IFSI - Pneumologie - 12
CH.15. TABAC ET TABAGISME
LES EFFETS DU TABAGISME sont de mieux en mieux connus :
- Aussi bien sur la santé, que sur le plan économique et social ;
- Mais également pour les adultes et les enfants.
Le personnel médical et paramédical est quotidiennement confronté à des fumeurs dans des situations pathologiques. Leur attitude vis-à-vis de cette habitude toxique peut avoir un rôle décisif.
LE PERSONNEL INFIRMIER doit :
- Connaître précisément les risques du tabac
- Savoir aborder la question avec les malades
- Aider les patients à décider d’un sevrage et les accompagner.
LES CONNAISSANCES INDISPENSABLES SUR LA FUMEE DE CIGARETTE
La fumée de cigarette comprend une phase gazeuse et une phase particulaire.
ON Y A IDENTIFIE PLUS DE 4 000 COMPOSANTS. Ces composants ont été introduits, pour la plupart d’entre eux, aux différentes étapes de la production :
- Culture
- Dessication
- Dénicotinisation
- Conservation
- Modification des saveurs.
Leur présence répond à des impératifs de :
- Rendement
- Rapidité de production
- Goût des consommateurs
- Stockage
- Distribution.
Certains existent à l’état de traces, d’autres sont plus concentrés. Ils peuvent jouer en eux-mêmes un rôle d’agresseurs ou de cofacteurs.
ON DISTINGUE 3 TYPES DE COURANTS DE FUMEE de cigarette :
- Primaire, correspondant à la fraction inhalée directement par le fumeur
- Secondaire, produit par la combustion et émis dans l’air ambiant
- Tertiaire, fraction exhalée par le fumeur.
LES PRINCIPAUX COMPOSANTS NOCIFS sont :
- La nicotine
- L’oxyde de carbone (CO)
- Les hydrocarbures ou goudrons.
LA NICOTINE
La nicotine est un des alcaloides contenus dans la fumée de cigarette. Elle agit sur des récepteurs répartis dans tout l’organisme, notamment au niveau cérébral. Elle est, à ce titre, impliquée dans les phénomènes de dépendance :
AU NIVEAU DES RECEPTEURS CEREBRAUX, la nicotine stimule les voies de la récompense (avec la dopamine comme neurotransmetteur). Cette action induit un phénomène de dépendance. La stimulation cérébrale par la nicotine déclenche une sensation passagère de plaisir ; sa disparition entraîne un besoin impérieux poussant ainsi à la reprise d’une cigarette. Si la réponse est insatisfaite, le manque s’installe. La dépendance nicotinique rend le sevrage tabagique difficile.
AU NIVEAU DES RECEPTEURS PERIPHERIQUES, la nicotine agit sur les plaques neuro-musculaires. Elle est donc responsable de vasoconstrictions, de tremblements, et de tachycardie. Elle intervient aussi dans le métabolisme des glucides et des lipides.
L’OXYDE DE CARBONE
- Il se fixe sur l’hémoglobine :
o A la place de l’oxygène
o A cause de sa grande affinité
o Et joue donc un rôle important sur le transport de l’oxygène.
- Il favorise la formation de la plaque d’athérome.
Tableau 15.1
Tableau des cancérigènes dans le courant principal de la fumée de cigarettes
GROUPE 1
4-Aminobiphényl
Arsenic
Benzène
Béryllium
Cadmium
2-naphtylamine
Vinyl chloride
Ethylène oxide
Radon 222
LES GOUDRONS
Ils sont essentiellement promoteurs de cancers.
Le tableau 15.1 donne la liste des principaux éléments.
LES PATHOLOGIES LIEES AU TABAC
Nombreuses sot les maladies où le tabac entre comme facteur étiologique principal ou favorisant. On compte, en France, 66 000 décès dus au tabac, par an. Les principales pathologies sont relatives aux actions irritantes, toxiques ou cancérigènes des différents composants de la fumée de tabac.
LES CANCERS
LES PRODUITS CANCERIGENES sont nombreux et agissent soit :
- Directement comme les hydrocarbures aromatiques polycycliques, les nitrosamines, les éléments radioactifs, les phénols.
- Indirectement comme cofacteurs entre substances contenues dans la fumée de cigarette ou avec des polluants domestiques, professionnels ou atmosphériques.
- LES CANCERS BRONCHIQUES. Les produits de la fumée de cigarette altérant la fonction d’épuration mucociliaire bronchique et favorisant la stagnation de produits cancérigènes extérieurs, représentent un facteur de risque supplémentaire.
L’action cancérigène du tabac a été démontrée par des enquêtes prospectives dont les résultats se recoupent et permettent d’affirmer le rôle primordial de ce polluant. Le fumeur a entre 30 et 50 fois plus de risque de cancer bronchique qu’un non fumeur.
- Il existe une relation linéaire entre le nombre de cigarettes fumées quotidiennement et l’incidence du cancer bronchique. La durée d’exposition joue un rôle plus grand encore puisque lorsque la durée d’exposition double, le risque est multiplié par 20 et si la durée triple, le risque est multiplié par 45. L’âge de début et le sexe (excès de risque pour les femmes) jouent également un rôle.
- LE TABAC EST AUSSI LIE A D’AUTRES TYPES DE CANCERS :
o Des voies respiratoires hautes, cancers du larynx et du pharynx ; les cancers de la bouche et des lèvres étant vus le plus souvent chez les fumeurs de pipes
o Les produits cancérigènes étant inhalés et absorbés passent dans la grande circulation et sont éliminés par le rein ; concentrés dans la vessie, ils peuvent être responsables de lésions cancéreuses des voies urinaires.
o Les cancers de l’œsophage sont plus fréquents chez les fumeurs et en relation étroite avec l’association tabac-alcool.
o Les cancers du pancréas, du col de l’utérus et cutanés. Les cancers gynécologiques : le tabac est un facteur de risque du cancer du col de l’utérus. Les carcinogènes de la fumée de cigarette sont retrouvés au niveau de la glaire cervicale. Le tabac est vraisemblablement associé à une augmentation du risque de cancer du sein.
LA PATHOLOGIE BRONCHOPULMONAIRE ET ORL
LES PRODUITS CONTENUS DANS LA FUMEE DE CIGARETTE altèrent les mécanismes de défense de l’appareil pulmonaire :
- Paralysent les cils vibratiles
- Augmentent la sécrétion de mucus
- Ralentissent ainsi les mouvements de l’escalator mucociliaire.
Parallèlement,
- Ils diminuent l’activité des macrophages alvéolaires
- Dépriment les défenses immunitaires locales
La fonction d’épuration, de détoxication et de défense de l’appareil bronchique est donc très altérée.
LES ALTERATIONS HISTOLOGIQUES de l’épithélium consistent en :
- La perte des cellules ciliées
- L’hyperplasie des couches cellulaires basales
- La métaplasie malpighienne
- L’hyperplasie glandulaire.
CES MECANISMES SONT RESPONSABLES :
- D’hypersécrétion
- D’inflammation bronchique
- De trouble ventilatoire obstructif
- D’hyper-réactivité bronchique.
IL EN RESULTE :
- L’installation d’un trouble ventilatoire obstructif prédominant au niveau de petites bronches, puis étendu à tout l’arbre bronchique.
- Une accélération du déclin de la fonction ventilatoire et particulièrement du VEMS. De plus, les substances irritantes (aldéhydes, acroléine…) accroissent la résistance des voies aériennes de manière non spécifique, phénomène souvent réversible à l’arrêt du tabagisme.
La bronchite chronique atteint une population supérieure à 1 million de patients ; elle est responsable de 50 000 insuffisances respiratoires à un stade terminal et de 15 000 morts par an.
Certains composants jouent aussi un rôle de cofacteur dans le déclenchement et l’aggravation d’un emphysème chez des sujets à risque (déficit en alpha-1-antitrypsine).
ASTHME : le tabac constitue un facteur de risque de décès chez l’asthmatique. Fumer diminue l’efficacité des corticoides inhalés.
LA PATHOLOGIE CARDIOVASCULAIRE
La nicotine stimule les ganglions parasympathiques et entraîne de façon fugace une bradycardie et une hypotension. Ces phénomènes sont très rapidement suivis par une tachycardie, une hypertension et la sécrétion de catécholamines. Il s’y associe une vasoconstriction avec augmentation de la consommation en oxygène du myocarde et une hypoxie favorisant les troubles du rythme, les ischémies myocardiques.
DES LESIONS ENDOTHELIALES VASCULAIRES potentialisent les risques vasculaires, d’autant qu’il existe des troubles de la coagulation et de la déformabilité érythrocytaire liés essentiellement à l’oxyde de carbone.
LE TABAC EST DONC RESPONSABLE de nécrose myocardique, de troubles du rythme cardiaque, d’artérite des membres inférieurs, d’anévrysme de l’aorte abdominale. Les accidents vasculaires cérébraux sont 6 fois plus fréquents chez les fumeurs.
L’ASSOCIATION TABAC-PILULE CONTRACEPTIVE multiplie par 5 le risque d’accident thrombo-embolique ou vasculaire.
LES TROUBLES DU METABOLISME
L’ACTION DES COMPOSANTS DE LA FUMEE DE TABAC est responsable des troubles du métabolisme des lipides avec :
- Augmentation du cholestérol LDL
- Baisse du cholestérol HDL.
Ils diminuent le pH gastrique, élèvent la glycémie et augmentent le taux sanguin en cortisol, ACTH, et vasopressine.
LA NICOTINE ELEVE LE METABOLISME DE BASE et possède une action anorexigène.
LA GROSSESSE
Le retentissement du tabagisme sur le développement de la grossesse et du fœtus est de mieux en mieux connu.
LE TABAGISME EST ASSOCIE A UNE DIMINUTION DE LA FERTILITE, et à un risque accru de grossesse extra-utérine.
PENDANT LA GESTATION, le risque de mortalité entre la 28ème semaine et le terme est augmenté de même que le risque d’hématomes rétroplacentaires (6 fois supérieurs).
LA DIMINUTION DU POIDS A LA NAISSANCE est confirmée par tous les auteurs (150 à 250 grammes), avec un indice de Apgar diminué.
LE RISQUE DE PREMATURITE est proportionnel au nombre de cigarettes fumées.
LA MORT SUNITE DU NOURRISSON.
CERTAINES ETUDES ONT MIS EN EVIDENCE DES LESIONS ISCHEMIQUES CEREBRALES chez les nouveaux-nés de femmes fumeuses ainsi qu’une hyperviscosité sanguine responsable du retard de développement.
ENFIN, DES ETUDES RCENTES ONT DEMONTRE QUE LES TUMEURS MALIGNES de l’enfant étaient plus fréquentes chez les enfants de femmes ayant fumé pendant la grossesse.
LE TABAGISME PASSIF
LES RISQUES ENCOURUS PAR LE TABAGISME PASSIF SONT LIES A L’INHALATION DU COURANT SECONDAIRE, plus riche en certains composants que le primaire. Mais sa place exacte est difficile à apprécier, les conditions d’exposition variant en fonction :
- De la proximité des fumeurs
- De l’aération des locaux
- Du nombre de cigarettes fumées.
Le tabagisme parental est, fréquemment, responsable chez les enfants :
- D’un doublement du risque d’infections ORL et bronchiques
- Des adénoidectomies et amygdalectomies, plus fréquentes
- De la consommation d’antibiotiques
- De l’absentéisme scolaire
- De l’allergie respiratoire avec augmentation du taux des IgE circulantes et sensibilisation aux pneumallergènes.
CHEZ L’ADULTE, LES EFFETS DU TABAGISME PASSIF sont plus difficiles à cerner. Le risque cancérigène chez des épouses non fumeuses varie selon les études entre 1,6 et 3.
Augmentation du risque de maladie coronarienne.
LE TABAC, LA SANTE, LE SPORT, L’ESTHTIQUE
LE TABAGISME AVANT D’ENTRAINER UNE PATHOLOGIE NETTEMENT REPERABLE DIMINUE LA QUALITE DE VIE du fumeur de manière significative. Une étude récente démontre :
- Leur perception lus précoce du vieillissement et la perte de leur vitalité
- Le vieillissement de la peau, l’apparition de rides est plus précoce
- La perte de l’odorat, la diminution des perceptions sensorielles, soit par action directe sur les récepteurs, soit par lésions de la microcirculation, sont très fréquentes.
LE TABAC EST NEFASTE POUR L’EXERCICE MUSCULAIRE car il altère le transport en oxygène par vasoconstriction et diminution de la charge en oxyhémoglobine.
- L’augmentation de la fréquence cardiaque, d’une part, et d’autre part du débit cardiaque au repos limitent l’adaptabilité à l’effort
- La vasoconstriction coronarienne réduit l’apport d’oxygène au myocarde
- Fumer après le sport est particulièrement risqué, ajoutant un facteur spasmogène à la période critique de la récupération où les spasmes coronariens sont les plus fréquents
- La vasoconstriction périphérique rend plus sensibles les extrémités des membres au froid (alpinisme).
- Enfin la mauvaise oxygénation des tissus pendant l’effort expose plus volontiers aux crampes, élongations et claquage musculaire.
ABORDER LE TABAC AVEC LES MALADES
- L’arrêt du tabac n’est pas un événement ponctuel, mais au contraire, s’inscrit dans un processus à long terme
- Par conséquent, il existe de nombreuses opportunités d’intervention par le personnel de santé
- Il a été démontré qu’un simple avis de deux minutes répété et soutenu par un document d’éducation induit une diminution du tabagisme de 5 % après un an.
REPERER LE NIVEAU DE DEMANDE DES PATIENTS
On reconnaît 4 stades d’évolution de comportement chez les fumeurs ; dans chaque cas, l’approche est différente :
- au stade 1 : fumeur en accord avec ses habitudes tabagiques action de sensibilisation
- au stade 2 : fumeur dissonant, pesant le pour et le contre aide à al décision
- au stade 3 : fumeur décidé à s’arrêter et cherchant un soutien action de sevrage
- au stade 4 : ex-fumeur en difficulté, qu’il faut remotiver renforcement des motivations
Le but est de faire progresser les fumeurs d’un stade vers le suivant, sachant apprécier avec précision à quel niveau d’évolution se trouve le patient.
LES DIFFERENTS STADES
DURANT LES STADES 1 ET 2, il s’avère judicieux :
- D’utiliser chaque opportunité clinique comme la toux persistante, l’essoufflement, les douleurs dans les mollets, la naissance prochaine d’un enfant pour faire réfléchir le fumeur sur le bien-fondé d’un arrêt de tabac.
- D’interroger le patient sur ses habitudes tabagiques, son rythme de consommation
- De répéter le message, discuter avec lui, reprendre le discours le plus souvent possible
- D’analyser ses réticences
- D’évaluer les bénéfices qu’il peut tirer d’un sevrage
- De valoriser sa démarche
- De s’intéresser à lui en tant que fumeur
- De mesurer son taux d’oxyde de carbone afin de lui faire comprendre le degré de son intoxication (le taux normal varie entre 0 et 3 ppm alors qu’il peut atteindre chez le fumeur de 10 à 40 ppm).
Votre attitude est un des moyens qui permet au fumeur de se remettre en question.
DURANT LE STADE 3, il s’avère judicieux :
- D’apprécier les facteurs qui vont conditionner le sevrage tels les aspects cliniques (pathologie, âge, antécédents de dépression, stabilité pondérale, type de médicaments pris habituellement), l’environnement personnel et familial, les dépendances biologiques et comportementales.
- D’évaluer sa double dépendance : le questionnaire de Fagerstrom permet de connaître le niveau d’accoutumance nicotinique et d’expliquer l’aide que peut apporter un substitut à la nicotine ; le test de Horn analyse les comportements liés au tabac ; le test de Lagrue permet de repérer les motivations de sevrage.
DURANT LE STADE 4, il s’avère judicieux :
- De ne pas perdre de vue qu’une motivation efficace est toujours d’ordre affectif, où la peur de la maladie n’entre que pour une part minime
- De soutenir efficacement le patient ; ce soutien comprend : une réappréciation d’une motivation personnelle, une réévaluation des difficultés, un relevé du rôle porteur ou non de l’environnement.
L’ATTITUDE DU PERSONNEL SOIGNANT est très souvent décisive, du fait de son contact permanent avec les patients.
La démarche consiste en :
- Ne pas presser les événements
- Laisser le temps de maturation
- Valoriser toute démarche positive
- Souligner les acquis de l’ex-fumeur.
LE DIAGNOSTIC INFIRMIER
RAPPEL
DECRET N° 2004-802 DU 29 JUILLET 2004 RELATIF AUX PARTIES IV ET V DU CODE DE SANTE PUBLIQUE ET MODIFIANT CERTAINES DISPOSITIONS DANS LE CODE :
- Art. R 4311-1 : « L’exercice de al profession d’infirmier comporte l’analyse, l’organisation, la réalisation de soins infirmiers et leur évaluation, la contribution au recueil de données cliniques et épidémiologiques et la participation à des actions de prévention, de dépistage, de formation et d’éducation à la santé. »
- Art. R 4311-15 : « Selon le secteur d’activité où il exerce, y compris dans le cadre des réseaux de soins, et en fonction des besoins de santé identifiés, l’infirmier propose des actions, les organise ou y participe dans les domaines suivants :
- Formation, éducation, prévention et dépistage, notamment dans le domaine des soins de santé primaires et communautaires.
- Participation à des actions de santé publique. »
L’AFFSAPS
Le tabagisme est un problème majeur de santé publique. Selon les recommandations de l’AFSSAPS, « tous les professionnels de santé doivent intervenir en ce domaine en adaptant le type d’intervention aux caractéristiques du tabagisme de chaque fumeur. »
Le diagnostic infirmier s’appuie sur :
- Le conseil minimal
Dans la pratique infirmière, il s’agit de :
o Recueillir dans le dossier de soins le statut fumeur ou non fumeur du patient
o Lorsque le patient est fumeur, lui demander s’il connaît les risques pour sa santé
o Lui demander s’il désire interrompre son intoxication tabagique et lui proposer de l’aide
o La simple pratique du conseil minimal a démontré son efficacité en permettant un doublement des taux de sevrage.
- L’évaluation de la motivation
La prise en charge du sevrage doit être adaptée selon le degré de la motivation et l’intensité de la dépendance. La motivation à l’arrêt, indispensable moteur du sevrage doit être évaluée au préalable (cf. Echelle QMAT).
- L’évaluation de la dépendance
L’évaluation de la dépendance physique est facilitée par l’utilisation du test de Fagerstrom. La prise de conscience de cette dépendance par l’intermédiaire du test peut être un élément favorable à l’initiation du sevrage. Un score élevé justifie le recours aux substituts nicotiniques.
- L’aide à l’arrêt
Si le patient souhaite interrompre son intoxication, il s’agit de lui apporter des informations utiles sur les moyens d’aide à l’arrêt.
Pour ceux qui ont une motivation suffisamment forte et qui souhaitent arrêter seuls, des recommandations peuvent suffire. Il est alors utile de leur remettre un livret d’auto-soins (par exemple celui de l’INPES). Une explication sur les aides pharmacologiques disponibles est nécessaire.
Pour ceux qui sont en situation d’échec vis-à-vis du tabac ou qui sont confrontés à un contexte environnemental, physique, ou psychique défavorable, une orientation vers une consultation d’aide au sevrage doit être envisagée. L’adresse de la consultation la plus proche leur est donnée.
L’intervention des tabacologues doit être réservée aux formes les plus sévères : dépendance physique importante (Fagerstrom > 6), dépendance psychologique révélatrice d’une vulnérabilité, double dépendance, pathologies psychiatriques (antécédent dépressif, troubles bipolaires…).
L’infirmier a un rôle fondamental dans la lutte contre le tabagisme. Leur nombre et leur place privilégiée auprès des malades en font des acteurs de premier plan. Il informe le malade et il l’incite par ses conseils à débuter une démarche de sevrage. Il évalue par des moyens simples le degré de motivation et de dépendance du malade. Sa connaissance du patient lui permet de l’orienter vers une prise en charge adaptée à chaque patient.
LES DIFFERENTES METHODES DE SEVRAGE
L’AUTOTRAITEMENT
« C’est décider soi-même de la façon de s’arrêter, recevoir des brefs conseils et en plus fumer ».
- L’auto-assistance : matériel pédagogique insistant sur les dangers du tabac et les avantages de s’arrêter de fumer
- Les cigarettes sans tabac : NTB contre indiqué
- Les médicaments en vente libre : Nicoprive, Pastabac, Valerbé… pas d’évaluation de succès.
- L’arrêt par correspondance : méthode associant la réduction progressive de la consommation de tabac liée à l’accroissement de la longueur des mégots et une psychothérapie au cours de laquelle le patient est amené à réfléchir sur les inconvénients du tabagisme et les bénéfices d’un sevrage.
LA DYNAMIQUE DE GROUPE
« C’est décider de s’arrêter de fumer, réfléchir sur sa personnalité et recevoir un soutien de groupe. »
LE PLAN DE 5 JOURS
Ce plan est préconisé par l’église adventiste. Méthode reposant sur 8 séances de 90 à 120 minutes basées sr :
- La peur de la maladie (exérèse)
- Les méfaits du tabac et des excitants
- La diététique
- L’hygiène mentale et les valeurs spirituelles
- Le changement de mode de vie
- L’affirmation de la personnalité
- L’attitude positive et les récompenses
FIG. 15.1. TEST DE FAGERSTROM
Cette échelle a été élaborée pour évaluer la motivation de la personne à arrêter de fumer, utilisée par des raticiens en tabacologie.
Au bout de combien de temps après le réveil fumez-vous ?
- Moins de 5 minutes : 3
- Entre 5 et 30 minutes : 2
- Entre 30 et 60 minutes : 1
- Plus de 60 minutes : 0
Avez-vous du mal à ne pas fumer lorsque c’est interdit (cinéma, réunion longues…) ?
- Oui : 1
- Non : 0
Quelle est la cigarette à laquelle vous auriez le plus de mal à renoncer ?
- La première : 1
- Une autre : 0
Combien de cigarettes fumez-vous par jour ?
- De 0 à 10 : 0
- De 11 à 20 : 1
- De 21 à 30 : 2
- Plus de 30 : 3
Fumez-vous de façon plus rapprochée dans la prmière heure après le réveil que pendant le reste de la journée ?
- Oui : 1
- Non : 0
Fumez-vous si vous devez rester au lit étant malade ?
- Oui : 1
- Non : 0
Faites le total de vos points :
0 à 3 points : dépendance faible ou nulle
4 à 6 points : dépendance moyenne
7 à 10 points : dépendance forte.
FIG. 15.2. QUESTIONNAIRE DE MOTIVATION A L’ARRET DU TABAC (Q-MAT). CONSTRUCTION ET VALIDATION. H.J. Aubin, et coll.
Pensez-vous que dans 6 mois :
(0)Vous fumerez toujours autant
(2)vous aurez diminué un peu votre consommation de cigarettes
(4)vous aurez beaucoup diminué votre consommation de cigarettes
(8)vous aurez arrêté de fumer
Avez-vous actuellement envie d’arrêter de fumer ?
(0)pas du tout
(1)un peu
(2)beaucoup
(3)énormément
Pensez-vous que dans 4 semaines
(0)vous fumerez toujours autant
(2)vous aurez diminué un peu votre consommation de cigarettes
(4)vous aurez diminué beaucoup votre consommation de cigarettes
(6)vous aurez arrêté de fumer
Vous arrive-t-il de ne pas être content€ de fumer ?
(0)jamais
(1)quelquefois
(2)souvent
(3)toujours
Résultat
- Autour de 20 = motivation élevée
- Autour de 16-17 = motivation forte avec des chances de réussir.
LES THERAPIES DE GROUPE
Pratiquées couramment dans les consultations de tabacologie, axées sur une dynamique. Ces réunions se déroulent sur 3 mois avec un éventuel suivi téléphonique. La méthode comporte :
- La prescription du substitut de la nicotine et une sensibilisation « santé »
- Le comportement du fumeur et ses motivations de sevrage
- Sa nouvelle structuration du temps
- La diététique et la pratique d’une remise en forme
- Un ancrage permanent et un bilan systématique des acquis et des manques
- Une stratégie de compensation « plaisir ».
LES AUTRES PROGRAMMES EDUCATIFS
L’accent est mis sur l’éducation pour la santé ; sous forme de conférences, films, disques et documentations donnant des instructions sur la façon de s’arrêter, le régime alimentaire…
Traitement d’une semaine à trois mois.
DES PROGRAMMES COMMERCIAUX EXISTENT, SURTOUT AUX ETATS-UNIS
- Smoke Watchers : sevrage progressif par objectifs
- Smoke Enders : renforcement positif et modification du rythme de vie.
- Shick : électrochoc et « fumer » à saturation
En France :
- Victoire sans tabac, SOS Tabac : 21 à 40 % de 4 mois à 4 ans.
LES METHODES COMPORTEMENTALES
Le déconditionnement aversif : « c’est associer la cigarette à une sensation désagréable » :
- Le fumer « rapide »
- Le fumer « à saturation »
- Le fumer « à la chaine »
- Le fumer aversif à rythme anormal : concentration sur les méfaits
- Le choc électrique
- Le bracelet : rappel du contrat
- La rétention de fumée ou saturation gustative : écœurement physiologique
- L’autoprise en charge ou maîtrise de soi : elle regroupe des techniques comportementales faisant participer activement le sujet à son traitement et a pour objectif de renforcer les aspects positifs
- L’auto-observation de son rythme de consommation
- Le sevrage progressif
- Le contrôle des stimuli et la dissociation des habitudes
- Le contrat
- La relaxation.
L’AIDE MEDICAMENTEUSE
LES SUBSTITUTS NICOTINIQUES
Les substituts nicotiniques permettent de multiplier par deux les chances de succès du sevrage.
Le sous-dosage est un facteur d’échec de la méthode.
La posologie est adaptée à chaque fumeur. La présence de symptômes de manque doit inciter à majorer la posologie. Des signes de surdosages (céphalées, nausées, palpitations, hypersalivation, accélération du transit) doivent conduire à une diminution posologique.
IL EXISTE SOUS DIFFERENTES FORMES :
- Substituts transdermiques sur 16 ou 24 heures à coller sur une zone de peau glabre en alternant les emplacements. Un léger prurit est normal. Le principal effet secondaire est cutané allant de l’irritation locale à une véritable allergie.
- Substituts oraux : gommes à mâcher, comprimés à sucer ou sublinguaux, inhaler. Les substituts oraux sont généralement utilisés ad libidum.
L’association des substituts transdermiques et oraux semble supérieure à chacune des modalités prises séparément.
Les substituts sont autorisés chez la femme enceinte et le patient coronarien.
Ils peuvent être utilisés dans la substitution temporaire (voyage en avion, patient immobilisé dans son lit, …) ou dans la réduction du risque (diminution du nombre de cigarettes fumées quotidiennement grâce aux substituts).
LE BUPROPION
Il s’agit d’un anti dépresseur. I permet de diminuer le syndrome de manque et la prise de poids. Son efficacité est au moins comparable aux substituts nicotiniques (doublement des chances de succès).
- La prescription, contrairement aux substituts, est médicale.
- Les contre-indications sont : allergie antérieure au bupropion, les antécédents comitiaux, les pathologies susceptibles de favoriser un épisode comitial (sevrage alcoolique, sevrage en benzodiazépine, antécédents de neurochirurgie ou de traumatisme crânien), un trouble des conduites alimentaires, un trouble bipolaire, un traitement par IMAO.
- En cas de traitement concomitant avec des médicaments susceptibles d’abaisser le seuil épileptogène, la posologie sera réduite de 50 %. Son utilisation est déconseillée chez la femme enceinte ou allaitante.
- Les principaux effets indésirables sont : épilepsie, insomnie, céphalée, bouche sèche, allergie.
- La posologie est de 150 mg durant 6 jours, puis 300 mg (en 2 fois) à partir du 7ème jour. Un espacement de 8 heures entre deux prises doit être respecté. La durée totale de traitement est de 7 à 9 semaines.
LES AUTRES METHODES
- L’acupuncture
- L’homéopathie : ?
- L’hypnose
EN CONCLUSION
Il est nécessaire, pour certains patients de les accompagner dans leur sevrage.
Une bonne stratégie doit s’appuyer sur plusieurs méthodes :
- Laide médicamenteuse : patch, spray, gomme…
- La dynamique de groupe : étude comportementale) long terme
- La diététique
- La remise en forme
- La relaxation ou la sophrologie
- Un encadrement
- Le plaisir de réussir, mais surtout celui d’être non fumeur.
Il est important dans certains cas, d’utiliser des antidépresseurs et des anxiolytiques. Les chances de succès dépendent du poids de motivation, des aides mises en place, des écueils ou freins personnels ou environnementaux.
LES ACQUIS DU SEVRAGE SONT MULTIPLES
LES ACQUIS SANTE
Ils permettent une meilleure adaptation à la vie au quotidien et sont appréciables à différents niveaux :
- Le souffle
- Le rythme cardiaque
- L’adaptation à l’exercice
- La diminution de la fatigue du matin
Les acquis sensoriels permettent une meilleure :
- Perception des odeurs (extérieures et personnelles)
- Perception des goûts
On constate une amélioration des organes d’élimination du tabac sur :
- L’haleine
- La peau
- Les cheveux plus brillants et les ongles plus nets
- Une dentition sans trace de nicotine.
LES ACQUIS LORS DE MALADIES OU DE RISQUES MAJEURS
L’arrêt du tabac permet de nombreuses modifications au niveau des bronches et des poumons :
- L’amélioration de l’épuration muco-ciliaire
- La diminution des infections respiratoire
- L’amélioration de la fonction ventilatoire (petites bronches et VEMS)
- Une meilleure efficacité des traitements sur les bronchopathies chroniques et sur l’asthme. Les chimiothérapies des cancers bronchiques sont également mieux tolérées.
Des améliorations se retrouvent pour les pathologies du cœur et des vaisseaux, avec :
- Une diminution du risque de rechutes des thromboses coronariennes
- Une diminution du risque chez les diabétiques
- Une meilleure efficacité des traitements.
LES ACQUIS PSYCHOAFFECTIFS
Ils sont extrêmement nets ; on note une amplification :
- Des plaisirs sensoriels
- Le retour d’une harmonie avec son corps
- Une sensation de renouveau, les comportements positifs sont renforcés
- La capacité de se remettre en question, de remettre en cause ses comportements d’équilibre
- La découverte des attitudes personnelles agréables sans intoxication
- La détermination de nouvelles limites
- Le gain en maîtrise de soi et en indépendance.
POINTS CLES :
1. Le tabagisme est un fléau mondial, conséquence d’une politique commerciale très agressive de la part des fabricants de cigarettes, favorisé par la complicité plus ou moins active de certaines législations. En France le nombre de fumeurs reste haut, de manière inquiétante
Les jeunes fument plus qu’auparavant, en particulier les jeunes filles, dès la classe de 6ème.
2. Le tabac est une drogue. Le sevrage doit être proposé par chaque acteur de santé, à chaque occasion.
GLOSSAIRE
ALLERGENE
Antigène responsable d’une réaction immunitaire de type I (càd allergique) quand il se fixe sur un anticorps IgE spécifique, lui-même porté par un mastocyte ou un basophile.
ANGIOGRAPHIE
Radiographie des vaisseaux sanguins après injection d’un produit de contraste radio-opaque
BETA MIMETIQUE
Se dit de médicaments doués de propriétés stimulantes des récepteurs beta adrénergiques. Utilisés comme bronchodilatateurs et comme tocolytiques
CHIMIOTHERAPIE
Tous les tt (antibiotiques, antidiabétiques, etc) sont des chimiothérapies. Par un probable abus de langage, le terme chimiothérapie est utilisé quasi exclusivement pour désigner les tt anticancéreux, le plus souvent administrés par voie parentérale mais aussi per os.
DYSPNEE
Symptôme fonctionnel respiratoire, donc subjectif, décrit par le malade comme une souffrance. La dyspnée est un motif très fréquent de consultation. Elle peut survenir de manière aigue ; il s’agit alors d’une urgence quelle que soit son intensité
EMBOLIE
Oblitération brusque d’un vaisseau par un corps étranger
EPISTAXIS
Saignement de nez
GAZ DU SANG
Technique de prélèvement di sang artériel (en général au niveau de l’artère radiale) pour mesurer la pression partielle de l’oxygène O2 et du gaz carbon,ique CO2 ; le pH est également mesuré.
HISTAMINE
Médiateur chimique libéré par les mastocytes et basophiles lors de la réaction anaphylactique
IATROGENE
Morbidité due aux médicaments ou aux tt
IGE
Anticorps anaphylactique responsable de la dégranulation des mastocytes et basophiles quand il fixe l’allergène spécifique
MASTOCYTE
Cellule tissulaire (la cellule sanguine correspondante est la basophile), riche en médiateurs chimiques en particulier ceux responsables de la réaction anaphylactique (ou allergique aigue)
MILIAIRE
opacité de très petite taille observée dans la tuberculose aigue (synonyme : granulie)
PNEUMALLERGENE
Allergène aéroporté par ex l’allergène des acariens ou les allergènes des pollens
QUALITE DE VIE
L’objectif de tous les soins médicaux est d’améliorer la qualité de vie. C’est le fondement de l’art et de la pratique médicale. Des questionnaires de qualité de vie ont été mis au point pour la mesurer.
SCINTIGRAPHIE
Méthode radiologique utilisant un corps radioactif se fixant préférentiellement dans un organe donné. Ce procédé permet de préciser le siège et la taille de lésions intra parenchymateuses
SURFACTANT
Composé qui a une grande importance au niveau des alvéoles pulmonaires
SYMPHYSE
accolement pathologique des deux feuillets d’une membrane séreuse
TRANSSUDAT
Liquide qui a traversé mécaniquement une membrane sans phénomènes inflammatoires
TROPHALLERGENE
Allergène d’origine alimentaire
VOMIQUE
Expectoration brutale et relativement abondante de pus, à distinguer de la bronchorrhée qui peut avoir le même aspect mais est chronique. La vomique est un signe de l’abécédation d’un foyer infectieux (en général parenchymateux, mais qui peut être pleural, s’il y a une fistule broncho-pleurale)