IFSI - Pneumologie - 2

Publié le 20 juillet 2012 par ***

CH .2 – ANATOMIE DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE

ANATOMIE DESCRIPTIVE

LA TRACHEE ET LES BRONCHES

TRACHEE ET BIFURCATION TRACHEALE

La trachée thoracique fait suite à la trachée cervicale (1). Sa section a une forme de triangle creux à base postérieure. La face postérieure de la trachée est dite face membraneuse. Les faces antéro-droite et antéro-gauche sont en continuité et sont formées d’anneaux trachéaux cartilagineux.

Les deux bronches font un angle de 60 %. Leur dissection respective suit un plan incliné en bas et en arrière. La bronche principale droite est beaucoup plus verticale que la gauche dont le trajet est plus oblique vers en dehors. Ainsi, les corps étrangers inhalés vont le plus souvent se diriger vers la drote. Il en est de même lors d’une intubation trachéale trop poussée.

ARBRE BRONCHIQUE DROIT

La bronche principale droite (2) se compose de deux parties : une partie extrapulmonaire dans le médiastin postérieur, une partie intrapulmonaire dans le hile du poumon.

Au cours de son trajet, la bronche principale droite donne : la bronche lobaire supérieure droite (3) qui se divise en trois bronches segmentaires ; à ce niveau elle devient bronche intermédiaire (4), et donne la bronche lobaire moyenne (5) qui elle-même comporte deux bronches segmentaires ; à ce niveau la bronche intermédiaire devient la bronche lobaire inférieure. Par sa face postérieure la bronche lobaire inférieure donne la bronche segmentaire apicale ou bronche de Nelson (6) puis se termine en un nombre variable (habituellement trois) de segmentaires basales (7) et une bronche paracardique.

ARBRE BRONCHIQUE GAUCHE

La bronche principale gauche est plus longue que la droite et dessine un S très allongé (2’). La partie extrapulmonaire est plus longue et plus sinueuse qu’à droite.

Elle donne par sa face externe la bronche lobaire supérieure gauche (3’). Celle-ci se divise ensuite en deux bronches segmentaires : bronche culminale (4’) et bronche lingulaire (5’).

Puis la bronche principale gauche devient bronche lobaire inférieure gauche. Elle abandonne alors par sa face postéro-externe la bronche segmentaire de Nelson (6’) puis donne le bouquet (habituellement quatre) des bronches segmentaires basales (7’).

REMARQUE IMPORTANTE : à gauche, il n’y a pas de bronche lobaire moyenne et la bronche segmentaire paracardique est quant à elle très inconstante.

FIG. 2.1. LA TRACHEE ET LES BRONCHES

1. Trachée thoracique

2. Bronche principale droite 2’. Bronche principale gauche

3. Bronche lobaire supérieure droite 3’. Bronche lobaire supérieure gauche

4. Bronche intermédiaire 4’. Bronche culminale

5. Bronche lobaire moyenne 5’. Bronche lingulaire

6. Bronche de Nelson (segmentaire apicale) 6’. Bronche segmentaire apicale de Nelson

7. Bronches segmentaires basales 7’. Bronches segmentaires basales

LA SEGMENTATION PULMONAIRE

Le poumon est segmenté en lobes par des scissures (fig. 2.2.). Les scissures sont des plans formés par des invaginations de la plèvre viscérale (feuillet de la plèvre au contact du parenchyme pulmonaire).

Le poumon droit est segmenté par deux scissures : la grande scissure suit un plan frontal oblique en bas et en avant. Elle limite en haut le lobe supérieur (1) et le lobe moyen (2) et en bas le lobe inférieur (3).

La petite scissure suit un plan horizontal. Elle limite en haut le lobe supérieur et en bas le lobe moyen.

Le poumon gauche est segmenté par une seule scissure. Celle-ci est comme la grande scissure droite, un plan oblique en bas et en avant. Elle limite en haut le lobe supérieur (4) qui est à lui seul l’équivalent des lobes supérieur et moyen droit et en bas le lobe inférieur.

FIG. 2.2. SEGMENTATION PULMONAIRE

Poumon droit :

1. Lobe supérieur

2. Lobe moyen

3. Lobe inférieur

Poumon gauche

4. Lobe supérieur

5. Lobe inférieur

1 4

3 5

SEGMENTATION DU POUMON DROIT

LE LOBE SUPERIEUR COMPORTE TROIS SEGMENTS :

- Segment apical (1)

- Segment dorsal (2)

- Segment ventral (3).

LE LOBE MOYEN COMPORTE DEUX SEGMENTS :

- Segment externe ou latéral (4)

- Le segment interne ou médian (5)

LE LOBE INFERIEUR COMPORTE :

- Un segment apical ou sommet de Fowler (6, ventilé par la bronche de Nelson)

- Un segment paracardiaque (7, non visible sur le schéma car interne)

- Un segment ventro basal

- Un segment latéro basal

- Un segment termino basal

FIG. 2.3. SEGMENTATION DU POUMON DROIT

Lobe supérieur

1. Segment apical

2. Segment dorsal (S. postérieur)

3. Segment ventral (S. ventral postérieur)

Lobe moyen

4. Segment externe ou latéral

5. Segment interne ou médian (S. Médial)

Lobe inférieur

6. Segment apical ou sommet de Fowler

7. Segment paracardiaque (non visible, interne)

8. Segment ventro-basal (S. basal antérieur)

9. Segment latéro-basal (S. basal latéral)

10. Segment termino basal.

2 3

6 4 5

10 9 8

SEGMENTATION DU POUMON GAUCHE

Come nous l’avons vu précédemment, le lobe supérieur gauche est ventilé par deux bronches très distinctes : la bronche culminale (4’ de la figure 2.1.) et la bronche lingulaire (5’ de la figure 2.1.). Ces bronches ventilent deux parties du lobe supérieur qui sont dénommées respectivement culmen et lingula. Bien qu’il n’y ait pas de scissure les séparant, ces deux parties sont l’équivalent du lobe supérieur droit pour le culmen et du lobe moyen pour la lingula.

LE CULMEN COMPORTE TROIS SEGMENTS

- Segment apical

- Segment dorsal (2) souvent fusionné avec le précédent

- Segment ventral (3)

LA LINGULA COMPORTE DEUX SEGMENTS

- Segment supérieur (4)

- Segment inférieur (5)

LE LOBE INFERIEUR GAUCHE PRESENTE UNE SEGMENTATION STRICTEMENT COMPARABLE A CELLE DU LOBE INFERIEUR DROIT : le premier segment (6) est lui aussi dénommé segment de Fowler. Le segment paracardiaque (7) est plus inconstant qu’à droite.

FIG. 2.4. SEGMENTATION DU POUMON GAUCHE

Culmen

1. Segment apical

2. Segment dorsal (S. postérieur)

3. Segment ventral (S. ventral postérieur)

Lingula

4. Segment supérieur

5. Segment inférieur

Lobe inférieur

6. Segment apical ou sommet de Fowler

7. Segment paracardiaque (non visible, interne)

8. Segment ventro basal (S. basal antérieur)

9. Segment latéro basal (S. basal latéral)

10. Segment termino basal

3 6

5 8 9 10

RAPPORTS

PLEVRE

Les poumons sont en rapport avec les structures avoisinantes par l’intermédiaire de la plèvre.

La plèvre est une séreuse qui entoure individuellement chaque poumon comme le péricarde le fait pour le cœur. Elle comporte deux feuillets : l’un au contact du parenchyme pulmonaire est appelé plèvre viscérale, l’autre au contact des structures avoisinantes est appelé plèvre pariéltale. Ces deux feuillets de la plèvre sont séparés par un espace virtuel (un espace virtuel est un espace qui existe bien qu’il n’occupe aucun volume. Par exemple, l’espace entre deux pages d’un livre fermé est virtuel car il n’est absolument pas apparent ; cependant il existe puisqu’il est possible de séparer les deux pages).

Les deux feuillets viscéral et pariétal se réfléchissent (se fusionnent) autour du hile pulmonaire.

SYNTHESE DES RAPPORTS PULMONAIRES

Les rapports des poumons sont :

EN DEHORS, LA PAROI THORACIQUE ET LE SQUELETTE THORACIQUE.

EN DEDANS LE MEDIASTIN, région limitée en haut par l’orifice supérieur du thorax, en bas par le diaphragme, à droite et à gauche par les hiles pulmonaires, et autour des hiles par la partie médiastinale des plèvres.

ANALYSE DES RAPPORTS PULMONAIRES

Mous décrirons les rapports des poumons à trois niveaux différents, chacun correspondant aux trois régions anatomiques du médiastin :

- Région supérieure, au-dessus de la bifurcation trachéale (a)

- Région moyenne, étage de la division trachéale (b),

- Région inférieure, sous la bifurcation (c).

Ces rapports sont représentés sur les figures 2.5., 2.6 et 2.7. Celles-ci représentent des sections anatomiques transversales en vue inférieure (vue par en-dessous, la gauche est à droite et inversement). Il est utile de faire cette construction mentale car c’est la présentation des images en tomodensitométrie et en imagerie par résonnance magnétique (coupe transversale).

RAPPORTS AU NIVEAU DE LA REGION SUPERIEURE (FIGURE 2.5)

LES RAPPORTS AVEC LA PAROI SE FONT PAR L’INTERMEDIAIRE DU GRILL COSTAL ; ce sont :

- Les extrémités internes des deux clavicules (1)

- Les têtes humérales (2)

- Les omoplates (3)

- La troisième vertèbre dorsale contenant la moelle épinière (4).

LES RAPPORTS AVEC LE MEDIASTIN sont :

- La trachée (5) et, en arrière d’elle,

- L’œsophage (6),

Qui sont deux structures axiales contenues dans la même gaine viscérale ;

- Les troncs supra-aortiques (ainsi dénommés car ils naissent de la crosse de l’aorte) : artères carotides primitives droite et gauche en avant (9) artères sous-clavières (10) droite et gauche plus en avant ;

- En avant, le plan veineux du médiastin composé de la veine sous-clavière gauche (8) et du confluent de Pirogoff à droite (7).

Fig. 2.5. Rapports pulmonaires (région supérieure)

RAPPORTS AVEC LA PAROI : 1. Extrémités supérieures des clavicules ; 2. Têtes humérales ; 3. Omoplates ; 4. Troisième vertèbre dorsale ;

RAPPORTS AVEC LE MEDIASTIN : 5. Trachée ; 6. Œsophage.

Plan veineux du médiastin : 7. Confluent de Pirogoff ; 8. Veine sous-clavière gauche.

Troncs supra-aortiques : 9. Artères carotides primitives droite et gauche ; 10. Artères sous-clavières droite et gauche.

RAPPORT AU NIVEAU DE LA REGION MOYENNE (FIGURE 2.6)

LES RAPPORTS AVEC LA PAROI SONT :

- En avant le sternum (1) ;

- Latéralement les côtes (2) ;

- En arrière le corps vertébral de la quatrième vertèbre thoracique (3).

LES RAPPORTS AVEC LE MEDIASTIN :

- L’axe du médiastin est encore à ce niveau formé par la trachée (4) et l’œsophage (5) en arrière, qui déborde un peu la trachée sur la gauche ;

- En avant et à droite de la trachée, la veine cave supérieure (6) :

- La crosse aortique (9) croise la face gauche de la trachée d’avant en arrière ;

- Par sa face supérieure elle donne les troncs supra aortiques vus sur la figure précédente (9 et 10) ;

- La crosse de la grande veine azygos est symétrique de la crosse de l’aorte sur la face droite de la trachée (7) ;

- Les vaisseaux mammaires internes (8) sont contre la paroi thoracique en arrière de la jonction sternocostale.

Fig. 2.6. Rapports pulmonaires (région moyenne)

RAPPORTS AVEC LA PAROI : 1. Sternum ; 2. Côtes ; 3. Quatrième vertèbre thoracique

RAPPORTS AVEC LE MEDIASTIN : 4. Trachée ; 5. Œsophage ; 6. Veine cave supérieure ; 7. Crosse de l’azygos ; 8. Vaisseaux mammaires internes ; 9. Crosse aortique.

RAPPORT AU NIVEAUDE LA REGION INFERIEURE (FIGURE 2.7)

LES RAPPORTS AVEC LA PAROI sont :

- En avant le sternum (1) ;

- Latéralement les côtes (2) ;

- En arrière le corps vertébral de la sixième vertèbre thoracique (3).

LES RAPPORTS AVEC LE MEDIASTIN sont :

- Les bronches principales droites (4) et gauches (5) qui sont nées de la trachée et forment à elles deux un plan frontal séparant le médiastin en deux régions antérieures et postérieures ;

- L’œsophage (6) en arrière de ce plan a un rapport intime avec la bronche principale gauche ;

- En avant et à gauche le tronc de l’artère pulmonaire (9) né du sommet du ventricule droit. Il se sépare en artères pulmonaires droite et gauche ;

- L’aorte ascendante (7), en avant de l’artère pulmonaire droite ;

- L’aorte descendante (8) en arrière de l’œsophage, plaquée contre la face antéro-gauche du corps vertébral ;

- La veine grande azygos (10) est symétrique de l’aorte descendante.

Fig. 2.7. Rapports pulmonaires (région inférieure)

RAPPORTS AVEC LA PAROI : 1. Sternum ; 2. Côtes ; 3. Sixième vertèbre thoracique

RAPPORTS AVEC LE MEDIASTIN : 4. Bronches principales droites ; 5. Bronches principales gauches ; 6. Œsophage / bronche principale gauche ; 7. Aorte descendante ; 8. Aorte descendante / face antéro-gauche du corps vertébral ; 9. Tronc de l’artère pulmonaire ; 10. Veine grand azygos.

RECONSTRUCTION VERTICALE DES RAPPORTS

EN TROIS DIMENSIONS (FIGURE 2.8)

La figure montre les rapports spatiaux de la trachée, de l’œsophage, de l’aorte (AO) de l’artère pulmonaire (AP) et de la veine cave supérieure (VCS). Le médiastin est le plus grand carrefour ganglionnaire de l’organisme.

La trachée constitue l’axe du médiastin. Ses rapports sont :

- En arrière et à gauche : l’œsophage contenu dans la même gaine viscérale ;

- En avant et à gauche : la crosse aortique et les vaisseaux supra-aortiques : tronc brachiocéphalique, carotide primitive gauche, sous-clavière gauche ;

- A droite : la crosse de l’azygos, la chaîne lymphatique latéro-trachéale droite contenue dans la loge de Baréty ;

- La trachée bifurque, au centre du médiastin à la hauteur du5ème corps vertébral en deux bronches principales.

LES RELAIS GANGLIONNAIRES REGIONAUX SONT :

1 : médiastinaux supérieurs

2. paratrachéaux supérieurs

3. Pré- et rétro-trachéaux

4. Para-trachéaux inférieurs

5. aorto-pulmoaires ou sous-aortiques

6. Para-aortiques

7. Sous carinaires

8. Para-oesophagiens

9. des ligaments triangulaires.

Fig. 2.8. Reconstruction 3D des rapports pulmonaires

AO : aorte ; AP : artère pulmonaire VCS : veine cave supérieure

Relais ganglionnaires régionaux :

1. Médiastinaux supérieurs

2. Para-trachéaux supérieurs

3. Pré- et rétro-trachéal

4. Paratrachéaux inférieurs

5. Aorto-pulmonaires (sous-aortiques)

6. Para-aortiques

7. Sous-carinaires

8. Para-oesophagiens

9. Des ligaments triangulaires

EN PROJECTION

(Figure 2.9. comme sur une radiographie standard de face)

Les structures dessinent un certain nombre de lignes dont la connaissance est indispensable pour interpréter une radiographie thoracique :

1. Ligne paravertébrale

2. Réflexion des culs-de-sac costo-médiastinaux antérieurs

3. Réflexion des culs-de-sacs costo-médiastinaux postérieurs

4. Ligne paratrachéale

5. Ligne para-azygos

6. Bouton aortique

7. Infundibulum pulmonaire

8. Ventricule gauche

9. Ligne para-aortique

10. Ligne para-oesophagienne

11. Ligne cave inférieure

12. Oreillette droite

Fig. 2.9. Reconstruction en projection des rapports pulmonaires (comme sur une radiographie de face).