IFSI - Pneumologie - 1
PNEUMOLOGIE
1. DEMARCHE INFIRMIERE FACE AUX PERSONNES ATTEINTES D’AFFECTIONS RESPIRATOIRES
Accueil et prise en charge du patient et de son entourage
Soins infirmiers spécifiques
Plan de soins infirmiers
Diagnostic infirmiers prévalents
Transmissions
Sécurité sanitaire
2. ANATOMIE DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE
Anatomie descriptive
Rapports
3. PHYSIOLOGIE RESPIRATOIRE
Relation entre les structures anatomiques et leur fonction respiratoire
Volumes pulmonaires et débits bronchiques
Les échanges respiratoires
L’exercice musculaire
4. SEMIOLOGIE CLINIQUE
Signes fonctionnels
Signes physiques d’inspection
5. EXPLORATIONS DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE
Exploration de la fonction ventilatoire
Imagerie thoracique
Endoscopie bronchique
Médiastinoscopie
Exploration pleurale
Exploration des allergies
6. PATHOLOGIE DES BRONCHES
Asthme
L’infirmier, la prévention et l’éducation de l’asthmatique
Asthme aigu grave
Asthme de l’enfant et de l’adolescent
Asthme, activité physique et sports
Asthme professionnel
Bronchite chronique et bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)
Dilatations des bronches
7. PATHOLOGIE DE LA PLEVRE
Le pneumothorax (PNO)
Les pleurésies
Le mésothéliome
8. PATHOLOGIE DU PARENCHYME
Pneumonie
Pneumonie interstitielles (pneumopathies infiltrantes diffuses)
Suppuration pulmonaire. Abcès du poumon
La tuberculose
Tuberculose et santé publique
9. CANCEROLOGIE THORACIQUE
Généralités sur l’oncologie thoracique
Les soins spécifiques
Soins de soutien
10. PATHOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE
Œdème aigu du poumon
Embolie pulmonaire
Hypertension arterielle pulmonaire
11. MALADIES RESPIRATOIRES PROFESSIONNELLES
Pneumoconioses. Autres maladies professionnelles
12. LA MUCOVISCIDOSE
Objectifs infirmiers
Epidémiologie
Physiopathologie
Diagnostic
Les symptômes
Les examens paracliniques les plus utiles
Evolution et pronostic
Traitement
Conclusion
13. LE SYNDROME D’APNEE DU SOMMEIL (SAS)
Définitions
Physiopathologie
Facteurs favorisants
Signes cliniques
Examens complémentaires
Complications du SAS
Formes cliniques particulières
Traitement du SAS
Conclusion
14. HANDICAP ET INSUFFISANCE RESPIRATOIRES
Etiologies
Prise en charge
15. TABAC ET TABAGISME
Les connaissances indispensables sur la fumée de cigarette
Les pathologies liées au tabac
Le tabac, la santé, le sport, l’esthétique
Aborder le tabac avec les malades
Le diagnostic infirmier
Les différentes méthodes de sevrage
Les acquis du sevrage sont multiples
LISTE DES ABREVIATIONS
AAE Alvéolites allergiques extrinsèques
AAG Asthme aigu grave
BAAR Bacille acido-alcoolo-résistant
BK Bacille de Koch
BPCO Bronchopneumopathie chronique obstructive
CFTR Cystic Fibrosis Trans-Membrance Regulator
CIP Chambre implantable pour perfusion
CPT Capacité pulmonaire totale
CRF Capacité résiduelle fonctionnelle
CV Capacité vitale
DDB Dilatation des bronches
DEP Débit expiratoire de pointe
ECA Enzyme de conversion de l’angiotensine sérique
ECBC Examen cytobactériologique des crachats
EP Embolie pulmonaire
GDS Gaz du sang
HRB Hyperréactivité bronchique
HTAP Hypertension artérielle pulmonaire
IASP International Association for Study of Pain
IRA Insuffisance respiratoire aigue
IRC Insuffisance respiratoire chronique
IRM Image par résonnance magnétique
IRR Infections respiratoires récidivantes
LBA Lavage broncho-alvéolaire
LMNH Lymphomes malins non hodgkiniens
NANC Non adrénergique non cholinergique
PAP Pression artérielle pulmonaire
PBH Ponction biopsie hépatique
PCR Polymérisation en chaîne
PFLA Pneumonie franche lombaire aigue
PNO Pneumothorax
PPC Pression positive continue
PPCN Pression positive continue nasale
RAST Radio-Allergo-Sorbent-Test
RGO Reflux gastro-oesophagien
SAS Syndrome d’apnée du sommeil
SDRA Syndrome de détresse respiratoire aigu de l’adulte
SIIPS Soins infirmiers individualisés à la personne soignée
TDM Tomodensitométrie thoracique
TPC Tuberculose pulmonaire commune
TVO Trouble ventilatoire obstructif
VRS Virus respiratoire syncitial
VC Volume courant
VEMS Volume expiratoire maximal seconde
VES Volume d’éjection systolique
VR Volume résiduel
VRE Volume de réserve expiratoire
VRI volume de réserve inspiratoire
VRS Virus respiratoire syncitial
CH. 1 - DEMARCHE INFIRMIERE FACE AUX PERSONNES ATTEINTES D’AFFECTIONS RESPIRATOIRES
ACCUEIL ET PRISE EN CHARGE DU PATIENT ET DE SON ENTOURAGE
ADMISSION
Différentes circonstances conduisent le patient à être hospitalisé dans un service de pneumologie. L’admission peut être réglée (convocation) ou en urgence (venant de son domicile, de la consultation, du service des urgences). Il peut être transféré d’un autre hôpital ou d’un autre service.
En fonction de sa pathologie ou du traitement envisagé, le patient est admis dans une unité d’hospitalisation classique, de semaine, de jour, voire de nuit. Ces différentes formes d’hospitalisation sont adaptées aux soins proposés :
- Examens spécialisés (endoscopie bronchique, pleuroscopie, ponction trans-thoracique guidée par scanner, etc.)
- Enregistrement des événements respiratoires au cours du sommeil
- Traitement d’une pathologie particulière : chimiothérapie d’un cancer bronchique, ventilation d’une BPCO, traitement d’une pneumonie, etc.
PREVOIR LE SEJOUR DU PATIENT
Il s’agit de réaliser la pré-admission et la programmation des rendez-vous. Ces points sont développés dans les Nouveaux Cahiers n° 1 et 4.
ACCUEIL DANS LE SERVICE
Si c’est un malade connu et convoqué, le dossier est recherché avant son admission.
Un nouveau patient est inscrit à son arrivée et le livret d’accueil lui est remis. Ce livret lui explique les modalités du séjour, par exemple : dépôts, vestiaire, permission, etc. Il est ensuite accompagné dans sa chambre.
Bien accueillir, c’est dédramatiser son hospitalisation, qu’il subit comme une épreuve. Il doit être attendu, accueilli avec calme, amabilité et discrétion.
La personne qui accueille doit se présenter, donner toutes les informations relatives au fonctionnement de l’unité de soins et à l’hospitalisation et répondre à toutes les interrogations du patient.
L’accueil est le premier contact du patient avec le service. Il doit en garder une image positive.
SOINS INFIRMIERS SPECIFIQUES
SOINS TECHNIQUES
PROTOCOLES ET GESTES INFIRMIERS SPECIFIQUES EN PNEUMOLOGIE
Ces gestes et protocoles ne sont pas liés à une pathologie particulière. Ils sont plutôt en rapport avec une conduite générale à tenir :
- Exploration fonctionnelle respiratoire
- Ponction et biopsie pleurales
- Tests cutanés d’allergie
- Test de la sueur
- Education thérapeutique
- Nébulisation de médicaments
- Oxygénothérapie
- Aide à l’expectoration
PREPARATION A CERTAINES INTERVENTIONS
Ce sont des interventions particulières qui demandent une attention spécifique pour la préparation des patients (à la fois psychologique et médicale) et un accompagnement majeur, surtout lorsqu’une anesthésie générale, même de courte durée, est nécessaire :
- Endoscopie bronchique
- Médiastinoscopie
- Pleuroscopie
- Ponction transthoracique
- Mise en place d’une chambre implantable
PROTOCOLES SPECIFIQUES SELON LES PATHOLOGIES
- Ponction lavage de plèvre
- Hémoptysie
- Crise d’asthme
- Asthme aigu grave
- Chimiothérapie
SOINS RELATIONNELS
PRISE EN CHARGE DU PATIENT TABAGIQUE
Le sevrage tabagique est une obligation pendant l’hospitalisation. Il faut donc savoir qu’il est interdit de fumer. Un support médicamenteux (substituts nicotiniques) et psychologique sont parfois necessaires. Dans certains centres hospitaliers, il existe une consultation anti-tabac, sous la responsabilité d’un médecin. Une consultation en urgence peut être demandée. Une orientation vers cette même consultation, avec prise de rendez-vous, est recommandée en fin d’hospitalisation.
PRISE EN CHARGE D’UN MALADE SOUFFRANT D’UN CANCER DU POUMON
Que le diagnostic soit connu par le patient ou non, l’anxiété est en général importante, d’autant plus grande que l’état général est altéré. L’âge moyen des malades est de plus en plus faible, aux alentours de la cinquantaine. Il est important d’en tenir compte, en particulier en ce qui concerne l’entourage familial (présence d’enfants). L’annonce du diagnostic est un temps important.
PRISE EN CHARGE D’UN MALADE SOUFFRANT D’UNE TUBERCULOSE PULMONAIRE
Ce diagnostic est moins fréquent qu’autrefois, mais est encore possible. La contagiosité est l’élément le plus important. Il faut donc prévoir un isolement, vis-à-vis des autres malades (chambre seule), mais aussi de la famille et des visites. Le retentissement psychologique de ces décisions doit être prévenu.
SOINS EDUCATIFS
SOINS EDUCATIFS DANS L’ASTHME
L’éducation thérapeutique doit être proposée précocement à tous les patients asthmatiques, adultes et adolescents, en fonction du diagnostic éducatif ; elle doit être renforcée lors du suivi. Une attention particulière doit être portée aux patients porteurs d’un asthme sévère ou mal contrôlé et aux patients à risque d’asthme aigu grave.
L’éducation thérapeutique se propose en consultation, lors d’une hospitalisation ou dans le cadre d’un centre spécifique ou d’un réseau de soins.
SOINS EDUCATIFS DANS LA BPCO
La BPCO est aussi une maladie chronique et justifie une éducation thérapeutique. Les travaux dans la littérature sont moins nombreux que dans l’asthme. Cependant, il est clair que cette éducation thérapeutique concerne d’une part le sevrage tabagique, d’autre part la réhabilitation, mais aussi la prise médicamenteuse.
SOINS DIETETIQUES
Ils sont surtout basés sur les régimes alimentaires. Une diététicienne peut être consultée et doit intervenir en particulier chez les obèses (essouflés), chez les malades souffrant d’un syndrome d’apnée du sommeil avec obésité ou surpoids, chez les insuffisants respiratoires avec obésité androide importante. Lors du sevrage tabagique, une prise de poids est possible et justifie de s’en préoccuper.
L’infirmière est plus spécifiquement chargée de la surveillance du poids, de la distribution des plateaux.
PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR
DEFINITION
L’International Association for Study of Pain (IASP) propose de définir la douleur comme « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel, ou décrite en terme d’un tel dommage ».
EVALUATION DE LA DOULEUR
Il existe différents modes d’évaluation, ou échelles d’évaluation de la douleur. Celle-ci peut être aigue ou chronique.
OBSERVATION :
- Masque de la douleur, respiration altérée
- Plaintes
- Repli sur soi
- Comportement révélateur (position antalgique)
- Agressivité
- Comportement de diversion
ACTIONS
DIMINUER LA DOULEUR :
- Les analgésiques, tranquillisants
- Un entretien, un échange (appel téléphonique)
- L’application de froid ou de chaud sur le siège de la douleur
- Les massages, la relaxation musculaire
EDUQUER LE PATIENT :
- Il doit signaler le début de sa douleur
- Il doit se servir de la réglette d’EVA
REDUIRE LES EFFETS SECONDAIRES :
- Sédation
- Constipation
- Nausées, vomissements
- Sécheresse buccale
CAUSES DE DOULEUR EN PNEUMOLOGIE
- Les douleurs du cancer
- Les douleurs des séreuses : pneumothorax, pneumomédiastin, pleurésies ;
- Les douleurs inflammatoires : pleurésie médiastinite, pneumonie
- Les douleurs vasculaires : embolie pulmonaire
PLAN DE SOINS INFIRMIERS
METHODOLOGIE DE LA DEMARCHE DE SOINS
Il s’agit de la suite ordonnée des opérations qui vise à dispenser des soins individuels continus et adaptés aux besoins d’une personne soignée.
SYNTHESE : EXEMPLE D’UNE DEMARCHE DE SOINS EN PNEUMOLOGIE
Voir cas clinique.
DIAGNOSTICS INFIRMIERS PREVALENTS
DEFINITION DU DIAGNOSTIC INFIRMIER
C’est un jugement clinique «énoncé par l’infirmier dans le cadre de son rôle propre, sur l’état de santé de la personne et sa participation et/ou celle de son entourage. Ce jugement résulte de l’analyse de signes observés et de la recherche de causes réelles ou présumées du problème observé.
DIAGNOSTICS PREVALENTS EN PNEUMOLOGIE
ECHANGES :
- Dégagement inefficace des voies respiratoires
- Mode de respiration inefficace
COMMUNICATION :
- Altération de la communication verbale
CHOIX :
- Prise en charge efficace du programme thérapeutique de l’individu
PERCEPTION : perturbation de l’image corporelle
SENSATIONS ET SENTIMENTS : peur
TRANSMISSIONS
TRANSMISSIONS ECRITES OU ORALES
Le compte-rendu des actions réalisées auprès du patient est le fondement du travail en équipe. Ce compte-rendu prend du temps, concerne aussi bien les faits que les aspects relationnels. Les transmissions se font par écrit, mais aussi oralement.
Les transmissions écrites font partie du dossier du patient. Elles doivent être datées et signées, lisibles, claires, compréhensibles et respectueuses du patient. Elles doivent prendre en compte le secret médical.
L’objectif de ces transmissions est de favoriser les soins du malade.
TRANSMISSIONS CIBLEES
Dans le cas général, c’est un énoncé concis de ce qui arrive au patient, de ses réactions face à un problème de santé. Un ou deux motspertinents, à leur seule lecture, permettent d’avoir une idée principale du problème.
Ces transmissions sont ciblées pour attirer l’attention sur l’état du patient. L’information est répartie sur 3 colonnes, ce qui permet de focaliser l’attention de l’infirmière et de faciliter le suivi du patient. Les transmissions ciblées sont réparties en :
- Données : ce sont les observations, les examens physiques, les expressions du patient
- Actions : ce sont les interventions de soins en vue de traiter un problème ou modifier une situation
- Résultats : ce sont les effets observés des actions entreprises, ils doivent être évalués et réajustés.
Les transmissions ciblées ont pour but d’amener l’infirmière à utiliser les diagnostics infirmiers.
Tableau 1.2 Fiche de transmission ciblée
Date, heure, IDE Cible Données Actions Résultats
20.10.01 Respiration Rapide, sifflante Médecin prévenu Oxygéné
3 h Dyspnée Gaz du sang Essai d’expectorer
PG (identité de l’IDE) Encombrement Explications
Aide à la toux
SECURITE SANITAIRE
CAS GENERAL
- Matériovigilance
- Pharmacovigilance
- Hémovigilance
- prévention des infections nocosomiales
PNEUMOLOGIE : ENDOSCOPES
PROCEDURE DE LAVAGE ET DE DESINFECTION D’UN ENDOSCOPE PASSE EN MACHINE
1. Préalable : à la fin de l’examen, rincer et essuyer l’endoscope.
2. Avant la mise ne machine : rincer de nouveau puis écouvillonner et rincer les canaux de l’endoscope.
3. Circulaire n° 138 du 14 mars 2001 : tremper l’endoscope 15 minutes dans un désinfectant et rincer.
4. Chaque jour, la machine aura un cycle d’autodésinfection qui dure 40 minutes.
5. Mise dans le lave-endoscope des appareils à nettoyer. La durée du cycle est de 50 minutes. Les modalités du cycle sont prédéterminées et non modifiables. Le test d’étanchéité est réalisé automatiquement par la machine.
6. A la fin du cycle, les endoscopes sont accrochés dans les armoires.
Les endoscopes désinfectés sont utilisables 12 heures (circulaire DGS/DH n° 236 du 2 avril 1996). Passé ce délai, ils sont repassés en machine même s’ils n’ont pas été utilisés.
TRACABILITE DES ENDOSCOPES
La tracabilité consiste à savoir qu’un malade X a eu une fibroscopie avec un fibroscope Y, qui avait été désinfecté par l’opératrice Z, dans la machineM, le jour J dans les conditions C.
La machine à laver les endoscopes édite 2 étiquettes par endoscope. Sur ces étiquettes sont notés :
- La procédure complète suivie pour le lavage et la désinfection de l’endoscope
- Le numero de la machine
- Le numero de l’endoscope
- Le numero de l’operatrice.
Une etiquette est mise dans le registre de tracabilite de la machine, ce registre est gardé au niveau du service. Y sont egalement notés :
- L’examen réalisé
- L’identité du patient
- Le numero de l’endoscope utilisé
La deuxième étiquette est mise sur le compte rendu de l’examen. Cet exemplaire est gardé au niveau du service.
CHAMBRE IMPLANTABLE POUR PERFUSION (CIP)
UTILISATION
Il faut obtenir un reflux comme pour un autre catheter, (sauf pour uneCIP intrapéritonéale, ou avec valve antireflux). Si besoin, une compresse stérile est placée entre l’aiguille et la peau. Fixer avec un champ adhésif.
Après utilisation, rincer avec 5 ml d’héparine catheter ou 1 ml d’héparine sodique + 9 ml de serum physiologique.
La CIP peut être utilisée :
- Pour les prélèvements sanguins, à condition de purger et hépariner après chaque prélèvement
- Pour les transfusions, pour l’alimentation parentérale
- Le jour de la pose, après vérification de la bonne position du dispositif grâce à une radio de contrôle.
PROBLEMES POTENTIELS LIES A UNE CIP
ABSENCE DE REFLUX
Il faut le signaler au médecin. L’absence de reflux avant l’utilisation de la CIP ne contre-indique pas toujours l’utilisation de la CIP.
Lors de la première constatation d’une absence de reflux, un contrôle radiologique est nécessaire. Si ce contrôle radiologique est satisafaisant et que le débit de perfusion parait être normal, la CIP peut être utilisée.
En cas de doute, il est nécessaire de le signaler au médecin et sinécessaire, il faut retirer la CIP.
Fièvre
- Signalement au médecin
- Arrêt de la perfusion
- Hémocultures en périphérie
- Hémocultures sur CIP (ne pas purger auparavant)
Obstacle
Il est repéré le plus souvent à l’occasion d’un reflux sanguin au cours de l’utilisation de la CIP. Il faut prévenir le médecin et appliquer, sr prescription médicale, le protocole suivant :
EN CAS DE NON FONCTIONNEMENT D’EMBLEE : a priori l’aiguille n’est pas en place ; il faut repiquer.
EN CAS D’OBSTRUCTION EN COURS DE PERFUSION : elle peut être due à un reflux.
Il faut essayer d’aspirer le caillot avec une seringue de 10 à 20 ml. En cas d’échec, il faut désobstruer en injectant une ampoule de 5 ml d’héparine sodique Dakota.
Si c’est à nouveau un échec, il faut désobstruer à l’urokinase, sur prescription médicale, selon la procédure suivante :
- Reconstituer l’agent fibrinolytique Urokinase à 100 000 UI avec les 5 ml de solvant ; prélever 2,5 ml de la solution urokinase et diluer dans 7,5 ml d’eau distillée.
- Utiliser une seringue de 20 ml : ne jamais utiliser de seringue de capacité inférieure à 10 ml, la pression pourrait provoquer une rupture du catheter.
Injecter 1 à 2 ml de la solution.
- Attendre 5 à 10 minutes et tenter d’aspirer le caillot.
Cette opération peut être répétée deux fois à intervalle de 10 à 15 minutes (ne jamais pousser).
En cas d’échec, contacter le chirurgien qui a posé la chambre.
LISTE DES MALADIES A DECLARATION OBLIGATOIRE EN PNEUMOLOGIE
- Tuberculose
- Maladie des légionnaires
- Charbon
Ces maladies à déclaration obligatoire doivent être déclarées à la DDASS à l’aide d’un imprimé qui est propre à chaque maladie. Ces imprimés sont remplis par le médecin responsable du patient et adressés à la DDASS.
SORTIE DU PATIENT
CAS CONCRET A PROPOS DES ADMISSIONS/SORTIES
M. X. VIENT EN HOSPITALISATION DE JOUR POUR UNE PONCTION DE LA PLEVRE
- Consultation du médecin du service
- Dossier administratif en hospitalisation de jour
- Prise en charge à 100 %
Prévoir l’hospitalisation
Sortir le dossier du patient
Accueil : inscrire la séance d’hopital de jour sur le système informatique de gestion des patients
Sortie : prévoir la prochaine séance de ponction ou la prochaine consultation.
- Donner si besoin une ordonnace, un imprimé pour le remboursement du transport, un rendez-vous
- Dossier administratif non cloturé. Dossier médical gardé dans le service
M. Y. VIENT EN HOSPITALISATION DE SEMAINE POUR UN CANCER BRONCHIQUE
- le patient est vu en consultation ; le médecin prescrit l’examen
Le malade vient à l’accueil du service pour ses rendez-vous.
M.Z. VIENT POUR UNE EXACERBATION DE BPCO
- le patient vient en ambulance de son domicile
Les ambulanciers vont faire l’admission
Le patient est installé dans sa chambre
LES SOINS INFIRMIERS INDIVIDUALISES A LA PERSONNE SOIGNEE (SIIPS)
DEFINITION
Il s’agit de l’appréciation quantitative des soins infirmiers au cours du séjour dun malade, donnant une information globale et synthétique.
BUTS
- Connaitre la structure et l’intensite des soins pour chaque sejour de chaque malade
- Visualiser l’évolution de l’activité de soins
- Faire un complement de la codification MSI (qui n efaisait pas apparaitre l’activite infirmière)
OBJECTIFS
- Reconnaitre et valoriser les soins infirmiers
- Créer des moyens de gestion pour le service infirmier
- Créer une reflexion objective sur la quantite et la qualite des soins
METHODE
Elle se fonde sur trois grnds principes :
- La démarche des soins
- Le dossier de soins avec :
o Le diagramme de soins
o Les transmissions ciblées
o Le protocole de soins
o Le plan de soins
- Le résumé de soins infirmiers
PROCEDURE (OU DIAGRAMME D’ACTIVITE)
SOINS DE BASE. Alimentation, locomotion, élimination, hygiène et confort
SOINS TECHNIQUES. Prescription médicale, surveillance des traitements, applications thérapeutiques et aide avec actes diagnostiques.
A ces soins sont attribués quatre coefficients ( ou cotations) :
- Coefficient 1 ou autonomie : prédominance de soins légers de durée inférieure à 10 Minutes
- Coefficient 4 ou dépendance modérée ; soins courts de 10 à 40 minutes
- Coefficient 10 ou dependance majeure : soins lourds de 1 à 2 heures
- Coefficient 20 ou dependance totale ; tous les soins donnés en réanimation pour un malade intubé – ventilé.
La cotation des soins s’effectue au moment de la transmission de chaque équipe.
- Un relevé des cotations se fera une fois par semaine et à la sortie du patient, et il sera retranscrit sur des données informatiques.
TABLEAU 1.3. SIIPS : tableau récapitulatif : diagramme d’activité
INTENSITE COEFF1 COEFF4 COEFF10 COEFF 20
STRUCTURE Autonomie Dependance moderee Dependance majeure Dependance totale
Soins de base
Alimentation
Mobilisation
Hygiene / confort
Elimination
Soins techniques Prédominance de Predominance des Soins lourds ou courts Soins très lourds
soins legers. Soins courts répétés Ex : assistance continue,
Ex : surveillance Ex : prélèvements Ex : pansement complexe perfusions lourdes
des constantes 4 à 6/24 heures ou ou surveillance des
<4/24 heures perfusion constantes > 8/24 heures
Soins relationnels et educatifs Intervention Intervention d’aide Intervention d’aide Intervention d’aide en situation
Ponctuelle Ex : reformulation en situation difficile de crise
Ex : information et explication Ex : aide lors d’une depression Ex : décès, agitation extrême
Sur un regime