elle est mesurée et « scotchée » pour être décalquée sur la feuille de tests pour fournir un résultat interprétable.
La positivité d’un test cutané doit être interprêtée par rapport à un témoin positif (histamine ou dégranulant mastocytaire tel le phosphate de codéine) et à un témoin négatif (diluant de l’allergène) (cf tab 5.4).
PRICK TEST
Le prick test est simple à réaliser, sans danger, peu onéreux, peu douloureux (intérêt chez les enfants) et très fiable. Il peut être pratiqué chez de très jeunes enfants (dès l’âge de quelques mois).
Une goutte de l’extrait allergénique est déposée sur la peau désinfectée à l’alcool et, à l’aide d’unepointe d’aiguille, la couche superficielle de la peau est soulevée sans faire saigner. La solution allergénique est ensuite séchée. La lecture se fait dans les 15 minutes.
Avant chaque bilan un questionnaire sur les médicaments pris par le patient doit toujours être fait, car nombre de sirops, de somnifères et surtout d’antihistaminiques, peuvent modifier ou négativer les tests (cf. tab 5.5 et photo 5.9).
INTRADERMOREACTION
Elle consiste à injecter sous l’épiderme 0,01 à 0,02 ml d’allergène dilué, avec une seringue à insuline. Cette technique peut induire des réactions parfois violentes, d’où la nécessité d’utiliser des allergènes dilués et de renforcer la surveillance. Dans certains cas (allergie médicamenteuse ou venins d’hyménoptères) cette méthode est la seule utilisable. La lecture se fait dans les 15 minutes.
PATCH TEST
De réalisation facile, cette technique de dermatoallergologie sera traitée dans le cahier de dermatologie.
LES TESTS BIOLOGIQUES
DOSAGE DES IGE SERIQUES TOTALES
Le taux des IgE sériques totales, mesuré de façon isolée, n’a aucun intérêt dans le diagnostic d’une allergie respiratoire. Il peut même induire en erreur car de nombreuses pathologies peuvent provoquer une élévation temporaire de ces anticorps (viroses respiratoires du jeune enfant, parasitoses, affections malignes tabagisme…).
Le taux des IgE ne sera demandé en complément du bilan allergologique cutané que pour le suivi de certaines pathologies telles que les mycoses broncho-pulmonaires allergiques.
Le taux normal varie de 100 à 200 UI/ml.
Tab 5.4 Conseils pour la réalisation des tests cutanés
1. S’assurer de la qualité de l’extrait allergénique et de sa durée de vie.
2. Demander au patient les médicaments pris le mois précédent.
3. Utiliser un témoin positif et un témoin négatif.
4. Rechercher un dermographisme
5. Eviter les erreurs habituelles des prick tests :
a. Tests à au moins 2 cm les uns des autres
b. Tests trop ou pas assez profond (intérêt des systèmes standardisés)
c. Essuyer la goutte d’allergène 1 minute après l’érosion cutanée
d. Lors de l’essuyage des gouttes éviter qu’elles ne se mélangent
6. Eviter les erreurs habituelles des intradermoréactions :
a. Tests à au moins 5 cm les uns des autres
b. Volume injecté inférieur à 0,05 ml
c. Eviter les concentrations fortes dangereuses et irritatives
d. Eviter l’injection d’air dans la peau
e. Eviter les injections sous-cutanées (test faussement négatif).
Les méthodes de dosages sont soit radio-immunologiques (RIST et PRIST) soit immuno-enzymatiques.
DOSAGE DES IGE SPECIFIQUES
Ce dosage a une grande valeur clinique. Avec les tests cutanés, ce test est une référence dans le diagnostic d’une allergie. Toutefois, sauf dans quelques cas exceptionnels, il ne doit pas remplacer le bilan allergologique cutané. Il vient en complément et permet de déterminer le taux des IgE spécif
Contrairement aux tests cutanés, il n’est pas influencé par la prise de médicament. Il ne nécessite qu’une prise de sang. Son principal défaut consiste dans son coût élevé. Ses limites sont celles de la qualité des allergènes fixés sur le rapport pour le test, et le nombre des allergènes disponibles.
Le test le plus utilisé est le RAST (Ratio-Allergo-Sorbent-Test), technique de référence décrite en 1967 par Wide et Johansson. Le dosage explore un allergène à la fois. Comme pour le dosage des IgE totales, il existe aussi des méthodes immuno-enzymatiques.
D’autres tests commercialisés permettent dans le même prélèvement de rechercher plusieurs allergènes : ce sont les tests multi-allergéniques de dépistage (CAP-Phadiatop, AlaTOP, VIDAS Stallertest, ALLERGY SCREEN…). Ils sont réservés aux médecins sans compétences allergologiques.
Les allergènes y sont choisis pour leur grande fréquence de positivité dans la population des sujets allergiques. Il s’agit donc plutôt d’un test de dépistage dont la réponse est soit « oui, ce sujet est probablement allergique » soit « non, ce sujet n’est probablement pas allergique ».
TESTS D’ACTIVATION DES BASOPHILES
Dans le sang circulant, les basophiles portent des IgE accrochés à leur surface. Lorsque l’on apporte au contact de ces basophiles l’allergène auquel la personne est sensibilisée, la cellule libère divers médiateurs de l’allergie ou exprime à sa surface des marqueurs protéiques d’activation.
Dans l’histamino-libération par exemple, on mesure la quantité d’histamine libérée. Ces techniques non automatisées sont réservées à la recherche.
LES TESTS DE PROVOCATION
Dans le bilan des allergies respiratoires, des tests de provocation bronchique, nasale ou conjonctivale peuvent être réalisés.
Lorsque la voie d’introduction de l’allergène l’est pas la voie respiratoire, une autre possibilité est la voiedigestive, sous-cutanée ou intraveineuse.
Le bilan alletgologique cutané, les dosages des IgE spécifiques peuvent ne pas suffire à affirmer le diagnostic, et surtout la responsabilité de certains allergènes (alimentaires, médicamenteux et professionnels notamment). Un test de provocation alimentaire, par exmple, consiste à faire ingérer l’aliment en « aveugle » (le malade ne sait pas ce qu’il avale) ou en « double aveugle » (le malade et le médecin ne connaissent pas le contenu de la gélule au moment où elle est donnée) pour ne pas influencer les résultats.
Ces tests sont délicats à réaliser. Ils doivent être réalisés, en milieu médical, avec du matériel de réanimation à proximité, sous surveillance d’un médecin. L’infirmier dans ce cas particulier ne pratique pas lui (elle) même le test, mais participe avec l’équipe à la surveillance tensionnelle et respiratoire. Une voie d’abord veineuse doit être mise en place avant le test et gardée 6 heures après la fin du test.
L’ALLERGIE AU LATEX
L’allergie au latex est apparue dans les pays industrialisés dans les années 1980. Ce materiau naturel, issu de l’Hevea brasilienses, a vu son utilisation croître au XXème siècle, du fait d’une part de la révolution industrielle (surtout dans le secteur de l’automobile) et d’autre part de l’épidémie de sida dans les années 1980. Les principes de précaution on ten effet conduit le personnel soigant à se protéger et à protéger les patients.
L’explosion du marché du gant médical à usage unique, consécutive à cette demande, aurait conduit les industriels du gant à accélélrer les cadences de fabrication et d’usinage, contribuant ainsi à l’augmentation des cas d’allergie chez le personnel soignant.
D’après la littérature internationale, l’allergie au latex (urticaire de contact, rhinite, conjonctivite, asthme, voire choc anaphylactique) toucherait de 2,9 à 17 % des personnels hospitaliers. Ce risque est proportionnel au temps d’exposition au latex. Les autres personnes à risque sont les patients multi-opérés, les techniciens de surface, les employés de l’industrie du latex et les sujets atopiques.
Le diagnostoc est facile devant les symptomes évocateurs et des tests cutanés positifs en prick vis-à-vis d’un extrait allergénique de latex. Des sensibilisations alimentaires sont fréquemment retrouvées, notamment à la banane, l’avocat, le kiwi, la chataigne et la tomate.
Il faut différencier cette allergie IgE dépendante des réactions d’irritation au port des gants et des allergies retardées.
Depuis le 8 mai 1997, la pathologie allergique due aux protéines du latex est reconnue comme maladie professionnelle indemnisable (tab 95 du régime général). Le risque est non seulement professionnel mais aussi personnel, du fait de la fréquence des allergies alimentaires croisées et du risque de choc per-opératoire. Ces personnes doivent être informées, soustraites au risque et surveillées régulièrement.
POINTS CLES
1. L’allergie est de plus en plus fréquente. Dans certains pays, dont la France, la prévalence est de l’ordre de 30 à 40 %. Le diagnostic est fondé sur la pratique des tests cutanés, faciles, sans risque important.
2. Mais un test cutané positif à un allergène, acarien par exemple, ne signifie pas que l apersonne est malade. Il est important de faire le lien avec les symptomes cliniques.
3. L’allergie au latex peut être une allergie professionnelle.