IFSI - Pneumologie - 4

CH. 4 SEMIOLOGIE CLINIQUE

 

La sémiologie est la science des signes. Elle consiste en l’analyse de l’ensemble des manifestations d’une maladie. Elle est le fondement du comportement médical. Aucune exploration, aucun traitement ne peut être envisagé s’il n’y a pas eu préalablement une analyse sémiologique rigoureuse.

Il faut bien distinguer les trois grandes catégories de signes cliniques :

- LES SIGNES GENERAUX SONT LES MODIFICATIONS DES CONSTANTES VITALES D’UN MALADE. Par exemple, la fièvre (qui est une élévation d’une constante, la température centrale) ou l’amaigrissement (modification de la constante poids), l’asthénie (modification de la dynamie), etc.

- LES SIGNES FONCTIONNELS sont ceux que l’on recueille au cours de l’interrogatoire du malade. Par exemple, la toux est un signe fonctionnel. Dans certaines régions, le terme de signe fonctionnel est substitué par celui de « plainte », beaucoup plus évocateur.

- LES SIGNES PHYSIQUES sont recueillis par l’examen du malade.

Quatre méthodes permettent ce recueil : l’inspection, la palpation, l’auscultation, et la percussion. Ainsi, le tirage est un signe recueilli par l’inspection, une masse ganglionnaire cervicale est un signe détecté par la palpation, une matité est un signe détecté par la percussion, et un souffle cardiaque est un signe obtenu par l’auscultation.

Nous nous intéressons ici aux signes fonctionnels et aux signes physiques en nous limitant pour ces derniers à ceux qui sont détectés par l’inspection. Ce sont eux qu’un(e) infirmier(e) doit pouvoir identifier.

 

SIGNES FONCTIONNELS

 

DYSPNEE

 

La dyspnée est le résultat de l’inadéquation entre l’efficacité de la respiration et la perception par le malade du besoin de respirer. Elle est décrite par les malades comme une respiration pénible, difficile ou inconfortable (essoufflement). Il s’agit d’un signe fonctionnel au centre d’un grand nombre de pathologies.

 

COMMENT CARACTERISER UNE DYSPNEE ?

 

Il faut par l’interrogatoire et par l’examen rechercher systématiquement les modifications de la dyspnée ne fonction :

- DE L’EFFORT. C’est le principal moment de l’interrogatoire. Lorsque la dyspnée n’apparaît qu’à l’effort il faut se référer à l’échelle suivante qui permet de la quantifier. :

o Stade 1 : EFFORT PHYSIQUE IMPORTANT ; le malade peut hâter le pas ou monter une pente, dyspnée apparaissant au-delà du 2ème étage.

o Stade 2 : MARCHE EN MONTEE A SON PROPRE PAS ; la dyspnée apparaît au 2ème étage.

o Stade 3 : MARCHE A PLAT AVEC UNE PERSONNE NORMALE, du même âge ; le malade doit s’arrêter après un escalier.

o Stade 4 : MARCHE A PLAT A SON PROPRE PAS ; le malade ne peut pas dépasser quelques marches.

o Stade 5 : AU MOINDRE EFFORT de la vie courante (toilette).

- DE LA POSITION. Certaines dyspnées n’apparaissent qu’en position couchée : c’est l’orthopnée. Elles sont classiquement en rapport avec une insuffisance cardiaque, mais en pratique, elles peuvent s’observer aussi au cours des bronchites chroniques décompensées et des états de mal asthmatique (ou asthme aigu grave).

 

D’autres dyspnées plus rares ne sont observées que lors des passages en position assise ; on parle a lors de platypnée (cirrhose, insuffisance respiratoire postpneumonectomie).

Autres éléments sémiologiques importants :

- Date d’apparition de la dyspnée, périodicité dans l’année, modification en fonction de facteurs environnementaux. ;

- Modalité d’apparition : d’emblée brutale ou insidieuse en « pente douce » ;

- Signes associés : toux, expectoration, douleur, hémoptysie. Parfois, aucun autre signe n’est présent : c’est la dyspnée nue ou symptomatique ;

- Perception de la dyspnée plus importante en inspiration ou en expiration.

 

GRANDES ORIENTATIONS DIAGNOSTIQUES

 

LES DYPNEES AIGUES

 

DYSPNEES AIGUES INSPIRATOIRES. Dyspnée par obstacle laryngé ou trachéal. A l’examen elle s’accompagne d’un cornage ou d’un wheezing : bruits inspiratoires. Les autres signes sont le tirage et les modifications de la voix éventuellement.

Les CAUSES.

Chez l’enfant il faut penser aux laryngites virales, ou aux corps étrangers. La diphtérie dans sa forme de croup trachéal est devenue exceptionnelle depuis la vaccination. Chez l’adulte il faut évoquer un cancer laryngé, ou un œdème de Quincke. Plus bas au niveau trachéal il faut évoquer une sténose trachéale chez les malades qui ont un antécédent d’intubation, ou une tumeur de la trachée.

DYSPNEES AIGUES EXPIRATOIRES. L’asthme est cliniquement défini par des crises paroxystiques avec bradypnée expiratoire. Cependant l’expérience montre que dans un très grand nombre de cas les malades en crise sont autant gênés en inspiration qu’en expiration. Il y a des sibilants lors de l’auscultation.

DYSPNEES AIGUES AUX DEUX TEMPS RESPIRATOIRES.

Dans ces cas-là, l’examen retrouve le plus souvent une polypnée. La liste des causes d’une dyspnée aigue aux deux temps respiratoires est très longue. Citons les plus grands diagnostics :

- Œdème pulmonaire aigu cardiogénique. Associé à une tachycardie et à des râles sous-crépitants en « marée montante ».

- Pneumonies aigues. Associées à un syndrome infectieux, une douleur thoracique, des crépitants (signes recueillis à l’examen clinique).

- Embolie pulmonaire. Il y a, dans ce cas, un contraste entre l’importance de la dyspnée et de la douleur d’une part et la pauvreté de l’examen clinique d’autre part.

- Pneumothorax. C’est l’association d’une douleur, d’une dyspnée et d’une toux. Les signes : tympanisme, diminution du murmure vésiculaire et des vibrations vocales.

 

LES DYSPNEES PERMANENTES

 

Les quatre grands groupes d’étiologies sont les insuffisances respiratoires, les insuffisances cardiaques, les cœurs pulmonaires thrombo-emboliques et les causes centrales ou métaboliques.

LES INSUFFISANCES RESPIRATOIRES. La dyspnée se constitue de manière progressivement croissante. Pratiquement toutes les formes d’insuffisances respiratoires (restrictives, obstructives) peuvent donner une dyspnée dont l’évaluation revêt une grande valeur pronostique.

LES INSUFFISANCES CARDIAQUES. La dyspnée d’effort s’aggrave progressivement ; au stade ultime la dyspnée de repos s’accompagne d’une orthopnée.

LE CŒUR PULMONAIRE THROMBO-EMBOLIQUE est secondaire à des embolies répétées. La dyspnée peut s’aggraver en à-coups, ce qui est très évocateur d’épisodes d’embolie successifs.

LES CAUSES CENTRALES ET METABOLIQUES. Observées au cours des comas acido-cétosiques diabétiques (dyspnée de Kussmaul, quatre temps : inspiration – pause – expiration – pause), ou au cours de l’acidose rénale (dyspnée de Cheynes – Stokes, respiration cyclique dont l’amplitude s’accroît jusqu’à une pause respiratoire). On peut rapprocher les dyspnées liées à l’anémie sévère et les dyspnées liées à des intoxications médicamenteuses.

 

LE BILAN MINIMAL A FAIRE LORS D’UNE DYSPNEE

 

L’EXAMEN METICULEUX ET L’INTERROGATOIRE (qui doit être celui de l’entourage si le malade n’est pas en état de répondre aux questions) est très important. Il fournit une orientation souvent très précise et même, parfois, un diagnostic définitif. Dans les dyspnées aigues avec signes de gravité, il faut parfois pratiquer des gestes d’urgence sur les seules bases cliniques.

Le BILAN minimal pour évalue une dyspnée aigue :

- Radiographie du thorax

- Gaz du sang artériel

- Electrocardiogramme

- Mesure du débit de pointe (évaluation des débits respiratoires surtout utile pour les malades qui présentent des signes évidents d’obstruction bronchique à l’examen).

- Ionogramme sanguin et NFS.

A CE BILAN, l’exploration d’une dyspnée permanente associera :

- La mesure spirométrique des débits et volumes mobilisés à la bouche

- L’épreuve d’effort pour évaluation des performances cardiaques et des échanges gazeux

- D’autres tests fonctionnels respiratoires plus spécialisés en fonction de l’étiologie recherchée.

 

 

POINTS CLES

1. La dyspnée est un signe subjectif, qui n’appartient qu’au malade.

2. L’essoufflement peut être d’origine respiratoire, cardiaque ou musculaire, pour l’essentiel. Il peut être dû à une anémie importante.

 

HEMOPTYSIE

 

L’hémoptysie est le rejet par la bouche de sang provenant des voies aériennes sous-glottiques. Il s’agit d’un signe de très grande importance. Parfois, l’hémoptysie peut revêtir le caractère d’une urgence médicale car son abondance peut mettre en jeu le pronostic vital. Elle pose toujours le problème de son étiologie. De très petites hémoptysies peuvent être le signe d’un cancer bronchique. Il faut donc avoir une attitude systématique : l’hémoptysie impose la réalisation d’un examen radiographique du thorax et d’un examen fibroscopique des bronches.

 

LE DIAGNOSTIC POSITIF D’UNE HEMOPTYSIE

 

L’hémoptysie survient souvent après quelques prodromes : le malade a ressenti quelques instants auparavant un goût métallique dans la bouche et un « graillonnement » de la respiration. Puis des efforts de toux ont déclenché le rejet de sang. Celui-ci est très clair « rutilant » et est aéré « spumeux ». Selon l’importance on distingue :

- L’hémoptysie de faible abondance : seulement un ou deux crachats complètement colorés par du sang.

- L’hémoptysie de moyenne abondance : le saignement pourrait remplir un demi-verre et son expectoration a duré plusieurs minutes.

- L’hémoptysie de grande abondance : celle-ci est très impressionnante car l’expectoration est faite exclusivement de sang et provoque un encombrement bronchique avec risque asphyxique.

 

LE DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

 

Il faut distinguer l’hémoptysie des autres rejets de sang par la bouche :

- L’hématémèse correspond au rejet de sang d’origine digestive. Elle survient au cours d’effort de vomissement et le sang est souvent très noir, digéré, et associé à des débris alimentaires.

- L’épistaxis postérieur (saignement dans les fosses nasales sont le point de départ et qui s’écoule par les choanes) peut aussi provoquer un rejet de sang par la bouche. Dans le cas où il n’y a pas simultanément un saignement antérieur, le diagnostic différentiel avec une hémoptysie peut être difficile et requérir un examen des fosses nasales.

 

LE DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

 

Il peut s’agir d’une hémoptysie survenant chez un patient qui présente une pathologie déjà connue ; il faut alors ne pas se contenter d’un diagnostic de facilité. Il peut s’agir d’une hémoptysie qui révèle une pathologie non connue. L’interrogatoire, l’examen clinique et l’examen radiographique standard ont une grande valeur d’orientation mais ne peuvent en rien éviter l’indication de l’endoscopie. La bronchoscopie peut en effet être considérée comme étant « l’examen clinique des bronches ». D’autres examens peuvent être rendus nécessaires par les premières orientations (angiographie pulmonaire, artériographie des artères bronchiques notamment).

 

ETIOLOGIE NEOPLASIQUE

Pour le cancer bronchique primitif, l’hémoptysie est la forme de révélation la plus fréquente. Le plus souvent il s’agit d’un carcinome épidermoide. L’hémoptysie est le fait de lésions proximales, c’est-à-dire situées sur la trachée ou les grosses bronches. La radiographie standard du thorax peut être normale. La tumeur carcinoide est une tumeur à malignité atténuée très hémorragique.

 

ETIOLOGIES INFECTIEUSES

TUBERCULOSE. La tuberculose active peut se révéler par une hémoptysie ; le plus souvent cette hémoptysie est en rapport avec une caverne tuberculeuse et donc bacillifère (susceptible de disséminer le bacille BK).

Une hémoptysie chez un ancien tuberculeux doit dans tous les cas faire pratiquer des recherches de BK. Quatre étiologies doivent être envisagées dans cette situation : la reprise d’une tuberculose évolutive, des dilatations des bronches, un aspergillome (développement d’un mégamycétome dans une cavité détergée), et enfin un cancer bronchique.

PNEUMONIE AIGUE A PNEUMOCOQUE.

ABCES DU POUMON.

INFECTIONS VIRALES. Elles sont très rarement à l’origine d’hémoptysies.

AFFECTIONS PARASITAIRES. Le kyste hydatique peut être à l’origine d’une hémoptysie.

AFFECTIONS FONGIQUES. L’agent fongique le plus fréquemment responsable d’hémoptysie est l’Aspergillus. Cet agent peut être responsable de différents tableaux. L’aspergillome compliquant une cavité séquellaire de tuberculose, et l’aspergillose invasive de l’immunodéprimé, forme particulièrement grave de la maladie.

 

CAUSES TRAUMATIQUES

Les traumatismes fermés du thorax peuvent entraîner deux types de complications : les hématomes pulmonaires et les ruptures bronchiques. Celles-ci peuvent associer une hémoptysie, une détresse respiratoire et un emphysème sous-cutané.

 

ETIOLOGIES CARDIOVASCULAIRES

Au cours d’une embolie pulmonaire l’hémoptysie est un signe de l’infarctus pulmonaire de Laennec. L’insuffisance cardiaque gauche peut se manifester sous la forme d’un œdème aigu pulmonaire hémoptoique.

Le rétrécissement mitral enfin est une cause classique d’hémoptysie survenant à l’effort.

 

CAUSES DYSTROPHIQUES ET MALFORMATIVES

Les dilatations des bronches entraînent des hémoptysies souvent associées aux poussées de surinfection.

La mucoviscidose est une cause héréditaire de dystrophie bronchique.

 

CAUSES IMMUNOLOGIQUES

Le syndrome de Goodpasture est une maladie auto-immune responsable de la formation d’auto-anticorps anti-membrane basale et se manifeste en particulier par une hémorragie intra-alvéolaire.

 

POINTS CLES

1. Toute expectoration sanglante justifie une endoscopie bronchique.

2. Chez un fumeur le premier diagnostic à évoquer est le cancer bronchique.

3. Par son abondance ou sa répétition, l’hémoptysie peut constituer une urgence.

 

TOUX

 

DEFINITION ET CARACTERISATION

 

La toux est un réflexe d’expulsion (justifié ou non par la présence de sécrétions bronchiques) qui met en jeux les récepteurs bronchiques à l’irritation ou d’autres récepteurs répartis le long des voies aériennes supérieures ou de la plèvre.

L’INTERROGATOIRE D’UN MALADE consultant pour une toux doit se préoccuper d’un certain nombre de caractéristiques cliniques.

- Le caractère aigu ou chronique de la toux : les toux chroniques, c’est-à-dire celles qui évoluent depuis au moins un mois, justifient une exploration car elles peuvent être le symptôme isolé d’une maladie grave.

- Le caractère productif de la toux, c’est-à-dire associée à une expectoration, par opposition à la toux sèche.

- Les circonstances déclenchantes de la toux : l’horaire nocturne ou diurne, le caractère positionnel, l’exacerbation lors de l’exposition du malade à certains irritants ou allergènes ou lors de l’exercice, etc. De la minutie de l’interrogatoire dépend en grande partie l’élaboration du bilan étiologique.

 

LE BILAN ETIOLOGIQUE D’UNE TOUX CHRONIQUE

 

- Radiographie du thorax de face et de profil

- Radiographie des sinus de la face

- Spirométrie

- Chez les fumeurs, fibroscopie bronchique systématique.

En fonction des éléments fournis par cette première étape, la fibroscopie est très souvent nécessaire. Les autres examens, tels que la tomodensitométrie thoracique, ne sont faits que lorsque l’orientation diagnostique s’impose.

 

LES ETIOLOGIES

 

Quelle que soit la cause de la toux, il vaut mieux ne pas prescrire d’antitussif, sauf si l’inconfort est majeur.

 

LES TOUX AIGUES

Elles relèvent généralement d’étiologies infectieuses banales sans gravité et ne nécessitent pas d’investigation par elles mêmes : les bronchites aigues bactériennes sont fréquemment associées à une toux productive tandis que les bronchites aigue virales s’accompagnent d’une toux sèche Toutefois, la toux aigue peut être le signe d’une pneumonie aigue. Dans ce cas elle n’est pas isolée et l’intensité des autres signes généraux ou physiques permet de conduire au diagnostic.

 

LES TOUX CHRONIQUES

Elles relèvent d’étiologies très diverses et justifient toujours le bilan étiologique minimal cité plus haut.

AFFECTIONS BRONCHIQUES

- L’asthme

- Les dilatations des bronches

- La bronchite chronique

- Le cancer bronchique

AFFECTIONS DU POUMON PROFOND

- Fibrose pulmonaire

- Tuberculose pulmonaire

AFFECTIONS PLEURALES

- Pleurésie séro-fibrineuse

- Mésothéliome

AFFECTIONS DIGESTIVES

- Oesophagite

- Reflux gastro-oesophagien

AFFECTIONS ORL

- Sinusite chronique

- Cancers ORL

AFFECTIONS CARDIO VASCULAIRES

- Rétrécissement mitral

- Insuffisance cardiaque gauche

CAUSES IATROGENES

- Inhibiteur de l’enzyme de conversion

AFFECTIONS NEUROLOGIQUES

- Fausses routes lors d’affection telle que la sclérose latérale amyotrophique.

 

POINTS CLES

- La toux est un symptôme si fréquent qu’il peut en devenir banal. Il n’en est rien ! La toux justifie une démarche diagnostique précise. Il est parfois dangereux de calmer une toux (risque d’encombrement bronchique, en particulier chez le BPCO).

 

EXPECTORATION

 

L’expectoration est le rejet par la bouche au cours d’efforts de toux de sécrétions provenant des voies aériennes. Ce terme recouvre en fait un grand nombre d’expectorations dont la nature et l’origine sont très différentes.

La vomique est définie comme une expectoration particulière par son volume et par la brutalité d’apparition. Nous traiterons donc expectorations et vomique dans cette même section.

 

CARACTERISATION DE L’EXPECTORATION

 

Cette caractérisation, repose sur l’interrogatoire, l’examen macroscopique des expectorats et les examens complémentaires faits sur le matériel recueilli.

L’interrogatoire du malade recherche les circonstances d’apparition, le volume, le caractère positionnel, l’horaire, l’association à la toux, le contexte infectieux éventuel, des épisodes antérieurs, des antécédents respiratoires, etc.

L’examen de l’expectoration est très important. Il porte sur la couleur, son volume, son odeur, sa sédimentation en différentes couches et son adhérence au verre. L’analyse de ces caractéristiques importantes pour la recherche étiologique est faite au mieux par le recueil de l’expectoration dans un verre à pied gradué.

Les examens complémentaires sont les analyses cytologiques (recherche de polynucléaires neutrophiles ou éosinophiles, recherche de cellules bronchiques, de cellules néoplasiques), bactériologique et virologique.

 

LES ETIOLOGIES

 

Nous ne pouvons être exhaustifs mais nous citerons les grandes étiologies en raison de leur fréquence et quelques étiologies plus rares mais dont le diagnostic repose sur des caractères très spécifiques de l’expectorat.

Le CANCER BRONCHIQUE : l’expectoration est fréquemment hémoptoique (voir hémoptysie). La cytologie peut montrer des cellules malignes.

L’ASTHME : l’expectoration est particulière ; elle semble contenir des grains de riz (expectoration perlée de Laennec). La cytologie peut montrer des polynucléaires eosinophiles ou des cellules bronchiques desquamées en amas.

LA BRONCHITE CHRONIQUE ; l’expectoration est blanche en dehors des épisodes de surinfection mais devient jaune ou verdâtre durant les poussées. Elle survient le matin.

LES DILATATIONS DES BRONCHES ; l’expectoration survient surtout le matin. Elle est très abondante et sédimente en quatre couches. Elle a une odeur de plâtre frais caractéristique.

L’INSUFFISANCE CARDIAQUE GAUCHE : au cours d’une décompensation aigue d’une hyposystolie s’installe un œdème pulmonaire. Celui-ci provoque une dyspnée majeure associée à une expectoration mousseuse et rosée.

L’ABCES DU POUMON : la vomique est le signe principal : il s’agit d’une expectoration très abondante d’odeur putride survenant brutalement chez un malade qui avait des signes de pneumonie grave depuis plusieurs jours. Elle sédimente en trois couches.

L’ABCES AMIBIEN ; la rupture de l’abcès amibien provoque une vomique. Son aspect « chocolat » est très caractéristique.

LE KYSTE HYDATIQUE : la rupture du kyste hydatique dans les bronches provoque une vomique très particulière par son aspect « eau de roche ». Elle est parfois accompagnée d’une urticaire géante voire d’un choc anaphylactique.

 

POINTS CLES :

4. L’expectoration est souvent considérée comme normale, par le fumeur par exemple. En fait, elle est logique mais pas normale ; sa présence affirme le diagnostic de BPCO (dans ce cas particulier du fumeur).

5. La purulence franche de l’expectoration est importante à noter car c’est le signe clinique le plus en faveur d’une surinfection bactérienne.

 

SIGNES PHYSIQUES D’INSPECTION

 

L’inspection d’un malade consultant pour une affection respiratoire peut être segmentée en :

- Inspection d’anomalies statiques du thorax (au repos)

- Inspection d’anomalies dynamiques (au cours de la ventilation)

- Inspection des mains et recherche de la cyanose

- Inspection générale.

 

INSPECTION D’ANOMALIES STATIQUES DU THORAX

 

LES ANOMALIES peuvent concerner la forme du thorax :

- Augmentation du diamètre antéro-postérieur qui est normalement la moitié du diamètre transversal, signant une distension globale du volume pulmonaire (par exemple : emphysème).

- Anomalie du squelette (photos 4.1., 4.2., 4.3.) :

o Pectus excavatum (thorax en entonnoir)

o Pectus carinatum (thorax en carène)

o Cypho-scoliose.

- Volet costal secondaire à un traumatisme et provoquant un enfoncement d’une partie du squelette entre deux lignes de fractures costales.

 

LA COULEUR DES TEGUMENTS ET LEUR ASPECT sont également importants. Citons l’œdème en pèlerine et les circulations collatérales scapulo-thoraciques qui prouvent l’existence d’un syndrome cave (voir Cancer bronchique).

 

IL FAUT AUSSI RECHERCHER DES ASYMETRIES :

- Asymétrie par voussure : grand pneumothorax ;

- Asymétrie par rétraction : atélectasie, séquelles pleurales.

 

INSPECTION D’ANOMALIES DYNAMIQUES (AU COURS DE LA VENTILATION)

 

La fréquence respiratoire normale chez l’adulte est de 10 à 16 cycles par minute ; en dessous et en dessus se définissent respectivement la bradypnée et la polypnée (ou tachypnée). Le temps expiratoire est normalement de 1,5 fois le temps inspiratoire.

 

- Le type respiratoire doit être analysé. Il peut être thoracique ou abdominal. Normalement, en position couchée, c’est le type abdominal qui est visible par utilisation du diaphragme. La respiration paradoxale se définit par un creusement du ventre en inspiration.

- Le tirage est un signe de grande valeur qui prouve l’utilisation des muscles inspiratoires accessoires. Il y a le tirage sus-sternal par abaissement du bloc pharyngé, le tirage sus-claviculaire par utilisation des sterno-cleido-mastoidiens, le tirage intercostal par utilisation des intercostaux externes. Le tirage témoigne d’une grande obstruction bronchique.

- L’ampliation thoracique est définie comme l’amplitude des mouvements respiratoires. Il n’est pratiquement pas possible de définir une anomalie de l’ampliation si elle est symétrique. Par contre, une diminution unilatérale de l’ampliation témoigne d’une anomalie de la mécanique ventilatoire de ce côté. Ce peut être par exemple le fait d’une pathologie pleurale sous-jacente.

- Le rythme respiratoire peut être perturbé. Une de ces anomalies rythmiques très classique est la dyspnée de Cheyne-Stokes (respiration périodique témoignant d’une atteinte des centres respiratoires).

 

Photo 4.1. Thorax en entonnoir

 

Photo 4.2. Thorax en carène

 

Photo 4.3. Cypho-scoliose

 

INSPECTION DES MAINS ET RECHERCHE DE LA CYANOSE

 

La main est très riche de renseignements sémiologiques. Pour ce qui est des anomalies directement en rapport avec les maladies respiratoires, citons :

 

L’HIPPOCRATISME DIGITAL (photo 4.4.) qui est une déformation de la partie distale des doigts (également visible aux pieds) en rapport avec une prolifération de la pulpe du doigt qui refoule l’ongle en lui donnant son aspect typique en verre de montre. Le meilleur signe de l’hippocratisme vrai est que dans ce cas l’épaisseur de l’extrémité de la phalangette est plus importante que l’épaisseur de l’articulation interphalangienne distale. Il se voit surtout au cours des cancers bronchiques, des fibroses pulmonaires primitives et des dilatations des bronches. Il peut également se voir dans certaines cardiopathies.

 

LA CYANOSE est une coloration bleutée des téguments en rapport avec un taux d’hémoglobine réduite circulante d’au moins 5 %. La polyglobulie majore la cyanose alors que les anémies la diminuent si bien qu’il n’est pas possible de préjuger de la PaO2 en fonction du degré de la cyanose.

 

LA MAIN peut être aussi le siège de syndromes paranéoplasiques associés aux cancers bronchiques. En dehors de l’hippocratisme déjà cité, signalons l’acrokératose de Basex qui consiste en une desquamation étendue de la paume des mains et des doigts.

 

Photo 4.4. Hippocratisme digital

 

INSPECTION GENERALE

 

L’inspection générale est très importante et les signes non spécifiques associés aux maladies respiratoires (dont le répertoire est très étendu, des connectivites aux cancers, en passant par toutes les formes de pathologies infectieuses ou d’insuffisance respiratoire) sont décrits dans les autres fascicules par spécialité.

 

ENCADRE – PHARMACOLOGIE – LES ANTITUSSIFS

ANTITUSSIFS D’ACTION CENTRALE

CODEINE

Dextrométorphane

Indication : Toux

10 à 20 mg per os * 4 à 6 / j (adulte)

15 à 30 mg per os * 1 à 4 / j

ACTIONS

Ces médicaments suppriment le réflexe par dépression du centre bulbaire de la toux

INDICATIONS

Toux douloureuse, invalidante

Toux symptomatique d’une maladie traitée par ailleurs

CONTRE-INDICATIONS

Toux indispensable pour assurer la liberté des voies aériennes

(exemple : dilatation des bronches)

BPCO

EFFETS SECONDAIRES

Pour la codéine :

- Effet desséchant des sécrétions bronchiques

- Effet sédatif

- Dépression respiratoire.

 

POINTS CLES

1. L’examen clinique doit se faire torse nu pour analyser le thorax dans sa globalité et dans son fonctionnement.

2. Il doit également considérer l’ensemble du corps, pour des raisons évidentes (on examine une personne et non pas un thorax !), mais aussi parce que certaines maladies respiratoires peuvent avoir des manifestations générales, au niveau des mains par exemple.